Takayasu 动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是一种以累及主动脉及分支为主的原发性、慢性非特异性炎症，还可以影响肺动脉及其分支，造成相应部位血管的狭窄或闭塞。Takayasu 动脉炎还会累及主动脉瓣以及其它心脏瓣膜的正常功能，主要表现为瓣膜关闭不全。Takayasu 动脉炎造成主动脉瓣反流主要通过外科手术治疗。本文系统回顾了 Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣的检查技术、手术时机、手术方式及预后。
引用本文： 卢晓峰, 李勇男, 高秉仁, 柳德斌. Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流的外科治疗进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(11): 1145-1151. doi: 10.7507/1007-4848.201812041 复制
Takayasu 动脉炎是一种以累及主动脉及其分支为主的原发性、慢性非特异性炎症[1]，由日本眼科医生 Takayasu 于 1908 年首次报道[2]。Takayasu 动脉炎在全球范围内均有分布，其中亚裔人群更加常见，不同国家甚至同一国家不同时期的患病率变化较大（每百万人 0.4～40），尚无全球范围内的流行病学调查研究报告[3]。在我国一项单中心 1 069 例大动脉炎患者的回顾性分析中，患病男女比例 1∶4.8，平均发病年龄（28.1±10.6）岁[4]。
Takayasu 动脉炎会造成升主动脉严重扩张，还会造成主动脉瓣叶发生形态改变，如瓣膜纤维增厚和牵拉，进而引起主动脉瓣关闭不全[5]。根据国外的文献报道，主动脉瓣反流在 Takayasu 动脉炎患者中发生率约为 19.3%～44.8%[6-8]，而国内阜外医院一项 25 年的回顾性研究提示：在 Takayasu 动脉炎患者中，主动脉瓣反流高达 69.7%，近 50% 患者中、重度反流，38.8% 的患者主动脉瓣破坏[4]。Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣的最小发病年龄可<1 岁，Linnemeier 等[9]和 Kwon 等[10]分别于 2012 年、2017 年各报道过 1 例 10 个月、12 个月男婴，因 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣关闭不全行手术治疗[9-10]。
1 检查技术
1.1 实验室检查
Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流的实验室检查目前尚无特征性血液标记物。Pan 等[11]把 103 例 Takayasu 动脉炎患者根据是否累及瓣膜分为两组，结果显示在瓣膜受累的 Takayasu 动脉炎患者中，免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白G（IgG）水平显著升高。红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）和高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）是用于鉴别非动脉炎性主动脉瓣膜疾病和 Takayasu 动脉炎性主动脉瓣膜疾病常用的实验室检查[12]，部分患者在炎症稳定期这些指标也可恢复正常[13]。但有研究者[14]提出单独监测 ESR 和 CRP 水平并不能区别是否患有 Takayasu 动脉炎，对疾病炎症活动的评估也没有意义。2008 年日本循环学会（JCS）推出的诊断 Takayasu 动脉炎标准中，ESR 和 CRP 升高对于疾病的活动仅作为支持性诊断[15]。
在诊断为 Takayasu 动脉炎的青少年患者中发现结核感染的病例也有报道[16]。Danda 等[17]提出 rs763780 的 AG 基因型可能与 Takayasu 动脉炎患者结核易感性相关，故结核菌素试验也有一定必要性。
除此之外，白细胞介素-18（IL-18）、白细胞介素-6（IL-6）、血清淀粉样蛋白 A（SAA）、血清正五聚蛋白3（PTX3）等生物学指标，鉴别非动脉炎性主动脉瓣膜疾病和 Takayasu 动脉炎性主动脉瓣膜疾病可能更为准确，对炎症活动的反应也更为敏感[18-20]。PTX3 和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）这两个指标对 Takayasu 动脉炎的检测不受使用泼尼松龙的影响[21]。
