引用本文： 赵飞, 周洋, 唐仕海, 郑波, 张帆, 刘威, 彭华利. 不同瓣膜类型对老年瓣膜性心脏病患者临床获益的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(7): 762-765. doi: 10.7507/1007-4848.201910053 复制
瓣膜性心脏病是临床心血管系统常见疾病之一，根据病因主要可分为风湿性、退行性、先天性及大血管性等类型[1]。已有研究[2]显示，发展中国家瓣膜性心脏病类型以风湿性为主，而发达国家则多为退行性。近年来随着我国人口老龄化程度加重，老年瓣膜性心脏病患者人数呈逐年增加趋势，给家庭及社会带来极大负担。目前临床瓣膜性心脏病治疗主要采用开胸直视下瓣膜置换术，因既往可及性、经济因素及合并不可逆心房颤动（房颤）等影响，为避免二次手术相当部分老年患者选择机械瓣置换[3]。但医学界对于行瓣膜置换术老年患者临床预后仍不明确，而 AHA/ACC 诊治指南尽管降低生物瓣使用年龄，但在老年人群是否应选择机械瓣方面并无形成统一意见[4]。本文回顾性分析我院 2008～2014 年收治行瓣膜置换术老年瓣膜性心脏病 280 例患者的临床资料，旨在探讨机械瓣膜和生物瓣膜对老年瓣膜性心脏病患者临床获益的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组 280 例患者，其中行生物瓣膜置换 159 例，行机械瓣膜置换 121 例；采用倾向性评分法匹配出 96 对术前术中特征相近患者。纳入标准：（1）因存在中度以上瓣膜狭窄或关闭不全而接受手术治疗，术前经心电图、经胸超声心动图等确诊[5]；（2）年龄>60 岁。排除标准：（1）有瓣膜置换术禁忌证；（2）失访、拒绝随访或其它原因导致临床资料不全者。
1.2 手术、术后治疗及随访情况
全部患者均行全身麻醉，体外循环完成瓣膜置换术；研究采用生物瓣膜包括 Edwards-Pericardial 和 Medtronic HancocK Ⅱ 两类；机械瓣膜包括 St.Jude、Sorin、Medtronic 及 GK 四类。行生物瓣置换术患者术后如未见持续性房颤，在口服华法林 3 个月后可改为抗血小板药物，如可见持续性房颤则推荐终身口服华法林。行机械瓣置换术患者应终身口服华法林，同时定期监测国际标准化比值（INR）。入选患者随访 52～87 个月，中位随访时间 65.0 个月，其中失访及拒绝接受随访共 9 例，其中行生物瓣膜置换 4 例，行机械瓣膜置换 5 例，随访率为 96.79%。
1.3 观察指标
（1）基线临床特征资料包括年龄、性别、体重指数（BMI）、文化水平、心胸比率、左心室射血分数（LVEF）、收缩压、舒张压、左心房内径（LAD）、左心室舒张期末内径（LVEDd）、术前心功能分级（NYHA）及病变瓣膜位置；（2）随访相关临床指标包括术后 30 d 内死亡率、全因死亡率、再次住院率、再次瓣膜置换率、合并心房扑动（房扑）/房颤比例、药物使用情况、脑梗死发生率、脑出血发生率、新发外周血管栓塞发生率、皮肤黏膜出血率、脏器出血率及心功能分级（NYHA）；（3）随访生存指标包括总累积生存率和无血栓/出血累积生存率，其中无血栓/出血指无脑、脏器、外周血管缺血或出血，但不包括皮下出血[6]。
1.4 统计学分析
数据分析选择 SPSS 22.0 软件。其中计量资料用以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。生存分析采用 Kaplan-Meier 法，组间比较采用 log-rank 检验；检验水准 α=0.05。
1.5 伦理审查
研究方案经本院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。伦理批准号：2008 科研第 12 号。
2 结果
2.1 倾向性评分匹配后两组临床资料比较
