引用本文： 陆杰, 薛清, 唐杨烽, 宋智钢, 唐昊, 陆方林, 韩林, 徐志云. 心脏术后再次行主动脉根部置换的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(1): 99-103. doi: 10.7507/1007-4848.202003100 复制
主动脉根部置换手术是治疗主动脉根部瘤样扩张最为有效的方法。1968 年，Bentall 和 De Bono[1]最早报道了一种使用带瓣的人工血管行主动脉根部置换术来治疗主动脉根部病变，开启了主动脉外科的新时代。我国最早是孙衍庆[2]首先报道了使用 Bentall 手术治疗升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全。在一些主动脉根部正常的患者行再次手术时，不需要处理主动脉根部，但在一些根部异常的患者，比如主动脉根部瘤、脓肿、严重钙化的主动脉根部、主动脉瓣环扩张等，Bentall 手术不失为一种安全可靠的选择。本文对心脏手术后于我院再次行 Bentall 手术患者的术前、术后及随访结果进行经验总结，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013 年 12 月至 2019 年 12 月，我科 30 例患者行再次 Bentall 手术，其中男 20 例、女 10 例，年龄 15～70（50.4±12.7）岁。既往至少行 1 次心脏手术，其中 5 例既往 2 次心脏手术病史。前后 2 次手术时间间隔为 2 个月至 29 年，平均（8.0±8.5）年。既往有高血压病史 8 例。术前心电图提示为心房颤动共 5 例。3 例行急诊手术，2 例为主动脉瓣置换术后发生人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）造成瓣周漏引起急性左心衰竭，1 例为主动脉瓣置换术后再发急性主动脉夹层行急诊手术；见表 1。
表1
30 例患者术前资料［例（%）/
］
前次心脏手术方式包括 Bentall 手术 3 例（其中同期行全弓置换+象鼻支架植入术 2 例），主动脉瓣置换手术 17 例（其中 1 例为生物瓣膜，同期行二尖瓣置换或二尖瓣成形或三尖瓣成形 7 例，升主动脉成形 1 例，主动脉根部拓宽 1 例），主动脉瓣成形 3 例（其中 1 例同期行 A 型预激综合征异常旁路传导切断术+室间隔缺损修补+卵圆孔未闭修补+二尖瓣成形），主动脉根部成形+升主动脉+全弓置换+象鼻支架植入+冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）1 例，升主动脉+全弓置换+象鼻支架植入 1 例，单纯二尖瓣置换 2 例，法洛四联症根治术 2 例，室间隔缺损修补术 1 例；见表 1。
再手术的原因包括：主动脉根部扩张及升主动脉瘤 14 例，再发主动脉夹层 5 例（Debakey Ⅰ型 2 例，Debakey Ⅱ型 3 例），主动脉根部假性动脉瘤 3 例（均为 Bentall 术后，2 例为冠状动脉吻合口撕裂，1 例为带瓣管道假体与主动脉根部撕裂），PVE 4 例，瓣周漏 4 例（3 例为白塞病，1 例为瓣周漏封堵失败）；见表 2。
表2
30 例患者再手术原因［例（%）］
1.2 手术方法