由于目前尚缺乏多中心、大样本的对照研究，故在临床上还没有判断 Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣患者炎症是否具有活动性的公认指标。
1.2 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流的影像学检查
彩色多普勒超声能够显示受累血管与瓣膜的炎症范围、评估病变程度及血流动力学信息。超声造影（CE-US）利用静脉注射微气泡的方法也可用于检查 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流[22]，Ma 等[23]提出颈动脉超声造影对炎症活动评估更加敏感。CT 血管造影（CTA）可以更清晰地显示血管狭窄、闭塞和动脉瘤等血管病变，对 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者手术前后的评估非常关键[24]。但 CTA 的射线辐射和造影剂限制了其在育龄妇女、孕期妇女和肾功能异常患者中的应用；磁共振成像（MRI）无需射线照射和碘造影剂，对此类患者辅助诊断有一定优势。磁共振成像电影回放（Cine-MRI）还可以检测主动脉瓣关闭不全患者的心血管功能和血流动力学变化[25]。
数字减影血管造影（DSA）可显示血管不同程度的狭窄和主动脉瓣关闭不全所造成的不同程度反流，并被用于指导介入手术，但 DSA 属于有创检查，需射线照射和造影剂，而且不能像 CT 和 MRI 断层扫描显示血管壁结构。因此，DSA 单纯用于诊断已被其他检查所取代[22]。此外，PET/CT（18F-FDG-PET/CT）也可以用于 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者炎症活动的监测[26]。
2 手术时机
Takayasu 动脉炎的主要治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流的最佳手术时机为炎症处于非活动期。
Takayasu 动脉炎为慢性进程，准确判断炎症是否处于活动期对正确选择治疗方式（内科治疗，介入治疗或手术治疗）以及降低疾病复发率并改善长期预后至关重要[27]。目前对于判断 Takayasu 动脉炎的炎症活动性尚无全球公认的标准[28]，大多采用美国国立卫生研究院提出的判断标准（表 1）[29]。
表1
Takayasu 动脉炎活动性判断标准
Takayasu 动脉炎活动期需要应用免疫抑制类药物治疗，临床常用药物有类固醇激素、甲氨喋呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、环磷酰胺（CY）、环孢素（CsA）、吗替麦考酚酯（MMF）等[30]。生物制剂包括抗肿瘤坏死因子抑制剂如英夫利昔单抗、阿达木单抗，抗 CD20 单克隆抗体如利妥昔单抗，抗 IL-6 受体抗体如托珠单抗等对 Takayasu 动脉炎活动期的治疗也有一定疗效[31]。如患者合并肺结核，则需要同步进行抗结核治疗[16]。
如果 Takayasu 动脉炎尚处于炎症活动期，即便血管的病变在解剖位置上非常适合经皮介入治疗或外科手术治疗，仍然不适合早期进行手术，否则术后易发生血管吻合口出血、假性动脉瘤与主动脉瓣反流等并发症，大大增加了二次手术的风险[32]。
3 手术方式
3.1 外科干预和建议
Takayasu 动脉炎在血管病变慢性进程中，累及主动脉瓣造成主动脉瓣反流是 Takayasu 动脉炎患者死亡的重要预测因子[33]。累及外周血管者，介入手术指征包括：肾血管狭窄性高血压、肢体跛行导致生活不能自理、大脑缺血等。对于中度及以上主动脉瓣反流、冠状动脉受累所致的心肌缺血等，常常需外科开胸手术治疗。有专家提出了累及胸主动脉和瓣膜的具体外科干预和建议见表 2。Takayasu 动脉炎导致主动脉瓣反流的术式主要包括主动脉瓣置换手术和主动脉根部置换手术。Takayasu 动脉炎造成主动脉瓣反流患者的炎症处于活动期为手术禁忌之一。
表2
Takayasu 动脉炎累及胸主动脉及瓣膜的外科干预和建议
3.2 主动脉瓣置换术
主动脉瓣置换可用生物瓣膜或机械瓣膜。但国内少有报道 Takayasu 动脉炎患者行生物瓣膜置换，可能是由于 Takayasu 动脉炎发病年龄较轻，欧美最新心脏瓣膜疾病指南均未推荐<50 岁患者使用生物瓣膜[37-38]。国外有一些 Takayasu 动脉炎患者行生物瓣膜置换的个案报道，考虑因素包括年龄大、避免抗凝药、年轻妇女备孕需求以及将来可再行介入治疗[39-42]。
