引用本文： 孙保, 程端, 李波, 贺贵宝, 王海峰, 阿哈提 , 伊力亚斯 , 盛唏, 李金鹏. 单纯超声引导下经皮顺行法与逆行法治疗动脉导管未闭的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(8): 1020-1023. doi: 10.7507/1007-4848.202010020 复制
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是临床上常见的先天性心脏病，女性多见，发病率约为男性的 2 倍[1]。传统的治疗方法为开胸直视下结扎或缝扎动脉导管，不管是正中还是侧开胸，均具有创伤大、风险高等缺点。而随着介入技术的发展及器械的进步，除了粗大的 PDA 无相应的封堵器以外，X 线下介入治疗单纯 PDA 已替代外科手术，成为常规治疗方法并得到广泛开展[2-3]。即便是在心外科已日趋成熟地开展了经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经胸小切口 PDA 封堵[4]的情况下，由于胸部遗留的手术切口仍让多数患者难以接受此类手术方式。X 线下经皮介入治疗 PDA 虽然是使用最多的方法，但医生及患者均会受到一定量 X 线放射暴露的影响[5]，并且造影剂的应用也有引起过敏和肾损伤风险，而超声引导下经皮封堵 PDA 则在一定程度上避免了此类风险的存在[6-7]。本研究对我院 4 年来开展的超声引导下经皮顺行法（股静脉）或逆行法（股动脉）封堵 PDA 患者的临床资料进行回顾性分析，比较这两种治疗方法的手术时间、卧床时间、住院时间、并发症发生率及手术效果优缺点，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取 2016 年 2 月—2020 年 8 月在新疆心脑血管病医院心外科住院治疗的 PDA 患者 166 例，男 44 例、女 122 例。全部行超声引导下经皮封堵术。根据手术入路将患者分为两组：顺行法组 60 例和逆行法组 106 例。
术前 PDA 经心脏听诊、心电图、胸部 X 线片及经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）确诊。成人患者常规行 CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查，以明确 PDA 的类型、走行以及大小。
1.2 手术适应证及禁忌证
1.2.1 适应证
顺行法组：未闭导管内径 3～14 mm 的左向右分流的漏斗型及管型 PDA；体重≥7 kg；不合并其它必须行外科手术的复杂性先天性心脏病；PDA 外科术后有残余分流。
逆行法组：未闭导管内径 2～3 mm 的左向右分流的漏斗型及管型 PDA；年龄>6 个月、体重>4 kg；不合并其它必须行外科手术的复杂性先天性心脏病；PDA 外科术后有残余分流。
1.2.2 禁忌证
对 PDA 的存在具有依赖性的先天性心脏病；严重肺动脉高压已出现右向左分流；败血症未治愈，封堵术前 1 个月内患有严重感染；合并需要外科手术的其它心脏畸形。
1.3 手术步骤
手术均在心脏外科手术室内完成，成人采用局部麻醉，儿童则采用静脉吸入复合全身麻醉。
逆行法：穿刺右侧股动脉，置入 5F 穿刺鞘，于胸骨上窝切面探查降主动脉的长轴，经股动脉送入 5F 右心导管至 PDA 处，调整右心导管的方向使其对准 PDA，使用泥鳅导丝或直接用右心导管经 PDA 入肺动脉，撤出泥鳅导丝，送入 442E 加硬导丝，大动脉短轴切面观察送入加硬长导丝至右室，沿导丝送入输送系统，接封堵器，推送至肺动脉腔回拉至 PDA 处完成封堵。
