引用本文： 顾沅芮, 孙阳雪, 覃一朗, 田晨, 任晶晶, 田川, 方坤, 欧阳文斌, 张瑛, 罗明尧, 舒畅, 欧阳晨曦. 改良椎动脉-颈总动脉转位术治疗椎动脉V1 段狭窄. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(3): 366-370. doi: 10.7507/1007-4848.202008054 复制
脑卒中仍是全球三大致死原因之一[1-4]，具有较高的致残率以及致死率。据相关文献[5]显示，在我国每年发生脑卒中的患者超过200万人，死于脑卒中的患者大约150万人。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。全球范围内有 50% 以上的脑卒中患者为缺血性脑卒中[6]。脑部供血分为前循环系统和后循环系统，前循环系统主要由颈动脉构成，后循环系统主要由椎动脉构成。大约有 25%～40% 的脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient cerebral ischemic attack，TIA）发生在后循环系统[7-8]。新英格兰医学中心的注册登记研究[9]报道显示，椎动脉 V1 段狭窄导致的后循环系统脑卒中约占后循环系统脑卒中总数的 9%。临床上通常将椎动脉分为4个节段，即近端段（V1段）、横突段（V2段）、枕下段（V3段）和颅内段（V4段）[10]。椎动脉狭窄性疾病好发于椎动脉V1段[6]。随着介入器械的不断发展，越来越多的患者选择介入治疗。虽然椎动脉介入治疗的并发症较少，但是由于其较高的再狭窄率，部分患者仍倾向于选择外科开放手术治疗。椎动脉 V1 段狭窄的外科开放治疗主要为椎动脉-颈总动脉转位术（vertebral-carotid transposition，VCT）。传统 VCT 采用的锁骨上窝横切口暴露较困难且不充分，围手术期死亡率为 0～4.0%[11-12]。经过我们对手术切口的改良，使手术过程中暴露更充分且更容易，能较好地减少围手术期并发症的发生。我院在国内率先开展改良 VCT，其不仅治疗效果确切而且操作较传统 VCT 简单易学，适合在国内推广。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2016 年 10 月—2018 年 12 月采用改良 VCT 治疗的 13 例椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞患者的临床资料，其中男 10 例、女 3 例，平均年龄（70.5±7.1）岁。经颈部CT 血管造影（CT angiography，CTA）确诊。术前症状为头晕者 11 例（84.6%），无症状者 2 例（15.4%），此 2 例无症状患者均合并同侧颈内动脉重度狭窄至闭塞。椎动脉重度狭窄至闭塞的无症状患者，若合并前循环系统的重度狭窄至闭塞的病变可进行血运重建治疗[13-16]。左侧椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞者 8 例（61.5%），右侧椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞 5 例（38.5%）；单纯 VCT 9 例（69.2%），VCT 联合同期同侧颈动脉内膜剥脱术 4 例（30.8%）；合并高血脂者 8 例（61.5%），高血压者 8 例（61.5%），糖尿病者 5 例（38.5%），冠状动脉粥样硬化性心脏病者 3 例（23.1%）；见表1。随访时间为 1～3 年。
表1
13例椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞实施 VCT 患者的一般资料［