本组 30 例患者全部采用原胸骨正中切口进胸。在建立体外循环（CPB）时，仅 2 例通过升主动脉插管，其余 28 例均为股动脉插管。开胸后，4 例患者再行腋动脉或无名动脉插管同时转流。静脉插管选择股静脉或上、下腔静脉，4 例患者通过右心房插管建立 CPB 。我们的原则是，术前通过影像学检查评估胸骨与主动脉及右心室的距离，当距离较近或右心室压力较高时，先通过外周血管建立 CPB ，避免开胸时出现心脏损伤并发大出血。18 例患者通过股静脉建立 CPB 后开胸，全组患者开胸时均未发生严重大出血等并发症。心肌保护方面，1 例患者因主动脉根部搏动性假性动脉瘤使用冷血心肌保护液行间歇性逆行灌注，其余均为间歇性顺行灌注，最低体温为 24.7～32.8（30.7±1.9）℃。所有患者均行再次 Bentall 术，为避免再次手术，均使用机械瓣膜。对于冠状动脉移植，如状动脉开口周围粘连严重而解剖困难，且状动脉开口移位不明显，我们使用腔内吻合方法 4 例（13%），其余均尽量仔细解剖分离出纽扣状冠状动脉开口，1 例患者因右冠状动脉状动脉吻合困难而行大隐静脉吻合延长右冠状动脉，1 例因右冠状动脉开口狭小而行大隐静脉至右冠状动脉近端的搭桥，同时缝闭右冠状动脉开口。同期行二尖瓣置换手术 2 例，二尖瓣成形手术 3 例，三尖瓣成形手术 6 例，CABG 术 3 例，2 例 Debakey Ⅰ型主动脉夹层患者同期行主动脉全弓置换+降主动脉象鼻支架植入手术。
1.3 伦理审查
本研究已通过海军军医大学附属长海医院伦理委员会批准，并认定为免除伦理审查。
2 结果
2.1 早期临床结果
全组患者 CPB 时间 96～296（161.3±43.0）min，主动脉阻断时间 48～117（85.7±20.4）min。住院期间共死亡 5 例（17%），2 例死于术后心功能衰竭，3 例死于感染性休克，分别为纵隔感染及肺部感染。4 例（13%）患者因术后早期胸液较多行二次开胸探查术。术后并发症包括脑卒中 2 例（7%），气管切开 3 例（10%），术后肾功能衰竭行血液透析 5 例（17%），切口愈合不良 3 例（10%）。术后呼吸机通气时间>72 h 7 例（23%）。平均 ICU 滞留时间（8.9±14.9）d，术后住院时间（25.8±26.2）d；见表 3。
表3
30 例患者早期临床结果［例（%）/
］
2.2 随访结果
术后随访 3～75（33.5±21.1）个月。随访期间死亡 3 例，1 例于术后 2 个月因纵隔感染再入院死于感染性休克，2 例因脑出血分别于术后 6 个月和 11 个月死亡，脑出血具体原因不详。
3 讨论
主动脉外科在我国已经日趋成熟，主动脉根部置换手术或 Bentall 手术已经成为一种常见的手术，一些大样本的报道[3-4]显示，其手术风险已经大大降低。然而，行再次主动脉根部置换手术，尤其对以前做过主动脉根部手术的患者，仍然是一项具有技术挑战性的手术[5-6]。有文献[7]报道，行再次主动脉根部置换的死亡率达到了 18%。这很大程度上与患者围术期管理、再次手术方式选择及既往手术方式密切相关。尽管一些严重的需要再次手术的并发症发生率似乎下降了，但是因各种并发症行再次手术的患者数量却上升了，这可能与以下几点有关。第一，随着影像技术的提升，一些症状轻微甚至没有症状的患者被早期发现，并得到了必要的手术治疗。第二，生物瓣膜使用的增加及保留瓣膜手术的增多提高了再手术率。第三，随着行心脏手术患者的年龄增加，术后主动脉退行性病变导致的再手术也增多了。
所有的心脏手术，开胸时都是具有危险的，尤其是对行再次心脏手术的患者，纵隔与心包因为术后粘连而固定，或者巨大的动脉瘤压迫胸骨，在我们用摆动锯锯开胸骨时，可能会损伤重要的组织，甚至发生严重的后果。Dobell 和 Jain[8]报道了 30 例主动脉再次开胸手术发生灾难性大出血患者的死亡率为 47%。因此，我们建议，所有行再次心脏手术的患者，术前常规行胸部 CT 检查，评估胸骨与主动脉及右心的粘连情况，术前常规放置体表除颤电极片，发生心室颤动时可及时进行除颤。本组患者中，18 例（60%）患者在开胸前建立股动、静脉转流，在开胸及分离粘连时均未出现心室颤动及心跳骤停或损伤心脏等并发症。这与 Di Bartolomeo 等[9]的理念基本相符，即对于与胸骨紧密连接或者距离<10 mm 的主动脉瘤患者，开胸前必须建立 CPB。
