引用本文： 房磊, 王丕杉, 金琪琳, 师闯, 王坡. 静脉桥序贯和单纯吻合在不停跳冠状动脉旁路移植术中效果的倾向性评分匹配研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(2): 228-232. doi: 10.7507/1007-4848.202008044 复制
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要外科治疗方法之一，尤其是对于冠状动脉（冠脉）血管主干病变、分叉病变、多支血管病变，能够恢复心肌供血，改善心功能，缓解心绞痛症状，提高生活质量。桥血管选择中，乳内动脉作为动脉桥血管来源，因其有较高的远期通畅率，目前已列为首选移植血管。但因乳内桥数量及长度有限，故常用于左前降支吻合，而对于多支血管病变，为尽量完全再血管化，大隐静脉仍为最常用的桥血管[1-2]。随着科学技术的进步，辅助心脏装置的发展，不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）因微创、有效、安全，在临床中已成为 CABG 的主流术式，但对于不停跳静脉桥序贯吻合技术行 CABG 目前仍存在争议[3-4]。序贯吻合技术行 CABG 是否更能保证桥血管通畅，降低围手术期心肌梗死风险值得讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
我院心脏中心心外科 2015—2018 年共完成大隐静脉桥顺行序贯吻合 438 例，与同期 165 例大隐静脉桥单纯吻合患者的临床资料进行对比，通过 1∶1 倾向性评分匹配后，序贯吻合组与单纯吻合组分别纳入 130 例患者，对两组患者的临床资料进行对比分析。纳入标准：OPCABG；应用大隐静脉为桥血管。排除标准：中转体外循环及体外并行下 CABG；非左乳内动脉来源的动脉桥血管（右乳内动脉、桡动脉等）；桥血管应用 Y 型及 I 型吻合；同期行其它手术（如射频消融、室壁瘤手术等）。
1.2 手术方法
所有患者均由同一术者完成。本研究静脉桥序贯吻合方法均为顺行序贯吻合技术。手术切口采用正中开胸，术前检查常规行乳内动脉超声评估乳内动脉近端及远端直径和流速，术中探查乳内动脉搏动及长度。乳内动脉条件良好者，应用左乳内动脉及大隐静脉为桥血管；乳内动脉条件较差者，采用全静脉桥完成。常规给予小剂量肝素（1.0～1.5 mg/kg），术中应用心肌稳定器负压吸引系统并采用手术床体位变化，心脏后壁垫纱布，稳定局部心肌，暴露靶血管，使冠脉靶血管相对稳定。罂粟碱预防乳内动脉痉挛，乳内动脉良好者，首先应用 8-0 Prolene 线连续吻合完成左乳内动脉与左前降支吻合。部分患者近端吻合采用侧壁钳或“易扣”主动脉近端吻合器辅助完成，采用 6-0 Prolene 单根双头线完成大隐静脉与升主动脉的吻合。顺行序贯吻合至靶血管。远端吻合应用 8-0 Prolene 线缝合，应用冠脉内分流栓（inshunt）维持远端心肌血供。静脉桥顺行序贯吻合远端靶血管时，序贯吻合顺序依次为对角支、钝缘支、回旋支、终末支、左室后支、后降支，其中中间各靶血管吻合采用大隐静脉与冠脉的侧侧吻合，最末端采用大隐静脉与冠脉的端侧吻合。术中应用冠脉流量仪（transit time flow meter，TTFM）测定流量，根据流量、阻力要求，均需满足搏动指数（pulsatility index，PI）≤5，平均流量 Q≥15 mL/min。吻合完成后留置心包及纵隔引流管关胸。
1.3 术后处理
