引用本文： 王志强, 徐健, 郭东明, 杨斌, 唐菊. 微创 McKeown 食管癌根治术视频要点. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(6): 624-626. doi: 10.7507/1007-4848.202003055 复制
1 技术背景介绍
食管癌的治疗目前仍以手术切除为首选方案，微创 McKeown 食管癌根治术是迄今为止治疗食管鳞状细胞癌（鳞癌）最主要的方式之一，具有创伤小、恢复快等优点[1]。但是，胸腔镜下食管游离及纵隔淋巴结清扫，尤其是喉返神经旁淋巴结清扫方式呈多样化，尚无统一术式[2]。喉返神经旁淋巴结是食管鳞癌最常见的转移部位之一，有效彻底的喉返神经旁淋巴结清扫可以显著提高患者术后生存率。然而，上纵隔空间小、解剖复杂，喉返神经旁淋巴结清扫难度大，左喉返神经极易损伤，引起患者术后恢复困难甚至产生严重并发症[3-4]。目前，喉返神经旁淋巴结清扫是胸外科医师关注最多和最为纠结的问题之一，如何彻底清扫淋巴结且有效保护喉返神经，是胸外科医师面临的挑战[5]。本视频旨在展示微创 McKeown 食管癌根治手术的操作要点，尤其是胸段食管的无抓持“滚动式”游离、双侧喉返神经旁淋巴结清扫及颈部细管胃-食管手工分层吻合等技术。
2 技术创新点或特点
2.1 无抓持“滚动式”食管游离
胸段食管的游离全程避免夹持食管及肿瘤，无需使用食管套带，无需频繁更换操作器械，最大程度地简化了手术操作流程。
2.2 “两方式四模块”清扫纵隔淋巴结
术者提出“两方式四模块”的纵隔淋巴结清扫理念，使得淋巴结清扫更彻底，手术进一步流程化。食管癌区域淋巴结均以日本食管肿瘤研究组（JEOG）分区命名[6]。第一种清扫方式无需单独清扫，在游离食管时同步清扫纵隔淋巴结，称之为“第二模块”（108+110+111+112 组淋巴结）。第二种清扫方式需单独清扫，称之为“第一模块”（106recR+105 组淋巴结）、“第三模块”（109R+107+109L 组淋巴结）和“第四模块”（106recL）。
2.3 “神经弹性牵引法”清扫左喉返神经旁淋巴结
术者首次创新性提出“神经弹性牵引法”清扫 106recL，至目前虽仅开展 30 余例，但取得了满意的临床效果。左喉返神经被弹性牵引后可清楚显露其走行，有效保护了喉返神经功能，达到了完全“骨骼化”，淋巴结清扫更彻底。
2.4 腹部操作切口的微小改良
腹部切口的主刀操作孔和副操作孔设在拟做管胃的腹壁小切口上、下端，即减少了 1 个 1 cm 的腹壁切口。
3 技术应用开展情况
经过不断总结学习前人的手术经验及多年的临床实践，术者已熟练掌握微创 McKeown 食管癌根治手术并提出自己的理念及术式，目前该术式已成为本医疗组微创食管癌首选术式并在国内会议中发言交流。
4 技术讨论
4.1 “第一模块”淋巴结清扫
该模块淋巴结清扫在手术最初期进行，对于 106recR 采用钝性加锐性方法逐步分离右喉返神经，充分显露神经后，将“第一模块”淋巴结及周围组织整块切除。右喉返神经能否显露清楚且完好无损至关重要，是保证“神经弹性牵引法”骨骼化清扫 106recL 的前提。因此，术者习惯在手术开始时先进行 106recR 清扫，此时，术者精力最旺盛、术野最清楚，有利于良好的操作。
4.2 胸段食管游离及“第二模块”淋巴结清扫