本组患者心脏术后行再次主动脉根部置换的主要原因是真性动脉瘤，其次是主动脉夹层、假性动脉瘤、PVE 及瓣周漏。主动脉瓣病变合并升主动脉扩张是临床上常见的问题，因为搏出血流变化、主动脉壁病变和力学 Laplace 定律，增加了主动脉破裂的风险[10]。单纯行主动脉瓣置换能降低主动脉的扩张速度，但不能减少术后长期主动脉不良事件。术前升主动脉扩张而同期未处理的患者，10 年间主动脉不良事件发生率为 14.28%[11]，主要是主动脉夹层和主动脉扩张破裂风险增加。目前尚无干预升主动脉直径的金标准，但整体趋势是更加积极，从专家建议的 55 mm 到指南建议的 45 mm 干预标准，标志着术后远期主动脉事件正日益受到重视[12-13]。本组资料中 14 例（47%）因主动脉根部及升主动脉扩张而再次行手术治疗，其中 11 例患者术前主动脉直径>45 mm，其余 2 例患者主动脉直径>40 mm，1 例为主动脉窦动脉瘤破裂并破入肺动脉。很遗憾，我们并没有收集到前次手术前主动脉直径的数据。我们相信，在前次手术前，进行更详细的评估，同期对扩张的主动脉进行适当的处理，应该能避免一部分类似患者的再次手术。据文献[14]报道，主动脉瓣置换术后继发的主动脉病变尤其是主动脉夹层，死亡率高达 44%。再发主动脉 Stanford A 型夹层的破口主要在升主动脉和窦管交界处，因此，采用 Bentall 手术治疗，可彻底消灭破口，降低近端破裂风险。本组资料中，4 例既往行主动脉瓣置换后再发升主动脉夹层，破口位于右冠窦 1 例，窦管交界 1 例，升主动脉 2 例。1 例主动脉夹层术后再发 Debakey Ⅱ型夹层，破口位于窦部。这些夹层的发生可能与前次手术操作有一定关系。据文献[15]报道，在 Bentall 术后的长期随访中，假性动脉瘤的发生率为 8%～15%。本组资料中，3 例假性动脉瘤患者均为 Bentall 术后，2 例为冠状动脉吻合口撕裂，1 例为带瓣管道假体与主动脉根部撕裂。在前次手术时，需要充分游离冠状动脉开口制备纽扣，保证吻合口无张力，以避免冠状动脉吻合口撕裂的发生。感染性心内膜炎是瓣膜置换术后再次手术的重要原因，同时也是住院期间死亡的重要原因。本组资料中 4 例因 PVE 再次手术，其中既往行机械瓣膜置换手术 3 例，生物瓣膜置换手术 1 例。4 例瓣周漏的患者，3 例为白塞病，对于这类患者，在前次手术前，充分评估病情后可以选择更合适的手术方案以避免再次手术的发生。
本组资料中，术后住院期间死亡共 5 例，3 例死于感染性休克，2 例死于心功能衰竭。其中 3 例感染性休克的患者，2 例为纵隔感染，1 例为严重的肺部感染。2 例纵隔感染的患者中，1 例为既往主动脉夹层手术后再发主动脉窦部夹层，手术止血困难，手术时间较长，拔除气管插管后哮喘发作，并因纵隔感染二次清创，反复寒战发热，最终因肾功能衰竭行透析治疗；另 1 例因白塞病发生瓣周漏行手术治疗，手术后给予大量激素冲击治疗后出现纵隔感染。早期研究[16]报道心脏手术后并发纵隔感染死亡率高达 20%～50%。近年来，随着负压封闭引流技术等的应用，心脏术后纵隔感染的治疗效果显著改善，死亡率及感染复发率均显著下降，但是死亡率仍有 5% 左右，感染复发率降至 10% 以下[17-18]。另 1 例肺部感染的患者入院发生急性左心衰竭并予以气管插管呼吸机辅助通气，手术后拔除气管插管又二次插管，最终行气管切开治疗，呼吸较快，反复发热，最终死于感染性休克。2 例死于心力衰竭的患者中，1 例为主动脉夹层累及右冠状动脉开口，且既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，行冠状动脉支架植入术未成功，术前心脏彩超提示左室射血分数为 49%，CPB 时间 133 min，主动脉阻断时间 71 min，术中最低温 32°C；另 1 例患者因感染性心内膜炎入院，后心力衰竭加重行急诊手术治疗，术中见瓣环周围脓肿，且脓肿穿透左室后壁，CPB 时间 196 min，主动脉阻断时间 102 min，术中最低温 30°C。