引用本文： 董小超, 杨金保, 段维勋, 刘大伟, 刘洋, 俞世强. 细菌培养阴性的主动脉瓣感染性心内膜炎诊治的回顾性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(7): 749-753. doi: 10.7507/1007-4848.201905035 复制
细菌培养结果为阴性的感染性心内膜炎最早于 1909 年由 Osler 等报道[1]。对于感染性心内膜炎患者，通过血培养及相关感染组织培养确定病原菌对指导抗菌素使用以及后续治疗具有重要意义。有报道[2]提示对于血培养为阴性的主动脉瓣感染性心内膜炎，其致死因素存在多样性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析本单位 2013 年 1 月至 2018 年 1 月收治的 73 例细菌培养阴性主动脉瓣感染性心内膜炎手术患者的临床资料。患者分类按改良 Aranki 标准分为活动期、治愈期、自体瓣膜感染及人工瓣膜感染的培养阴性感染性心内膜炎[3]。活动期患者定义为在围术期具有发热和白细胞增多，或在完成一个标准抗生素治疗周期前需要手术治疗的患者。治愈期患者定义为手术前已完成抗生素治疗周期，没有发热、白细胞增多等活动性感染征象。自体瓣膜感染的培养阴性感染性心内膜炎定义为术前多次血培养结果以及术后取出的感染瓣膜组织或赘生物培养后结果为阴性，此类患者多于术前出现反流性杂音，充血性心力衰竭或者于心脏超声发现瓣叶赘生物。人工瓣膜感染的培养阴性感染性心内膜炎定义为感染发生在生物或机械人工瓣膜上。受损瓣叶及瓣周组织的显微病理检测可作为感染性心内膜炎的急性或慢性炎性病变证据。
本研究对象为主动脉瓣感染性心内膜炎手术患者 73 例，其中男 59 例（80.8%）、女 14 例（19.2%），年龄 14～71（39.2±14.8）岁，62 例为自体瓣膜感染性心内膜炎，11 例为人工主动脉瓣膜感染性心内膜炎，11 例术中二尖瓣探及赘生物组织，6 例存在人工主动脉瓣膜瓣周漏，19 例有心脏手术病史。为避免栓塞并发症，对于病情平稳、年龄≥50 岁患者术前行冠状动脉 CT 扫描检查取代冠状动脉造影检查。患者术前情况见表 1。
表1
73 例患者术前临床资料
本研究中，感染性心内膜炎依据杜克诊断标准进行：凡符合 2 项主要诊断标准，或 1 项主要诊断标准和 3 项次要诊断标准，或 5 项次要诊断标准者可确诊。主要诊断标准：（1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；（2）超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准：（1）有基础心脏病或静脉滥用药物史；（2）发热，体温>38℃；（3）血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及 Janeway 损害；（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osier 结节、Roth 斑以及类风湿因子阳性；（5）血培养阳性，但不符合主要诊断标准；（6）超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。入选患者均行经胸多普勒超声心动图或经食管超声心动图检查，于超声检查中发现感染性心内膜炎特征性改变。主动脉瓣瓣叶受损或穿孔 52 例（71.2%），病变累及主动脉瓣瓣环 14 例（19.2%），瓣叶存在赘生物 16 例（21.9%），感染活动期手术 21 例（28.8%）。
1.2 手术方式
所有患者手术在中度低温（28℃）体外循环下进行，上、下腔静脉引流，主动脉插管灌注（68 例）或股动脉插管灌注（5 例），左室吸引器由右上肺静脉置入，冷晶停跳液于升主动脉阻闭后由升主动脉近端切口顺行性灌注左、右冠状动脉口。
术中对所有坏死、感染组织进行彻底清除。累及瓣环的脓肿或瘘管需切开清除，局部碘伏纱球消毒后生理盐水冲洗。所有可见赘生物组织清除后送检。瓣环受累部分，可用自体心包戊二醛固定后剪成条索状，用 5-0 聚丙烯线连续缝合加固修复[4]。
