引用本文： 李煌殊, 邱志兵, 徐明, 黄福华, 汪黎明, 蒋英硕, 陈文, 陈鑫. 低危心脏手术患者术后死亡原因分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(7): 758-761. doi: 10.7507/1007-4848.201909046 复制
器官功能和结构的特殊性及手术的复杂性致使心脏手术对技术、设备的要求较其它手术高，手术风险较大，医疗费用也较高。虽然近年来外科技术、麻醉管理、体外循环和围手术期重症监护水平均有显著提高，围手术期死亡率已明显下降，但术后仍有严重并发症发生，导致术后 ICU 滞留时间延长、住院费用进一步增高以及患者死亡。而欧洲心脏手术风险评估系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）是国际上公认效果肯定、应用广泛的心脏外科风险评估系统之一[1]，EuroSCOREⅡ[2]在预测手术死亡率、术后长期生存率等方面比 EuroSCORE 更加准确[3]。为进一步了解低危手术患者的常见严重并发症及死亡原因，我们回顾性分析我院心胸外科 2014～2018 年行心脏手术后住院期间死亡患者的资料，并对低危患者死亡原因进行讨论分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院资料完整的心脏大血管手术患者 6 074 例，其中手术后住院期间死亡共计 132 例。EuroSCOREⅡ模型对于心脏术后院内死亡风险的预测准确性良好，遂通过 EuroSCOREⅡ在线评分网站（http://euroscore.org/calc.html）对组内 132 例心脏手术后死亡患者进行评分。本研究仅以预计病死率大小作为手术风险分级因素，并参考 Rosato 等[4]和 Nicolas 等[5]对心脏病患者手术风险分级的方式对患者进行分级，即低危组患者：预计病死率<4%，中危组患者：4%≤预计病死率<8%，高危组：预计病死率≥8%。本文仅对低危患者进行讨论。
1.2 研究方法
根据科室年终死亡原因讨论分析，整理筛选后得出导致低危患者死亡的原因，统计各类原因在低危死亡患者中的发生概率，讨论并总结经验，探讨提高低危心脏手术患者生存率的防治措施。
1.3 伦理审查
本研究经南京市第一医院伦理委员会批准，批准号：KY20170811-03。
2 结果
2.1 患者手术相关资料
低危组死亡患者共 35 例，其中男 20 例、女 15 例，平均年龄（62.7±13.4）岁，预测死亡率 2.4%±0.9%；见表 1。除 1 例患者行非体外循环下冠状动脉旁路移植术，其余 34 例患者均行体外循环下心脏手术；见表 2。其中手术方式可分为：单一瓣膜或单一心脏结构修补手术患者 5 例（包括 1 例微创二尖瓣置换术、1 例二尖瓣置换+左心耳缝扎术、1 例主动脉瓣置换术、1 例房间隔缺损修补+部分型肺静脉异位引流矫治术、1 例左室流出道疏通手术），单纯冠状动脉旁路移植术 20 例（包括 1 例非体外循环下冠状动脉旁路移植术、14 例体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术、3 例冠状动脉旁路移植+主动脉内球囊反搏植入术、2 例冠状动脉旁路移植+右冠状动脉内膜剥脱术），单一瓣膜（置换或修复）手术+冠状动脉旁路移植术 2 例（包括 1 例冠状动脉旁路移植+主动脉瓣置换术、1 例冠状动脉旁路移植+二尖瓣置换术），复杂手术 8 例（包括 1 例部分心内膜垫缺损修补+二尖瓣置换+心房颤动迷宫消融术、1 例二次二尖瓣置换术、1 例冠状动脉旁路移植+二尖瓣置换+三尖瓣成形+心房颤动迷宫消融术、3 例二尖瓣置换+三尖瓣成形术、2 例主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形术）。
表1
35 例低危患者术前临床资料［例（%）/
］
表2
35 例低危患者手术类型
2.2 死亡原因分析
将 35 例患者死亡原因汇总分类后可分为 3 大类：心脑源性原因 21 例，感染及器官衰竭原因 16 例，意外情况原因 4 例。死亡原因可进一步细分为 13 类：因肺部感染死亡患者 12 例，术后低心排血量死亡患者 9 例，恶性心律失常死亡患者 7 例，术后脑卒中死亡患者 6 例（其中脑梗死 5 例、脑出血 1 例），多器官功能衰竭死亡患者 4 例，心脏破裂死亡患者 2 例，纵隔感染死亡患者 2 例，感染性休克死亡患者 2 例，围术期心肌梗死死亡患者 2 例，窒息死亡患者 1 例，消化道出血死亡患者 1 例，肠梗阻死亡患者 1 例，过敏反应死亡患者 1 例；见表 3。