顺行法：穿刺右侧股静脉，置入 5F 穿刺鞘，5F 右心导管在泥鳅导丝引导下经股静脉送入右房，可在剑下两房心切面观察到泥鳅导丝引导右心导管入右房，调整导管方向对准三尖瓣口，大动脉短轴切面下再经三尖瓣送泥鳅导丝入右室至肺动脉，调整探头，使 PDA 显示更清楚，可更换 442E 加硬长导丝探查 PDA 并将导丝送至弓降部、腹主动脉，然后沿导丝送入输送系统，接封堵器，完成封堵器释放。
1.4 术后处理及随访
由于无气管插管，术后即转入病区进行监护，顺行法组穿刺处压迫 6～8 h，制动 12 h，逆行法组穿刺处压迫 10～12 h，制动 24 h，均不用抗凝治疗，次日复查心脏超声、胸部 X 线片及心电图，术后 3～4 d 出院。术后 1、3、6 个月及此后 1～2 年门诊复查。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 25.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料以例数表示。组间数据比较采用成对样本 t 检验或 Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究经本院伦理委员会批准，审批号：LLSH-2016-04；并已征得患者及其监护人同意。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较
顺行法组患者的年龄及体重较逆行法组大，PDA 内径、封堵器及输送鞘均较逆行法组大；见表1。
表1
两组患者的临床资料（
/例）
2.2 手术相关指标
术后封堵即刻成功率 100.0%，顺行法手术时间稍长，但卧床时间及住院时间较逆行法组短，差异有统计学意义；见表1。
2.3 术后并发症
逆行法组有 2 例并发症：1 例封堵器脱落至左肺动脉、1 例假性动脉瘤。顺行法组未出现严重并发症。两组均无残余分流、溶血、大动脉流速异常及心律失常等并发症。
2.4 术后随访情况
两组患者均随访 1～24 个月，出院后 1、3、6、12 个月来院复查心电图、胸部 X 线片及心脏超声，随访期间均未发现封堵器脱落及移位现象，无残余分流、心律失常及死亡病例。
3 讨论
超声引导下经皮封堵 PDA 是在 X 线介入治疗先天性心脏病过程中衍生而来的另一种新型手术方式，X 线下介入与超声引导介入这两种手术方法入路相同，只是术者所用的引导方式不同。X 线开展早且成熟，成像清晰并可全视野显示，但存在辐射暴露、造影剂的应用有潜在过敏和肾损伤风险；TTE 无射线辐射及造影剂损伤，且具有可重复性、实时动态等优点。超声相比 X 线也存在固有缺陷，如图像界面较小、观察心脏的视角和成像与 X 线相比不完整，术中需反复变换切面，不易连续显示器械在体内行进过程，存在一定风险，肥胖、胸廓畸形、肺气多等因素也可影响图像质量，导致术中操作困难。TTE 虽不能做到完美，但在实际操作中我们也是反复总结对比，并结合以往 X 线下的操作技巧及超声医师的丰富经验，已能在 TTE 引导下顺利完成手术。TEE 受声窗条件影响小，图像清晰但局限，观察到 PDA 时其它结构就无法做到同时显示，难以做到全程引导，尤其是在逆行法操作时，右心导管到达降主动脉后再入 PDA 的角度及深度难以掌控，故我们在进行 PDA 治疗时全部选择 TTE 做为引导工具。由于动脉导管形态多样，常存在导管扭曲变形、形态异常及位置变异现象，导致 TTE 图像显示不清，对于此类患者，首选在 X 线下进行封堵治疗。早期我们开展 PDA 封堵时，均采用逆行法封堵[7]，因其入路简单，从解剖上来说动脉侧入口径相比肺动脉出口径总是要稍大一些，只是后来随着认识的加深、技术的逐步娴熟以及逆行法存在的一些不足，现已逐渐改为顺行法进行封堵。