沿降主动脉边缘游离食管后壁，主刀左手用五叶拉钩“滚动式”拔食管后壁向前方，依次游离出中下段食管后壁、左侧壁，直至清楚显露心包、下肺静脉。沿肺边缘打开食管前壁纵隔胸膜，下段食管则完全游离，自下而上常规游离食管至胸顶。尽量紧贴食管毗邻器官，将“第二模块”淋巴结及周围组织与食管整块切除，无需单独清扫，必要时切除左侧纵隔胸膜。胸段食管游离时，尽量保持“无血化”、无抓持、少更换操作器械的原则。先游离食管后壁使得多数食管营养支离断而降低后续操作的出血概率。“滚动式”的食管游离可有效避免抓持食管及食管套带的使用，避免操作器械的频繁更换，操作流程更简便、流畅。
4.3 “第三模块”淋巴结清扫
该组淋巴结清扫的难点在于容易出血造成术野模糊而影响操作。避免对淋巴结的直接抓持（抓持钳尽量钳夹淋巴结表面纵隔胸膜或脂肪组织），行淋巴结整块切除，沿着淋巴结与支气管之间的正常间隙精准操作，必要时可预先切断支气管动脉，这些措施有助于减少该组淋巴结清扫时的出血。另外，超声刀的非工作面贴支气管壁侧，以免造成支气管的热损伤。
4.4 “第四模块”淋巴结清扫
对 106recL 清扫采用术者提出的“神经弹性牵引法”术式，该操作是胸部手术的最后一步，其流程如下：（1）经主操作孔“悬吊食管”；（2）用电钩沿气管左侧壁自左支气管根部至胸顶纵行切开筋膜，五叶拉钩垫小纱布将气管下段及左主支气管拔向前方，充分暴露左喉返神经所在区域，在主动脉弓上缘用分离钳钝性分离组织寻找左喉返神经，确认左喉返神经无误后套橡皮筋圈备用；（3）左手持钳提起橡皮筋圈以保持左喉返神经呈牵引状态，右手用钝性加锐性方法分离裸化左喉返神经根部并清扫其周围淋巴结及组织，直至显露主动脉弓及下缘、左肺动脉根部；（4）同步骤（3）方法，自主动脉弓上缘至颈根部完全裸化左喉返神经；（5）在主动脉弓上缘至颈根部，沿左锁骨下动脉及气管表面超声刀切除所有该间隙的淋巴结及组织。
为使左喉返神经更易暴露，患者均在单腔气管插管、人工气胸下完成胸部操作。106recL 清扫过程中不同方位的弹性牵引神经可以保持神经与周围组织的分离张力，易于神经与周围组织分离，使手术操作更加轻松。同时，牵引标记神经后其始终显露在术者视野内且与周围淋巴结缔组织的空间变大，锐性操作时不易受到热辐射的损伤，可进一步保护神经功能。左喉返神经完全裸化后，气管左侧及前方的淋巴结可整块切除而不必担心神经损伤。单纯弹性橡皮筋牵引对神经产生的钝性牵拉影响十分微弱，采用该术式的 32 例患者中仅有 1 例发生声音嘶哑，并在术后 1 周自行好转，初步证实“神经弹性牵引法”清扫左喉返神经旁淋巴结可有效保护神经功能，并且达到完全“裸化”喉返神经的效果，淋巴结清扫更彻底，有望实现更高的术后生存率。
4.5 颈部操作
在左侧胸锁乳突肌前缘作一约 3 cm 长切口，采用 7 号慕丝线牵引胸锁乳突肌及切口内侧皮下，操作全程无需助手拉钩，简化操作。
4.6 腹部胃游离及淋巴结清扫
腹部为常规操作，行胃游离及胃周淋巴结的常规清扫。
4.7 管胃制作及颈部吻合
制作管胃直径约 3 cm，直线切割缝合器切割后常规用 4-0 可吸收线做连续加固缝合。颈部行管胃-食管黏膜分层端端吻合，共 4 层：第一层，4-0 可吸收线间断缝合后壁食管肌层-管胃浆肌层；第二层，4-0 可吸收线连续缝合后壁食管黏膜-管胃黏膜；第三层，4-0 可吸收线连续缝合前壁食管黏膜-管胃黏膜；第四层，4-0 可吸收线间断缝合前壁食管肌层-管胃浆肌层。
5 视频要点概述
患者，男，57 岁，主诉“进食哽噎 20 d 余”。胃镜及活检提示：距门齿 29～32 cm 处食管鳞癌。常规术前检查无远处转移、无手术禁忌证。术后病理检查：食管鳞癌Ⅰ～Ⅱ级，pTNM 分期为ⅠB（T1bN0M0）；术后给予全肠外营养支持，肠道通气后（术后第 5 d）开始经口进流质饮食，第 9 d 行上消化道造影无异常后出院。
手术视频展示了微创 McKeown 食管癌根治术过程中的关键操作步骤，实际手术时间 3 h，术中出血量约 100 mL（