/例（%）］
1.2 手术方式
改良 VCT 的手术方式、流程以及手术要点与改良锁骨下动脉-颈总动脉转位术相同，仅病变部位不同。全身麻醉成功后，患者仰卧并垫高患侧肩部，使头部偏向健侧。采用改良 VCT 切口，切开皮肤后逐层游离至颈动脉鞘。切开颈动脉鞘后依次游离并控制该侧颈总动脉以及椎动脉。静脉给予肝素（100 U/kg）后，监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）时间，维持 ACT 时间在 200～300 s。先阻断椎动脉，待横断并缝扎椎动脉病变部位后，再阻断颈总动脉进行椎动脉与颈总动脉的端侧吻合，端侧吻合打结前应充分排气。
1.3 改良 VCT 的技巧
1.3.1 改良 VCT 入路
改良 VCT 的手术切口采用胸锁乳突肌前缘切口，该切口能充分暴露病变血管、简化操作。
1.3.2 吻合口的选择及处理
改良 VCT 吻合口的选择和处理方法可以参照改良锁骨下动脉-颈总动脉转位术的吻合口选择及处理。吻合口应位于颈总动脉后壁，并根据远端椎动脉的情况进行选择。确定好具体的吻合口位置后，阻断颈总动脉并将其后壁转至外侧便于吻合。应用打孔器在确定好的吻合口位置做出边缘平整的吻合口，这样的吻合口不仅吻合时更方便，而且可以降低术后血栓发生率以及吻合口再狭窄率。
1.3.3 颈动脉斑块的处理
进行改良 VCT 的患者颈动脉或多或少有一些斑块存在，术前应根据多普勒超声以及 CTA 图像进行手术方案的制订。若同侧颈动脉斑块狭窄程度≥70%，我们同时处理颈动脉以及椎动脉狭窄病变，先行颈动脉内膜剥脱术再行改良 VCT；狭窄程度<70%，但发生过同侧脑卒中或TIA，则应同期行颈动脉内膜剥脱术；狭窄程度<70%，且未发生过同侧脑卒中或TIA，则应选择内膜情况较好的位置实施改良 VCT。
1.3.4 术中神经以及淋巴管的处理
进行改良 VCT 时，游离颈动脉以及椎动脉的过程中应该仔细观察其周围的神经以及淋巴管。迷走神经常位于颈内动脉、颈总动脉的后外侧，打开颈动脉鞘后就能看到粗大的迷走神经；舌下神经位于颈内动脉和颈外动脉的上方，由外向内横过颈内动脉和颈外动脉，位置较高，对于要同期实施颈动脉内膜剥脱术的患者应注意此神经。在游离颈动脉以及椎动脉的过程中应找到以上神经，只有找到了神经才能保证在手术过程中不对其造成永久性伤害。对于神经的处理原则是知道其位置，减少牵拉，牵拉时只钳夹其外膜。淋巴管的处理原则与神经的处理原则相似：知道淋巴管的位置，尽量别对其进行操作，一旦弄破应仔细地进行结扎。左侧手术时注意保护或结扎胸导管。
1.3.5 椎动脉残端的处理
椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞段以远横断后，椎动脉近端用 6-0 Prolene 线连续封闭，再进行结扎，能降低术后椎动脉残端的出血发生率，使 VCT 手术更加安全。
1.4 统计学分析
本研究的统计学分析软件为 SPSS 21.0。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用配对样本 t 检验。计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过我院伦理委员会审核，审批号：2018-K-10。
2 结果
术中颈总动脉阻断时间为（16.7±6.6）min（最短 6 min），术后呼吸机使用时间为（12.3±3.2）h（最短 7 h），术后住院时间为（5.5±1.7）d。术后患侧椎动脉 V1 段的狭窄程度由 86.8%±7.5% 下降至 17.4%±14.5%（P<0.05）。6 例（46.2%）患者出现术后并发症，以颈交感神经损伤为主（6 例），其次为伤口血肿（3 例）、喉上神经损伤（2 例），其中伤口血肿的患者经治疗后均消失。随访发现神经损伤的 6 例患者中的 4 例患者恢复正常。