考虑到在主动脉近端再次手术的早期死因主要是心力衰竭[19]，因此术中适当的心肌保护策略及冠状动脉灌注尤为重要。本组患者中，除 1 例通过冠状静脉窦逆行灌注，其余均通过冠状动脉直接灌注，灌注效果确切。术后发生心力衰竭的 2 例患者中，1 例为脓肿穿透左室后壁造成心功能衰竭，另 1 例可能与既往冠状动脉粥样硬化性心脏病史有关。在行再次主动脉根部置换手术中，冠状动脉的再植往往是关键的技术问题，特别是在先前已经使用带瓣管道置换主动脉根部的情况下，必须仔细解剖冠状动脉吻合口以植入新的移植物。同时，移植的带瓣管道与冠状动脉之间的吻合必须无张力，冠状动脉无扭转，以避免出血或晚期破裂和假性动脉瘤。本组病例中，2 例患者既往行 Bentall 手术，发生冠状动脉吻合口撕裂形成假性动脉瘤而再次行手术治疗。1 例患者因右冠状动脉吻合困难而行大隐静脉吻合延长右冠状动脉。1 例因右冠状动脉开口狭小而行大隐静脉至右冠状动脉近端的搭桥，同时缝闭右冠状动脉开口。我们没有使用 Cabrol 技术，因为这可能会导致冠状动脉移植血管内血栓的形成[20]。
大多数外科医生倾向于使用机械瓣膜来行主动脉根部置换手术，以避免行再次手术，但是再次手术的风险必须与脑卒中和出血的风险进行权衡。在一项研究[21]中，57% 的患者行生物瓣膜置换，这部分患者在 10 年后更能免于血栓栓塞并发症的发生。本组资料中，2 例患者于住院期间发生脑卒中，2 例患者于随访中死于脑出血，这可能与口服抗凝剂密切相关。在老年患者中，新一代生物瓣膜可能更安全，因为在这个年龄段发生生物瓣膜衰竭比较少见[22]。
总之，心脏术后再发主动脉根部病变处理较为棘手，手术风险较高。对每例患者，术前都需要进行充分的评估，合适的手术入路、充分的心肌保护、完善的手术方案对保证手术的成功至关重要。
利益冲突：无。
作者贡献：陆杰、韩林、徐志云负责论文设计；陆杰负责初稿撰写；宋智钢、唐昊、陆方林负责内容收集；薛清、唐杨烽负责内容指导；陆杰、唐杨烽负责全文审校。
主动脉根部置换手术是治疗主动脉根部瘤样扩张最为有效的方法。1968 年，Bentall 和 De Bono[1]最早报道了一种使用带瓣的人工血管行主动脉根部置换术来治疗主动脉根部病变，开启了主动脉外科的新时代。我国最早是孙衍庆[2]首先报道了使用 Bentall 手术治疗升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全。在一些主动脉根部正常的患者行再次手术时，不需要处理主动脉根部，但在一些根部异常的患者，比如主动脉根部瘤、脓肿、严重钙化的主动脉根部、主动脉瓣环扩张等，Bentall 手术不失为一种安全可靠的选择。本文对心脏手术后于我院再次行 Bentall 手术患者的术前、术后及随访结果进行经验总结，并报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013 年 12 月至 2019 年 12 月，我科 30 例患者行再次 Bentall 手术，其中男 20 例、女 10 例，年龄 15～70（50.4±12.7）岁。既往至少行 1 次心脏手术，其中 5 例既往 2 次心脏手术病史。前后 2 次手术时间间隔为 2 个月至 29 年，平均（8.0±8.5）年。既往有高血压病史 8 例。术前心电图提示为心房颤动共 5 例。3 例行急诊手术，2 例为主动脉瓣置换术后发生人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）造成瓣周漏引起急性左心衰竭，1 例为主动脉瓣置换术后再发急性主动脉夹层行急诊手术；见表 1。
表1
30 例患者术前资料［例（%）/］