患者术后送监护室监护治疗，呼吸机辅助呼吸，密切观察血压、心率、心电图及引流情况，定期复查胸部 X 线片及心肌酶学检查。为保证冠脉及桥血管灌注，术后动脉血压（收缩压）不得低于 100 mm Hg；心率控制为 60～70 次/min。术后联合静脉应用硝酸酯类或（和）正性肌力药物如多巴胺或（和）去甲肾上腺素微量泵入维持循环稳定。术后第 1 d 病情稳定后拔除气管插管，能饮食时给予阿司匹林及硫酸氯吡格雷片抗血小板药物治疗，同时口服强心利尿、扩血管、控制心率、降脂等药物，再逐步减量直至停用静脉给予的血管活性药物。患者围手术期及随访期间，均给予标准药物治疗。随访资料通过电话、微信或门诊复查完成。术后第 1 年及第 3 年行冠脉造影或冠脉 CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查评估桥血管通畅率。应用 FitzGibbon 评分系统：A 级：吻合口通畅，远端血管充盈好；B 级：吻合口近段、远段或吻合口狭窄>50%；O 级：完全闭塞。定义 A 级为桥血管通畅，B 级和 O 级为桥血管失功能。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，非正态分布的计量资料以中位数及上下四分位数［M（P25，P75）］描述，组间比较采用独立样本t检验或非参数检验。计数资料采用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验。为减小两组间一般临床资料及疾病严重程度差异造成的偏倚，将两组进行 1∶1 倾向性评分匹配。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经首都医科大学大兴教学医院伦理委员会批准（批准号：2021F12）。术前患者及家属签署知情同意书。
2 结果
倾向性 1∶1 匹配后，两组患者具有较好可比性。序贯吻合组 95 例采用左乳内动脉+大隐静脉桥完成，其余为全静脉桥。单纯吻合组中 90 例采用左乳内动脉+大隐静脉桥完成，其余为全静脉桥。两组患者基本临床资料见表 1。
表1
倾向性评分匹配前后两组患者的临床资料［例（%）/
/M（P25，P75）］
围手术期死亡率和并发症发生率相似，包括围手术期死亡、再次手术、心肌梗死及脑卒中。序贯吻合组与单纯吻合组平均桥血管流量差异无统计学意义［（30.0±11.8）mL/min vs.（28.0±9.5）mL/min，P=0.597］。序贯吻合组手术时间短于单纯吻合组［（142.5±21.2）min vs.（186.3±27.6）min，P<0.001］，序贯吻合组引流量少于单纯吻合组［（204.7±39.6）mL vs.（271.3±48.3）mL，P<0.001］，差异均有统计学意义；见表 2。
表2
两组患者围手术期和随访结果比较［例/例（%）/
］
出院后随访 12～60（28.3±8.9）个月，其中序贯吻合组 126 例，单纯吻合组 124 例，随访率 96.2%。出院后 1 个月、3 个月、6 个月、每年定期门诊复查及电话、微信随访，所有患者均复查心电图、心脏彩色超声、心功能等情况，出院后 1 年及 3 年复查冠脉造影或冠脉 CTA。随访期间序贯吻合组和单纯吻合组近中期分别死亡 4 例和 5 例，死亡率差异无统计学意义（3.2% vs. 4.0%，P=0.796）；见表 2。
序贯吻合组和单纯吻合组共 250 例接受冠脉造影或冠脉 CTA 检查，185 例左乳内动脉到前降支吻合桥，通畅率 98.9%（183/185），其中序贯吻合组和单纯吻合组各 1 例 FitzGibbon 评分 B 级。序贯吻合组静脉桥通畅率 95.2%（120/126），5 例 FitzGibbon 评分 B 级，其中对角支吻合口 1 例，回旋支吻合口 2 例，右冠脉吻合口 2 例；1 例右冠脉吻合口患者 FitzGibbon 评分 O 级。序贯吻合组 1 例行 CABG，2 例行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，其余患者严格冠心病药物治疗，正常生活，无心绞痛症状。单纯吻合组静脉桥通畅率 92.7%（115/124），6 例 FitzGibbon 评分 B 级，其中对角支吻合口 1 例，回旋支吻合口 2 例，右冠脉吻合口 3 例；3 例 FitzGibbon 评分 O 级，其中回旋支吻合口 2 例，右冠脉吻合口 1 例。单纯吻合组 4 例行 PCI 治疗，其余患者严格冠心病药物治疗，正常生活，无心绞痛症状。序贯吻合组静脉桥通畅率与单纯吻合组静脉桥通畅率差异无统计学意义（95.2% vs. 92.7%，P=0.897）。
