剑突下单孔胸腔镜手术是近年来微创胸外科领域重要的创新之一。由于其避免了损伤肋间神经，以往研究表明可明显降低围术期和远期切口疼痛。该手术操作难度较高，所以在患者选择上相较于传统肋间胸腔镜手术更为严格，术中需要某些特殊的手术技巧，并配合以特制的加长器械。希望本文所述的临床经验和操作规范，随着该术式的进一步普及不断补充完善，产生更大的借鉴价值。
引用本文： 蔡昊旻, 谢冬, 赵德平, 蒋雷, 何文新, 陈昶, 姜格宁, 朱余明. 剑突下单孔胸腔镜手术治疗早期肺癌的手术操作质量控制. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(9): 1001-1004. doi: 10.7507/1007-4848.202001022 复制
电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）为代表的微创胸外科手术因其切口小、疼痛轻、恢复快等特点，目前在世界范围内已得到广泛运用。较传统三孔或四孔 VATS，单孔 VATS 目前在国内已经逐渐得到普及，单孔 VATS 虽然减少了切口数量，但是在减少术后疼痛方面，并没有充分的证据支持[1]。剑突下单孔 VATS 作为近年来微创胸外科领域的重大创新术式。因其切口避免了损伤肋间神经，大大减少了肋间切口所带来的疼痛，舒适感明显提升，远期患者也不会出现切口周围神经痛等不适。但剑突下单孔 VATS 技术难度较传统肋间单孔手术明显提高，虽然在国内外个别中心已经广泛用于各类肺切除和纵隔手术，目前开展仍不普遍。基于此，本文拟探讨剑突下单孔 VATS 的诊疗规范及其质量控制，为今后推广普及该术式奠定基础。
1 背景
剑突下手术径路在胸外科领域的运用已逾 30 年。最初运用于纵隔探查，心包开窗。其后剑突下手术的应用范围扩展至双侧肺转移瘤探查活检和全胸腺切除，由于可以提供更好的前纵隔视野，近年来单孔或多孔剑突下 VATS 已经成为纵隔微创手术的新趋势[2]。虽然既往有报道将剑突下切口作为 VATS 肺叶切除术的辅助操作孔，但并不作为常规术式采用。2014 年 6 月中国台湾的刘家全等[3]将剑突下切口和单孔 VATS 相结合，世界范围内首次报道了经剑突下单孔 VATS 肺叶切除术。由于其避免了损伤肋间神经，大大减少了围术期乃至远期切口周围神经痛，使剑突下单孔 VATS 成为了某种意义上的“无痛 VATS”。上海市肺科医院赵德平于同年 9 月开展了中国大陆第 1 例剑突下单孔 VATS 肺叶切除，从此经由不断的实践探索，该术式已广泛用于肺楔形，肺叶、肺段和全肺切除手术中。
2 剑突下 VATS 治疗早期肺癌的适应证
早期肺癌一般泛指 TNM 分期中Ⅰ期和Ⅱ期，手术切除仍是其目前最主要的治疗手段[4]。理论上，对于早期肺癌，传统单孔 VATS 下可以完成的各类肺切除术都可以通过剑突下单孔 VATS 完成。但是在实际操作中，由于剑突下单孔 VATS 操作角度明显受限，即便有特制器械辅助，对某些术式其操作难度大大增加，手术时间明显延长，反而不利于手术的顺利进行以及患者的术后恢复。故对于无明显手术禁忌的患者，根据上海市肺科医院的经验，剑突下单孔 VATS 用于早期肺癌手术的相对禁忌证包括：（1）术前分期明确为 N1；（2）存在门钉淋巴结；（3）余肺二次手术；（4）中央型肿块；（5）各类支气管和动脉袖式或成形手术；（6）有高血压、各类心律失常或心脏疾患病史的左侧肺癌手术；（7）体重指数（BMI）>30 kg/m2；（8）各类需要背侧面解剖的肺段切除，包括 S2、S6、S9、S10 切除等（尤其左侧）。
