引用本文： 蔡云金, 王忠明, 周绍昉, 闫军, 骆志玲, 赵星, 李维君. 室间隔缺损修补术后左心耳内陷入左房一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(10): 1047-1048. doi: 10.7507/1007-4848.201812011 复制
临床资料 患者，女，体检发现心脏杂音，心脏彩超诊断室间隔缺损，平时不易感冒，生长发育迟缓。于 1 岁 2 个月就诊，体重 7 kg，心脏彩超提示膜周部室间隔缺损，直径约 11 mm，室水平左向右分流，在体外循环下行室间隔缺损修补术。术中探查心房、心室、大血管位置关系及解剖形态正常，手术时间 147 min，体外循环转机时间 52 min，升主动脉阻断时间 29 min，右房切开，经卵圆窝切口（5 mm 左右）放置左心负压吸引，经三尖瓣口拉开隔瓣暴露室间隔缺损，以相应大小涤纶片修补室间隔缺损，手术、体外循环顺利。手术修补室间隔缺损，心脏自动复跳，复查经食管心脏彩超无特殊，撤除体外循环，关胸后送回 SICU，于手术当天顺利拔出气管插管。术后至第 1 d 复查心脏彩超，患者一般情况好，心率：140～150 bpm，血压：90～100/40～50 mm Hg，中心静脉压：3～4 mm Hg，体温最高：38℃，血细胞分析结果：13.72×109/L，抗菌素：头孢呋辛，术后至 SICU 第一次复查心脏彩超时的累积胸腔引流量 22 mL。
术后第 1 d 在 SICU 复查经胸心脏彩超，发现左房内异常团块在二尖瓣瓣根部，未导致二尖瓣狭窄（图 1），未脱入左室（图 2），两切面大小分别 11.7 mm×8.8 mm、12.2 mm×7.6 mm（图 3）。刚发现左房团块时我们难以排除左房血栓或赘生物形成，给予肝素抗凝治疗，右美托米定镇静减少躁动。后经超声科专家团队多人探讨研究，经胸心脏彩超发现左心耳正常解剖位置缺如，和外科医生核对，回顾术中心脏探查左心耳正常（排除左心耳缺如），左心耳内陷入左房诊断基本确立。经外科专家团队探讨后，将原本拟行开胸探查取出左房团块的治疗方案，调整为保守治疗，即促使左心耳回归解剖位置：慢慢补充血容量，中心静脉压维持 5～6 mm Hg。患者术后第 4 d 拔出心包、纵隔引流管，术后第 7 d 复查心脏彩超发现左房团块消失，术后第 9 d 顺利出院。住院期间仅术后当天最高体温 38℃ 一次，其余测量的体温均在正常范围内，左房团块消失后患者精神、饮食均可，无脑梗死或其他脏器梗塞症状体征，术后第 7 d 以后的血常规、血生化正常。
图1
二尖瓣流速 0.75 m/s，左房团块未导致二尖瓣狭窄
图2
左房团块位于二尖瓣瓣根部，未脱入左室
图3
心脏超声心动图不同切面左房团块直径
a：一切面直径： 11.7 mm×8.8 mm；b：另一切面直径 12.2 mm×7.6 mm
讨论 心脏外科术后，左心耳内陷（左心耳返折或内翻）入左房是非常少见的并发症，超声诊断难以将其与左房血栓或赘生物区别。左心耳内陷风险难以预测，文献[1]报道 1 例 5 月龄普通胃肠炎患者左心耳内陷左房导致猝死的尸检报告，他们认为患者猝死是因为内陷的左心耳梗阻了二尖瓣口，不能确定左心耳内陷是先天的还是突然发生的。他们认为如果是先天的，因为存在二尖瓣梗阻，心脏听诊应该会有杂音，遗憾的是患者未及杂音，尽管患者短期内明显体重下降，但是并没有明确指示左心耳内陷是由于容量不足所致。Messas等[2]报道 1 例 71 岁女性患者，冠状动脉旁路移植术后大量心包积液，140 bpm 的心房颤动心律，心脏彩超发现左房团块影，最初考虑左房血栓，当患者被执行心包开窗引流后，立即恢复窦性心律且左房内团块消失，作者反推认为是大量心包积液导致左心耳内陷。
