引用本文： 耿国军, 米彦军, 朱晓雷, 赵广, 李宁, 刘鸿鸣, 郭伟溪, 石思恩, 汪亮亮, 尹攀, 马杰, 于修义, 姜杰. 肺结节交互印证式诊断准确性及可行性研究：1 368例报告. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(6): 669-674. doi: 10.7507/1007-4848.202002056 复制
随着空气污染不断加重，低剂量螺旋 CT 筛查的普及，肺结节的检出率越来越高，但由于病因复杂，临床表现缺乏特异性，因此临床医生的诊断有一定难度[1-4]。对于良性可能或未定性的肺结节患者应结合患者的危险因素进行定期随访、动态观察，以便及时诊断；对于形态学表现高度怀疑肺癌的肺结节患者，可以根据肺结节的不同位置进行穿刺活检或手术，进行病理诊断，以便进行系统治疗[5-6]。
国内外有不同的肺结节诊疗指南，不同指南之间随访时间、手术时机标准不一致，如何准确及时对肺结节进行治疗，是目前面临的疑难问题，也是目前讨论的热点和难点[7-10]。相对于不管是影像科医师、病理科医师或者呼吸、肿瘤科医师等，胸外科医师在肺结节的全程追踪管理方面有独到优势，因为只有胸外科医师从患者发现结节，到结节在 CT 上变化，再到术中结节定位、切除，到结节触感、剖面观察，再到病理诊断全程参与，经过反复的、不断的重复这个过程，胸外科医师对肺结节的认识更加“鲜活”。也由此我们首次提出了肺结节交互印证式诊断（mutual corroboration in the diagnosis of pulmonary nodule，MCDPN）的概念，将结节从影像特征、剖面特征、病理诊断三个维度两两对应，从胸外科的角度提出自己的观点和看法，为肺结节的精准诊治提供理论及数据支持。本文回顾性分析 2016 年 7 月至 2019 年 6 月厦门大学附属第一医院胸外科 1 368 例肺结节手术患者的临床资料，旨在提高术前肺结节影像诊断的准确率，进一步研究肺癌的发生发展过程。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者 1 368 例，男 531 例、女 837 例，年龄 44（21～67）岁。体检发现肺结节 763 例，胸痛检查发现 268 例，咳嗽 191 例，合并其他疾病检查发现 146 例。所有患者术前常规行胸部 CT 检查，以明确病变位置、大小、有无向外浸润及与周围器官的关系。其中右肺上叶 351 例，右肺中叶 167 例，右肺下叶 289 例；左肺上叶 373 例，左肺下叶 272 例，所有病变直径≤2 cm，分为纯磨玻璃结节、亚实性结节及实性结节。为避免争议，入组患者均为单发结节。
纳入标准：（1）年龄 18～80 岁；（2）影像提示单发结节，且肺结节直径≤2 cm（诊断难度增加）；（3）卡氏评分≥60；（4）胸部薄层 CT 检查，颅脑 CT、上腹部 CT/腹部超声等常规检查无转移，必要时行骨扫描、头颅磁共振（MR）、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等检查未发现肿瘤明显外侵及远处转移；（5）无明显手术禁忌证。
排除标准：（1）影像学资料或术中发现胸膜转移的恶性肿瘤；（2）结节直径>2 cm；（3）心肺功能无法耐受的患者；（4）患有其它恶性肿瘤病史。
1.2 方法
MCDPN：选择肺结节直径≤2 cm，术前行包括影像科、病理科、胸外科、呼吸科、放射治疗科、肿瘤内科在内的多学科会诊（每个科室 1～2 名副主任及以上医师），详细阅读胸部 CT，经讨论后进行手术的患者，术中切开病灶剖面进行分析，快速病理诊断肺结节性质，免疫组织化学详细描述并行病理诊断。