全组共 67 例（91.8%）患者行主动脉瓣置换术，其中 11 例患者置换生物瓣，5 例患者进行主动脉瓣、升主动脉置换及冠状动脉移植术（Bentall 术），9 例患者行二次主动脉瓣置换术，2 例患者为原主动脉瓣机械瓣置换后，术中探及感染发生于瓣周，进行感染清除及瓣周修补。2 例（2.7%）患者在住院期间进行了第二次手术，12 例（16.4%）患者同期行二尖瓣成形术；见表 2。以上患者术中清除赘生物及感染组织术后培养均为阴性。
表2
73 例患者手术方式
1.3 随访
所有参与研究的患者术后接受了不短于 6 周的抗生素治疗，所选抗生素均为广谱抗生素。患者出院后列入门诊随访队列。平均随访周期为 1.2～6.9（5.2±1.8）年。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 21.0 软件进行数据分析，所有计量资料以均数±标准差（
±s）表示。计数资料以频率和百分数（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。采用 Kaplan-Meier 方法进行生存分析、复发及再次手术分析。采用 log-rank 检验对生存率进行分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过空军军医大学西京医院医学伦理委员会审批，批准号：KY20182052-1。
2 结果
2.1 死亡率
8 例（11.0%）患者于住院期间死亡，定义为早期死亡，其中 3 例为人工瓣膜感染性心内膜炎，人工瓣膜感染性心内膜炎与自体瓣膜心内膜炎死亡率差异有统计学意义（27.3% vs. 8.1%，P<0.05）。6 例存在脓性栓子患者中，2 例出现早期死亡，1 例为充血性心力衰竭所致死亡，1 例为出院后 1 周猝死；见表 3。逻辑回归分析表明早期死亡与既往有心脏手术病史密切相关。
表3
18 例患者死亡原因［例/例（%）］
2.2 并发症
术后出现发热患者 12 例（16.4%），其中 3 例为术前无发热症状患者。11 例（15.1%）术后出现低心排血量，其中 7 例在术后随访期中死亡，9 例在术前即存在低心排血量症状。4 例（5.5%）因主动脉瓣瓣环受累而进行局部心包加固，术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，1 例（1.4%）患者最终行永久起搏器植入。13 例（17.8%）患者出现肾功能不全，其中 5 例（6.8%）患者进行了连续肾脏替代治疗。自体瓣膜病变与人工瓣膜病变患者的并发症发生率差异有统计学意义（35.8% vs. 11.7%，P=0.018）。逻辑回归分析表明，既往有心脏手术史［绝对危险度（OR）=7.2，95%CI 1.7～31.7，P=0.009］以及处于活动期的手术患者（OR=32.1，95%CI 3.5～297.7，P=0.002）与术后并发症的发生具有显著关系。
2.3 随访
对顺利出院患者进行了最长为期 5 年的随访，1 例患者在随访 8 个月后失访，2 例患者在出院 1 年内死亡，8 例患者在术后 5 年内死亡，患者早期院内及出院后死亡情况见表 3。
本研究中 1 年及 5 年生存率分别为92.3%±2.3% 和 84.5%±4.5%；见图 1。自体瓣膜病变与人工瓣膜病变患者术后 5 年生存率分别为 88.6%±4.4% 和 66.7%±13.6%，差异有统计学意义（P<0.05）；见图 2。逻辑回归分析表明术中合并进行其它病变处理的患者与长期死亡率存在密切相关。1 年及 5 年无复发率分别为 96.8%±2.2% 和 91.6%±3.6%；见图 3。逻辑回归分析表明，没有因素与复发率明显相关。
图1
所有随访患者生存曲线
图2
自体瓣膜与人工瓣膜患者生存曲线
图3
随访患者复发生存曲线
3 讨论