前次心脏手术方式包括 Bentall 手术 3 例（其中同期行全弓置换+象鼻支架植入术 2 例），主动脉瓣置换手术 17 例（其中 1 例为生物瓣膜，同期行二尖瓣置换或二尖瓣成形或三尖瓣成形 7 例，升主动脉成形 1 例，主动脉根部拓宽 1 例），主动脉瓣成形 3 例（其中 1 例同期行 A 型预激综合征异常旁路传导切断术+室间隔缺损修补+卵圆孔未闭修补+二尖瓣成形），主动脉根部成形+升主动脉+全弓置换+象鼻支架植入+冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）1 例，升主动脉+全弓置换+象鼻支架植入 1 例，单纯二尖瓣置换 2 例，法洛四联症根治术 2 例，室间隔缺损修补术 1 例；见表 1。
再手术的原因包括：主动脉根部扩张及升主动脉瘤 14 例，再发主动脉夹层 5 例（Debakey Ⅰ型 2 例，Debakey Ⅱ型 3 例），主动脉根部假性动脉瘤 3 例（均为 Bentall 术后，2 例为冠状动脉吻合口撕裂，1 例为带瓣管道假体与主动脉根部撕裂），PVE 4 例，瓣周漏 4 例（3 例为白塞病，1 例为瓣周漏封堵失败）；见表 2。
表2
30 例患者再手术原因［例（%）］
1.2 手术方法
本组 30 例患者全部采用原胸骨正中切口进胸。在建立体外循环（CPB）时，仅 2 例通过升主动脉插管，其余 28 例均为股动脉插管。开胸后，4 例患者再行腋动脉或无名动脉插管同时转流。静脉插管选择股静脉或上、下腔静脉，4 例患者通过右心房插管建立 CPB 。我们的原则是，术前通过影像学检查评估胸骨与主动脉及右心室的距离，当距离较近或右心室压力较高时，先通过外周血管建立 CPB ，避免开胸时出现心脏损伤并发大出血。18 例患者通过股静脉建立 CPB 后开胸，全组患者开胸时均未发生严重大出血等并发症。心肌保护方面，1 例患者因主动脉根部搏动性假性动脉瘤使用冷血心肌保护液行间歇性逆行灌注，其余均为间歇性顺行灌注，最低体温为 24.7～32.8（30.7±1.9）℃。所有患者均行再次 Bentall 术，为避免再次手术，均使用机械瓣膜。对于冠状动脉移植，如状动脉开口周围粘连严重而解剖困难，且状动脉开口移位不明显，我们使用腔内吻合方法 4 例（13%），其余均尽量仔细解剖分离出纽扣状冠状动脉开口，1 例患者因右冠状动脉状动脉吻合困难而行大隐静脉吻合延长右冠状动脉，1 例因右冠状动脉开口狭小而行大隐静脉至右冠状动脉近端的搭桥，同时缝闭右冠状动脉开口。同期行二尖瓣置换手术 2 例，二尖瓣成形手术 3 例，三尖瓣成形手术 6 例，CABG 术 3 例，2 例 Debakey Ⅰ型主动脉夹层患者同期行主动脉全弓置换+降主动脉象鼻支架植入手术。
1.3 伦理审查
本研究已通过海军军医大学附属长海医院伦理委员会批准，并认定为免除伦理审查。
2 结果
2.1 早期临床结果
全组患者 CPB 时间 96～296（161.3±43.0）min，主动脉阻断时间 48～117（85.7±20.4）min。住院期间共死亡 5 例（17%），2 例死于术后心功能衰竭，3 例死于感染性休克，分别为纵隔感染及肺部感染。4 例（13%）患者因术后早期胸液较多行二次开胸探查术。术后并发症包括脑卒中 2 例（7%），气管切开 3 例（10%），术后肾功能衰竭行血液透析 5 例（17%），切口愈合不良 3 例（10%）。术后呼吸机通气时间>72 h 7 例（23%）。平均 ICU 滞留时间（8.9±14.9）d，术后住院时间（25.8±26.2）d；见表 3。
表3
30 例患者早期临床结果［例（%）/］
2.2 随访结果
术后随访 3～75（33.5±21.1）个月。随访期间死亡 3 例，1 例于术后 2 个月因纵隔感染再入院死于感染性休克，2 例因脑出血分别于术后 6 个月和 11 个月死亡，脑出血具体原因不详。
3 讨论