倾向性评分匹配后两组基线临床特征资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
倾向性评分匹配后两组基线临床特征资料比较［
/例（%）］
2.2 两组随访相关临床指标水平比较
B 组皮肤黏膜出血率显著高于 A 组（P<0.05）。两组术后 30 d 内死亡率、全因死亡率、再次住院率、再次瓣膜置换率、合并房扑/房颤比例、药物使用情况、脑梗死发生率、脑出血发生率、新发外周血管栓塞发生率、脏器出血率及心功能分级（NYHA）差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组随访相关临床指标水平比较［
/例（%）］
2.3 两组累积生存率比较
两组患者随访累积生存率差异无统计学意义（P=0.63）；见图 1；其中无血栓/出血随访累积生存率差异无统计学意义（P=0.75）；见图 2。
图1
两组随访累积生存率比较
图2
两组无血栓/出血随访累积生存率比较
3 讨论
ESC/EACTS 最新指南推荐对于需行主动脉瓣置换者，年龄<60 岁推荐采用机械瓣，而年龄>65 岁则首选生物瓣；对于需行二尖瓣置换者，年龄<65 岁推荐采用机械瓣，而年龄>70 岁则首选生物瓣[7]。AHA/ACC 2017 版指南认为年龄 50～69 岁患者行机械瓣置换较生物瓣生存时间更长，而年龄>70 岁患者则推荐行生物瓣置换[8]。而目前对于需行瓣膜置换术老年瓣膜性心脏病患者，特别是年龄 50～70 岁及合并不可逆房颤人群，采用生物瓣和机械瓣置换何者临床获益更佳仍存在争议。
本次研究对纳入患者采用倾向性评分匹配后，行生物瓣和机械瓣置换患者基线临床特征资料差异无统计学意义（P>0.05）；同时两组术后 30 d 内死亡率和全因死亡率差异无统计学意义（P>0.05），与以往国内外研究及指南观点相符[9]，提示置换瓣膜类型对于>60 岁老年人群死亡率并无明显影响。有文献[10]报道认为，年龄是行瓣膜置换术患者术后死亡率的独立危险因素，高龄可导致全因死亡率、瓣膜相关死亡率及血栓/出血事件发生率显著增加。另有研究[11]提示，全年龄段患者因瓣膜结构性损坏导致再次手术风险中，生物瓣显著高于机械瓣，但仅在<65 岁人群中差异有统计学意义；此外置换二尖瓣或主动脉瓣患者具有相近的再次手术风险[12]。本次研究结果中，两组患者均未发生再次瓣膜置换，且再次住院率差异无统计学意义。笔者认为此方面结果差异可能原因为：本次研究患者采用瓣膜更为先进且寿命更长。
本次研究结果中，两组患者随访累积生存率差异无统计学意义，与既往研究结论一致；同时两组术后合并房扑/房颤比例、药物使用情况及心功能（NYHA）分级差异无统计学意义，进一步提示两种类型瓣膜应用在患者术后临床获益方面并无明显差别。目前人类平均寿命呈逐渐延长趋势，生物瓣使用时限仍较机械瓣更短，故因生物瓣损害导致再次手术风险需要关注，而再次手术风险增加往往导致生存率下降；此外房颤发生率亦随年龄增加而增加，部分行生物瓣置换患者因房颤发生仍需口服抗凝药[13-14]。
部分学者研究显示[15]，行生物瓣置换患者血栓/出血发生率远低于机械瓣；但 ESC/EACTS 指南认为生物瓣和机械瓣置换后栓塞风险差异无统计学意义[16]。本次研究结果中，B 组皮肤黏膜出血率显著高于 A 组；两组术后患者脑梗死发生率、脑出血发生率、新发外周血管栓塞发生率及脏器出血率差异均无统计学意义，进一步提示随着患者术后抗凝方案不断规范，老年人群可以安全有效接受术后长期抗凝治疗。
综上所述，机械瓣膜和生物瓣膜置换治疗老年瓣膜性心脏病可获得相近临床获益，均具有临床应用价值。但本次研究随访时间较短，而生物瓣寿命多在 10 年左右，故大部分患者生物瓣尚未衰败，有待后续进一步随访并纳入近期行瓣膜置换术患者，以期提供更有力证据支持瓣膜类型选择。
利益冲突：无。