一些病原微生物导致的感染性心内膜炎通过培养明确诊断具有一定的难度。而在一些菌血症病例中，经培养鉴定出的微生物并非是引起感染的病原菌。另外，在一些病例中，可疑致病原并不能分离培养。引起感染性心内膜炎的主要致病菌有格兰氏阴性细菌（嗜血菌属等）、布鲁氏菌、奈瑟球菌等，其它还有诸如格兰氏阳性细菌、真菌以及其它病原微生物。还有报道表明一些罕见病原微生物也能引起感染性心内膜炎。许多临床病情也可导致非感染性心内膜炎，例如肿瘤、自身免疫疾病、瓣膜手术或退行性病变等[5-7]。
相关文献[8]表明感染性心内膜炎血培养阴性率可达 20%～60%，而在一些基础条件较差的地区，该比率可能会更高。导致血培养阴性的原因有已治愈的心内膜炎、使用了广谱抗生素治疗、低毒性致病原以及血标本不合格等。Renzulli 等[9]报道指出围术期应用广谱抗生素可使超过 70% 的活动期感染患者在手术时菌血症得到治愈。对于此类患者，其赘生物组织培养也常常为阴性。
近年来聚合酶链式反应（PCR）扩增细菌 DNA 成为一种诊断培养阴性感染性心内膜炎的有效方法。在此类患者中，通过术中切除的病变组织或者机械瓣进行相关分子检测也可以精确测出致病原。分子检测对难以培养的病原微生物也是一种有效的检测方法[10]。Casalta 等[11]报道使用分子检测确诊 1 例自体瓣膜颗粒链菌感染性心内膜炎患者。
Hasegawa 等[12]对培养阴性感染性心内膜炎的临床指标进行分析后发现此类患者的死亡率可以高达 14.3%。培养阴性感染性心内膜炎的死亡率与阳性培养结果的死亡率也具有显著的可比性[13]。在本研究中，脓性栓子可以作为死亡率与并发症发生率的危险因子[14]，本研究中的 2 例主动脉瓣发现脓性栓子患者最终均死亡。但在本研究中经回归分析没有发现心力衰竭与死亡率存在相关性。本研究中远期死亡率与非主动脉手术相关。这主要是因为绝大多数非主动脉手术主要集中于二尖瓣，二次主动脉感染对心脏结构造成进一步破坏，影响患者的心脏储备。在本研究中，住院死亡率和术后并发症发生率均与既往心脏手术史相关。尽管在活动期进行感染性心内膜炎手术与住院死亡率没有明显关系，但经分析后发现其与远期死亡率相关。这可以用术前患者较差的身体状态来解释。从表 1 中可以看出本研究中超过一半的患者在术前存在慢性心力衰竭的表现。本研究未能发现任何因素与感染复发或再次手术存在相关性。通过大样本分析或许可以发现较为明显的相关因素，例如 Toker 等[15]在大样本病例研究中发现阳性培养结果与再次手术相关。本研究结果显示，复发病例出现在既往接受过机械瓣膜置换或是出现瓣周漏的患者中，这一结果可能提示其与复发的关联性，虽然回归分析没有表明这一关联。
本研究尚缺少对一些罕见病原菌的血清学检测，在特殊组织学染色前应进行血清学检测以明确诊断。同时，在本研究中，并未进行真菌检测。有报道认为对于多次复发的感染性心内膜炎以及由于感染死亡的患者应进行真菌检测。相关真菌检测也许可解释一些细菌培养阴性病例。在本研究中，大多数病例经过治疗在手术后均已治愈，每例患者均使用广谱抗生素进行抗感染治疗，这一治疗方案较 PCR 检测更为有效。研究得到的死亡率、复发率以及再次手术率等数据结果也证明了这一方案的有效性。
对于培养阴性主动脉瓣感染性心内膜炎患者，依据杜克诊断标准明确诊断，由于其血培养阴性结果，可能会对前期临床治疗造成困扰，仍应及早开始抗生素治疗，从而预防围术期心力衰竭、瓣叶毁损、栓塞等严重并发症。对于此类患者，由于无法得到明确的病原学诊断，因此更应在控制感染的基础上，积极寻求手术治疗。有报道[16]表明，在合理应用抗生素治疗 7～10 d 后，对于治疗效果不明显的患者应考虑及早手术，治疗效果优于单纯内科治疗，本研究结果也证实了以上观点。
总结本研究结果我们认为，培养阴性感染性心内膜炎在感染性心内膜炎患者中占有较大比例，而且其诊断与治疗均存在一定的困难。我们认为此类患者以经验性治疗为主。全组患者死亡率与并发症发生率尚可接受。已完成抗生素治疗周期可能是导致患者阴性培养结果的原因。此类患者的住院死亡率与既往心脏手术相关，而长期死亡率与既往非主动脉手术相关。本组患者感染复发率与再手术率在合理范围内，手术后远期生存率较好，因此这类患者应在控制感染的基础上考虑积极的手术治疗以达到满意的临床治疗效果。
利益冲突：无。