Takayasu 动脉炎患者接受主动脉瓣置换的并发症包括瓣膜周围漏、瓣膜脱落、假性动脉瘤形成和残余主动脉扩张[41-43]。而使用生物瓣还存在生物瓣膜钙化导致主动脉瓣狭窄的风险[40]。大量对照研究表明，炎症活动与这些并发症的出现相关[43-45]。然而也有个别患者发生瓣膜脱落，在二次手术后组织学检查提示无炎症活动。故有学者提出可能与长期使用类固醇激素导致瓣环退化有关[41]。因而，Kaku等[46]提出根据手术对主动脉和瓣膜的检查，术后选择性使用类固醇激素。
生物瓣膜钙化可能与术后控制炎症活动使用的类固醇激素有关。类固醇激素可与戊二醛预处理的生物瓣膜形成羟基磷灰石，可加重生物瓣膜钙化[47]。类固醇激素还可导致糖尿病和高脂血症，是动脉粥样硬化的危险因素，同样会导致生物瓣膜退变。此外，Takayasu 动脉炎是自身免疫性疾病，对生物瓣膜的免疫反应也可能是生物瓣膜脆弱和钙化的原因之一[48]。因为机械瓣的耐久性优于生物瓣，故机械瓣应用更加广泛，但术后须终身应用抗凝药物[39]。
3.3 主动脉瓣成形术
主动脉瓣成形术在主动脉瓣反流患者中的应用最早报道于 1958 年，包括瓣环折叠术、主动脉瓣二叶化、脱垂瓣膜楔形切除术等术式，并有较为可靠的近中期疗效[49]。然而，主动脉瓣成形术在 Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣患者中的应用较少。有人尝试对于有怀孕需求的年轻女性 Takayasu 动脉炎患者行瓣膜成形术[50]，但因术后出现假性动脉瘤、升主动脉扩张被迫再次行主动脉根部置换术；术者认为这可能与疾病的炎症持续进展有关。主动脉瓣成形术后瓣膜易发生粘液样变，主动脉瓣反流复发，增加了二次手术的风险[32]。同时，受炎症累及的瓣膜非常脆弱，增加了成形手术的难度[5]。
3.4 主动脉根部置换术
主动脉根部置换术常见术式包括 Bentall 术、Cabrol 术、Ross 术、Wheat 术、David 术，这5种不同术式在 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者中均有应用。Bentall 手术是主动脉根部置换手术中最经典的术式，开展最为广泛[51]。Cabrol 术为无张力的冠状动脉吻合，减少了假性动脉瘤的产生，但可能形成血栓阻塞移植血管，适用于在 Bentall 术无法实施的情况[5, 52]。Wheat 术虽然保留了左、右冠状动脉的开口和其周围的主动脉窦壁[53]，但是残余的主动脉窦壁有再次病变的可能，所以在 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者中开展较少。David 术保留了自身的主动脉瓣，避免了术后长期抗凝，提高了患者的生活质量[54]，但是 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流时常常会引起主动脉瓣的退变、脆弱[5]，故此 David 手术在 Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣患者中也较少应用。
Li 等[5]对 11 例因 Takayasu 动脉炎导致主动脉瓣关闭不全的患者，分别实施了 1 例主动脉瓣置换手术、6 例 Cabrol 术、2 例 Bentall 术、1 例 David 术和 1 例 Wheat 术。所有行主动脉根部置换手术的患者均未发生瓣膜脱落、假性动脉瘤和主动脉根部扩张。Bolin 等[55]报道 1 例 10 岁女孩因 Takayasu 动脉炎造成主动脉瓣反流行 Bentall 术后，无明显并发症，并在术后 4 个月不再有活动受限。Fujiwara 等[56]报道了 1 例 8 岁儿童因主动脉瓣反流行 Ross 手术，术后诊断为 Takayasu 动脉炎。术后 8 个月超声检查显示主动脉根部出现假性动脉瘤，予外科手术修复，术中检查移植血管和瓣膜均正常。并在第二次术后继续抗炎治疗 2 年，定期超声检查显示移植肺动脉瓣功能良好。
3.5 介入手术
介入手术在 Takayasu 动脉炎引起的血管狭窄中应用较为广泛，而对于 Takayasu 动脉炎引起的主动脉瓣反流，介入手术主要指经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），通过血管送入介入导管，将人工瓣膜输送至主动脉瓣区后打开，以完成人工瓣膜的置换。目前对 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者行 TAVI 术国内外鲜有报道。日本 Yamashita 等[57]报道了 1 例 59 岁 Takayasu 动脉炎导致严重主动脉瓣反流合并冠状动脉狭窄的患者，由于心脏外科手术风险评分显示有较高的卒中和死亡风险，故行 TAVI 术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术，但长期预后仍不明确，需要进一步随访。
3.6 胸腹联合手术