改良 VCT 较好地恢复了患侧椎动脉的血流；见图1～2。由于打结时力度过大导致 3 例出现吻合口狭窄程度>30%。在术前有症状的患者中，症状均较术前有改善。随访时患者的椎动脉吻合口均保持通畅，无患者进行再次手术干预以及发生缺血性脑卒中。
图1
改良椎动脉-颈总动脉转位术术前 3D 重建图像
图2
改良椎动脉-颈总动脉转位术术后 3D 重建图像
3 讨论
椎动脉 V1 段狭窄较常见，25%～40% 的脑血管疾病患者患有椎动脉 V1 段狭窄性病变[9, 17-18]。椎动脉 V1 段狭窄患者最常见的症状为头晕，其它症状包括视力障碍、共济失调、晕厥等[18]。对于椎动脉 V1 段狭窄程度≥70% 的有症状患者，若药物治疗后仍发生脑缺血事件，建议进行血运重建[6]。椎动脉重度狭窄至闭塞的无症状患者，若合并前循环系统的重度狭窄至闭塞的病变可进行血运重建治疗[13-16]。目前椎动脉 V1 段血运重建主要包括外科开放手术和介入治疗[6]。
椎动脉 V1 段狭窄病变的微创介入治疗主要包括椎动脉经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及椎动脉支架置入术[6]。1981 年，Motarjeme 等[19]报道了首例椎动脉V1段狭窄性病变的PTA治疗。1993 年，Higashida 等[20]报道在PTA 术后 6 个月，出现椎动脉再狭窄程度>50% 的患者所占比例高达9%。Cloud 等[21]报道 PTA 术后 1 年，椎动脉再狭窄程度>70%的患者所占比例为100%。1996 年，Storey 等[22]实施了第 1 例椎动脉 V1 段支架置入术。相较于 PTA，支架置入术的远期通畅率更高[23-24]。椎动脉 V1 段的 PTA 和支架置入术的再狭窄率均较高[23]。椎动脉 V1 段的外科开放治疗主要采用 VCT，具有较高的远期通畅率。1979 年，Roon 等[24]报道了第 1 例 VCT。据相关研究[25]报道，VCT 的 5 年和 10 年远期通畅率分别为 89.3% 和 88.1%。传统 VCT 采用锁骨上窝横向切口，绝大多数情况下需要横断胸锁乳突肌，创伤较大，且不能充分暴露椎动脉以及同侧颈动脉，导致手术操作极其困难，不利于推广。本团队对 VCT 切口进行了改良，能较容易且清晰地暴露患侧颈总动脉和椎动脉，便于后期的操作，缩短了颈总动脉阻断时间。通过改良 VCT 切口不仅能较容易地实施 VCT，而且能较容易地实施颈动脉内膜剥脱术，本研究有 4 例患者合并同侧颈动脉重度狭窄至闭塞，术者同期对其实施了颈动脉内膜剥脱术。
2018 年，蒋雄京团队[18]报道了我院椎动脉 V1 段狭窄病变支架置入术的疗效以及相关并发症，支架置入后 30 d 内的卒中和死亡的发生率为 1.0%，而我院改良 VCT 的卒中和死亡率为 0%。支架置入后 1 年和 3 年的一期通畅率分别为 90.0% 和 82.6%[18]，我院改良 VCT 术后患者 1 年和 3 年的一期通畅率均为 100.0%。
尽管相较于椎动脉V1段支架置入术，改良VCT具有高通畅率，并且能同期处理同侧颈动脉狭窄病变的优势，但改良VCT相较于椎动脉V1段支架置入术具有以下劣势：容易缝合打结时造成吻合口狭窄（本组患者中出现了3例患者吻合口狭窄度>30%）；手术创伤大、患者住院时间长；可能会损伤周围神经（本研究中有6例患者出现术后神经损伤症状， 其中4例患者的神经损伤症状在随访前已经消失），不过只要术者在术中注意保护神经，患者出现的神经损伤症状多数为暂时性的。
本研究的局限性在于本研究为单中心回顾性小样本研究，还需定期随访观察其远期结果。
综上所述，改良VCT能恢复患者椎动脉远端的血供、改善椎动脉疾病相关症状。改良VCT切口使病变血管暴露充分、操作容易，具有较高的推广价值。
利益冲突：无。