作者贡献：董小超负责论文撰写与部分临床数据收集；杨金保负责临床数据收集；段维勋负责论文部分设计；刘大伟负责随访数据收集；刘洋负责数据分析；俞世强负责论文总体设计。
细菌培养结果为阴性的感染性心内膜炎最早于 1909 年由 Osler 等报道[1]。对于感染性心内膜炎患者，通过血培养及相关感染组织培养确定病原菌对指导抗菌素使用以及后续治疗具有重要意义。有报道[2]提示对于血培养为阴性的主动脉瓣感染性心内膜炎，其致死因素存在多样性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析本单位 2013 年 1 月至 2018 年 1 月收治的 73 例细菌培养阴性主动脉瓣感染性心内膜炎手术患者的临床资料。患者分类按改良 Aranki 标准分为活动期、治愈期、自体瓣膜感染及人工瓣膜感染的培养阴性感染性心内膜炎[3]。活动期患者定义为在围术期具有发热和白细胞增多，或在完成一个标准抗生素治疗周期前需要手术治疗的患者。治愈期患者定义为手术前已完成抗生素治疗周期，没有发热、白细胞增多等活动性感染征象。自体瓣膜感染的培养阴性感染性心内膜炎定义为术前多次血培养结果以及术后取出的感染瓣膜组织或赘生物培养后结果为阴性，此类患者多于术前出现反流性杂音，充血性心力衰竭或者于心脏超声发现瓣叶赘生物。人工瓣膜感染的培养阴性感染性心内膜炎定义为感染发生在生物或机械人工瓣膜上。受损瓣叶及瓣周组织的显微病理检测可作为感染性心内膜炎的急性或慢性炎性病变证据。
本研究对象为主动脉瓣感染性心内膜炎手术患者 73 例，其中男 59 例（80.8%）、女 14 例（19.2%），年龄 14～71（39.2±14.8）岁，62 例为自体瓣膜感染性心内膜炎，11 例为人工主动脉瓣膜感染性心内膜炎，11 例术中二尖瓣探及赘生物组织，6 例存在人工主动脉瓣膜瓣周漏，19 例有心脏手术病史。为避免栓塞并发症，对于病情平稳、年龄≥50 岁患者术前行冠状动脉 CT 扫描检查取代冠状动脉造影检查。患者术前情况见表 1。
表1
73 例患者术前临床资料
本研究中，感染性心内膜炎依据杜克诊断标准进行：凡符合 2 项主要诊断标准，或 1 项主要诊断标准和 3 项次要诊断标准，或 5 项次要诊断标准者可确诊。主要诊断标准：（1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；（2）超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准：（1）有基础心脏病或静脉滥用药物史；（2）发热，体温>38℃；（3）血管征象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及 Janeway 损害；（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osier 结节、Roth 斑以及类风湿因子阳性；（5）血培养阳性，但不符合主要诊断标准；（6）超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。入选患者均行经胸多普勒超声心动图或经食管超声心动图检查，于超声检查中发现感染性心内膜炎特征性改变。主动脉瓣瓣叶受损或穿孔 52 例（71.2%），病变累及主动脉瓣瓣环 14 例（19.2%），瓣叶存在赘生物 16 例（21.9%），感染活动期手术 21 例（28.8%）。
1.2 手术方式
所有患者手术在中度低温（28℃）体外循环下进行，上、下腔静脉引流，主动脉插管灌注（68 例）或股动脉插管灌注（5 例），左室吸引器由右上肺静脉置入，冷晶停跳液于升主动脉阻闭后由升主动脉近端切口顺行性灌注左、右冠状动脉口。
术中对所有坏死、感染组织进行彻底清除。累及瓣环的脓肿或瘘管需切开清除，局部碘伏纱球消毒后生理盐水冲洗。所有可见赘生物组织清除后送检。瓣环受累部分，可用自体心包戊二醛固定后剪成条索状，用 5-0 聚丙烯线连续缝合加固修复[4]。