由于 Takayasu 动脉炎累及动脉广泛，在导致主动脉瓣反流的同时也会造成其他血管的狭窄。Ha 等[58]报道过 1 例 61 岁女性胸主动脉、腹主动脉均有狭窄，且存在主动脉瓣反流的案例。术者通过设计复合人工血管，进行胸腹双小切口同期行升主动脉、主动脉弓、主动脉瓣置换和腹主动脉搭桥，解决了患者心力衰竭和跛行的症状。患者术后随访 17 个月，情况良好且无腹腔脏器缺血。
4 手术预后
一项 101 例中重度主动脉瓣关闭不全的 Takayasu 动脉炎患者的研究表明，手术治疗的预后优于内科保守治疗[59]。两种主要术式并发症的发生情况在国内外有不同的观点。Matsuura 等[43]在 90 例 Takayasu 动脉炎导致主动脉瓣反流患者的术后长期随访中发现主动脉瓣置换和主动脉根部置换两种术式发生瓣膜脱落和主动脉根部扩张差异并无统计学意义（P=0.43），而炎症活动是瓣膜脱落的危险因素之一（P=0.000 1，危险比 55）。国内孙立忠等[45]分析了 20 例 Takayasu 动脉炎致主动脉瓣关闭不全的术后患者，提出主动脉根部置换术的疗效明显优于单纯主动脉瓣置换术，而术后类固醇激素的长期使用是提高疗效的关键因素。Matsuura[43]和 Ando 等[60]分别报道 Takayasu 动脉炎导致主动脉关闭不全的患者手术 5 年生存率为 87.7% 和 87%，10 年生存率为 78.6% 和 75%。
国外曾有报道 1 例 31 岁长期随访的 Takayasu 动脉炎女性患者在行主动脉瓣机械瓣膜置换术后 1 d，因广泛性缺血性肠病，于剖腹探查术后 1 d 死亡。尽管术前检查提示患者肠系膜上动脉和腹腔干存在狭窄，由于患者没有腹部不适症状而被忽略，并且尸检提示患者炎症尚处于活动期[61]。虽然也有个别案例报道因 Takayasu 动脉炎患者在检查时发现升主动脉大型假性动脉瘤、严重主动脉瓣关闭不全，所以在炎症活动期紧急行手术治疗，且术后随访 5 年情况良好[50]，但在炎症活动期手术的做法并不值得提倡。若需紧急手术，必须充分权衡手术利弊、告知家属风险。对术后出现并发症而二次或多次手术患者，除了常见并发症，还应注意鉴别继发性冠状动脉漏等罕见并发症[62]。
手术后仍需监测炎症是否处于活动期，应及时复查血液炎症指标和心脏彩超等，适当应用类固醇激素或其他免疫抑制剂控制炎症，可改善手术预后。随着检查技术和治疗手段的进步，日本一项针对 106 例 Takayasu 动脉炎患者的回顾性研究发现：2000 年之后 Takayasu 动脉炎总体预后明显改善，中度和重度主动脉瓣关闭不全的发生率显著降低[63]。
5 讨论
Takayasu 动脉炎累及血管广泛，常见于主动脉弓部及其分支，其次可侵犯降主动脉、腹主动脉以及肾动脉，肺动脉和冠状动脉也可受累[64]。Takayasu 动脉炎发病率低，累及主动脉瓣较少。炎症活动性评估对术前和术后都有重要意义。除了常用的 ESR 和 CRP 两个化验指标，其他生物学指标和 PET/CT 也可用于炎症活动性评估。主动脉瓣中度及以上关闭不全是 Takayasu 动脉炎的手术适应证之一，但须严格把握手术适应证、充分评估全身血管和炎症活动性。Takayasu 动脉炎也可合并强制性脊柱炎、克罗恩病等内科疾病[65-66]，多学科诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）尤为重要。
在机械瓣膜和生物瓣膜选择方面，除了要考虑材料耐用性，也要充分考虑患者需求，尤其是女性患者怀孕需求。对于手术中发现存在炎症但无明显扩张的主动脉是否需要置换人工血管目前仍有争议[41]。相比于主动脉瓣置换，虽然主动脉根部置换手术范围更大，但该术式是否能减少瓣膜脱落、瓣膜周围漏和假性动脉瘤的发生以及远期生存率是否具有优势目前尚无定论。因此，这两种术式的预后仍需长期、多中心、大样本的病例对照研究。
激素是目前用于控制 Takayasu 动脉炎炎症的常用药物，但其使用具有矛盾性：在控制炎症进程中，有加速瓣膜、血管退化和增加住院感染的风险。因此，关于手术后类固醇激素的合理、规范应用仍值得探讨。随着一些单克隆抗体药物的应用，Takayasu 动脉炎的炎症控制情况将会大大改善。目前，虽然报道的术后炎症相关标记物较多，但尚缺乏多中心、大样本的对照研究验证。
主动脉瓣成形术在非动脉炎性主动脉瓣反流患者中的应用较为成熟，近中期疗效尚可。然而，目前的个案报道显示，主动脉瓣成形术在 Takayasu 动脉炎引起的主动脉瓣反流患者中的效果并不理想。我们认为这与成形术后患者的炎症控制情况密切相关，并且该个案报道中患者的术后病理检查证实存在炎症活动。所以，主动脉瓣成形术在 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者中的应用价值仍有待更多研究考证。