作者贡献：顾沅芮负责论文设计、撰写；孙阳雪负责数据分析；田晨、覃一朗和任晶晶负责数据收集；方坤、欧阳文斌和田川负责数据整理；罗明尧、张瑛负责协助数据分析；舒畅负责论文总体设想和设计；欧阳晨曦负责论文总体设计与论文撰写指导。
脑卒中仍是全球三大致死原因之一[1-4]，具有较高的致残率以及致死率。据相关文献[5]显示，在我国每年发生脑卒中的患者超过200万人，死于脑卒中的患者大约150万人。脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。全球范围内有 50% 以上的脑卒中患者为缺血性脑卒中[6]。脑部供血分为前循环系统和后循环系统，前循环系统主要由颈动脉构成，后循环系统主要由椎动脉构成。大约有 25%～40% 的脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient cerebral ischemic attack，TIA）发生在后循环系统[7-8]。新英格兰医学中心的注册登记研究[9]报道显示，椎动脉 V1 段狭窄导致的后循环系统脑卒中约占后循环系统脑卒中总数的 9%。临床上通常将椎动脉分为4个节段，即近端段（V1段）、横突段（V2段）、枕下段（V3段）和颅内段（V4段）[10]。椎动脉狭窄性疾病好发于椎动脉V1段[6]。随着介入器械的不断发展，越来越多的患者选择介入治疗。虽然椎动脉介入治疗的并发症较少，但是由于其较高的再狭窄率，部分患者仍倾向于选择外科开放手术治疗。椎动脉 V1 段狭窄的外科开放治疗主要为椎动脉-颈总动脉转位术（vertebral-carotid transposition，VCT）。传统 VCT 采用的锁骨上窝横切口暴露较困难且不充分，围手术期死亡率为 0～4.0%[11-12]。经过我们对手术切口的改良，使手术过程中暴露更充分且更容易，能较好地减少围手术期并发症的发生。我院在国内率先开展改良 VCT，其不仅治疗效果确切而且操作较传统 VCT 简单易学，适合在国内推广。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2016 年 10 月—2018 年 12 月采用改良 VCT 治疗的 13 例椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞患者的临床资料，其中男 10 例、女 3 例，平均年龄（70.5±7.1）岁。经颈部CT 血管造影（CT angiography，CTA）确诊。术前症状为头晕者 11 例（84.6%），无症状者 2 例（15.4%），此 2 例无症状患者均合并同侧颈内动脉重度狭窄至闭塞。椎动脉重度狭窄至闭塞的无症状患者，若合并前循环系统的重度狭窄至闭塞的病变可进行血运重建治疗[13-16]。左侧椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞者 8 例（61.5%），右侧椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞 5 例（38.5%）；单纯 VCT 9 例（69.2%），VCT 联合同期同侧颈动脉内膜剥脱术 4 例（30.8%）；合并高血脂者 8 例（61.5%），高血压者 8 例（61.5%），糖尿病者 5 例（38.5%），冠状动脉粥样硬化性心脏病者 3 例（23.1%）；见表1。随访时间为 1～3 年。
表1
13例椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞实施 VCT 患者的一般资料［/例（%）］
1.2 手术方式