表3
35 例低危患者死亡原因
3 讨论
2007 年欧洲心脏病学会指南中 EuroSCORE 被推荐为临床评估心血管疾病风险的首选方法[6]，而 EuroSCOREⅡ相比前一个版本，进一步提高了预测院内死亡率的识别度和校准度。
国内外陆续有学者对 EuroSCOREⅡ进行验证。Barili 等[7]对 12 325 例心脏手术患者临床资料进行分析，认为 EuroSCOREⅡ能很好地预测院内死亡率。Biancari 等[8]应用 EuroSCOREⅡ对 1 027 例冠状动脉旁路移植术患者进行研究，提示 EuroSCOREⅡ预测冠状动脉旁路移植术患者院内死亡率有良好的识别度和校准度。王肇等[9]应用该模型预测 568 例行冠状动脉旁路移植术患者的术后死亡率，结果提示 EuroSCOREⅡ显示出良好的识别度和校准度。江慧琦等[10]采用 EuroSCOREⅡ预测 594 例成人心脏手术患者的术后死亡率，该研究认为 EuroSCOREⅡ可用于预测心脏手术患者的风险。金磊等[11]将 3 479 例行瓣膜手术的患者分为单一瓣膜手术组和多瓣膜手术组，应用 EuroSCOREⅡ模型预测患者的术后死亡率，结果显示，EuroSCOREⅡ对单瓣膜手术患者术后院内死亡风险的预测有较好的准确性。李梁钢等[12]对 483 例主动脉瓣置换术患者的研究显示，EuroSCOREⅡ对患者院内死亡的预测具有较好的校准度和识别度。孟凡琦等[13]采用 EuroSCOREⅡ模型评估了厦门地区 80 例成人感染性心内膜炎手术患者术后院内死亡率及远期死亡率，结果显示，EuroSCOREⅡ模型对预测感染性心内膜炎手术患者住院期间死亡及远期死亡有一定价值。以上研究从 EuroSCOREⅡ评分对于冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术的预计病死率准确性方面进行了验证，均认为 EuroSCOREⅡ对心脏术后院内死亡风险的预测有良好的准确性，且 EuroSCOREⅡ评分模型的适用范围广，遂本研究选取 EuroSCOREⅡ模型作为评分工具。
本研究根据 EuroSCOREⅡ评分（<4%）所得出的低危组患者（35 例）预计死亡率 2.4%±0.9%，死亡率本应相对较低，却发生死亡，该 35 例死亡事件的发生需引起重视。心脑源性原因为导致低危患者术后死亡的首类原因（60.0%），其中术后低心排血量、恶性心律失常及术后脑卒中是发生频率较高的死亡原因，需加强术中、术后心肌保护及术前心功能评估以降低术后低心排血量事件发生。术前重视心律失常的控制，术后予以足够的镇痛，及时纠正低氧血症，可以减少术后心律失常的发生[14]。术后加强观察、尽早发现、及时电除颤、规范使用抗心律失常药物及重视中心静脉导管及临时起搏器的应用对恶性心律失常及心跳骤停的救治有关键作用[15]。术前正确评估脑梗死的高危患者，提前进行干预，对降低术后脑梗死发生率及治疗均有指导意义。其次，术后感染及器官功能衰竭（45.7%）是导致低危患者心脏术后死亡的第二类原因，其中肺部感染及多器官功能衰竭是发生率较高的死亡原因，需注重术前评估，重点监测导致术后感染和器官功能衰竭的高危因素，术中及术后的治疗与护理需留意对脏器功能的保护以及感染的预防。最后，一些偶发的导致心脏手术后死亡的意外事件（11.4%）也需受到重视，本研究中意外事件死亡 4 例，死亡原因分别为术中食管超声探头牵拉到食管引发上消化道出血、术后饮水呛咳窒息、术后发生症状不典型的麻痹性肠梗阻以及患者过敏体质（对鱼精蛋白、万古霉素等多种药物过敏）导致的围术期多发过敏反应。因此，需注意术中食管超声的使用细节和对患者食管的保护，避免食管超声探头损伤消化道的事件发生，并密切监测术后抗凝指标以减少术后抗凝过度所致的器官出血等高危事件的发生；加强宣教与护理措施以预防术后呛咳所致的窒息事件发生；密切关注术后卧床患者胃肠道功能，积极干预疑似合并胃肠道疾病的患者，减少症状不典型的肠梗阻等严重消化系统疾病的发生；对于过敏体质患者，需谨慎用药，尽可能减少过敏反应对患者的影响。
综上所述，对于低危心脏手术患者，需重点关注术后感染问题以及心脑功能的保护与提升；同时严密监测各个器官功能变化，保护各个脏器功能，预防器官功能衰竭；严防意外事件发生，进一步完善术中及术后治疗和护理细节。
利益冲突：无。