3 讨论
随着生活质量的提高，人均寿命不断增长，冠心病成为主要致死性疾病之一，严重威胁着人们的生命安全。冠心病的外科治疗目的是尽快重建冠脉血供，快速恢复和改善心肌血运，缓解心肌缺氧状态，提高心肌存活率，防止心肌梗死加重或再发新的心肌梗死。OPCABG 手术是在心脏跳动下，通过心脏辅助装置，保证心脏局部相对静止状态，完成冠脉血运重建，具有手术时间和住院时间短等优点，因其微创、有效、安全，近年来成为外科 CABG 手术的新趋势[5-7]。OPCABG 手术中，仍需要注意保护心肌，缩短手术时间，维持血流动力学平稳，尽量完全再血管化。手术时间较长、频繁变化体位、阻断冠脉血管时间较长、低血压及桥血管吻合技术、靶血管吻合方法都可能引起心肌损伤，增加围手术期心肌梗死风险。大隐静脉是最常用于 CABG 的移植静脉血管，因其取材方便，血管充足，可塑性强，搭桥术后严格冠心病二级预防治疗[8-10]，静脉桥 10 年通畅率有所提高。
大隐静脉序贯吻合技术目前仍存在争议，一部分学者[11]认为若序贯桥近端发生堵塞，将会影响序贯桥远端所有的吻合口，发生下游大面积的心肌缺血坏死，因此对序贯技术行 CABG 持质疑态度。然而另一部分学者[12-13]报道序贯血管桥中期、远期闭塞风险显著低于单根吻合血管桥，序贯桥不增加 OPCABG 患者院内及中期不良事件发生率。这部分学者认为，序贯桥一方面可以通过降低桥血管血流阻力，使桥血管与靶血管阻力相互匹配，增加桥血管的远期通畅率，每完成一个靶血管口吻合即可解除桥血管近段阻断、快速恢复该段冠脉血流，改善其供应区域心肌血运，可做到即时完成再血管化，这种血流灌注最接近机体的生理性灌注。另一方面，序贯吻合技术的应用可减少近端操作，降低升主动脉吻合口数目，特别是对升主动脉钙化者，可减少对升主动脉的反复刺激，防止主动脉内斑块脱落引起脑血管事件。且序贯吻合技术可缩短手术操作时间，尤其对冠脉弥漫病变、狭窄病变重、需要完成多个吻合口吻合的患者，序贯吻合技术可以使用单支血管完成更多冠脉弥漫狭窄患者的血运重建，从而达到更为充分的再血管化，在改善心肌缺血缺氧、再灌注性损伤和即刻恢复心肌血液供应等方面具有明显优势[14]。本研究通过倾向性评分匹配后，序贯吻合组手术时间短于单纯吻合组，引流量少于单纯吻合组，差异均有统计学意义。序贯吻合组与单纯吻合组患者术后死亡发生率、并发症发生率、随访中期死亡发生率差异均无统计学意义。
随着冠脉吻合技术的提高和科学技术产品的发展，OPCAB 成为更加容易和安全的手术方法。术中应用 TTFM 即时测量流量及阻力指数可以增加手术安全性，保证桥血管通畅率。按照 TTFM 要求，术中满足平均压≥65 mm Hg，PI≤5，舒张期充盈百分比（diastolic fraction，DF）≥50%，平均流量 Q≥15 mL/min。通过术中桥血管 TTFM 测量可以获得桥血管平均流量、PI 和舒张期 DF 及流量波形图等参数。综合分析各参数才能正确解释桥血管血流情况，判断桥血管通畅性，即刻修复或重新缝合吻合口，维持较高血管通畅率，增加术后安全性。如桥血管高流量、低 PI 说明桥血管通畅，相反则说明桥血管可能存在问题，需要修正或重新缝合吻合口。在排除吻合口狭窄、探头位置大小、平均血压等情况，我们发现处理闭塞靶血管时，应用 TTFM 测量桥血管血流量更高，而处理冠脉狭窄不是很严重的靶血管时，由于不完全闭塞，吻合后桥血管血流量相对较低，考虑与竞争血流相关[15-16]。研究发现，桥血管的平均收缩压集中在 120～130 mm Hg，平均舒张压集中在 70 mm Hg，各个桥的平均血流量在 30～40 mL/min，各个桥的 PI 值集中在 2～4。