主动脉外科在我国已经日趋成熟，主动脉根部置换手术或 Bentall 手术已经成为一种常见的手术，一些大样本的报道[3-4]显示，其手术风险已经大大降低。然而，行再次主动脉根部置换手术，尤其对以前做过主动脉根部手术的患者，仍然是一项具有技术挑战性的手术[5-6]。有文献[7]报道，行再次主动脉根部置换的死亡率达到了 18%。这很大程度上与患者围术期管理、再次手术方式选择及既往手术方式密切相关。尽管一些严重的需要再次手术的并发症发生率似乎下降了，但是因各种并发症行再次手术的患者数量却上升了，这可能与以下几点有关。第一，随着影像技术的提升，一些症状轻微甚至没有症状的患者被早期发现，并得到了必要的手术治疗。第二，生物瓣膜使用的增加及保留瓣膜手术的增多提高了再手术率。第三，随着行心脏手术患者的年龄增加，术后主动脉退行性病变导致的再手术也增多了。
所有的心脏手术，开胸时都是具有危险的，尤其是对行再次心脏手术的患者，纵隔与心包因为术后粘连而固定，或者巨大的动脉瘤压迫胸骨，在我们用摆动锯锯开胸骨时，可能会损伤重要的组织，甚至发生严重的后果。Dobell 和 Jain[8]报道了 30 例主动脉再次开胸手术发生灾难性大出血患者的死亡率为 47%。因此，我们建议，所有行再次心脏手术的患者，术前常规行胸部 CT 检查，评估胸骨与主动脉及右心的粘连情况，术前常规放置体表除颤电极片，发生心室颤动时可及时进行除颤。本组患者中，18 例（60%）患者在开胸前建立股动、静脉转流，在开胸及分离粘连时均未出现心室颤动及心跳骤停或损伤心脏等并发症。这与 Di Bartolomeo 等[9]的理念基本相符，即对于与胸骨紧密连接或者距离<10 mm 的主动脉瘤患者，开胸前必须建立 CPB。
本组患者心脏术后行再次主动脉根部置换的主要原因是真性动脉瘤，其次是主动脉夹层、假性动脉瘤、PVE 及瓣周漏。主动脉瓣病变合并升主动脉扩张是临床上常见的问题，因为搏出血流变化、主动脉壁病变和力学 Laplace 定律，增加了主动脉破裂的风险[10]。单纯行主动脉瓣置换能降低主动脉的扩张速度，但不能减少术后长期主动脉不良事件。术前升主动脉扩张而同期未处理的患者，10 年间主动脉不良事件发生率为 14.28%[11]，主要是主动脉夹层和主动脉扩张破裂风险增加。目前尚无干预升主动脉直径的金标准，但整体趋势是更加积极，从专家建议的 55 mm 到指南建议的 45 mm 干预标准，标志着术后远期主动脉事件正日益受到重视[12-13]。本组资料中 14 例（47%）因主动脉根部及升主动脉扩张而再次行手术治疗，其中 11 例患者术前主动脉直径>45 mm，其余 2 例患者主动脉直径>40 mm，1 例为主动脉窦动脉瘤破裂并破入肺动脉。很遗憾，我们并没有收集到前次手术前主动脉直径的数据。我们相信，在前次手术前，进行更详细的评估，同期对扩张的主动脉进行适当的处理，应该能避免一部分类似患者的再次手术。据文献[14]报道，主动脉瓣置换术后继发的主动脉病变尤其是主动脉夹层，死亡率高达 44%。再发主动脉 Stanford A 型夹层的破口主要在升主动脉和窦管交界处，因此，采用 Bentall 手术治疗，可彻底消灭破口，降低近端破裂风险。本组资料中，4 例既往行主动脉瓣置换后再发升主动脉夹层，破口位于右冠窦 1 例，窦管交界 1 例，升主动脉 2 例。1 例主动脉夹层术后再发 Debakey Ⅱ型夹层，破口位于窦部。这些夹层的发生可能与前次手术操作有一定关系。据文献[15]报道，在 Bentall 术后的长期随访中，假性动脉瘤的发生率为 8%～15%。本组资料中，3 例假性动脉瘤患者均为 Bentall 术后，2 例为冠状动脉吻合口撕裂，1 例为带瓣管道假体与主动脉根部撕裂。在前次手术时，需要充分游离冠状动脉开口制备纽扣，保证吻合口无张力，以避免冠状动脉吻合口撕裂的发生。感染性心内膜炎是瓣膜置换术后再次手术的重要原因，同时也是住院期间死亡的重要原因。本组资料中 4 例因 PVE 再次手术，其中既往行机械瓣膜置换手术 3 例，生物瓣膜置换手术 1 例。4 例瓣周漏的患者，3 例为白塞病，对于这类患者，在前次手术前，充分评估病情后可以选择更合适的手术方案以避免再次手术的发生。