作者贡献：李煌殊负责论文撰写和数据收集与处理；陈鑫负责论文设计；邱志兵负责文章修订；徐明、黄福华、汪黎明、蒋英硕提供患者死亡原因讨论数据；陈文负责数据分析。
器官功能和结构的特殊性及手术的复杂性致使心脏手术对技术、设备的要求较其它手术高，手术风险较大，医疗费用也较高。虽然近年来外科技术、麻醉管理、体外循环和围手术期重症监护水平均有显著提高，围手术期死亡率已明显下降，但术后仍有严重并发症发生，导致术后 ICU 滞留时间延长、住院费用进一步增高以及患者死亡。而欧洲心脏手术风险评估系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）是国际上公认效果肯定、应用广泛的心脏外科风险评估系统之一[1]，EuroSCOREⅡ[2]在预测手术死亡率、术后长期生存率等方面比 EuroSCORE 更加准确[3]。为进一步了解低危手术患者的常见严重并发症及死亡原因，我们回顾性分析我院心胸外科 2014～2018 年行心脏手术后住院期间死亡患者的资料，并对低危患者死亡原因进行讨论分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院资料完整的心脏大血管手术患者 6 074 例，其中手术后住院期间死亡共计 132 例。EuroSCOREⅡ模型对于心脏术后院内死亡风险的预测准确性良好，遂通过 EuroSCOREⅡ在线评分网站（http://euroscore.org/calc.html）对组内 132 例心脏手术后死亡患者进行评分。本研究仅以预计病死率大小作为手术风险分级因素，并参考 Rosato 等[4]和 Nicolas 等[5]对心脏病患者手术风险分级的方式对患者进行分级，即低危组患者：预计病死率<4%，中危组患者：4%≤预计病死率<8%，高危组：预计病死率≥8%。本文仅对低危患者进行讨论。
1.2 研究方法
根据科室年终死亡原因讨论分析，整理筛选后得出导致低危患者死亡的原因，统计各类原因在低危死亡患者中的发生概率，讨论并总结经验，探讨提高低危心脏手术患者生存率的防治措施。
1.3 伦理审查
本研究经南京市第一医院伦理委员会批准，批准号：KY20170811-03。
2 结果
2.1 患者手术相关资料
低危组死亡患者共 35 例，其中男 20 例、女 15 例，平均年龄（62.7±13.4）岁，预测死亡率 2.4%±0.9%；见表 1。除 1 例患者行非体外循环下冠状动脉旁路移植术，其余 34 例患者均行体外循环下心脏手术；见表 2。其中手术方式可分为：单一瓣膜或单一心脏结构修补手术患者 5 例（包括 1 例微创二尖瓣置换术、1 例二尖瓣置换+左心耳缝扎术、1 例主动脉瓣置换术、1 例房间隔缺损修补+部分型肺静脉异位引流矫治术、1 例左室流出道疏通手术），单纯冠状动脉旁路移植术 20 例（包括 1 例非体外循环下冠状动脉旁路移植术、14 例体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术、3 例冠状动脉旁路移植+主动脉内球囊反搏植入术、2 例冠状动脉旁路移植+右冠状动脉内膜剥脱术），单一瓣膜（置换或修复）手术+冠状动脉旁路移植术 2 例（包括 1 例冠状动脉旁路移植+主动脉瓣置换术、1 例冠状动脉旁路移植+二尖瓣置换术），复杂手术 8 例（包括 1 例部分心内膜垫缺损修补+二尖瓣置换+心房颤动迷宫消融术、1 例二次二尖瓣置换术、1 例冠状动脉旁路移植+二尖瓣置换+三尖瓣成形+心房颤动迷宫消融术、3 例二尖瓣置换+三尖瓣成形术、2 例主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形术）。
表1
35 例低危患者术前临床资料［例（%）/］
表2
35 例低危患者手术类型
2.2 死亡原因分析
将 35 例患者死亡原因汇总分类后可分为 3 大类：心脑源性原因 21 例，感染及器官衰竭原因 16 例，意外情况原因 4 例。死亡原因可进一步细分为 13 类：因肺部感染死亡患者 12 例，术后低心排血量死亡患者 9 例，恶性心律失常死亡患者 7 例，术后脑卒中死亡患者 6 例（其中脑梗死 5 例、脑出血 1 例），多器官功能衰竭死亡患者 4 例，心脏破裂死亡患者 2 例，纵隔感染死亡患者 2 例，感染性休克死亡患者 2 例，围术期心肌梗死死亡患者 2 例，窒息死亡患者 1 例，消化道出血死亡患者 1 例，肠梗阻死亡患者 1 例，过敏反应死亡患者 1 例；见表 3。