利益冲突：无。
作者贡献：王志强为主刀医师并负责手术视频剪辑、论文设计、论文审阅与修改；徐健、郭东明为手术助手并负责论文撰写；杨斌为麻醉医师；唐菊为器械护士。
1 技术背景介绍
食管癌的治疗目前仍以手术切除为首选方案，微创 McKeown 食管癌根治术是迄今为止治疗食管鳞状细胞癌（鳞癌）最主要的方式之一，具有创伤小、恢复快等优点[1]。但是，胸腔镜下食管游离及纵隔淋巴结清扫，尤其是喉返神经旁淋巴结清扫方式呈多样化，尚无统一术式[2]。喉返神经旁淋巴结是食管鳞癌最常见的转移部位之一，有效彻底的喉返神经旁淋巴结清扫可以显著提高患者术后生存率。然而，上纵隔空间小、解剖复杂，喉返神经旁淋巴结清扫难度大，左喉返神经极易损伤，引起患者术后恢复困难甚至产生严重并发症[3-4]。目前，喉返神经旁淋巴结清扫是胸外科医师关注最多和最为纠结的问题之一，如何彻底清扫淋巴结且有效保护喉返神经，是胸外科医师面临的挑战[5]。本视频旨在展示微创 McKeown 食管癌根治手术的操作要点，尤其是胸段食管的无抓持“滚动式”游离、双侧喉返神经旁淋巴结清扫及颈部细管胃-食管手工分层吻合等技术。
2 技术创新点或特点
2.1 无抓持“滚动式”食管游离
胸段食管的游离全程避免夹持食管及肿瘤，无需使用食管套带，无需频繁更换操作器械，最大程度地简化了手术操作流程。
2.2 “两方式四模块”清扫纵隔淋巴结
术者提出“两方式四模块”的纵隔淋巴结清扫理念，使得淋巴结清扫更彻底，手术进一步流程化。食管癌区域淋巴结均以日本食管肿瘤研究组（JEOG）分区命名[6]。第一种清扫方式无需单独清扫，在游离食管时同步清扫纵隔淋巴结，称之为“第二模块”（108+110+111+112 组淋巴结）。第二种清扫方式需单独清扫，称之为“第一模块”（106recR+105 组淋巴结）、“第三模块”（109R+107+109L 组淋巴结）和“第四模块”（106recL）。
2.3 “神经弹性牵引法”清扫左喉返神经旁淋巴结
术者首次创新性提出“神经弹性牵引法”清扫 106recL，至目前虽仅开展 30 余例，但取得了满意的临床效果。左喉返神经被弹性牵引后可清楚显露其走行，有效保护了喉返神经功能，达到了完全“骨骼化”，淋巴结清扫更彻底。
2.4 腹部操作切口的微小改良
腹部切口的主刀操作孔和副操作孔设在拟做管胃的腹壁小切口上、下端，即减少了 1 个 1 cm 的腹壁切口。
3 技术应用开展情况
经过不断总结学习前人的手术经验及多年的临床实践，术者已熟练掌握微创 McKeown 食管癌根治手术并提出自己的理念及术式，目前该术式已成为本医疗组微创食管癌首选术式并在国内会议中发言交流。
4 技术讨论
4.1 “第一模块”淋巴结清扫
该模块淋巴结清扫在手术最初期进行，对于 106recR 采用钝性加锐性方法逐步分离右喉返神经，充分显露神经后，将“第一模块”淋巴结及周围组织整块切除。右喉返神经能否显露清楚且完好无损至关重要，是保证“神经弹性牵引法”骨骼化清扫 106recL 的前提。因此，术者习惯在手术开始时先进行 106recR 清扫，此时，术者精力最旺盛、术野最清楚，有利于良好的操作。
4.2 胸段食管游离及“第二模块”淋巴结清扫
沿降主动脉边缘游离食管后壁，主刀左手用五叶拉钩“滚动式”拔食管后壁向前方，依次游离出中下段食管后壁、左侧壁，直至清楚显露心包、下肺静脉。沿肺边缘打开食管前壁纵隔胸膜，下段食管则完全游离，自下而上常规游离食管至胸顶。尽量紧贴食管毗邻器官，将“第二模块”淋巴结及周围组织与食管整块切除，无需单独清扫，必要时切除左侧纵隔胸膜。胸段食管游离时，尽量保持“无血化”、无抓持、少更换操作器械的原则。先游离食管后壁使得多数食管营养支离断而降低后续操作的出血概率。“滚动式”的食管游离可有效避免抓持食管及食管套带的使用，避免操作器械的频繁更换，操作流程更简便、流畅。