随后将肺结节影像特征与病理结果一一对照，磨玻璃成分对应不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS），实性成分对应微浸润性腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IA）；空泡对应肺泡结构；磨玻璃中的实性成分对应肿瘤细胞呈钉突样贴壁生长，细胞沿肺泡壁呈单层排列；影像血管对应病理血管；术中观察胸膜凹陷征对应病灶实性生长、肺组织萎陷牵拉；钙化结节对应实性硬化灶；碳化组织成分对应正常肺组织；胸膜下≤4 mm 的实性结节对应淋巴结；实性结节中的液性暗区对应组织的液化坏死等。这样一一对应，交互诊断，把肺结节的影像病理及病变切面表现为一个动态变化的过程。将 1 368 例肺结节的患者进行影像、病变切面及病理进行分类并统计分析纯磨玻璃结节、亚实性结节、实性结节、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、空泡征对应 AAH、AIS，实性成分对应 MIA、IA 的结构比例；见图 1。
图1
肺结节交互印证式诊断流程
对于纯磨玻璃结节：（1）观察整个结节的剖面具体颜色是否一致（例如棕色例以及不同病理结果比例，黄白色例以及不同病理结果比例，以及所有病理结果所具有不同颜色的比例，相互印证）；（2）从上到下每个剖面做病理，评价纯磨玻璃结节的病理是否均匀一致。评价结节中存在的空泡征、毛刺等征象所对应的病理，并罗列各个病理的比例和恶性中所具有异常征象的比例，相互印证；（3）纯磨玻璃结节中不同病理的比率；（4）实性及亚实性结节参考以上，最后得出不同病理的 CT 表现的比例。与 CT 表现三种结节对应不同病理相互印证。
1.3 伦理审查
本文通过厦门大学附属第一医院医学伦理委员会批准，批准号为 XMYY-2020KY004。
2 结果
该数据收集了厦门大学附属第一医院胸外科 2016 年 7 月至 2019 年 6 月行手术治疗的单发肺小结节患者。1 368 例患者肺小结节行肺楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术。数据入组的肺小结节最大直径为 2 cm，平均直径为 8 mm。所有肺小结节均在术中切开，记录剖面颜色，并与术后病理相对应。
在 1 368 例肺小结节患者中，影像学表现为纯磨玻璃样结节的有 376 例（27.5%），混合性磨玻璃样结节共有 729 例（53.3%），实性结节共有 263 例（19.2%）。在纯磨玻璃样结节中，AIS 占比最高，为 156 例，其次是 MIA 和 AAH 比例相当，分别为 90 例和 85 例，其它良性肿瘤共 20 例。在混合性磨玻璃样结节中，IA 共 495 例，其次是 MIA 207 例；在实性结节中，病理结果主要为 IA 和其它良性肿瘤，分别为 213 例和 50 例，而实性结节病理无 AAH、AIS 及 MIA。总体而言，<2 cm 的肺小结节中，混合性磨玻璃样结节占比最多，其次为纯磨玻璃样结节；见表1。
表1
结节的影像学特征及组织病理学（例）
全组患者良性肿瘤 167 例，恶性肿瘤 1 201 例。良性肿瘤中，AAH 共 89 例，占 6.5%，其它良性肿瘤包括错构瘤、炎性假瘤、真菌、肉芽肿等。恶性肿瘤中，AIS、MIA 和 IA 分别为 171 例，297 例和 733 例。影像学表现上，共评估了毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管穿行征、支气管充气征等征象。根据术后病理，病理为 AAH 的肺小结节，无以上任何恶性征象。病理为 AIS 的病例中，仅有 2 例有毛刺征，2 例有分叶征，10 例有血管穿行征。而在 MIA 中，血管穿行征共有 120 例，分叶征及毛刺征分别为 50 例和 68 例。在 IA 中，各种恶性征象的出现率明显增高；见图 2。
图2
病理与影像
3 讨论
MCDPN 是通过肺结节影像特征、术中肉眼观、病理镜下观两两对照比较，证实临床诊断、影像诊断、病理诊断相互符合的印证方式；见图 3。
图3
影像、术中切片、病理交互印证