表3
35 例低危患者死亡原因
3 讨论
2007 年欧洲心脏病学会指南中 EuroSCORE 被推荐为临床评估心血管疾病风险的首选方法[6]，而 EuroSCOREⅡ相比前一个版本，进一步提高了预测院内死亡率的识别度和校准度。
国内外陆续有学者对 EuroSCOREⅡ进行验证。Barili 等[7]对 12 325 例心脏手术患者临床资料进行分析，认为 EuroSCOREⅡ能很好地预测院内死亡率。Biancari 等[8]应用 EuroSCOREⅡ对 1 027 例冠状动脉旁路移植术患者进行研究，提示 EuroSCOREⅡ预测冠状动脉旁路移植术患者院内死亡率有良好的识别度和校准度。王肇等[9]应用该模型预测 568 例行冠状动脉旁路移植术患者的术后死亡率，结果提示 EuroSCOREⅡ显示出良好的识别度和校准度。江慧琦等[10]采用 EuroSCOREⅡ预测 594 例成人心脏手术患者的术后死亡率，该研究认为 EuroSCOREⅡ可用于预测心脏手术患者的风险。金磊等[11]将 3 479 例行瓣膜手术的患者分为单一瓣膜手术组和多瓣膜手术组，应用 EuroSCOREⅡ模型预测患者的术后死亡率，结果显示，EuroSCOREⅡ对单瓣膜手术患者术后院内死亡风险的预测有较好的准确性。李梁钢等[12]对 483 例主动脉瓣置换术患者的研究显示，EuroSCOREⅡ对患者院内死亡的预测具有较好的校准度和识别度。孟凡琦等[13]采用 EuroSCOREⅡ模型评估了厦门地区 80 例成人感染性心内膜炎手术患者术后院内死亡率及远期死亡率，结果显示，EuroSCOREⅡ模型对预测感染性心内膜炎手术患者住院期间死亡及远期死亡有一定价值。以上研究从 EuroSCOREⅡ评分对于冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术的预计病死率准确性方面进行了验证，均认为 EuroSCOREⅡ对心脏术后院内死亡风险的预测有良好的准确性，且 EuroSCOREⅡ评分模型的适用范围广，遂本研究选取 EuroSCOREⅡ模型作为评分工具。
本研究根据 EuroSCOREⅡ评分（<4%）所得出的低危组患者（35 例）预计死亡率 2.4%±0.9%，死亡率本应相对较低，却发生死亡，该 35 例死亡事件的发生需引起重视。心脑源性原因为导致低危患者术后死亡的首类原因（60.0%），其中术后低心排血量、恶性心律失常及术后脑卒中是发生频率较高的死亡原因，需加强术中、术后心肌保护及术前心功能评估以降低术后低心排血量事件发生。术前重视心律失常的控制，术后予以足够的镇痛，及时纠正低氧血症，可以减少术后心律失常的发生[14]。术后加强观察、尽早发现、及时电除颤、规范使用抗心律失常药物及重视中心静脉导管及临时起搏器的应用对恶性心律失常及心跳骤停的救治有关键作用[15]。术前正确评估脑梗死的高危患者，提前进行干预，对降低术后脑梗死发生率及治疗均有指导意义。其次，术后感染及器官功能衰竭（45.7%）是导致低危患者心脏术后死亡的第二类原因，其中肺部感染及多器官功能衰竭是发生率较高的死亡原因，需注重术前评估，重点监测导致术后感染和器官功能衰竭的高危因素，术中及术后的治疗与护理需留意对脏器功能的保护以及感染的预防。最后，一些偶发的导致心脏手术后死亡的意外事件（11.4%）也需受到重视，本研究中意外事件死亡 4 例，死亡原因分别为术中食管超声探头牵拉到食管引发上消化道出血、术后饮水呛咳窒息、术后发生症状不典型的麻痹性肠梗阻以及患者过敏体质（对鱼精蛋白、万古霉素等多种药物过敏）导致的围术期多发过敏反应。因此，需注意术中食管超声的使用细节和对患者食管的保护，避免食管超声探头损伤消化道的事件发生，并密切监测术后抗凝指标以减少术后抗凝过度所致的器官出血等高危事件的发生；加强宣教与护理措施以预防术后呛咳所致的窒息事件发生；密切关注术后卧床患者胃肠道功能，积极干预疑似合并胃肠道疾病的患者，减少症状不典型的肠梗阻等严重消化系统疾病的发生；对于过敏体质患者，需谨慎用药，尽可能减少过敏反应对患者的影响。
综上所述，对于低危心脏手术患者，需重点关注术后感染问题以及心脑功能的保护与提升；同时严密监测各个器官功能变化，保护各个脏器功能，预防器官功能衰竭；严防意外事件发生，进一步完善术中及术后治疗和护理细节。
利益冲突：无。
作者贡献：李煌殊负责论文撰写和数据收集与处理；陈鑫负责论文设计；邱志兵负责文章修订；徐明、黄福华、汪黎明、蒋英硕提供患者死亡原因讨论数据；陈文负责数据分析。