在临床操作中，我们还发现剑突下单孔 VATS 下某些术式较肋间单孔在手术操作上具有优势，如右肺中叶切除较肋间单孔手术视野更佳，吻合器操作更加简单，一个剑突下切口可同时处理双侧病变，故对于同期双侧手术，特别是双侧肺楔形切除，剑突下单孔 VATS 较肋间单孔手术不仅可减少切口数量，而且有时可不必翻身，简化手术流程。
3 剑突下单孔 VATS 的技术要点
3.1 手术体位
传统肋间单孔 VATS 体位为侧卧位，剑突下单孔 VATS 的手术体位一般为 30°～90° 卧位，可根据术者习惯作相应调整。主刀位于患者腹侧，助手或扶镜手位于患者背侧。术中若发现操作角度不佳可通过调整手术床角度得以改善。对于同期双侧手术，简单手术，如双侧楔形切除等可采用胸部垫高的平卧位，通过调整手术床角度（一般在 0°～30° 之间）以利于术者操作，一般不需要翻身重新消毒铺巾，而对于一侧或双侧解剖性肺切除手术，可根据术者习惯，体位以操作难度较大的一侧手术为主，一侧手术结束行对侧手术时常需要翻身重新调整体位。
3.2 切口选择和建立手术入路
剑突下单孔 VATS 的切口选择无固定标准，常见的切口包括剑突下正中竖切口、横切口、类弧形切口以及沿肋缘下切口等。若切除剑突可将切口尽可能贴近胸骨下方，有利于增加操作角度。切口长度一般约 3～4 cm，依次切开皮肤和皮下组织后，推开或沿肋缘切断分离部分腹直肌后，紧贴肋骨内缘钝性推开膈肌，VATS 直视下分离膈肌脚脂肪组织和胸膜进入胸膜腔，置入切口保护套以扩大操作空间以利于器械进出。切除心包周围脂肪垫有助于改善手术视野，但应注意尽量不破坏心包。
3.3 操作技巧及注意事项
剑突下单孔 VATS 的操作距离较长，故常规的 VATS 器械往往难以达到手术区域，应采用专门的加长的双关节器械，通常器械长度需达 40 cm 以上，且具有一定弯角以便操作能达到胸腔的任意角度并尽可能减少器械间相互干扰。胸腔镜镜头通常采用 30° 镜，从而助手可通过较小的移动幅度尽可能确保手术视野，对于左侧手术在进行肺门分离时，为减少镜头对心脏的压迫，扶镜手不必强求将操作点保持在画面中心位置，以主刀能清晰地看到操作区域为准即可。常规肋间 VATS 使用的能量器械通常在剑突下手术中也能顺利使用，但若存在胸顶、后纵隔等区域粘连时，运用特制的弯头电凝勾或电凝铲能使粘连分离更加便捷高效。剑突下切口因其特殊的操作角度和切口位置，对于分离心膈角、膈肌表面以及前侧胸壁的粘连较传统肋间单孔 VATS 具有明显优势，但对于粘连区域较多，甚至是全肺粘连时单纯从剑突下切口分离效率较低，将大幅延长手术时间，建议增加肋间辅助操作孔或辅助切口。
左侧手术时由于心脏的阻挡，手术视野小，操作难度较大，术前应结合胸部 CT 和心脏超声评估心脏大小和心功能，若存在长期高血压病史，或有中重度瓣膜关闭不全或明显冠状动脉粥样硬化的患者，不宜采用剑突下手术。根据经验，剑突下单孔 VATS 行左侧手术时不宜行需要背侧面解剖性肺段切除，如 S2、S6、S9、S10 切除等，若强行手术常导致手术器械对心脏的压迫加大，将明显增加术中心律失常的发生。左侧手术术中应密切监测心电图和桡动脉血压，进出器械时若有阻力应及时退出器械，以免损伤心包和心脏，操作时器械有时可能压迫心脏，短时间压迫一般无明显影响，但长时间压迫易导致心输出量不足，血压下降或心律失常等，此时应立刻停止操作，待生命体征恢复后再继续手术。若术中反复出现上述心脏压迫症状，可考虑通过调整手术床角度以期减少器械对心脏的压迫，若摇床后依旧不理想，应及时考虑增加肋间切口确保手术顺利进行。术中出现心跳骤停应立即另行切口实施胸内心脏按摩。