本组资料中，术后住院期间死亡共 5 例，3 例死于感染性休克，2 例死于心功能衰竭。其中 3 例感染性休克的患者，2 例为纵隔感染，1 例为严重的肺部感染。2 例纵隔感染的患者中，1 例为既往主动脉夹层手术后再发主动脉窦部夹层，手术止血困难，手术时间较长，拔除气管插管后哮喘发作，并因纵隔感染二次清创，反复寒战发热，最终因肾功能衰竭行透析治疗；另 1 例因白塞病发生瓣周漏行手术治疗，手术后给予大量激素冲击治疗后出现纵隔感染。早期研究[16]报道心脏手术后并发纵隔感染死亡率高达 20%～50%。近年来，随着负压封闭引流技术等的应用，心脏术后纵隔感染的治疗效果显著改善，死亡率及感染复发率均显著下降，但是死亡率仍有 5% 左右，感染复发率降至 10% 以下[17-18]。另 1 例肺部感染的患者入院发生急性左心衰竭并予以气管插管呼吸机辅助通气，手术后拔除气管插管又二次插管，最终行气管切开治疗，呼吸较快，反复发热，最终死于感染性休克。2 例死于心力衰竭的患者中，1 例为主动脉夹层累及右冠状动脉开口，且既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，行冠状动脉支架植入术未成功，术前心脏彩超提示左室射血分数为 49%，CPB 时间 133 min，主动脉阻断时间 71 min，术中最低温 32°C；另 1 例患者因感染性心内膜炎入院，后心力衰竭加重行急诊手术治疗，术中见瓣环周围脓肿，且脓肿穿透左室后壁，CPB 时间 196 min，主动脉阻断时间 102 min，术中最低温 30°C。考虑到在主动脉近端再次手术的早期死因主要是心力衰竭[19]，因此术中适当的心肌保护策略及冠状动脉灌注尤为重要。本组患者中，除 1 例通过冠状静脉窦逆行灌注，其余均通过冠状动脉直接灌注，灌注效果确切。术后发生心力衰竭的 2 例患者中，1 例为脓肿穿透左室后壁造成心功能衰竭，另 1 例可能与既往冠状动脉粥样硬化性心脏病史有关。在行再次主动脉根部置换手术中，冠状动脉的再植往往是关键的技术问题，特别是在先前已经使用带瓣管道置换主动脉根部的情况下，必须仔细解剖冠状动脉吻合口以植入新的移植物。同时，移植的带瓣管道与冠状动脉之间的吻合必须无张力，冠状动脉无扭转，以避免出血或晚期破裂和假性动脉瘤。本组病例中，2 例患者既往行 Bentall 手术，发生冠状动脉吻合口撕裂形成假性动脉瘤而再次行手术治疗。1 例患者因右冠状动脉吻合困难而行大隐静脉吻合延长右冠状动脉。1 例因右冠状动脉开口狭小而行大隐静脉至右冠状动脉近端的搭桥，同时缝闭右冠状动脉开口。我们没有使用 Cabrol 技术，因为这可能会导致冠状动脉移植血管内血栓的形成[20]。
大多数外科医生倾向于使用机械瓣膜来行主动脉根部置换手术，以避免行再次手术，但是再次手术的风险必须与脑卒中和出血的风险进行权衡。在一项研究[21]中，57% 的患者行生物瓣膜置换，这部分患者在 10 年后更能免于血栓栓塞并发症的发生。本组资料中，2 例患者于住院期间发生脑卒中，2 例患者于随访中死于脑出血，这可能与口服抗凝剂密切相关。在老年患者中，新一代生物瓣膜可能更安全，因为在这个年龄段发生生物瓣膜衰竭比较少见[22]。
总之，心脏术后再发主动脉根部病变处理较为棘手，手术风险较高。对每例患者，术前都需要进行充分的评估，合适的手术入路、充分的心肌保护、完善的手术方案对保证手术的成功至关重要。
利益冲突：无。
作者贡献：陆杰、韩林、徐志云负责论文设计；陆杰负责初稿撰写；宋智钢、唐昊、陆方林负责内容收集；薛清、唐杨烽负责内容指导；陆杰、唐杨烽负责全文审校。