全组共 67 例（91.8%）患者行主动脉瓣置换术，其中 11 例患者置换生物瓣，5 例患者进行主动脉瓣、升主动脉置换及冠状动脉移植术（Bentall 术），9 例患者行二次主动脉瓣置换术，2 例患者为原主动脉瓣机械瓣置换后，术中探及感染发生于瓣周，进行感染清除及瓣周修补。2 例（2.7%）患者在住院期间进行了第二次手术，12 例（16.4%）患者同期行二尖瓣成形术；见表 2。以上患者术中清除赘生物及感染组织术后培养均为阴性。
表2
73 例患者手术方式
1.3 随访
所有参与研究的患者术后接受了不短于 6 周的抗生素治疗，所选抗生素均为广谱抗生素。患者出院后列入门诊随访队列。平均随访周期为 1.2～6.9（5.2±1.8）年。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 21.0 软件进行数据分析，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以频率和百分数（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。采用 Kaplan-Meier 方法进行生存分析、复发及再次手术分析。采用 log-rank 检验对生存率进行分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过空军军医大学西京医院医学伦理委员会审批，批准号：KY20182052-1。
2 结果
2.1 死亡率
8 例（11.0%）患者于住院期间死亡，定义为早期死亡，其中 3 例为人工瓣膜感染性心内膜炎，人工瓣膜感染性心内膜炎与自体瓣膜心内膜炎死亡率差异有统计学意义（27.3% vs. 8.1%，P<0.05）。6 例存在脓性栓子患者中，2 例出现早期死亡，1 例为充血性心力衰竭所致死亡，1 例为出院后 1 周猝死；见表 3。逻辑回归分析表明早期死亡与既往有心脏手术病史密切相关。
表3
18 例患者死亡原因［例/例（%）］
2.2 并发症
术后出现发热患者 12 例（16.4%），其中 3 例为术前无发热症状患者。11 例（15.1%）术后出现低心排血量，其中 7 例在术后随访期中死亡，9 例在术前即存在低心排血量症状。4 例（5.5%）因主动脉瓣瓣环受累而进行局部心包加固，术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，1 例（1.4%）患者最终行永久起搏器植入。13 例（17.8%）患者出现肾功能不全，其中 5 例（6.8%）患者进行了连续肾脏替代治疗。自体瓣膜病变与人工瓣膜病变患者的并发症发生率差异有统计学意义（35.8% vs. 11.7%，P=0.018）。逻辑回归分析表明，既往有心脏手术史［绝对危险度（OR）=7.2，95%CI 1.7～31.7，P=0.009］以及处于活动期的手术患者（OR=32.1，95%CI 3.5～297.7，P=0.002）与术后并发症的发生具有显著关系。
2.3 随访
对顺利出院患者进行了最长为期 5 年的随访，1 例患者在随访 8 个月后失访，2 例患者在出院 1 年内死亡，8 例患者在术后 5 年内死亡，患者早期院内及出院后死亡情况见表 3。
本研究中 1 年及 5 年生存率分别为92.3%±2.3% 和 84.5%±4.5%；见图 1。自体瓣膜病变与人工瓣膜病变患者术后 5 年生存率分别为 88.6%±4.4% 和 66.7%±13.6%，差异有统计学意义（P<0.05）；见图 2。逻辑回归分析表明术中合并进行其它病变处理的患者与长期死亡率存在密切相关。1 年及 5 年无复发率分别为 96.8%±2.2% 和 91.6%±3.6%；见图 3。逻辑回归分析表明，没有因素与复发率明显相关。
图1
所有随访患者生存曲线
图2
自体瓣膜与人工瓣膜患者生存曲线
图3
随访患者复发生存曲线
3 讨论
一些病原微生物导致的感染性心内膜炎通过培养明确诊断具有一定的难度。而在一些菌血症病例中，经培养鉴定出的微生物并非是引起感染的病原菌。另外，在一些病例中，可疑致病原并不能分离培养。引起感染性心内膜炎的主要致病菌有格兰氏阴性细菌（嗜血菌属等）、布鲁氏菌、奈瑟球菌等，其它还有诸如格兰氏阳性细菌、真菌以及其它病原微生物。还有报道表明一些罕见病原微生物也能引起感染性心内膜炎。许多临床病情也可导致非感染性心内膜炎，例如肿瘤、自身免疫疾病、瓣膜手术或退行性病变等[5-7]。