TTE 与 X 线造影后测量 PDA 最窄内径方面相关性良好，对术前 PDA 的筛查及封堵治疗时封堵器的选择 TTE 有参考价值。有文献[8]报道 TTE 测量值大于心导管检查的测量值。但我们认为两种测量方法相关性较好，故仍以 TTE 做为引导工具，经验丰富的超声医师完全可以弥补以上不足。国内也有研究[9]在术前使用 TTE 来测量 PDA 内径，术中仍采用 X 线透视下经皮股静脉封堵 PDA，术中不使用造影剂来确认导管径的大小，手术的成功率和安全性与传统的 X 线下经典操作相比并未降低。但对于成人患者，由于胸壁较厚、肋间隙较窄以及肺气干扰等多种因素，精确测量并显示 PDA 则受到限制，胸骨上窝探测虽可作为胸骨旁探测的补充手段，但成人显示有一定困难。曾有 1 例成人患者，术中多次更换封堵器方完成封堵[7]。所以对于成人患者，我们常规在术前行 CTA 检查，因其能清晰显示动脉导管而无呼吸及心脏运动引起的伪影，对动脉导管的大小、钙化范围及形态方面较 TTE 更有优势。
本研究对比两种治疗方法的手术时间、卧床时间及术后恢复的相关指标，结果显示，逆行法手术操作时间较顺行法短，入路简单、顺畅，导丝很容易通过 PDA 进入右室建立轨道，由于是穿刺股动脉，术后卧床时间稍长，相应住院时间也会延长。逆行法组 2 例患者术后出现并发症，1 例为假性动脉瘤，处理方法为局部持续加压制动，卧床 7～10 d 后瘘口消失；另 1 例 9 岁女童封堵器脱落至左肺动脉，术中选用室缺肌部封堵器，次日复查时发现脱落，直视下取出并缝扎。也有文献[10]报道不穿刺股动脉，仅穿刺桡动脉和股静脉封堵 PDA，也取得了显著疗效。这些方法的应用也都是为了尽量减少穿刺股动脉引起的并发症而另辟新径。顺行法采用股静脉入路，心内路径略显复杂，主要是有两次角度调整，导丝要分别经三尖瓣入右室及再入肺动脉至 PDA，故操作难度较逆行法高，手术时间也要比逆行法长，操作中若导丝穿过三尖瓣腱索而在推送输送鞘的过程中发现，则耗时更长。股静脉压力低，穿刺处压迫及制动的时间短，下地活动也早，总住院时间也短。封堵器选择方面，逆行法选用室缺肌部伞，顺行法则选用蘑菇型封堵器，两种封堵器针对的受众不同，蘑菇型封堵器的适应证更广，适合绝大多数患者，室缺肌部封堵器对于导管径 2～3 mm 的低龄儿更合适，因其不会引起主动脉侧或肺动脉侧血流速度异常，对于细长型的 PDA 也可以选用 Amplatzer 第二代封堵器（ADO-Ⅱ）。
通过对以上两种方法的分析，总结经验如下：（1）外科医生更有优势，因其对心内解剖结构更熟悉，还要有 X 线下独立完成 PDA 封堵的经验；（2）从 PDA 解剖结构及封堵器选择来说，PDA 的手术方式仍以顺行法为主；（3）加硬长导丝尽可能送至肾动脉水平，以便于更好的支撑，不建议入侧枝内；（4）右心导管自 PDA 进入降主动脉或肺动脉后，在右心导管上标记距穿刺点的距离非常重要，这可以做为推送输送鞘进入的工作距离，以避免因图像不清导致并发症的发生；（5）成人 PDA 术前查 CTA，明确 PDA 内径及长径；（6）必须有一个配合默契、经验丰富的超声医师。
综上所述，顺行法和逆行法两种入路方式对 PDA 封堵均安全可靠，顺行法在减少并发症、缩短卧床时间及住院时间和扩大手术适应证方面更优，可做为 PDA 封堵的首选方案。个人观点认为逆行法不能做为常规手术路径，由于没有专用的封堵器，逆行法对低龄及小导管者更适合。
由于本研究为单中心回顾性分析，存在一定的局限性，如两种手术入路的开展时间并不一致，顺行法是自 2018 年 6 月开始实施，例数有限，随访时间短，远期疗效还有待进一步观察。但从随访结果看，TTE 引导经皮封堵 PDA 是安全、有效、可行的，可有效缩短术后卧床及住院时间，可在临床中推广，但仍需扩大样本量对这两种手术方式进行深入研究。