肺结节影像特征复杂，包括磨玻璃结节、边缘粗糙、分叶征、空泡征、胸膜凹陷征、结节无钙化、支气管征、血管征等[11-12]；术中切面分析为实性组织、肺间质、肺组织、碳墨样组织、钙化等；病理结构显微镜下显示部分区域肺泡腔被覆上皮增生，细胞呈鞋钉样，贴壁生长，细胞沿肺泡壁呈单层排列，细胞核增大，核浆比升高，染色深，核仁不明显，病理诊断 AAH、AIS、MIA、IA。由于病变处于不同的生长发展阶段，内部结构由不同的组织成分构成，病灶切面就会呈现不同的实性成分、碳化组织成分、正常肺组织等外观；影像也会显示磨玻璃结节、亚实性结节、实性结节的表现。如何将病理结果、术中外观、影像表现结合起来，使影像特征充满生机，与细胞的生长、增殖、坏死联动起来，在大脑内部形成一个动态的肿瘤发展过程，从而对肺结节的动态观察时间和手术介入时机做出准确预判，是目前国内外胸外科最为关注的问题。
本研究对 1 368 例肺结节直径≤2 cm，需行手术治疗的患者从术前 CT、术中切面肉眼观、病理镜下观进行两两对照比较，交互印证，AAH、AIS、MIA、IA 4 种类型病理确诊率为 94.3%。
肺结节影像学发展显示纯磨玻璃结节、混合性磨玻璃结节、实性结节的表现是一个渐进的过程（图 4），肺结节病理学也是从 AAH、AIS、MIA 到 IA 的一个进展过程（图 5）。人体在内外因素的影响下，肺泡上皮细胞或支气管黏膜上皮出现过度增生，沿肺泡壁呈钉突样生长（图 6），增生细胞数量增多，继而细胞变异，经过一段时间后变为原位癌，再经过若干时间后，肺泡被癌细胞填充，生长发展而成微浸润癌；随着时间进一步延长，肺泡间隔、肺间质都被肿瘤细胞所填充，继而变化成浸润性癌。一般来说，正常的呼吸道上皮细胞新生与老化脱落之间保持着平衡状态，而一旦形成癌细胞后，其细胞的生长和增殖就不再受人体自身的控制和调节，而呈现出无休止和无规律的生长，并损伤周围的血管和淋巴管，进而由原发病部位脱落进入淋巴系统或血液系统而向全身其它重要脏器扩散。这个病理生理过程与肺癌的影像学变化是一致的，与组织学增殖概念是相吻合的。过度增生-原位癌-微浸润癌-浸润性癌与磨玻璃样结节-亚实性结节-实性结节相对应的，也与病灶剖面略微增厚的肺组织-实性变化的肺组织-混合组织的实性结节-实性结节相互对应，它们之间交互印证，互相证实为疾病发展的相应阶段；见图 5。
图4
肺癌影像学的进展
图5
肺癌病理的进展
图6
细胞增生过程
AAH：微浸润性腺癌；AIS：原位腺癌；MIA：微浸润性腺癌；IA：浸润性腺癌
根据本组数据，在 1 368 例肺小结节患者中，影像学表现为纯磨玻璃样结节的有 376 例（27.5%），混合性磨玻璃样结节共有 729 例（53.3%），实性结节共有 263 例（19.2%）。在纯磨玻璃样结节中，AIS 占比最高，为 156 例，其次是 MIA 和 AAH ，分别为 90 例和 85 例，其它良性肿瘤共 20 例。而在混合性磨玻璃样结节中，IA 共 495 例，其次是 MIA 207 例，而在实性结节中，病理结果主要为 IA 和其它良性肿瘤，分别为 213 例和 50 例，而实性结节病理无 AAH、AIS 及 MIA，与前文所论述的肿瘤发生发展过程相吻合。肺结节交互印证式诊断的提出，可以提高术前诊断的准确率，对选择手术时机、随访时间的判断具有重要意义。
肺结节手术时机的选择及随访的依据。手术时机的选择一般按照肺结节动态变化情况而定，主要指标是 CT 影像显示出的大小、形态和密度的变化。首先是肺结节大小、形态的变化。肺结节以 8 mm 为界，≥8 mm 根据患者癌症的风险性、年龄、心肺功能等考虑亚肺叶切除或肺叶切除。<8 mm 需要随访。随访时间依据：若大于 8 mm，根据患者癌症的风险性、手术风险及患者的偏好决定其具体方式。关于肺结节的手术指征，通常采取的是三种方法，一种是定期随访，第二是非手术性活检，第三是手术。手术指征通常首先是考虑肺结节的大小，<8 mm 需进行病理分层，若≥8 mm，根据患者癌症的风险性、手术风险及患者的偏好决定其具体方式。若肺功能及耐受性较差，可考虑亚肺叶切除等。