当心率集中在 60～70 次/min 时常能获得最优桥血流量，当心率>130 次/min 时，桥血流量显著减少。术中每吻合一处靶血管，将桥血管远端用“哈巴狗”暂时夹闭，即时应用 TTFM 监测桥血管流量，并即刻调整流量低、阻力高的吻合口，保证有效吻合及心肌供血，提高手术成功率。本研究中，序贯吻合组与单纯吻合组平均桥血管流量差异无统计学意义。序贯吻合技术与单纯吻合技术均能满足桥血管再血管化进程，满足心肌供血。我们体会序贯吻合技术手术中需要注意静脉桥长轴与靶血管长轴的角度及远端各个吻合口之间的距离，避开静脉桥分支及清除裸露的静脉瓣，吻合时尽量使吻合口面展开，保证有效的平均吻合口流量和较低的平均吻合口阻力[17]。
有文献[18]报道应用大隐静脉序贯吻合技术完成 CABG 手术的患者，其术后中远期通畅率高于单纯吻合静脉桥，同时发现，血管侧侧吻合口的通畅率高于端侧吻合口的通畅率。应用序贯吻合技术可节约桥血管长度，减少近端吻合口操作，缩短手术时间，并可减少因主动脉钳夹或打孔等操作引起的并发症，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义；侧侧吻合可减轻冠脉血管与静脉桥血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响。美国心脏病协会指南提示前降支病变首选左乳内动脉为桥血管，动脉桥较静脉桥远期通畅率更高。本研究随访发现动脉桥通畅率较静脉桥高，序贯吻合通畅率较单纯吻合高。有学者[19]应用骨骼化乳内动脉及桡动脉序贯吻合，完成动脉桥完全再血管化，但这值得进一步探讨。
本研究虽然采用倾向性匹配分析，临床资料基线可比，但本研究为单中心回顾性研究，且样本量较小，早期冠脉移植手术方式主要为单纯吻合，后期主要以顺行序贯吻合为主，可能对结果产生偏倚。综上所述，大隐静脉桥血管序贯吻合可减少主动脉吻合口操作，缩短手术时间，减少引流量，近中期临床效果良好。
利益冲突：无。
作者贡献：房磊负责研究的实施及论文撰写；金琪琳、师闯、王坡负责实施研究、收集资料；王丕杉、房磊负责研究的选题设计与修改论文。
冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要外科治疗方法之一，尤其是对于冠状动脉（冠脉）血管主干病变、分叉病变、多支血管病变，能够恢复心肌供血，改善心功能，缓解心绞痛症状，提高生活质量。桥血管选择中，乳内动脉作为动脉桥血管来源，因其有较高的远期通畅率，目前已列为首选移植血管。但因乳内桥数量及长度有限，故常用于左前降支吻合，而对于多支血管病变，为尽量完全再血管化，大隐静脉仍为最常用的桥血管[1-2]。随着科学技术的进步，辅助心脏装置的发展，不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）因微创、有效、安全，在临床中已成为 CABG 的主流术式，但对于不停跳静脉桥序贯吻合技术行 CABG 目前仍存在争议[3-4]。序贯吻合技术行 CABG 是否更能保证桥血管通畅，降低围手术期心肌梗死风险值得讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
我院心脏中心心外科 2015—2018 年共完成大隐静脉桥顺行序贯吻合 438 例，与同期 165 例大隐静脉桥单纯吻合患者的临床资料进行对比，通过 1∶1 倾向性评分匹配后，序贯吻合组与单纯吻合组分别纳入 130 例患者，对两组患者的临床资料进行对比分析。纳入标准：OPCABG；应用大隐静脉为桥血管。排除标准：中转体外循环及体外并行下 CABG；非左乳内动脉来源的动脉桥血管（右乳内动脉、桡动脉等）；桥血管应用 Y 型及 I 型吻合；同期行其它手术（如射频消融、室壁瘤手术等）。
1.2 手术方法