利益冲突：无。
作者贡献：孙保负责论文设计，实施研究，数据整理与分析，论文初稿撰写、审阅与修改；程端负责论文设计、审阅；李波负责论文设计、审阅与修改，数据和图表收集、标注及修改；贺贵宝、王海峰、阿哈提、伊利亚斯、盛唏、李金鹏负责实施研究。
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是临床上常见的先天性心脏病，女性多见，发病率约为男性的 2 倍[1]。传统的治疗方法为开胸直视下结扎或缝扎动脉导管，不管是正中还是侧开胸，均具有创伤大、风险高等缺点。而随着介入技术的发展及器械的进步，除了粗大的 PDA 无相应的封堵器以外，X 线下介入治疗单纯 PDA 已替代外科手术，成为常规治疗方法并得到广泛开展[2-3]。即便是在心外科已日趋成熟地开展了经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）引导下经胸小切口 PDA 封堵[4]的情况下，由于胸部遗留的手术切口仍让多数患者难以接受此类手术方式。X 线下经皮介入治疗 PDA 虽然是使用最多的方法，但医生及患者均会受到一定量 X 线放射暴露的影响[5]，并且造影剂的应用也有引起过敏和肾损伤风险，而超声引导下经皮封堵 PDA 则在一定程度上避免了此类风险的存在[6-7]。本研究对我院 4 年来开展的超声引导下经皮顺行法（股静脉）或逆行法（股动脉）封堵 PDA 患者的临床资料进行回顾性分析，比较这两种治疗方法的手术时间、卧床时间、住院时间、并发症发生率及手术效果优缺点，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取 2016 年 2 月—2020 年 8 月在新疆心脑血管病医院心外科住院治疗的 PDA 患者 166 例，男 44 例、女 122 例。全部行超声引导下经皮封堵术。根据手术入路将患者分为两组：顺行法组 60 例和逆行法组 106 例。
术前 PDA 经心脏听诊、心电图、胸部 X 线片及经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）确诊。成人患者常规行 CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查，以明确 PDA 的类型、走行以及大小。
1.2 手术适应证及禁忌证
1.2.1 适应证
顺行法组：未闭导管内径 3～14 mm 的左向右分流的漏斗型及管型 PDA；体重≥7 kg；不合并其它必须行外科手术的复杂性先天性心脏病；PDA 外科术后有残余分流。
逆行法组：未闭导管内径 2～3 mm 的左向右分流的漏斗型及管型 PDA；年龄>6 个月、体重>4 kg；不合并其它必须行外科手术的复杂性先天性心脏病；PDA 外科术后有残余分流。
1.2.2 禁忌证
对 PDA 的存在具有依赖性的先天性心脏病；严重肺动脉高压已出现右向左分流；败血症未治愈，封堵术前 1 个月内患有严重感染；合并需要外科手术的其它心脏畸形。
1.3 手术步骤
手术均在心脏外科手术室内完成，成人采用局部麻醉，儿童则采用静脉吸入复合全身麻醉。
逆行法：穿刺右侧股动脉，置入 5F 穿刺鞘，于胸骨上窝切面探查降主动脉的长轴，经股动脉送入 5F 右心导管至 PDA 处，调整右心导管的方向使其对准 PDA，使用泥鳅导丝或直接用右心导管经 PDA 入肺动脉，撤出泥鳅导丝，送入 442E 加硬导丝，大动脉短轴切面观察送入加硬长导丝至右室，沿导丝送入输送系统，接封堵器，推送至肺动脉腔回拉至 PDA 处完成封堵。