相关文献[8]表明感染性心内膜炎血培养阴性率可达 20%～60%，而在一些基础条件较差的地区，该比率可能会更高。导致血培养阴性的原因有已治愈的心内膜炎、使用了广谱抗生素治疗、低毒性致病原以及血标本不合格等。Renzulli 等[9]报道指出围术期应用广谱抗生素可使超过 70% 的活动期感染患者在手术时菌血症得到治愈。对于此类患者，其赘生物组织培养也常常为阴性。
近年来聚合酶链式反应（PCR）扩增细菌 DNA 成为一种诊断培养阴性感染性心内膜炎的有效方法。在此类患者中，通过术中切除的病变组织或者机械瓣进行相关分子检测也可以精确测出致病原。分子检测对难以培养的病原微生物也是一种有效的检测方法[10]。Casalta 等[11]报道使用分子检测确诊 1 例自体瓣膜颗粒链菌感染性心内膜炎患者。
Hasegawa 等[12]对培养阴性感染性心内膜炎的临床指标进行分析后发现此类患者的死亡率可以高达 14.3%。培养阴性感染性心内膜炎的死亡率与阳性培养结果的死亡率也具有显著的可比性[13]。在本研究中，脓性栓子可以作为死亡率与并发症发生率的危险因子[14]，本研究中的 2 例主动脉瓣发现脓性栓子患者最终均死亡。但在本研究中经回归分析没有发现心力衰竭与死亡率存在相关性。本研究中远期死亡率与非主动脉手术相关。这主要是因为绝大多数非主动脉手术主要集中于二尖瓣，二次主动脉感染对心脏结构造成进一步破坏，影响患者的心脏储备。在本研究中，住院死亡率和术后并发症发生率均与既往心脏手术史相关。尽管在活动期进行感染性心内膜炎手术与住院死亡率没有明显关系，但经分析后发现其与远期死亡率相关。这可以用术前患者较差的身体状态来解释。从表 1 中可以看出本研究中超过一半的患者在术前存在慢性心力衰竭的表现。本研究未能发现任何因素与感染复发或再次手术存在相关性。通过大样本分析或许可以发现较为明显的相关因素，例如 Toker 等[15]在大样本病例研究中发现阳性培养结果与再次手术相关。本研究结果显示，复发病例出现在既往接受过机械瓣膜置换或是出现瓣周漏的患者中，这一结果可能提示其与复发的关联性，虽然回归分析没有表明这一关联。
本研究尚缺少对一些罕见病原菌的血清学检测，在特殊组织学染色前应进行血清学检测以明确诊断。同时，在本研究中，并未进行真菌检测。有报道认为对于多次复发的感染性心内膜炎以及由于感染死亡的患者应进行真菌检测。相关真菌检测也许可解释一些细菌培养阴性病例。在本研究中，大多数病例经过治疗在手术后均已治愈，每例患者均使用广谱抗生素进行抗感染治疗，这一治疗方案较 PCR 检测更为有效。研究得到的死亡率、复发率以及再次手术率等数据结果也证明了这一方案的有效性。
对于培养阴性主动脉瓣感染性心内膜炎患者，依据杜克诊断标准明确诊断，由于其血培养阴性结果，可能会对前期临床治疗造成困扰，仍应及早开始抗生素治疗，从而预防围术期心力衰竭、瓣叶毁损、栓塞等严重并发症。对于此类患者，由于无法得到明确的病原学诊断，因此更应在控制感染的基础上，积极寻求手术治疗。有报道[16]表明，在合理应用抗生素治疗 7～10 d 后，对于治疗效果不明显的患者应考虑及早手术，治疗效果优于单纯内科治疗，本研究结果也证实了以上观点。
总结本研究结果我们认为，培养阴性感染性心内膜炎在感染性心内膜炎患者中占有较大比例，而且其诊断与治疗均存在一定的困难。我们认为此类患者以经验性治疗为主。全组患者死亡率与并发症发生率尚可接受。已完成抗生素治疗周期可能是导致患者阴性培养结果的原因。此类患者的住院死亡率与既往心脏手术相关，而长期死亡率与既往非主动脉手术相关。本组患者感染复发率与再手术率在合理范围内，手术后远期生存率较好，因此这类患者应在控制感染的基础上考虑积极的手术治疗以达到满意的临床治疗效果。
利益冲突：无。
作者贡献：董小超负责论文撰写与部分临床数据收集；杨金保负责临床数据收集；段维勋负责论文部分设计；刘大伟负责随访数据收集；刘洋负责数据分析；俞世强负责论文总体设计。