第二是在随访的过程中，若发现形态学和新的变化，此时需考虑手术，还有一种较特殊的类型，即毛玻璃，直径小于 50% 的毛玻璃样结节，癌变或癌前病变的可能性较大，需考虑手术。在随访过程中，肺结节多发的以最大的为准。手术指征除了大小、形态和随访进行综合考虑，手术方式方面，肺结节较推荐和优先考虑的是胸腔镜下进行手术[13]。胸腔镜手术的原则，是基于术中病理[14]，若术中病理诊断为良性，或是转移瘤，或非典型性增生、原位癌或微浸润癌，此种情况下，可考虑病变切除方式及淋巴结切除方式[15]，例如，若术中提示是浸润性腺癌，此种情况需考虑肺叶切除，并系统性清扫淋巴结。
另外，本组所筛选病例的临床资料包括病例基本信息、影像资料、随访时间和术后病理全部提供给人工智能影像诊断系统，通过分析结节性质、边缘是否粗糙、分叶征、空泡征、胸膜凹陷征、结节有无钙化、支气管征、血管征等影像特征，利用计算机 CT 值、三维成像、体积等分析能力的优势，分析结节的性质及随时间变化情况，得出包括结节数量、位置、恶性可能（百分比表示）的结论，针对人工智能的分析结果，再利用病理报告进行对应及修正，不断提高人工智能阅片能力，为减轻医生工作量，减少因劳累所导致的误差，提高基层医院影像诊断能力做出巨大贡献。
综上所述，通过肺结节交互印证式诊断，进一步提高影像诊断的准确率，进一步论证 CT 影像肿瘤进展与组织学增殖概念相吻合，为腺癌的发生发展理论提供佐证；并可以为人工智能阅片提供数据及理论支持；反之，利用人工智能发展优势，也可进一步指导肺小结节随访时间、手术时机的选择，为肺小结节诊治指南的修订提供数据支持。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献：耿国军负责研究的选题与设计、数据分析与解释；米彦军负责研究的设计与实施、收集数据、撰写论文；朱晓雷负责研究的收集数据、撰写论文；赵广负责收集数据、数据分析与解释；李宁负责研究的实施、统计分析；刘鸿鸣负责研究的实施、统计分析；郭伟溪负责研究的实施、统计分析；石思恩负责研究的实施、统计分析；汪亮亮负责研究的实施、收集数据；尹攀负责研究的实施、统计分析；马杰负责研究的实施、收集数据；于修义负责研究的选题与设计、数据分析与解释；姜杰负责研究的选题与设计、修改论文。
随着空气污染不断加重，低剂量螺旋 CT 筛查的普及，肺结节的检出率越来越高，但由于病因复杂，临床表现缺乏特异性，因此临床医生的诊断有一定难度[1-4]。对于良性可能或未定性的肺结节患者应结合患者的危险因素进行定期随访、动态观察，以便及时诊断；对于形态学表现高度怀疑肺癌的肺结节患者，可以根据肺结节的不同位置进行穿刺活检或手术，进行病理诊断，以便进行系统治疗[5-6]。
国内外有不同的肺结节诊疗指南，不同指南之间随访时间、手术时机标准不一致，如何准确及时对肺结节进行治疗，是目前面临的疑难问题，也是目前讨论的热点和难点[7-10]。相对于不管是影像科医师、病理科医师或者呼吸、肿瘤科医师等，胸外科医师在肺结节的全程追踪管理方面有独到优势，因为只有胸外科医师从患者发现结节，到结节在 CT 上变化，再到术中结节定位、切除，到结节触感、剖面观察，再到病理诊断全程参与，经过反复的、不断的重复这个过程，胸外科医师对肺结节的认识更加“鲜活”。也由此我们首次提出了肺结节交互印证式诊断（mutual corroboration in the diagnosis of pulmonary nodule，MCDPN）的概念，将结节从影像特征、剖面特征、病理诊断三个维度两两对应，从胸外科的角度提出自己的观点和看法，为肺结节的精准诊治提供理论及数据支持。本文回顾性分析 2016 年 7 月至 2019 年 6 月厦门大学附属第一医院胸外科 1 368 例肺结节手术患者的临床资料，旨在提高术前肺结节影像诊断的准确率，进一步研究肺癌的发生发展过程。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者 1 368 例，男 531 例、女 837 例，年龄 44（21～67）岁。体检发现肺结节 763 例，胸痛检查发现 268 例，咳嗽 191 例，合并其他疾病检查发现 146 例。所有患者术前常规行胸部 CT 检查，以明确病变位置、大小、有无向外浸润及与周围器官的关系。其中右肺上叶 351 例，右肺中叶 167 例，右肺下叶 289 例；左肺上叶 373 例，左肺下叶 272 例，所有病变直径≤2 cm，分为纯磨玻璃结节、亚实性结节及实性结节。为避免争议，入组患者均为单发结节。