顺行法：穿刺右侧股静脉，置入 5F 穿刺鞘，5F 右心导管在泥鳅导丝引导下经股静脉送入右房，可在剑下两房心切面观察到泥鳅导丝引导右心导管入右房，调整导管方向对准三尖瓣口，大动脉短轴切面下再经三尖瓣送泥鳅导丝入右室至肺动脉，调整探头，使 PDA 显示更清楚，可更换 442E 加硬长导丝探查 PDA 并将导丝送至弓降部、腹主动脉，然后沿导丝送入输送系统，接封堵器，完成封堵器释放。
1.4 术后处理及随访
由于无气管插管，术后即转入病区进行监护，顺行法组穿刺处压迫 6～8 h，制动 12 h，逆行法组穿刺处压迫 10～12 h，制动 24 h，均不用抗凝治疗，次日复查心脏超声、胸部 X 线片及心电图，术后 3～4 d 出院。术后 1、3、6 个月及此后 1～2 年门诊复查。
1.5 统计学分析
使用 SPSS 25.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数表示。组间数据比较采用成对样本 t 检验或 Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究经本院伦理委员会批准，审批号：LLSH-2016-04；并已征得患者及其监护人同意。
2 结果
2.1 两组患者的一般资料比较
顺行法组患者的年龄及体重较逆行法组大，PDA 内径、封堵器及输送鞘均较逆行法组大；见表1。
表1
两组患者的临床资料（/例）
2.2 手术相关指标
术后封堵即刻成功率 100.0%，顺行法手术时间稍长，但卧床时间及住院时间较逆行法组短，差异有统计学意义；见表1。
2.3 术后并发症
逆行法组有 2 例并发症：1 例封堵器脱落至左肺动脉、1 例假性动脉瘤。顺行法组未出现严重并发症。两组均无残余分流、溶血、大动脉流速异常及心律失常等并发症。
2.4 术后随访情况
两组患者均随访 1～24 个月，出院后 1、3、6、12 个月来院复查心电图、胸部 X 线片及心脏超声，随访期间均未发现封堵器脱落及移位现象，无残余分流、心律失常及死亡病例。
3 讨论
超声引导下经皮封堵 PDA 是在 X 线介入治疗先天性心脏病过程中衍生而来的另一种新型手术方式，X 线下介入与超声引导介入这两种手术方法入路相同，只是术者所用的引导方式不同。X 线开展早且成熟，成像清晰并可全视野显示，但存在辐射暴露、造影剂的应用有潜在过敏和肾损伤风险；TTE 无射线辐射及造影剂损伤，且具有可重复性、实时动态等优点。超声相比 X 线也存在固有缺陷，如图像界面较小、观察心脏的视角和成像与 X 线相比不完整，术中需反复变换切面，不易连续显示器械在体内行进过程，存在一定风险，肥胖、胸廓畸形、肺气多等因素也可影响图像质量，导致术中操作困难。TTE 虽不能做到完美，但在实际操作中我们也是反复总结对比，并结合以往 X 线下的操作技巧及超声医师的丰富经验，已能在 TTE 引导下顺利完成手术。TEE 受声窗条件影响小，图像清晰但局限，观察到 PDA 时其它结构就无法做到同时显示，难以做到全程引导，尤其是在逆行法操作时，右心导管到达降主动脉后再入 PDA 的角度及深度难以掌控，故我们在进行 PDA 治疗时全部选择 TTE 做为引导工具。由于动脉导管形态多样，常存在导管扭曲变形、形态异常及位置变异现象，导致 TTE 图像显示不清，对于此类患者，首选在 X 线下进行封堵治疗。早期我们开展 PDA 封堵时，均采用逆行法封堵[7]，因其入路简单，从解剖上来说动脉侧入口径相比肺动脉出口径总是要稍大一些，只是后来随着认识的加深、技术的逐步娴熟以及逆行法存在的一些不足，现已逐渐改为顺行法进行封堵。