改良 VCT 的手术方式、流程以及手术要点与改良锁骨下动脉-颈总动脉转位术相同，仅病变部位不同。全身麻醉成功后，患者仰卧并垫高患侧肩部，使头部偏向健侧。采用改良 VCT 切口，切开皮肤后逐层游离至颈动脉鞘。切开颈动脉鞘后依次游离并控制该侧颈总动脉以及椎动脉。静脉给予肝素（100 U/kg）后，监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT）时间，维持 ACT 时间在 200～300 s。先阻断椎动脉，待横断并缝扎椎动脉病变部位后，再阻断颈总动脉进行椎动脉与颈总动脉的端侧吻合，端侧吻合打结前应充分排气。
1.3 改良 VCT 的技巧
1.3.1 改良 VCT 入路
改良 VCT 的手术切口采用胸锁乳突肌前缘切口，该切口能充分暴露病变血管、简化操作。
1.3.2 吻合口的选择及处理
改良 VCT 吻合口的选择和处理方法可以参照改良锁骨下动脉-颈总动脉转位术的吻合口选择及处理。吻合口应位于颈总动脉后壁，并根据远端椎动脉的情况进行选择。确定好具体的吻合口位置后，阻断颈总动脉并将其后壁转至外侧便于吻合。应用打孔器在确定好的吻合口位置做出边缘平整的吻合口，这样的吻合口不仅吻合时更方便，而且可以降低术后血栓发生率以及吻合口再狭窄率。
1.3.3 颈动脉斑块的处理
进行改良 VCT 的患者颈动脉或多或少有一些斑块存在，术前应根据多普勒超声以及 CTA 图像进行手术方案的制订。若同侧颈动脉斑块狭窄程度≥70%，我们同时处理颈动脉以及椎动脉狭窄病变，先行颈动脉内膜剥脱术再行改良 VCT；狭窄程度<70%，但发生过同侧脑卒中或TIA，则应同期行颈动脉内膜剥脱术；狭窄程度<70%，且未发生过同侧脑卒中或TIA，则应选择内膜情况较好的位置实施改良 VCT。
1.3.4 术中神经以及淋巴管的处理
进行改良 VCT 时，游离颈动脉以及椎动脉的过程中应该仔细观察其周围的神经以及淋巴管。迷走神经常位于颈内动脉、颈总动脉的后外侧，打开颈动脉鞘后就能看到粗大的迷走神经；舌下神经位于颈内动脉和颈外动脉的上方，由外向内横过颈内动脉和颈外动脉，位置较高，对于要同期实施颈动脉内膜剥脱术的患者应注意此神经。在游离颈动脉以及椎动脉的过程中应找到以上神经，只有找到了神经才能保证在手术过程中不对其造成永久性伤害。对于神经的处理原则是知道其位置，减少牵拉，牵拉时只钳夹其外膜。淋巴管的处理原则与神经的处理原则相似：知道淋巴管的位置，尽量别对其进行操作，一旦弄破应仔细地进行结扎。左侧手术时注意保护或结扎胸导管。
1.3.5 椎动脉残端的处理
椎动脉 V1 段重度狭窄至闭塞段以远横断后，椎动脉近端用 6-0 Prolene 线连续封闭，再进行结扎，能降低术后椎动脉残端的出血发生率，使 VCT 手术更加安全。
1.4 统计学分析
本研究的统计学分析软件为 SPSS 21.0。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对样本 t 检验。计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过我院伦理委员会审核，审批号：2018-K-10。
2 结果
术中颈总动脉阻断时间为（16.7±6.6）min（最短 6 min），术后呼吸机使用时间为（12.3±3.2）h（最短 7 h），术后住院时间为（5.5±1.7）d。术后患侧椎动脉 V1 段的狭窄程度由 86.8%±7.5% 下降至 17.4%±14.5%（P<0.05）。6 例（46.2%）患者出现术后并发症，以颈交感神经损伤为主（6 例），其次为伤口血肿（3 例）、喉上神经损伤（2 例），其中伤口血肿的患者经治疗后均消失。随访发现神经损伤的 6 例患者中的 4 例患者恢复正常。
改良 VCT 较好地恢复了患侧椎动脉的血流；见图1～2。由于打结时力度过大导致 3 例出现吻合口狭窄程度>30%。在术前有症状的患者中，症状均较术前有改善。随访时患者的椎动脉吻合口均保持通畅，无患者进行再次手术干预以及发生缺血性脑卒中。