关于引流管的放置，一般对于简单的楔形切除，仅需 1 根常规胸腔引流管即可，对于创面较大的解剖性肺切除术，可在膈肌上方腋前线处置入中心静脉导管（Arrow 管）以辅助胸腔积液引流。胸腔引流管经剑突下切口直至胸顶，常在入胸腔处增加一侧孔以辅助引流。相较肋间 VATS，剑突下 VATS 术后由于胸腔引流管周围组织结构柔软，不卡压神经，故可促进患者术后积极主动咳嗽肺复张，这也是剑突下单孔手术的优势之一。
剑突下切口周围组织的血供较肋间单孔切口丰富，故手术最后应借助 VATS 镜头充分暴露切口周围组织，包括心包表面、膈肌以及肋弓内侧面等，避免遗漏出血点。缝合剑突下切口时可依肌肉-皮下组织-皮肤逐层关闭，关闭切口时应严密缝合腹直肌，保持其连续性，以减少切口疝的发生。
当剑突下单孔手术遇到困难时可增加肋间辅助孔。常规肋间辅助孔的位置可选择在腋前线第 4 或第 5 肋间，手术体位一般无需调整至常规的侧卧位。若术中出现血管破裂出血时，应尽可能通过剑突下切口压迫出血点，如需要缝合等操作时，单纯通过剑突下切口一般难以进行，需要根据具体情况增加肋间辅助操作孔。若出血量较大需要紧急开胸时，常规在第 4 或第 5 肋间行前外侧开胸切口以进一步控制出血。
剑突下单孔 VATS 的术后治疗与肋间 VATS 无明显区别，在本中心对于常规的肺叶或亚肺叶切除患者，术后 12 h 即可开始积极活动，当胸腔引流量<300 mL/d，且无明显漏气时即可拔除胸腔引流管。
3.4 剑突下单孔 VATS 肺叶切除术的常规流程
由于剑突下单孔 VATS 的视角对暴露后侧的结构较为困难，所以总体上采用由前到后的原则依次解剖肺门结构。双肺上叶切除的顺序一般为静脉-动脉-支气管；右肺中叶切除可根据斜裂发育情况选择经中叶静脉或斜裂中叶动脉支开始分离。在斜裂发育良好时，双肺下叶切除优先由肺裂开始分离，肋间单孔 VATS 中，“单向式”下叶切除有时可能更加高效，但在剑突下 VATS 中，由于视角关系，“单向式”操作的困难程度明显加大，左侧尤甚，故除非肺裂发育极差，一般不采用“单向式”切除双肺下叶。
浸润性肺癌的标准术式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫，剑突下单孔 VATS 下淋巴结清扫的难度较大，但并非不可能，通过一定的手术技巧以及学习曲线的积累，清扫的效果与肋间单孔相当。清扫淋巴结时通常需第 2 助手辅助暴露清扫区域，运用特制的加长版淋巴结抓钳可有效完成清扫。在清扫各组淋巴结中难度最大的是隆突下淋巴结。由于操作角度的局限性，其清扫方法较肋间单孔 VATS 略有不同，通常需分离肺下韧带，打开后纵隔胸膜后以便暴露足够的后纵隔空间，才能顺利完成清扫。
4 剑突下单孔 VATS 的学习曲线
既往研究[5]表明 VATS 肺叶切除的学习曲线大概需要连续完成 50 例以上才能保持手术时间稳定。而对于剑突下单孔 VATS，由于其操作难度明显加大，所需要的学习曲线也相应更长。尝试开展剑突下单孔 VATS 的胸外科医生应具有丰富的传统肋间单孔 VATS 的操作经验，同时对术中出现的紧急情况具备熟练的处理能力。初期开展可先从简单的楔形切除，气胸大疱切除等起步，以熟悉其特殊的手术视野和器械操作角度，随后可逐渐开始尝试右肺上叶和中叶切除，进而过渡到右肺下叶，左肺上、下叶切除以及各类肺段切除。