纳入标准：（1）年龄 18～80 岁；（2）影像提示单发结节，且肺结节直径≤2 cm（诊断难度增加）；（3）卡氏评分≥60；（4）胸部薄层 CT 检查，颅脑 CT、上腹部 CT/腹部超声等常规检查无转移，必要时行骨扫描、头颅磁共振（MR）、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等检查未发现肿瘤明显外侵及远处转移；（5）无明显手术禁忌证。
排除标准：（1）影像学资料或术中发现胸膜转移的恶性肿瘤；（2）结节直径>2 cm；（3）心肺功能无法耐受的患者；（4）患有其它恶性肿瘤病史。
1.2 方法
MCDPN：选择肺结节直径≤2 cm，术前行包括影像科、病理科、胸外科、呼吸科、放射治疗科、肿瘤内科在内的多学科会诊（每个科室 1～2 名副主任及以上医师），详细阅读胸部 CT，经讨论后进行手术的患者，术中切开病灶剖面进行分析，快速病理诊断肺结节性质，免疫组织化学详细描述并行病理诊断。随后将肺结节影像特征与病理结果一一对照，磨玻璃成分对应不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS），实性成分对应微浸润性腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IA）；空泡对应肺泡结构；磨玻璃中的实性成分对应肿瘤细胞呈钉突样贴壁生长，细胞沿肺泡壁呈单层排列；影像血管对应病理血管；术中观察胸膜凹陷征对应病灶实性生长、肺组织萎陷牵拉；钙化结节对应实性硬化灶；碳化组织成分对应正常肺组织；胸膜下≤4 mm 的实性结节对应淋巴结；实性结节中的液性暗区对应组织的液化坏死等。这样一一对应，交互诊断，把肺结节的影像病理及病变切面表现为一个动态变化的过程。将 1 368 例肺结节的患者进行影像、病变切面及病理进行分类并统计分析纯磨玻璃结节、亚实性结节、实性结节、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、空泡征对应 AAH、AIS，实性成分对应 MIA、IA 的结构比例；见图 1。
图1
肺结节交互印证式诊断流程
对于纯磨玻璃结节：（1）观察整个结节的剖面具体颜色是否一致（例如棕色例以及不同病理结果比例，黄白色例以及不同病理结果比例，以及所有病理结果所具有不同颜色的比例，相互印证）；（2）从上到下每个剖面做病理，评价纯磨玻璃结节的病理是否均匀一致。评价结节中存在的空泡征、毛刺等征象所对应的病理，并罗列各个病理的比例和恶性中所具有异常征象的比例，相互印证；（3）纯磨玻璃结节中不同病理的比率；（4）实性及亚实性结节参考以上，最后得出不同病理的 CT 表现的比例。与 CT 表现三种结节对应不同病理相互印证。
1.3 伦理审查
本文通过厦门大学附属第一医院医学伦理委员会批准，批准号为 XMYY-2020KY004。
2 结果
该数据收集了厦门大学附属第一医院胸外科 2016 年 7 月至 2019 年 6 月行手术治疗的单发肺小结节患者。1 368 例患者肺小结节行肺楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术。数据入组的肺小结节最大直径为 2 cm，平均直径为 8 mm。所有肺小结节均在术中切开，记录剖面颜色，并与术后病理相对应。