Takayasu 动脉炎影响范围广，同时累及胸腹主动脉和主动脉瓣处理棘手。而忽视腹主动脉狭窄引起的腹腔脏器与下肢缺血可能会造成手术失败。随着 3D 打印技术的普及，复合人工血管更加多样化，胸腹联合手术为这类患者提供了一期手术的可能。
相对于传统手术（主动脉瓣置换和主动脉根部置换），介入手术 TAVI 具有创伤小、恢复快的优势，在心脏外科手术评分高风险、非大动脉炎引起的主动脉瓣反流患者中的应用已经得到了肯定。随着当前加速康复外科理念的提出和更有效控制炎症药物的应用，TAVI 在心脏外科手术评分高风险乃至中低风险的 Takayasu 动脉炎患者中的应用将会有较大的前景。
利益冲突：无。
Takayasu 动脉炎是一种以累及主动脉及其分支为主的原发性、慢性非特异性炎症[1]，由日本眼科医生 Takayasu 于 1908 年首次报道[2]。Takayasu 动脉炎在全球范围内均有分布，其中亚裔人群更加常见，不同国家甚至同一国家不同时期的患病率变化较大（每百万人 0.4～40），尚无全球范围内的流行病学调查研究报告[3]。在我国一项单中心 1 069 例大动脉炎患者的回顾性分析中，患病男女比例 1∶4.8，平均发病年龄（28.1±10.6）岁[4]。
Takayasu 动脉炎会造成升主动脉严重扩张，还会造成主动脉瓣叶发生形态改变，如瓣膜纤维增厚和牵拉，进而引起主动脉瓣关闭不全[5]。根据国外的文献报道，主动脉瓣反流在 Takayasu 动脉炎患者中发生率约为 19.3%～44.8%[6-8]，而国内阜外医院一项 25 年的回顾性研究提示：在 Takayasu 动脉炎患者中，主动脉瓣反流高达 69.7%，近 50% 患者中、重度反流，38.8% 的患者主动脉瓣破坏[4]。Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣的最小发病年龄可<1 岁，Linnemeier 等[9]和 Kwon 等[10]分别于 2012 年、2017 年各报道过 1 例 10 个月、12 个月男婴，因 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣关闭不全行手术治疗[9-10]。
1 检查技术
1.1 实验室检查
Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流的实验室检查目前尚无特征性血液标记物。Pan 等[11]把 103 例 Takayasu 动脉炎患者根据是否累及瓣膜分为两组，结果显示在瓣膜受累的 Takayasu 动脉炎患者中，免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白G（IgG）水平显著升高。红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）和高敏 C 反应蛋白（hs-CRP）是用于鉴别非动脉炎性主动脉瓣膜疾病和 Takayasu 动脉炎性主动脉瓣膜疾病常用的实验室检查[12]，部分患者在炎症稳定期这些指标也可恢复正常[13]。但有研究者[14]提出单独监测 ESR 和 CRP 水平并不能区别是否患有 Takayasu 动脉炎，对疾病炎症活动的评估也没有意义。2008 年日本循环学会（JCS）推出的诊断 Takayasu 动脉炎标准中，ESR 和 CRP 升高对于疾病的活动仅作为支持性诊断[15]。
在诊断为 Takayasu 动脉炎的青少年患者中发现结核感染的病例也有报道[16]。Danda 等[17]提出 rs763780 的 AG 基因型可能与 Takayasu 动脉炎患者结核易感性相关，故结核菌素试验也有一定必要性。
除此之外，白细胞介素-18（IL-18）、白细胞介素-6（IL-6）、血清淀粉样蛋白 A（SAA）、血清正五聚蛋白3（PTX3）等生物学指标，鉴别非动脉炎性主动脉瓣膜疾病和 Takayasu 动脉炎性主动脉瓣膜疾病可能更为准确，对炎症活动的反应也更为敏感[18-20]。PTX3 和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）这两个指标对 Takayasu 动脉炎的检测不受使用泼尼松龙的影响[21]。
由于目前尚缺乏多中心、大样本的对照研究，故在临床上还没有判断 Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣患者炎症是否具有活动性的公认指标。
1.2 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流的影像学检查