TTE 与 X 线造影后测量 PDA 最窄内径方面相关性良好，对术前 PDA 的筛查及封堵治疗时封堵器的选择 TTE 有参考价值。有文献[8]报道 TTE 测量值大于心导管检查的测量值。但我们认为两种测量方法相关性较好，故仍以 TTE 做为引导工具，经验丰富的超声医师完全可以弥补以上不足。国内也有研究[9]在术前使用 TTE 来测量 PDA 内径，术中仍采用 X 线透视下经皮股静脉封堵 PDA，术中不使用造影剂来确认导管径的大小，手术的成功率和安全性与传统的 X 线下经典操作相比并未降低。但对于成人患者，由于胸壁较厚、肋间隙较窄以及肺气干扰等多种因素，精确测量并显示 PDA 则受到限制，胸骨上窝探测虽可作为胸骨旁探测的补充手段，但成人显示有一定困难。曾有 1 例成人患者，术中多次更换封堵器方完成封堵[7]。所以对于成人患者，我们常规在术前行 CTA 检查，因其能清晰显示动脉导管而无呼吸及心脏运动引起的伪影，对动脉导管的大小、钙化范围及形态方面较 TTE 更有优势。
本研究对比两种治疗方法的手术时间、卧床时间及术后恢复的相关指标，结果显示，逆行法手术操作时间较顺行法短，入路简单、顺畅，导丝很容易通过 PDA 进入右室建立轨道，由于是穿刺股动脉，术后卧床时间稍长，相应住院时间也会延长。逆行法组 2 例患者术后出现并发症，1 例为假性动脉瘤，处理方法为局部持续加压制动，卧床 7～10 d 后瘘口消失；另 1 例 9 岁女童封堵器脱落至左肺动脉，术中选用室缺肌部封堵器，次日复查时发现脱落，直视下取出并缝扎。也有文献[10]报道不穿刺股动脉，仅穿刺桡动脉和股静脉封堵 PDA，也取得了显著疗效。这些方法的应用也都是为了尽量减少穿刺股动脉引起的并发症而另辟新径。顺行法采用股静脉入路，心内路径略显复杂，主要是有两次角度调整，导丝要分别经三尖瓣入右室及再入肺动脉至 PDA，故操作难度较逆行法高，手术时间也要比逆行法长，操作中若导丝穿过三尖瓣腱索而在推送输送鞘的过程中发现，则耗时更长。股静脉压力低，穿刺处压迫及制动的时间短，下地活动也早，总住院时间也短。封堵器选择方面，逆行法选用室缺肌部伞，顺行法则选用蘑菇型封堵器，两种封堵器针对的受众不同，蘑菇型封堵器的适应证更广，适合绝大多数患者，室缺肌部封堵器对于导管径 2～3 mm 的低龄儿更合适，因其不会引起主动脉侧或肺动脉侧血流速度异常，对于细长型的 PDA 也可以选用 Amplatzer 第二代封堵器（ADO-Ⅱ）。
通过对以上两种方法的分析，总结经验如下：（1）外科医生更有优势，因其对心内解剖结构更熟悉，还要有 X 线下独立完成 PDA 封堵的经验；（2）从 PDA 解剖结构及封堵器选择来说，PDA 的手术方式仍以顺行法为主；（3）加硬长导丝尽可能送至肾动脉水平，以便于更好的支撑，不建议入侧枝内；（4）右心导管自 PDA 进入降主动脉或肺动脉后，在右心导管上标记距穿刺点的距离非常重要，这可以做为推送输送鞘进入的工作距离，以避免因图像不清导致并发症的发生；（5）成人 PDA 术前查 CTA，明确 PDA 内径及长径；（6）必须有一个配合默契、经验丰富的超声医师。
综上所述，顺行法和逆行法两种入路方式对 PDA 封堵均安全可靠，顺行法在减少并发症、缩短卧床时间及住院时间和扩大手术适应证方面更优，可做为 PDA 封堵的首选方案。个人观点认为逆行法不能做为常规手术路径，由于没有专用的封堵器，逆行法对低龄及小导管者更适合。
由于本研究为单中心回顾性分析，存在一定的局限性，如两种手术入路的开展时间并不一致，顺行法是自 2018 年 6 月开始实施，例数有限，随访时间短，远期疗效还有待进一步观察。但从随访结果看，TTE 引导经皮封堵 PDA 是安全、有效、可行的，可有效缩短术后卧床及住院时间，可在临床中推广，但仍需扩大样本量对这两种手术方式进行深入研究。
利益冲突：无。
作者贡献：孙保负责论文设计，实施研究，数据整理与分析，论文初稿撰写、审阅与修改；程端负责论文设计、审阅；李波负责论文设计、审阅与修改，数据和图表收集、标注及修改；贺贵宝、王海峰、阿哈提、伊利亚斯、盛唏、李金鹏负责实施研究。