图1
改良椎动脉-颈总动脉转位术术前 3D 重建图像
图2
改良椎动脉-颈总动脉转位术术后 3D 重建图像
3 讨论
椎动脉 V1 段狭窄较常见，25%～40% 的脑血管疾病患者患有椎动脉 V1 段狭窄性病变[9, 17-18]。椎动脉 V1 段狭窄患者最常见的症状为头晕，其它症状包括视力障碍、共济失调、晕厥等[18]。对于椎动脉 V1 段狭窄程度≥70% 的有症状患者，若药物治疗后仍发生脑缺血事件，建议进行血运重建[6]。椎动脉重度狭窄至闭塞的无症状患者，若合并前循环系统的重度狭窄至闭塞的病变可进行血运重建治疗[13-16]。目前椎动脉 V1 段血运重建主要包括外科开放手术和介入治疗[6]。
椎动脉 V1 段狭窄病变的微创介入治疗主要包括椎动脉经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）及椎动脉支架置入术[6]。1981 年，Motarjeme 等[19]报道了首例椎动脉V1段狭窄性病变的PTA治疗。1993 年，Higashida 等[20]报道在PTA 术后 6 个月，出现椎动脉再狭窄程度>50% 的患者所占比例高达9%。Cloud 等[21]报道 PTA 术后 1 年，椎动脉再狭窄程度>70%的患者所占比例为100%。1996 年，Storey 等[22]实施了第 1 例椎动脉 V1 段支架置入术。相较于 PTA，支架置入术的远期通畅率更高[23-24]。椎动脉 V1 段的 PTA 和支架置入术的再狭窄率均较高[23]。椎动脉 V1 段的外科开放治疗主要采用 VCT，具有较高的远期通畅率。1979 年，Roon 等[24]报道了第 1 例 VCT。据相关研究[25]报道，VCT 的 5 年和 10 年远期通畅率分别为 89.3% 和 88.1%。传统 VCT 采用锁骨上窝横向切口，绝大多数情况下需要横断胸锁乳突肌，创伤较大，且不能充分暴露椎动脉以及同侧颈动脉，导致手术操作极其困难，不利于推广。本团队对 VCT 切口进行了改良，能较容易且清晰地暴露患侧颈总动脉和椎动脉，便于后期的操作，缩短了颈总动脉阻断时间。通过改良 VCT 切口不仅能较容易地实施 VCT，而且能较容易地实施颈动脉内膜剥脱术，本研究有 4 例患者合并同侧颈动脉重度狭窄至闭塞，术者同期对其实施了颈动脉内膜剥脱术。
2018 年，蒋雄京团队[18]报道了我院椎动脉 V1 段狭窄病变支架置入术的疗效以及相关并发症，支架置入后 30 d 内的卒中和死亡的发生率为 1.0%，而我院改良 VCT 的卒中和死亡率为 0%。支架置入后 1 年和 3 年的一期通畅率分别为 90.0% 和 82.6%[18]，我院改良 VCT 术后患者 1 年和 3 年的一期通畅率均为 100.0%。
尽管相较于椎动脉V1段支架置入术，改良VCT具有高通畅率，并且能同期处理同侧颈动脉狭窄病变的优势，但改良VCT相较于椎动脉V1段支架置入术具有以下劣势：容易缝合打结时造成吻合口狭窄（本组患者中出现了3例患者吻合口狭窄度>30%）；手术创伤大、患者住院时间长；可能会损伤周围神经（本研究中有6例患者出现术后神经损伤症状， 其中4例患者的神经损伤症状在随访前已经消失），不过只要术者在术中注意保护神经，患者出现的神经损伤症状多数为暂时性的。
本研究的局限性在于本研究为单中心回顾性小样本研究，还需定期随访观察其远期结果。
综上所述，改良VCT能恢复患者椎动脉远端的血供、改善椎动脉疾病相关症状。改良VCT切口使病变血管暴露充分、操作容易，具有较高的推广价值。
利益冲突：无。
作者贡献：顾沅芮负责论文设计、撰写；孙阳雪负责数据分析；田晨、覃一朗和任晶晶负责数据收集；方坤、欧阳文斌和田川负责数据整理；罗明尧、张瑛负责协助数据分析；舒畅负责论文总体设想和设计；欧阳晨曦负责论文总体设计与论文撰写指导。