所有患者均由同一术者完成。本研究静脉桥序贯吻合方法均为顺行序贯吻合技术。手术切口采用正中开胸，术前检查常规行乳内动脉超声评估乳内动脉近端及远端直径和流速，术中探查乳内动脉搏动及长度。乳内动脉条件良好者，应用左乳内动脉及大隐静脉为桥血管；乳内动脉条件较差者，采用全静脉桥完成。常规给予小剂量肝素（1.0～1.5 mg/kg），术中应用心肌稳定器负压吸引系统并采用手术床体位变化，心脏后壁垫纱布，稳定局部心肌，暴露靶血管，使冠脉靶血管相对稳定。罂粟碱预防乳内动脉痉挛，乳内动脉良好者，首先应用 8-0 Prolene 线连续吻合完成左乳内动脉与左前降支吻合。部分患者近端吻合采用侧壁钳或“易扣”主动脉近端吻合器辅助完成，采用 6-0 Prolene 单根双头线完成大隐静脉与升主动脉的吻合。顺行序贯吻合至靶血管。远端吻合应用 8-0 Prolene 线缝合，应用冠脉内分流栓（inshunt）维持远端心肌血供。静脉桥顺行序贯吻合远端靶血管时，序贯吻合顺序依次为对角支、钝缘支、回旋支、终末支、左室后支、后降支，其中中间各靶血管吻合采用大隐静脉与冠脉的侧侧吻合，最末端采用大隐静脉与冠脉的端侧吻合。术中应用冠脉流量仪（transit time flow meter，TTFM）测定流量，根据流量、阻力要求，均需满足搏动指数（pulsatility index，PI）≤5，平均流量 Q≥15 mL/min。吻合完成后留置心包及纵隔引流管关胸。
1.3 术后处理
患者术后送监护室监护治疗，呼吸机辅助呼吸，密切观察血压、心率、心电图及引流情况，定期复查胸部 X 线片及心肌酶学检查。为保证冠脉及桥血管灌注，术后动脉血压（收缩压）不得低于 100 mm Hg；心率控制为 60～70 次/min。术后联合静脉应用硝酸酯类或（和）正性肌力药物如多巴胺或（和）去甲肾上腺素微量泵入维持循环稳定。术后第 1 d 病情稳定后拔除气管插管，能饮食时给予阿司匹林及硫酸氯吡格雷片抗血小板药物治疗，同时口服强心利尿、扩血管、控制心率、降脂等药物，再逐步减量直至停用静脉给予的血管活性药物。患者围手术期及随访期间，均给予标准药物治疗。随访资料通过电话、微信或门诊复查完成。术后第 1 年及第 3 年行冠脉造影或冠脉 CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查评估桥血管通畅率。应用 FitzGibbon 评分系统：A 级：吻合口通畅，远端血管充盈好；B 级：吻合口近段、远段或吻合口狭窄>50%；O 级：完全闭塞。定义 A 级为桥血管通畅，B 级和 O 级为桥血管失功能。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，非正态分布的计量资料以中位数及上下四分位数［M（P25，P75）］描述，组间比较采用独立样本t检验或非参数检验。计数资料采用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验。为减小两组间一般临床资料及疾病严重程度差异造成的偏倚，将两组进行 1∶1 倾向性评分匹配。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经首都医科大学大兴教学医院伦理委员会批准（批准号：2021F12）。术前患者及家属签署知情同意书。
2 结果
倾向性 1∶1 匹配后，两组患者具有较好可比性。序贯吻合组 95 例采用左乳内动脉+大隐静脉桥完成，其余为全静脉桥。单纯吻合组中 90 例采用左乳内动脉+大隐静脉桥完成，其余为全静脉桥。两组患者基本临床资料见表 1。
表1
倾向性评分匹配前后两组患者的临床资料［例（%）//M（P25，P75）］
围手术期死亡率和并发症发生率相似，包括围手术期死亡、再次手术、心肌梗死及脑卒中。序贯吻合组与单纯吻合组平均桥血管流量差异无统计学意义［（30.0±11.8）mL/min vs.（28.0±9.5）mL/min，P=0.597］。序贯吻合组手术时间短于单纯吻合组［（142.5±21.2）min vs.（186.3±27.6）min，P<0.001］，序贯吻合组引流量少于单纯吻合组［（204.7±39.6）mL vs.（271.3±48.3）mL，P<0.001］，差异均有统计学意义；见表 2。