4.3 “第三模块”淋巴结清扫
该组淋巴结清扫的难点在于容易出血造成术野模糊而影响操作。避免对淋巴结的直接抓持（抓持钳尽量钳夹淋巴结表面纵隔胸膜或脂肪组织），行淋巴结整块切除，沿着淋巴结与支气管之间的正常间隙精准操作，必要时可预先切断支气管动脉，这些措施有助于减少该组淋巴结清扫时的出血。另外，超声刀的非工作面贴支气管壁侧，以免造成支气管的热损伤。
4.4 “第四模块”淋巴结清扫
对 106recL 清扫采用术者提出的“神经弹性牵引法”术式，该操作是胸部手术的最后一步，其流程如下：（1）经主操作孔“悬吊食管”；（2）用电钩沿气管左侧壁自左支气管根部至胸顶纵行切开筋膜，五叶拉钩垫小纱布将气管下段及左主支气管拔向前方，充分暴露左喉返神经所在区域，在主动脉弓上缘用分离钳钝性分离组织寻找左喉返神经，确认左喉返神经无误后套橡皮筋圈备用；（3）左手持钳提起橡皮筋圈以保持左喉返神经呈牵引状态，右手用钝性加锐性方法分离裸化左喉返神经根部并清扫其周围淋巴结及组织，直至显露主动脉弓及下缘、左肺动脉根部；（4）同步骤（3）方法，自主动脉弓上缘至颈根部完全裸化左喉返神经；（5）在主动脉弓上缘至颈根部，沿左锁骨下动脉及气管表面超声刀切除所有该间隙的淋巴结及组织。
为使左喉返神经更易暴露，患者均在单腔气管插管、人工气胸下完成胸部操作。106recL 清扫过程中不同方位的弹性牵引神经可以保持神经与周围组织的分离张力，易于神经与周围组织分离，使手术操作更加轻松。同时，牵引标记神经后其始终显露在术者视野内且与周围淋巴结缔组织的空间变大，锐性操作时不易受到热辐射的损伤，可进一步保护神经功能。左喉返神经完全裸化后，气管左侧及前方的淋巴结可整块切除而不必担心神经损伤。单纯弹性橡皮筋牵引对神经产生的钝性牵拉影响十分微弱，采用该术式的 32 例患者中仅有 1 例发生声音嘶哑，并在术后 1 周自行好转，初步证实“神经弹性牵引法”清扫左喉返神经旁淋巴结可有效保护神经功能，并且达到完全“裸化”喉返神经的效果，淋巴结清扫更彻底，有望实现更高的术后生存率。
4.5 颈部操作
在左侧胸锁乳突肌前缘作一约 3 cm 长切口，采用 7 号慕丝线牵引胸锁乳突肌及切口内侧皮下，操作全程无需助手拉钩，简化操作。
4.6 腹部胃游离及淋巴结清扫
腹部为常规操作，行胃游离及胃周淋巴结的常规清扫。
4.7 管胃制作及颈部吻合
制作管胃直径约 3 cm，直线切割缝合器切割后常规用 4-0 可吸收线做连续加固缝合。颈部行管胃-食管黏膜分层端端吻合，共 4 层：第一层，4-0 可吸收线间断缝合后壁食管肌层-管胃浆肌层；第二层，4-0 可吸收线连续缝合后壁食管黏膜-管胃黏膜；第三层，4-0 可吸收线连续缝合前壁食管黏膜-管胃黏膜；第四层，4-0 可吸收线间断缝合前壁食管肌层-管胃浆肌层。
5 视频要点概述
患者，男，57 岁，主诉“进食哽噎 20 d 余”。胃镜及活检提示：距门齿 29～32 cm 处食管鳞癌。常规术前检查无远处转移、无手术禁忌证。术后病理检查：食管鳞癌Ⅰ～Ⅱ级，pTNM 分期为ⅠB（T1bN0M0）；术后给予全肠外营养支持，肠道通气后（术后第 5 d）开始经口进流质饮食，第 9 d 行上消化道造影无异常后出院。
手术视频展示了微创 McKeown 食管癌根治术过程中的关键操作步骤，实际手术时间 3 h，术中出血量约 100 mL（
利益冲突：无。
作者贡献：王志强为主刀医师并负责手术视频剪辑、论文设计、论文审阅与修改；徐健、郭东明为手术助手并负责论文撰写；杨斌为麻醉医师；唐菊为器械护士。