在 1 368 例肺小结节患者中，影像学表现为纯磨玻璃样结节的有 376 例（27.5%），混合性磨玻璃样结节共有 729 例（53.3%），实性结节共有 263 例（19.2%）。在纯磨玻璃样结节中，AIS 占比最高，为 156 例，其次是 MIA 和 AAH 比例相当，分别为 90 例和 85 例，其它良性肿瘤共 20 例。在混合性磨玻璃样结节中，IA 共 495 例，其次是 MIA 207 例；在实性结节中，病理结果主要为 IA 和其它良性肿瘤，分别为 213 例和 50 例，而实性结节病理无 AAH、AIS 及 MIA。总体而言，<2 cm 的肺小结节中，混合性磨玻璃样结节占比最多，其次为纯磨玻璃样结节；见表1。
表1
结节的影像学特征及组织病理学（例）
全组患者良性肿瘤 167 例，恶性肿瘤 1 201 例。良性肿瘤中，AAH 共 89 例，占 6.5%，其它良性肿瘤包括错构瘤、炎性假瘤、真菌、肉芽肿等。恶性肿瘤中，AIS、MIA 和 IA 分别为 171 例，297 例和 733 例。影像学表现上，共评估了毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征、血管穿行征、支气管充气征等征象。根据术后病理，病理为 AAH 的肺小结节，无以上任何恶性征象。病理为 AIS 的病例中，仅有 2 例有毛刺征，2 例有分叶征，10 例有血管穿行征。而在 MIA 中，血管穿行征共有 120 例，分叶征及毛刺征分别为 50 例和 68 例。在 IA 中，各种恶性征象的出现率明显增高；见图 2。
图2
病理与影像
3 讨论
MCDPN 是通过肺结节影像特征、术中肉眼观、病理镜下观两两对照比较，证实临床诊断、影像诊断、病理诊断相互符合的印证方式；见图 3。
图3
影像、术中切片、病理交互印证
肺结节影像特征复杂，包括磨玻璃结节、边缘粗糙、分叶征、空泡征、胸膜凹陷征、结节无钙化、支气管征、血管征等[11-12]；术中切面分析为实性组织、肺间质、肺组织、碳墨样组织、钙化等；病理结构显微镜下显示部分区域肺泡腔被覆上皮增生，细胞呈鞋钉样，贴壁生长，细胞沿肺泡壁呈单层排列，细胞核增大，核浆比升高，染色深，核仁不明显，病理诊断 AAH、AIS、MIA、IA。由于病变处于不同的生长发展阶段，内部结构由不同的组织成分构成，病灶切面就会呈现不同的实性成分、碳化组织成分、正常肺组织等外观；影像也会显示磨玻璃结节、亚实性结节、实性结节的表现。如何将病理结果、术中外观、影像表现结合起来，使影像特征充满生机，与细胞的生长、增殖、坏死联动起来，在大脑内部形成一个动态的肿瘤发展过程，从而对肺结节的动态观察时间和手术介入时机做出准确预判，是目前国内外胸外科最为关注的问题。
本研究对 1 368 例肺结节直径≤2 cm，需行手术治疗的患者从术前 CT、术中切面肉眼观、病理镜下观进行两两对照比较，交互印证，AAH、AIS、MIA、IA 4 种类型病理确诊率为 94.3%。
肺结节影像学发展显示纯磨玻璃结节、混合性磨玻璃结节、实性结节的表现是一个渐进的过程（图 4），肺结节病理学也是从 AAH、AIS、MIA 到 IA 的一个进展过程（图 5）。人体在内外因素的影响下，肺泡上皮细胞或支气管黏膜上皮出现过度增生，沿肺泡壁呈钉突样生长（图 6），增生细胞数量增多，继而细胞变异，经过一段时间后变为原位癌，再经过若干时间后，肺泡被癌细胞填充，生长发展而成微浸润癌；随着时间进一步延长，肺泡间隔、肺间质都被肿瘤细胞所填充，继而变化成浸润性癌。一般来说，正常的呼吸道上皮细胞新生与老化脱落之间保持着平衡状态，而一旦形成癌细胞后，其细胞的生长和增殖就不再受人体自身的控制和调节，而呈现出无休止和无规律的生长，并损伤周围的血管和淋巴管，进而由原发病部位脱落进入淋巴系统或血液系统而向全身其它重要脏器扩散。这个病理生理过程与肺癌的影像学变化是一致的，与组织学增殖概念是相吻合的。过度增生-原位癌-微浸润癌-浸润性癌与磨玻璃样结节-亚实性结节-实性结节相对应的，也与病灶剖面略微增厚的肺组织-实性变化的肺组织-混合组织的实性结节-实性结节相互对应，它们之间交互印证，互相证实为疾病发展的相应阶段；见图 5。
图4