作者贡献：赵飞设计研究、整理收集数据、统计学分析、撰写论文；彭华利参与设计研究和数据整理收集、修改文章；周洋和唐仕海参与数据整理收集； 刘威参与论文撰写；张帆参与统计学分析；郑波参与校对文章。
瓣膜性心脏病是临床心血管系统常见疾病之一，根据病因主要可分为风湿性、退行性、先天性及大血管性等类型[1]。已有研究[2]显示，发展中国家瓣膜性心脏病类型以风湿性为主，而发达国家则多为退行性。近年来随着我国人口老龄化程度加重，老年瓣膜性心脏病患者人数呈逐年增加趋势，给家庭及社会带来极大负担。目前临床瓣膜性心脏病治疗主要采用开胸直视下瓣膜置换术，因既往可及性、经济因素及合并不可逆心房颤动（房颤）等影响，为避免二次手术相当部分老年患者选择机械瓣置换[3]。但医学界对于行瓣膜置换术老年患者临床预后仍不明确，而 AHA/ACC 诊治指南尽管降低生物瓣使用年龄，但在老年人群是否应选择机械瓣方面并无形成统一意见[4]。本文回顾性分析我院 2008～2014 年收治行瓣膜置换术老年瓣膜性心脏病 280 例患者的临床资料，旨在探讨机械瓣膜和生物瓣膜对老年瓣膜性心脏病患者临床获益的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组 280 例患者，其中行生物瓣膜置换 159 例，行机械瓣膜置换 121 例；采用倾向性评分法匹配出 96 对术前术中特征相近患者。纳入标准：（1）因存在中度以上瓣膜狭窄或关闭不全而接受手术治疗，术前经心电图、经胸超声心动图等确诊[5]；（2）年龄>60 岁。排除标准：（1）有瓣膜置换术禁忌证；（2）失访、拒绝随访或其它原因导致临床资料不全者。
1.2 手术、术后治疗及随访情况
全部患者均行全身麻醉，体外循环完成瓣膜置换术；研究采用生物瓣膜包括 Edwards-Pericardial 和 Medtronic HancocK Ⅱ 两类；机械瓣膜包括 St.Jude、Sorin、Medtronic 及 GK 四类。行生物瓣置换术患者术后如未见持续性房颤，在口服华法林 3 个月后可改为抗血小板药物，如可见持续性房颤则推荐终身口服华法林。行机械瓣置换术患者应终身口服华法林，同时定期监测国际标准化比值（INR）。入选患者随访 52～87 个月，中位随访时间 65.0 个月，其中失访及拒绝接受随访共 9 例，其中行生物瓣膜置换 4 例，行机械瓣膜置换 5 例，随访率为 96.79%。
1.3 观察指标
（1）基线临床特征资料包括年龄、性别、体重指数（BMI）、文化水平、心胸比率、左心室射血分数（LVEF）、收缩压、舒张压、左心房内径（LAD）、左心室舒张期末内径（LVEDd）、术前心功能分级（NYHA）及病变瓣膜位置；（2）随访相关临床指标包括术后 30 d 内死亡率、全因死亡率、再次住院率、再次瓣膜置换率、合并心房扑动（房扑）/房颤比例、药物使用情况、脑梗死发生率、脑出血发生率、新发外周血管栓塞发生率、皮肤黏膜出血率、脏器出血率及心功能分级（NYHA）；（3）随访生存指标包括总累积生存率和无血栓/出血累积生存率，其中无血栓/出血指无脑、脏器、外周血管缺血或出血，但不包括皮下出血[6]。
1.4 统计学分析
数据分析选择 SPSS 22.0 软件。其中计量资料用以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。生存分析采用 Kaplan-Meier 法，组间比较采用 log-rank 检验；检验水准 α=0.05。
1.5 伦理审查
研究方案经本院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。伦理批准号：2008 科研第 12 号。
2 结果
2.1 倾向性评分匹配后两组临床资料比较
倾向性评分匹配后两组基线临床特征资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