5 剑突下和肋间单孔 VATS 疗效的比较
由于剑突下单孔 VATS 目前尚属于创新术式，临床运用仅 5 年余，加之其操作难度较高，需特制器械辅助，推广普及过程较慢，目前仅有少量回顾性研究对比其与传统肋间 VATS 间的手术疗效。2016 年宋楠等[6]发表了剑突下单孔 VATS 105 例应用的系列报道，Hernandez-Arenas 等[7]又报道了 170 例剑突下 VATS 治疗早期肺癌的系列研究。两项研究表明，通过筛选合适的病例，剑突下单孔 VATS 在不增加围术期并发症风险时，可明显改善患者近远期疼痛。对于双侧手术患者，2020 年上海市肺科医院的一项回顾性研究[8]表明，对合适的患者剑突下双侧手术不增加围术期并发症发生率，围术期患者疼痛评分和疼痛治疗的使用率均较双侧肋间单孔 VATS 明显减少，在手术时间上剑突下手术较肋间 VATS 延长，住院天数相似。由于上述研究均为单中心小样本回顾性研究，对于探讨剑突下和肋间单孔 VATS 在治疗早期肺癌时短期疗效和长期生存方面需多中心前瞻性临床试验以进一步证实。
6 总结
由于各种客观条件限制，该术式目前仅在国内一些大型的胸外科中心开展，作为常规术式广泛采用者更是寥寥，所以本文中所提关于该术式的各项细节均基于目前有限的文献报道和临床经验。希望随着开展单位以及手术例数的增加，能将该规范不断日趋完善，产生更大的借鉴价值。
剑突下单孔 VATS 作为一项新型术式目前仍存有不少争议，虽然目前及可见的未来不可能替代传统肋间 VATS 成为治疗早期肺癌的标准术式，但对于某些经过筛选的患者，从目前的研究文献以及临床经验上看，剑突下单孔 VATS 在减缓术后切口疼痛上的积极意义不应被轻易忽视，将来在前瞻性研究和大量临床实践的基础上，值得进一步推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：蔡昊旻、谢冬选题、撰写论文；赵德平、蒋雷、何文新收集资料；陈昶、姜格宁整理资料、提出建设性意见；朱余明审校、修改论文。
电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）为代表的微创胸外科手术因其切口小、疼痛轻、恢复快等特点，目前在世界范围内已得到广泛运用。较传统三孔或四孔 VATS，单孔 VATS 目前在国内已经逐渐得到普及，单孔 VATS 虽然减少了切口数量，但是在减少术后疼痛方面，并没有充分的证据支持[1]。剑突下单孔 VATS 作为近年来微创胸外科领域的重大创新术式。因其切口避免了损伤肋间神经，大大减少了肋间切口所带来的疼痛，舒适感明显提升，远期患者也不会出现切口周围神经痛等不适。但剑突下单孔 VATS 技术难度较传统肋间单孔手术明显提高，虽然在国内外个别中心已经广泛用于各类肺切除和纵隔手术，目前开展仍不普遍。基于此，本文拟探讨剑突下单孔 VATS 的诊疗规范及其质量控制，为今后推广普及该术式奠定基础。
1 背景