彩色多普勒超声能够显示受累血管与瓣膜的炎症范围、评估病变程度及血流动力学信息。超声造影（CE-US）利用静脉注射微气泡的方法也可用于检查 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流[22]，Ma 等[23]提出颈动脉超声造影对炎症活动评估更加敏感。CT 血管造影（CTA）可以更清晰地显示血管狭窄、闭塞和动脉瘤等血管病变，对 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者手术前后的评估非常关键[24]。但 CTA 的射线辐射和造影剂限制了其在育龄妇女、孕期妇女和肾功能异常患者中的应用；磁共振成像（MRI）无需射线照射和碘造影剂，对此类患者辅助诊断有一定优势。磁共振成像电影回放（Cine-MRI）还可以检测主动脉瓣关闭不全患者的心血管功能和血流动力学变化[25]。
数字减影血管造影（DSA）可显示血管不同程度的狭窄和主动脉瓣关闭不全所造成的不同程度反流，并被用于指导介入手术，但 DSA 属于有创检查，需射线照射和造影剂，而且不能像 CT 和 MRI 断层扫描显示血管壁结构。因此，DSA 单纯用于诊断已被其他检查所取代[22]。此外，PET/CT（18F-FDG-PET/CT）也可以用于 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者炎症活动的监测[26]。
2 手术时机
Takayasu 动脉炎的主要治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流的最佳手术时机为炎症处于非活动期。
Takayasu 动脉炎为慢性进程，准确判断炎症是否处于活动期对正确选择治疗方式（内科治疗，介入治疗或手术治疗）以及降低疾病复发率并改善长期预后至关重要[27]。目前对于判断 Takayasu 动脉炎的炎症活动性尚无全球公认的标准[28]，大多采用美国国立卫生研究院提出的判断标准（表 1）[29]。
表1
Takayasu 动脉炎活动性判断标准
Takayasu 动脉炎活动期需要应用免疫抑制类药物治疗，临床常用药物有类固醇激素、甲氨喋呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）、环磷酰胺（CY）、环孢素（CsA）、吗替麦考酚酯（MMF）等[30]。生物制剂包括抗肿瘤坏死因子抑制剂如英夫利昔单抗、阿达木单抗，抗 CD20 单克隆抗体如利妥昔单抗，抗 IL-6 受体抗体如托珠单抗等对 Takayasu 动脉炎活动期的治疗也有一定疗效[31]。如患者合并肺结核，则需要同步进行抗结核治疗[16]。
如果 Takayasu 动脉炎尚处于炎症活动期，即便血管的病变在解剖位置上非常适合经皮介入治疗或外科手术治疗，仍然不适合早期进行手术，否则术后易发生血管吻合口出血、假性动脉瘤与主动脉瓣反流等并发症，大大增加了二次手术的风险[32]。
3 手术方式
3.1 外科干预和建议
Takayasu 动脉炎在血管病变慢性进程中，累及主动脉瓣造成主动脉瓣反流是 Takayasu 动脉炎患者死亡的重要预测因子[33]。累及外周血管者，介入手术指征包括：肾血管狭窄性高血压、肢体跛行导致生活不能自理、大脑缺血等。对于中度及以上主动脉瓣反流、冠状动脉受累所致的心肌缺血等，常常需外科开胸手术治疗。有专家提出了累及胸主动脉和瓣膜的具体外科干预和建议见表 2。Takayasu 动脉炎导致主动脉瓣反流的术式主要包括主动脉瓣置换手术和主动脉根部置换手术。Takayasu 动脉炎造成主动脉瓣反流患者的炎症处于活动期为手术禁忌之一。
表2
Takayasu 动脉炎累及胸主动脉及瓣膜的外科干预和建议
3.2 主动脉瓣置换术
主动脉瓣置换可用生物瓣膜或机械瓣膜。但国内少有报道 Takayasu 动脉炎患者行生物瓣膜置换，可能是由于 Takayasu 动脉炎发病年龄较轻，欧美最新心脏瓣膜疾病指南均未推荐<50 岁患者使用生物瓣膜[37-38]。国外有一些 Takayasu 动脉炎患者行生物瓣膜置换的个案报道，考虑因素包括年龄大、避免抗凝药、年轻妇女备孕需求以及将来可再行介入治疗[39-42]。
Takayasu 动脉炎患者接受主动脉瓣置换的并发症包括瓣膜周围漏、瓣膜脱落、假性动脉瘤形成和残余主动脉扩张[41-43]。而使用生物瓣还存在生物瓣膜钙化导致主动脉瓣狭窄的风险[40]。大量对照研究表明，炎症活动与这些并发症的出现相关[43-45]。然而也有个别患者发生瓣膜脱落，在二次手术后组织学检查提示无炎症活动。故有学者提出可能与长期使用类固醇激素导致瓣环退化有关[41]。因而，Kaku等[46]提出根据手术对主动脉和瓣膜的检查，术后选择性使用类固醇激素。