表2
两组患者围手术期和随访结果比较［例/例（%）/］
出院后随访 12～60（28.3±8.9）个月，其中序贯吻合组 126 例，单纯吻合组 124 例，随访率 96.2%。出院后 1 个月、3 个月、6 个月、每年定期门诊复查及电话、微信随访，所有患者均复查心电图、心脏彩色超声、心功能等情况，出院后 1 年及 3 年复查冠脉造影或冠脉 CTA。随访期间序贯吻合组和单纯吻合组近中期分别死亡 4 例和 5 例，死亡率差异无统计学意义（3.2% vs. 4.0%，P=0.796）；见表 2。
序贯吻合组和单纯吻合组共 250 例接受冠脉造影或冠脉 CTA 检查，185 例左乳内动脉到前降支吻合桥，通畅率 98.9%（183/185），其中序贯吻合组和单纯吻合组各 1 例 FitzGibbon 评分 B 级。序贯吻合组静脉桥通畅率 95.2%（120/126），5 例 FitzGibbon 评分 B 级，其中对角支吻合口 1 例，回旋支吻合口 2 例，右冠脉吻合口 2 例；1 例右冠脉吻合口患者 FitzGibbon 评分 O 级。序贯吻合组 1 例行 CABG，2 例行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，其余患者严格冠心病药物治疗，正常生活，无心绞痛症状。单纯吻合组静脉桥通畅率 92.7%（115/124），6 例 FitzGibbon 评分 B 级，其中对角支吻合口 1 例，回旋支吻合口 2 例，右冠脉吻合口 3 例；3 例 FitzGibbon 评分 O 级，其中回旋支吻合口 2 例，右冠脉吻合口 1 例。单纯吻合组 4 例行 PCI 治疗，其余患者严格冠心病药物治疗，正常生活，无心绞痛症状。序贯吻合组静脉桥通畅率与单纯吻合组静脉桥通畅率差异无统计学意义（95.2% vs. 92.7%，P=0.897）。
3 讨论
随着生活质量的提高，人均寿命不断增长，冠心病成为主要致死性疾病之一，严重威胁着人们的生命安全。冠心病的外科治疗目的是尽快重建冠脉血供，快速恢复和改善心肌血运，缓解心肌缺氧状态，提高心肌存活率，防止心肌梗死加重或再发新的心肌梗死。OPCABG 手术是在心脏跳动下，通过心脏辅助装置，保证心脏局部相对静止状态，完成冠脉血运重建，具有手术时间和住院时间短等优点，因其微创、有效、安全，近年来成为外科 CABG 手术的新趋势[5-7]。OPCABG 手术中，仍需要注意保护心肌，缩短手术时间，维持血流动力学平稳，尽量完全再血管化。手术时间较长、频繁变化体位、阻断冠脉血管时间较长、低血压及桥血管吻合技术、靶血管吻合方法都可能引起心肌损伤，增加围手术期心肌梗死风险。大隐静脉是最常用于 CABG 的移植静脉血管，因其取材方便，血管充足，可塑性强，搭桥术后严格冠心病二级预防治疗[8-10]，静脉桥 10 年通畅率有所提高。
大隐静脉序贯吻合技术目前仍存在争议，一部分学者[11]认为若序贯桥近端发生堵塞，将会影响序贯桥远端所有的吻合口，发生下游大面积的心肌缺血坏死，因此对序贯技术行 CABG 持质疑态度。然而另一部分学者[12-13]报道序贯血管桥中期、远期闭塞风险显著低于单根吻合血管桥，序贯桥不增加 OPCABG 患者院内及中期不良事件发生率。这部分学者认为，序贯桥一方面可以通过降低桥血管血流阻力，使桥血管与靶血管阻力相互匹配，增加桥血管的远期通畅率，每完成一个靶血管口吻合即可解除桥血管近段阻断、快速恢复该段冠脉血流，改善其供应区域心肌血运，可做到即时完成再血管化，这种血流灌注最接近机体的生理性灌注。另一方面，序贯吻合技术的应用可减少近端操作，降低升主动脉吻合口数目，特别是对升主动脉钙化者，可减少对升主动脉的反复刺激，防止主动脉内斑块脱落引起脑血管事件。且序贯吻合技术可缩短手术操作时间，尤其对冠脉弥漫病变、狭窄病变重、需要完成多个吻合口吻合的患者，序贯吻合技术可以使用单支血管完成更多冠脉弥漫狭窄患者的血运重建，从而达到更为充分的再血管化，在改善心肌缺血缺氧、再灌注性损伤和即刻恢复心肌血液供应等方面具有明显优势[14]。本研究通过倾向性评分匹配后，序贯吻合组手术时间短于单纯吻合组，引流量少于单纯吻合组，差异均有统计学意义。序贯吻合组与单纯吻合组患者术后死亡发生率、并发症发生率、随访中期死亡发生率差异均无统计学意义。