剑突下手术径路在胸外科领域的运用已逾 30 年。最初运用于纵隔探查，心包开窗。其后剑突下手术的应用范围扩展至双侧肺转移瘤探查活检和全胸腺切除，由于可以提供更好的前纵隔视野，近年来单孔或多孔剑突下 VATS 已经成为纵隔微创手术的新趋势[2]。虽然既往有报道将剑突下切口作为 VATS 肺叶切除术的辅助操作孔，但并不作为常规术式采用。2014 年 6 月中国台湾的刘家全等[3]将剑突下切口和单孔 VATS 相结合，世界范围内首次报道了经剑突下单孔 VATS 肺叶切除术。由于其避免了损伤肋间神经，大大减少了围术期乃至远期切口周围神经痛，使剑突下单孔 VATS 成为了某种意义上的“无痛 VATS”。上海市肺科医院赵德平于同年 9 月开展了中国大陆第 1 例剑突下单孔 VATS 肺叶切除，从此经由不断的实践探索，该术式已广泛用于肺楔形，肺叶、肺段和全肺切除手术中。
2 剑突下 VATS 治疗早期肺癌的适应证
早期肺癌一般泛指 TNM 分期中Ⅰ期和Ⅱ期，手术切除仍是其目前最主要的治疗手段[4]。理论上，对于早期肺癌，传统单孔 VATS 下可以完成的各类肺切除术都可以通过剑突下单孔 VATS 完成。但是在实际操作中，由于剑突下单孔 VATS 操作角度明显受限，即便有特制器械辅助，对某些术式其操作难度大大增加，手术时间明显延长，反而不利于手术的顺利进行以及患者的术后恢复。故对于无明显手术禁忌的患者，根据上海市肺科医院的经验，剑突下单孔 VATS 用于早期肺癌手术的相对禁忌证包括：（1）术前分期明确为 N1；（2）存在门钉淋巴结；（3）余肺二次手术；（4）中央型肿块；（5）各类支气管和动脉袖式或成形手术；（6）有高血压、各类心律失常或心脏疾患病史的左侧肺癌手术；（7）体重指数（BMI）>30 kg/m2；（8）各类需要背侧面解剖的肺段切除，包括 S2、S6、S9、S10 切除等（尤其左侧）。
在临床操作中，我们还发现剑突下单孔 VATS 下某些术式较肋间单孔在手术操作上具有优势，如右肺中叶切除较肋间单孔手术视野更佳，吻合器操作更加简单，一个剑突下切口可同时处理双侧病变，故对于同期双侧手术，特别是双侧肺楔形切除，剑突下单孔 VATS 较肋间单孔手术不仅可减少切口数量，而且有时可不必翻身，简化手术流程。
3 剑突下单孔 VATS 的技术要点
3.1 手术体位
传统肋间单孔 VATS 体位为侧卧位，剑突下单孔 VATS 的手术体位一般为 30°～90° 卧位，可根据术者习惯作相应调整。主刀位于患者腹侧，助手或扶镜手位于患者背侧。术中若发现操作角度不佳可通过调整手术床角度得以改善。对于同期双侧手术，简单手术，如双侧楔形切除等可采用胸部垫高的平卧位，通过调整手术床角度（一般在 0°～30° 之间）以利于术者操作，一般不需要翻身重新消毒铺巾，而对于一侧或双侧解剖性肺切除手术，可根据术者习惯，体位以操作难度较大的一侧手术为主，一侧手术结束行对侧手术时常需要翻身重新调整体位。
3.2 切口选择和建立手术入路
剑突下单孔 VATS 的切口选择无固定标准，常见的切口包括剑突下正中竖切口、横切口、类弧形切口以及沿肋缘下切口等。若切除剑突可将切口尽可能贴近胸骨下方，有利于增加操作角度。切口长度一般约 3～4 cm，依次切开皮肤和皮下组织后，推开或沿肋缘切断分离部分腹直肌后，紧贴肋骨内缘钝性推开膈肌，VATS 直视下分离膈肌脚脂肪组织和胸膜进入胸膜腔，置入切口保护套以扩大操作空间以利于器械进出。切除心包周围脂肪垫有助于改善手术视野，但应注意尽量不破坏心包。
3.3 操作技巧及注意事项