肺癌影像学的进展
图5
肺癌病理的进展
图6
细胞增生过程
AAH：微浸润性腺癌；AIS：原位腺癌；MIA：微浸润性腺癌；IA：浸润性腺癌
根据本组数据，在 1 368 例肺小结节患者中，影像学表现为纯磨玻璃样结节的有 376 例（27.5%），混合性磨玻璃样结节共有 729 例（53.3%），实性结节共有 263 例（19.2%）。在纯磨玻璃样结节中，AIS 占比最高，为 156 例，其次是 MIA 和 AAH ，分别为 90 例和 85 例，其它良性肿瘤共 20 例。而在混合性磨玻璃样结节中，IA 共 495 例，其次是 MIA 207 例，而在实性结节中，病理结果主要为 IA 和其它良性肿瘤，分别为 213 例和 50 例，而实性结节病理无 AAH、AIS 及 MIA，与前文所论述的肿瘤发生发展过程相吻合。肺结节交互印证式诊断的提出，可以提高术前诊断的准确率，对选择手术时机、随访时间的判断具有重要意义。
肺结节手术时机的选择及随访的依据。手术时机的选择一般按照肺结节动态变化情况而定，主要指标是 CT 影像显示出的大小、形态和密度的变化。首先是肺结节大小、形态的变化。肺结节以 8 mm 为界，≥8 mm 根据患者癌症的风险性、年龄、心肺功能等考虑亚肺叶切除或肺叶切除。<8 mm 需要随访。随访时间依据：若大于 8 mm，根据患者癌症的风险性、手术风险及患者的偏好决定其具体方式。关于肺结节的手术指征，通常采取的是三种方法，一种是定期随访，第二是非手术性活检，第三是手术。手术指征通常首先是考虑肺结节的大小，<8 mm 需进行病理分层，若≥8 mm，根据患者癌症的风险性、手术风险及患者的偏好决定其具体方式。若肺功能及耐受性较差，可考虑亚肺叶切除等。第二是在随访的过程中，若发现形态学和新的变化，此时需考虑手术，还有一种较特殊的类型，即毛玻璃，直径小于 50% 的毛玻璃样结节，癌变或癌前病变的可能性较大，需考虑手术。在随访过程中，肺结节多发的以最大的为准。手术指征除了大小、形态和随访进行综合考虑，手术方式方面，肺结节较推荐和优先考虑的是胸腔镜下进行手术[13]。胸腔镜手术的原则，是基于术中病理[14]，若术中病理诊断为良性，或是转移瘤，或非典型性增生、原位癌或微浸润癌，此种情况下，可考虑病变切除方式及淋巴结切除方式[15]，例如，若术中提示是浸润性腺癌，此种情况需考虑肺叶切除，并系统性清扫淋巴结。
另外，本组所筛选病例的临床资料包括病例基本信息、影像资料、随访时间和术后病理全部提供给人工智能影像诊断系统，通过分析结节性质、边缘是否粗糙、分叶征、空泡征、胸膜凹陷征、结节有无钙化、支气管征、血管征等影像特征，利用计算机 CT 值、三维成像、体积等分析能力的优势，分析结节的性质及随时间变化情况，得出包括结节数量、位置、恶性可能（百分比表示）的结论，针对人工智能的分析结果，再利用病理报告进行对应及修正，不断提高人工智能阅片能力，为减轻医生工作量，减少因劳累所导致的误差，提高基层医院影像诊断能力做出巨大贡献。
综上所述，通过肺结节交互印证式诊断，进一步提高影像诊断的准确率，进一步论证 CT 影像肿瘤进展与组织学增殖概念相吻合，为腺癌的发生发展理论提供佐证；并可以为人工智能阅片提供数据及理论支持；反之，利用人工智能发展优势，也可进一步指导肺小结节随访时间、手术时机的选择，为肺小结节诊治指南的修订提供数据支持。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献：耿国军负责研究的选题与设计、数据分析与解释；米彦军负责研究的设计与实施、收集数据、撰写论文；朱晓雷负责研究的收集数据、撰写论文；赵广负责收集数据、数据分析与解释；李宁负责研究的实施、统计分析；刘鸿鸣负责研究的实施、统计分析；郭伟溪负责研究的实施、统计分析；石思恩负责研究的实施、统计分析；汪亮亮负责研究的实施、收集数据；尹攀负责研究的实施、统计分析；马杰负责研究的实施、收集数据；于修义负责研究的选题与设计、数据分析与解释；姜杰负责研究的选题与设计、修改论文。