生物瓣膜钙化可能与术后控制炎症活动使用的类固醇激素有关。类固醇激素可与戊二醛预处理的生物瓣膜形成羟基磷灰石，可加重生物瓣膜钙化[47]。类固醇激素还可导致糖尿病和高脂血症，是动脉粥样硬化的危险因素，同样会导致生物瓣膜退变。此外，Takayasu 动脉炎是自身免疫性疾病，对生物瓣膜的免疫反应也可能是生物瓣膜脆弱和钙化的原因之一[48]。因为机械瓣的耐久性优于生物瓣，故机械瓣应用更加广泛，但术后须终身应用抗凝药物[39]。
3.3 主动脉瓣成形术
主动脉瓣成形术在主动脉瓣反流患者中的应用最早报道于 1958 年，包括瓣环折叠术、主动脉瓣二叶化、脱垂瓣膜楔形切除术等术式，并有较为可靠的近中期疗效[49]。然而，主动脉瓣成形术在 Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣患者中的应用较少。有人尝试对于有怀孕需求的年轻女性 Takayasu 动脉炎患者行瓣膜成形术[50]，但因术后出现假性动脉瘤、升主动脉扩张被迫再次行主动脉根部置换术；术者认为这可能与疾病的炎症持续进展有关。主动脉瓣成形术后瓣膜易发生粘液样变，主动脉瓣反流复发，增加了二次手术的风险[32]。同时，受炎症累及的瓣膜非常脆弱，增加了成形手术的难度[5]。
3.4 主动脉根部置换术
主动脉根部置换术常见术式包括 Bentall 术、Cabrol 术、Ross 术、Wheat 术、David 术，这5种不同术式在 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者中均有应用。Bentall 手术是主动脉根部置换手术中最经典的术式，开展最为广泛[51]。Cabrol 术为无张力的冠状动脉吻合，减少了假性动脉瘤的产生，但可能形成血栓阻塞移植血管，适用于在 Bentall 术无法实施的情况[5, 52]。Wheat 术虽然保留了左、右冠状动脉的开口和其周围的主动脉窦壁[53]，但是残余的主动脉窦壁有再次病变的可能，所以在 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者中开展较少。David 术保留了自身的主动脉瓣，避免了术后长期抗凝，提高了患者的生活质量[54]，但是 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流时常常会引起主动脉瓣的退变、脆弱[5]，故此 David 手术在 Takayasu 动脉炎累及主动脉瓣患者中也较少应用。
Li 等[5]对 11 例因 Takayasu 动脉炎导致主动脉瓣关闭不全的患者，分别实施了 1 例主动脉瓣置换手术、6 例 Cabrol 术、2 例 Bentall 术、1 例 David 术和 1 例 Wheat 术。所有行主动脉根部置换手术的患者均未发生瓣膜脱落、假性动脉瘤和主动脉根部扩张。Bolin 等[55]报道 1 例 10 岁女孩因 Takayasu 动脉炎造成主动脉瓣反流行 Bentall 术后，无明显并发症，并在术后 4 个月不再有活动受限。Fujiwara 等[56]报道了 1 例 8 岁儿童因主动脉瓣反流行 Ross 手术，术后诊断为 Takayasu 动脉炎。术后 8 个月超声检查显示主动脉根部出现假性动脉瘤，予外科手术修复，术中检查移植血管和瓣膜均正常。并在第二次术后继续抗炎治疗 2 年，定期超声检查显示移植肺动脉瓣功能良好。
3.5 介入手术
介入手术在 Takayasu 动脉炎引起的血管狭窄中应用较为广泛，而对于 Takayasu 动脉炎引起的主动脉瓣反流，介入手术主要指经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），通过血管送入介入导管，将人工瓣膜输送至主动脉瓣区后打开，以完成人工瓣膜的置换。目前对 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者行 TAVI 术国内外鲜有报道。日本 Yamashita 等[57]报道了 1 例 59 岁 Takayasu 动脉炎导致严重主动脉瓣反流合并冠状动脉狭窄的患者，由于心脏外科手术风险评分显示有较高的卒中和死亡风险，故行 TAVI 术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术，但长期预后仍不明确，需要进一步随访。
3.6 胸腹联合手术
由于 Takayasu 动脉炎累及动脉广泛，在导致主动脉瓣反流的同时也会造成其他血管的狭窄。Ha 等[58]报道过 1 例 61 岁女性胸主动脉、腹主动脉均有狭窄，且存在主动脉瓣反流的案例。术者通过设计复合人工血管，进行胸腹双小切口同期行升主动脉、主动脉弓、主动脉瓣置换和腹主动脉搭桥，解决了患者心力衰竭和跛行的症状。患者术后随访 17 个月，情况良好且无腹腔脏器缺血。
4 手术预后