剑突下单孔 VATS 的操作距离较长，故常规的 VATS 器械往往难以达到手术区域，应采用专门的加长的双关节器械，通常器械长度需达 40 cm 以上，且具有一定弯角以便操作能达到胸腔的任意角度并尽可能减少器械间相互干扰。胸腔镜镜头通常采用 30° 镜，从而助手可通过较小的移动幅度尽可能确保手术视野，对于左侧手术在进行肺门分离时，为减少镜头对心脏的压迫，扶镜手不必强求将操作点保持在画面中心位置，以主刀能清晰地看到操作区域为准即可。常规肋间 VATS 使用的能量器械通常在剑突下手术中也能顺利使用，但若存在胸顶、后纵隔等区域粘连时，运用特制的弯头电凝勾或电凝铲能使粘连分离更加便捷高效。剑突下切口因其特殊的操作角度和切口位置，对于分离心膈角、膈肌表面以及前侧胸壁的粘连较传统肋间单孔 VATS 具有明显优势，但对于粘连区域较多，甚至是全肺粘连时单纯从剑突下切口分离效率较低，将大幅延长手术时间，建议增加肋间辅助操作孔或辅助切口。
左侧手术时由于心脏的阻挡，手术视野小，操作难度较大，术前应结合胸部 CT 和心脏超声评估心脏大小和心功能，若存在长期高血压病史，或有中重度瓣膜关闭不全或明显冠状动脉粥样硬化的患者，不宜采用剑突下手术。根据经验，剑突下单孔 VATS 行左侧手术时不宜行需要背侧面解剖性肺段切除，如 S2、S6、S9、S10 切除等，若强行手术常导致手术器械对心脏的压迫加大，将明显增加术中心律失常的发生。左侧手术术中应密切监测心电图和桡动脉血压，进出器械时若有阻力应及时退出器械，以免损伤心包和心脏，操作时器械有时可能压迫心脏，短时间压迫一般无明显影响，但长时间压迫易导致心输出量不足，血压下降或心律失常等，此时应立刻停止操作，待生命体征恢复后再继续手术。若术中反复出现上述心脏压迫症状，可考虑通过调整手术床角度以期减少器械对心脏的压迫，若摇床后依旧不理想，应及时考虑增加肋间切口确保手术顺利进行。术中出现心跳骤停应立即另行切口实施胸内心脏按摩。
关于引流管的放置，一般对于简单的楔形切除，仅需 1 根常规胸腔引流管即可，对于创面较大的解剖性肺切除术，可在膈肌上方腋前线处置入中心静脉导管（Arrow 管）以辅助胸腔积液引流。胸腔引流管经剑突下切口直至胸顶，常在入胸腔处增加一侧孔以辅助引流。相较肋间 VATS，剑突下 VATS 术后由于胸腔引流管周围组织结构柔软，不卡压神经，故可促进患者术后积极主动咳嗽肺复张，这也是剑突下单孔手术的优势之一。
剑突下切口周围组织的血供较肋间单孔切口丰富，故手术最后应借助 VATS 镜头充分暴露切口周围组织，包括心包表面、膈肌以及肋弓内侧面等，避免遗漏出血点。缝合剑突下切口时可依肌肉-皮下组织-皮肤逐层关闭，关闭切口时应严密缝合腹直肌，保持其连续性，以减少切口疝的发生。
当剑突下单孔手术遇到困难时可增加肋间辅助孔。常规肋间辅助孔的位置可选择在腋前线第 4 或第 5 肋间，手术体位一般无需调整至常规的侧卧位。若术中出现血管破裂出血时，应尽可能通过剑突下切口压迫出血点，如需要缝合等操作时，单纯通过剑突下切口一般难以进行，需要根据具体情况增加肋间辅助操作孔。若出血量较大需要紧急开胸时，常规在第 4 或第 5 肋间行前外侧开胸切口以进一步控制出血。
剑突下单孔 VATS 的术后治疗与肋间 VATS 无明显区别，在本中心对于常规的肺叶或亚肺叶切除患者，术后 12 h 即可开始积极活动，当胸腔引流量<300 mL/d，且无明显漏气时即可拔除胸腔引流管。
3.4 剑突下单孔 VATS 肺叶切除术的常规流程
由于剑突下单孔 VATS 的视角对暴露后侧的结构较为困难，所以总体上采用由前到后的原则依次解剖肺门结构。双肺上叶切除的顺序一般为静脉-动脉-支气管；右肺中叶切除可根据斜裂发育情况选择经中叶静脉或斜裂中叶动脉支开始分离。在斜裂发育良好时，双肺下叶切除优先由肺裂开始分离，肋间单孔 VATS 中，“单向式”下叶切除有时可能更加高效，但在剑突下 VATS 中，由于视角关系，“单向式”操作的困难程度明显加大，左侧尤甚，故除非肺裂发育极差，一般不采用“单向式”切除双肺下叶。