倾向性评分匹配后两组基线临床特征资料比较［/例（%）］
2.2 两组随访相关临床指标水平比较
B 组皮肤黏膜出血率显著高于 A 组（P<0.05）。两组术后 30 d 内死亡率、全因死亡率、再次住院率、再次瓣膜置换率、合并房扑/房颤比例、药物使用情况、脑梗死发生率、脑出血发生率、新发外周血管栓塞发生率、脏器出血率及心功能分级（NYHA）差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组随访相关临床指标水平比较［/例（%）］
2.3 两组累积生存率比较
两组患者随访累积生存率差异无统计学意义（P=0.63）；见图 1；其中无血栓/出血随访累积生存率差异无统计学意义（P=0.75）；见图 2。
图1
两组随访累积生存率比较
图2
两组无血栓/出血随访累积生存率比较
3 讨论
ESC/EACTS 最新指南推荐对于需行主动脉瓣置换者，年龄<60 岁推荐采用机械瓣，而年龄>65 岁则首选生物瓣；对于需行二尖瓣置换者，年龄<65 岁推荐采用机械瓣，而年龄>70 岁则首选生物瓣[7]。AHA/ACC 2017 版指南认为年龄 50～69 岁患者行机械瓣置换较生物瓣生存时间更长，而年龄>70 岁患者则推荐行生物瓣置换[8]。而目前对于需行瓣膜置换术老年瓣膜性心脏病患者，特别是年龄 50～70 岁及合并不可逆房颤人群，采用生物瓣和机械瓣置换何者临床获益更佳仍存在争议。
本次研究对纳入患者采用倾向性评分匹配后，行生物瓣和机械瓣置换患者基线临床特征资料差异无统计学意义（P>0.05）；同时两组术后 30 d 内死亡率和全因死亡率差异无统计学意义（P>0.05），与以往国内外研究及指南观点相符[9]，提示置换瓣膜类型对于>60 岁老年人群死亡率并无明显影响。有文献[10]报道认为，年龄是行瓣膜置换术患者术后死亡率的独立危险因素，高龄可导致全因死亡率、瓣膜相关死亡率及血栓/出血事件发生率显著增加。另有研究[11]提示，全年龄段患者因瓣膜结构性损坏导致再次手术风险中，生物瓣显著高于机械瓣，但仅在<65 岁人群中差异有统计学意义；此外置换二尖瓣或主动脉瓣患者具有相近的再次手术风险[12]。本次研究结果中，两组患者均未发生再次瓣膜置换，且再次住院率差异无统计学意义。笔者认为此方面结果差异可能原因为：本次研究患者采用瓣膜更为先进且寿命更长。
本次研究结果中，两组患者随访累积生存率差异无统计学意义，与既往研究结论一致；同时两组术后合并房扑/房颤比例、药物使用情况及心功能（NYHA）分级差异无统计学意义，进一步提示两种类型瓣膜应用在患者术后临床获益方面并无明显差别。目前人类平均寿命呈逐渐延长趋势，生物瓣使用时限仍较机械瓣更短，故因生物瓣损害导致再次手术风险需要关注，而再次手术风险增加往往导致生存率下降；此外房颤发生率亦随年龄增加而增加，部分行生物瓣置换患者因房颤发生仍需口服抗凝药[13-14]。
部分学者研究显示[15]，行生物瓣置换患者血栓/出血发生率远低于机械瓣；但 ESC/EACTS 指南认为生物瓣和机械瓣置换后栓塞风险差异无统计学意义[16]。本次研究结果中，B 组皮肤黏膜出血率显著高于 A 组；两组术后患者脑梗死发生率、脑出血发生率、新发外周血管栓塞发生率及脏器出血率差异均无统计学意义，进一步提示随着患者术后抗凝方案不断规范，老年人群可以安全有效接受术后长期抗凝治疗。
综上所述，机械瓣膜和生物瓣膜置换治疗老年瓣膜性心脏病可获得相近临床获益，均具有临床应用价值。但本次研究随访时间较短，而生物瓣寿命多在 10 年左右，故大部分患者生物瓣尚未衰败，有待后续进一步随访并纳入近期行瓣膜置换术患者，以期提供更有力证据支持瓣膜类型选择。
利益冲突：无。
作者贡献：赵飞设计研究、整理收集数据、统计学分析、撰写论文；彭华利参与设计研究和数据整理收集、修改文章；周洋和唐仕海参与数据整理收集； 刘威参与论文撰写；张帆参与统计学分析；郑波参与校对文章。