一项 101 例中重度主动脉瓣关闭不全的 Takayasu 动脉炎患者的研究表明，手术治疗的预后优于内科保守治疗[59]。两种主要术式并发症的发生情况在国内外有不同的观点。Matsuura 等[43]在 90 例 Takayasu 动脉炎导致主动脉瓣反流患者的术后长期随访中发现主动脉瓣置换和主动脉根部置换两种术式发生瓣膜脱落和主动脉根部扩张差异并无统计学意义（P=0.43），而炎症活动是瓣膜脱落的危险因素之一（P=0.000 1，危险比 55）。国内孙立忠等[45]分析了 20 例 Takayasu 动脉炎致主动脉瓣关闭不全的术后患者，提出主动脉根部置换术的疗效明显优于单纯主动脉瓣置换术，而术后类固醇激素的长期使用是提高疗效的关键因素。Matsuura[43]和 Ando 等[60]分别报道 Takayasu 动脉炎导致主动脉关闭不全的患者手术 5 年生存率为 87.7% 和 87%，10 年生存率为 78.6% 和 75%。
国外曾有报道 1 例 31 岁长期随访的 Takayasu 动脉炎女性患者在行主动脉瓣机械瓣膜置换术后 1 d，因广泛性缺血性肠病，于剖腹探查术后 1 d 死亡。尽管术前检查提示患者肠系膜上动脉和腹腔干存在狭窄，由于患者没有腹部不适症状而被忽略，并且尸检提示患者炎症尚处于活动期[61]。虽然也有个别案例报道因 Takayasu 动脉炎患者在检查时发现升主动脉大型假性动脉瘤、严重主动脉瓣关闭不全，所以在炎症活动期紧急行手术治疗，且术后随访 5 年情况良好[50]，但在炎症活动期手术的做法并不值得提倡。若需紧急手术，必须充分权衡手术利弊、告知家属风险。对术后出现并发症而二次或多次手术患者，除了常见并发症，还应注意鉴别继发性冠状动脉漏等罕见并发症[62]。
手术后仍需监测炎症是否处于活动期，应及时复查血液炎症指标和心脏彩超等，适当应用类固醇激素或其他免疫抑制剂控制炎症，可改善手术预后。随着检查技术和治疗手段的进步，日本一项针对 106 例 Takayasu 动脉炎患者的回顾性研究发现：2000 年之后 Takayasu 动脉炎总体预后明显改善，中度和重度主动脉瓣关闭不全的发生率显著降低[63]。
5 讨论
Takayasu 动脉炎累及血管广泛，常见于主动脉弓部及其分支，其次可侵犯降主动脉、腹主动脉以及肾动脉，肺动脉和冠状动脉也可受累[64]。Takayasu 动脉炎发病率低，累及主动脉瓣较少。炎症活动性评估对术前和术后都有重要意义。除了常用的 ESR 和 CRP 两个化验指标，其他生物学指标和 PET/CT 也可用于炎症活动性评估。主动脉瓣中度及以上关闭不全是 Takayasu 动脉炎的手术适应证之一，但须严格把握手术适应证、充分评估全身血管和炎症活动性。Takayasu 动脉炎也可合并强制性脊柱炎、克罗恩病等内科疾病[65-66]，多学科诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）尤为重要。
在机械瓣膜和生物瓣膜选择方面，除了要考虑材料耐用性，也要充分考虑患者需求，尤其是女性患者怀孕需求。对于手术中发现存在炎症但无明显扩张的主动脉是否需要置换人工血管目前仍有争议[41]。相比于主动脉瓣置换，虽然主动脉根部置换手术范围更大，但该术式是否能减少瓣膜脱落、瓣膜周围漏和假性动脉瘤的发生以及远期生存率是否具有优势目前尚无定论。因此，这两种术式的预后仍需长期、多中心、大样本的病例对照研究。
激素是目前用于控制 Takayasu 动脉炎炎症的常用药物，但其使用具有矛盾性：在控制炎症进程中，有加速瓣膜、血管退化和增加住院感染的风险。因此，关于手术后类固醇激素的合理、规范应用仍值得探讨。随着一些单克隆抗体药物的应用，Takayasu 动脉炎的炎症控制情况将会大大改善。目前，虽然报道的术后炎症相关标记物较多，但尚缺乏多中心、大样本的对照研究验证。
主动脉瓣成形术在非动脉炎性主动脉瓣反流患者中的应用较为成熟，近中期疗效尚可。然而，目前的个案报道显示，主动脉瓣成形术在 Takayasu 动脉炎引起的主动脉瓣反流患者中的效果并不理想。我们认为这与成形术后患者的炎症控制情况密切相关，并且该个案报道中患者的术后病理检查证实存在炎症活动。所以，主动脉瓣成形术在 Takayasu 动脉炎引起主动脉瓣反流患者中的应用价值仍有待更多研究考证。
Takayasu 动脉炎影响范围广，同时累及胸腹主动脉和主动脉瓣处理棘手。而忽视腹主动脉狭窄引起的腹腔脏器与下肢缺血可能会造成手术失败。随着 3D 打印技术的普及，复合人工血管更加多样化，胸腹联合手术为这类患者提供了一期手术的可能。
相对于传统手术（主动脉瓣置换和主动脉根部置换），介入手术 TAVI 具有创伤小、恢复快的优势，在心脏外科手术评分高风险、非大动脉炎引起的主动脉瓣反流患者中的应用已经得到了肯定。随着当前加速康复外科理念的提出和更有效控制炎症药物的应用，TAVI 在心脏外科手术评分高风险乃至中低风险的 Takayasu 动脉炎患者中的应用将会有较大的前景。
利益冲突：无。