随着冠脉吻合技术的提高和科学技术产品的发展，OPCAB 成为更加容易和安全的手术方法。术中应用 TTFM 即时测量流量及阻力指数可以增加手术安全性，保证桥血管通畅率。按照 TTFM 要求，术中满足平均压≥65 mm Hg，PI≤5，舒张期充盈百分比（diastolic fraction，DF）≥50%，平均流量 Q≥15 mL/min。通过术中桥血管 TTFM 测量可以获得桥血管平均流量、PI 和舒张期 DF 及流量波形图等参数。综合分析各参数才能正确解释桥血管血流情况，判断桥血管通畅性，即刻修复或重新缝合吻合口，维持较高血管通畅率，增加术后安全性。如桥血管高流量、低 PI 说明桥血管通畅，相反则说明桥血管可能存在问题，需要修正或重新缝合吻合口。在排除吻合口狭窄、探头位置大小、平均血压等情况，我们发现处理闭塞靶血管时，应用 TTFM 测量桥血管血流量更高，而处理冠脉狭窄不是很严重的靶血管时，由于不完全闭塞，吻合后桥血管血流量相对较低，考虑与竞争血流相关[15-16]。研究发现，桥血管的平均收缩压集中在 120～130 mm Hg，平均舒张压集中在 70 mm Hg，各个桥的平均血流量在 30～40 mL/min，各个桥的 PI 值集中在 2～4。当心率集中在 60～70 次/min 时常能获得最优桥血流量，当心率>130 次/min 时，桥血流量显著减少。术中每吻合一处靶血管，将桥血管远端用“哈巴狗”暂时夹闭，即时应用 TTFM 监测桥血管流量，并即刻调整流量低、阻力高的吻合口，保证有效吻合及心肌供血，提高手术成功率。本研究中，序贯吻合组与单纯吻合组平均桥血管流量差异无统计学意义。序贯吻合技术与单纯吻合技术均能满足桥血管再血管化进程，满足心肌供血。我们体会序贯吻合技术手术中需要注意静脉桥长轴与靶血管长轴的角度及远端各个吻合口之间的距离，避开静脉桥分支及清除裸露的静脉瓣，吻合时尽量使吻合口面展开，保证有效的平均吻合口流量和较低的平均吻合口阻力[17]。
有文献[18]报道应用大隐静脉序贯吻合技术完成 CABG 手术的患者，其术后中远期通畅率高于单纯吻合静脉桥，同时发现，血管侧侧吻合口的通畅率高于端侧吻合口的通畅率。应用序贯吻合技术可节约桥血管长度，减少近端吻合口操作，缩短手术时间，并可减少因主动脉钳夹或打孔等操作引起的并发症，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义；侧侧吻合可减轻冠脉血管与静脉桥血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响。美国心脏病协会指南提示前降支病变首选左乳内动脉为桥血管，动脉桥较静脉桥远期通畅率更高。本研究随访发现动脉桥通畅率较静脉桥高，序贯吻合通畅率较单纯吻合高。有学者[19]应用骨骼化乳内动脉及桡动脉序贯吻合，完成动脉桥完全再血管化，但这值得进一步探讨。
本研究虽然采用倾向性匹配分析，临床资料基线可比，但本研究为单中心回顾性研究，且样本量较小，早期冠脉移植手术方式主要为单纯吻合，后期主要以顺行序贯吻合为主，可能对结果产生偏倚。综上所述，大隐静脉桥血管序贯吻合可减少主动脉吻合口操作，缩短手术时间，减少引流量，近中期临床效果良好。
利益冲突：无。
作者贡献：房磊负责研究的实施及论文撰写；金琪琳、师闯、王坡负责实施研究、收集资料；王丕杉、房磊负责研究的选题设计与修改论文。