浸润性肺癌的标准术式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫，剑突下单孔 VATS 下淋巴结清扫的难度较大，但并非不可能，通过一定的手术技巧以及学习曲线的积累，清扫的效果与肋间单孔相当。清扫淋巴结时通常需第 2 助手辅助暴露清扫区域，运用特制的加长版淋巴结抓钳可有效完成清扫。在清扫各组淋巴结中难度最大的是隆突下淋巴结。由于操作角度的局限性，其清扫方法较肋间单孔 VATS 略有不同，通常需分离肺下韧带，打开后纵隔胸膜后以便暴露足够的后纵隔空间，才能顺利完成清扫。
4 剑突下单孔 VATS 的学习曲线
既往研究[5]表明 VATS 肺叶切除的学习曲线大概需要连续完成 50 例以上才能保持手术时间稳定。而对于剑突下单孔 VATS，由于其操作难度明显加大，所需要的学习曲线也相应更长。尝试开展剑突下单孔 VATS 的胸外科医生应具有丰富的传统肋间单孔 VATS 的操作经验，同时对术中出现的紧急情况具备熟练的处理能力。初期开展可先从简单的楔形切除，气胸大疱切除等起步，以熟悉其特殊的手术视野和器械操作角度，随后可逐渐开始尝试右肺上叶和中叶切除，进而过渡到右肺下叶，左肺上、下叶切除以及各类肺段切除。
5 剑突下和肋间单孔 VATS 疗效的比较
由于剑突下单孔 VATS 目前尚属于创新术式，临床运用仅 5 年余，加之其操作难度较高，需特制器械辅助，推广普及过程较慢，目前仅有少量回顾性研究对比其与传统肋间 VATS 间的手术疗效。2016 年宋楠等[6]发表了剑突下单孔 VATS 105 例应用的系列报道，Hernandez-Arenas 等[7]又报道了 170 例剑突下 VATS 治疗早期肺癌的系列研究。两项研究表明，通过筛选合适的病例，剑突下单孔 VATS 在不增加围术期并发症风险时，可明显改善患者近远期疼痛。对于双侧手术患者，2020 年上海市肺科医院的一项回顾性研究[8]表明，对合适的患者剑突下双侧手术不增加围术期并发症发生率，围术期患者疼痛评分和疼痛治疗的使用率均较双侧肋间单孔 VATS 明显减少，在手术时间上剑突下手术较肋间 VATS 延长，住院天数相似。由于上述研究均为单中心小样本回顾性研究，对于探讨剑突下和肋间单孔 VATS 在治疗早期肺癌时短期疗效和长期生存方面需多中心前瞻性临床试验以进一步证实。
6 总结
由于各种客观条件限制，该术式目前仅在国内一些大型的胸外科中心开展，作为常规术式广泛采用者更是寥寥，所以本文中所提关于该术式的各项细节均基于目前有限的文献报道和临床经验。希望随着开展单位以及手术例数的增加，能将该规范不断日趋完善，产生更大的借鉴价值。
剑突下单孔 VATS 作为一项新型术式目前仍存有不少争议，虽然目前及可见的未来不可能替代传统肋间 VATS 成为治疗早期肺癌的标准术式，但对于某些经过筛选的患者，从目前的研究文献以及临床经验上看，剑突下单孔 VATS 在减缓术后切口疼痛上的积极意义不应被轻易忽视，将来在前瞻性研究和大量临床实践的基础上，值得进一步推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：蔡昊旻、谢冬选题、撰写论文；赵德平、蒋雷、何文新收集资料；陈昶、姜格宁整理资料、提出建设性意见；朱余明审校、修改论文。