我们的病例手术中体外循环使用左心负压吸引，经卵圆孔切开放置在左房，常规吸引强度，术中吸引并未出现吸引口堵住致使吸引管负压自动加大的情况。吸引管为进口婴儿左心导管，周长 10 mm，是否负压吸引对左心耳内陷造成损伤不得而知。术后早期液体出入量相对负平衡、胸腔或纵隔术后早期非生理性改变，是否造成左心耳内陷有待探讨。恢复容量、心包纵隔引流管拔出后，心血管内压力改变及胸腔、纵隔的环境恢复，是否促使内陷的左心耳回归正常解剖位置有待研究。
左心耳内陷明确诊断非常重要。本例心脏彩超寻找正常解剖位置的左心耳为左心耳内陷诊断提供了极大的帮助。明确诊断即使手术也可以简化操作，可能不需要体外循环。我们的病例避免二次手术（取左房团块），保守治疗后恢复，当然，我们不能确定补充容量对心脏外科术后左心耳内陷恢复的治疗效果。
临床资料 患者，女，体检发现心脏杂音，心脏彩超诊断室间隔缺损，平时不易感冒，生长发育迟缓。于 1 岁 2 个月就诊，体重 7 kg，心脏彩超提示膜周部室间隔缺损，直径约 11 mm，室水平左向右分流，在体外循环下行室间隔缺损修补术。术中探查心房、心室、大血管位置关系及解剖形态正常，手术时间 147 min，体外循环转机时间 52 min，升主动脉阻断时间 29 min，右房切开，经卵圆窝切口（5 mm 左右）放置左心负压吸引，经三尖瓣口拉开隔瓣暴露室间隔缺损，以相应大小涤纶片修补室间隔缺损，手术、体外循环顺利。手术修补室间隔缺损，心脏自动复跳，复查经食管心脏彩超无特殊，撤除体外循环，关胸后送回 SICU，于手术当天顺利拔出气管插管。术后至第 1 d 复查心脏彩超，患者一般情况好，心率：140～150 bpm，血压：90～100/40～50 mm Hg，中心静脉压：3～4 mm Hg，体温最高：38℃，血细胞分析结果：13.72×109/L，抗菌素：头孢呋辛，术后至 SICU 第一次复查心脏彩超时的累积胸腔引流量 22 mL。
术后第 1 d 在 SICU 复查经胸心脏彩超，发现左房内异常团块在二尖瓣瓣根部，未导致二尖瓣狭窄（图 1），未脱入左室（图 2），两切面大小分别 11.7 mm×8.8 mm、12.2 mm×7.6 mm（图 3）。刚发现左房团块时我们难以排除左房血栓或赘生物形成，给予肝素抗凝治疗，右美托米定镇静减少躁动。后经超声科专家团队多人探讨研究，经胸心脏彩超发现左心耳正常解剖位置缺如，和外科医生核对，回顾术中心脏探查左心耳正常（排除左心耳缺如），左心耳内陷入左房诊断基本确立。经外科专家团队探讨后，将原本拟行开胸探查取出左房团块的治疗方案，调整为保守治疗，即促使左心耳回归解剖位置：慢慢补充血容量，中心静脉压维持 5～6 mm Hg。患者术后第 4 d 拔出心包、纵隔引流管，术后第 7 d 复查心脏彩超发现左房团块消失，术后第 9 d 顺利出院。住院期间仅术后当天最高体温 38℃ 一次，其余测量的体温均在正常范围内，左房团块消失后患者精神、饮食均可，无脑梗死或其他脏器梗塞症状体征，术后第 7 d 以后的血常规、血生化正常。
图1
二尖瓣流速 0.75 m/s，左房团块未导致二尖瓣狭窄
图2
左房团块位于二尖瓣瓣根部，未脱入左室
图3
心脏超声心动图不同切面左房团块直径
a：一切面直径： 11.7 mm×8.8 mm；b：另一切面直径 12.2 mm×7.6 mm
讨论 心脏外科术后，左心耳内陷（左心耳返折或内翻）入左房是非常少见的并发症，超声诊断难以将其与左房血栓或赘生物区别。左心耳内陷风险难以预测，文献[1]报道 1 例 5 月龄普通胃肠炎患者左心耳内陷左房导致猝死的尸检报告，他们认为患者猝死是因为内陷的左心耳梗阻了二尖瓣口，不能确定左心耳内陷是先天的还是突然发生的。他们认为如果是先天的，因为存在二尖瓣梗阻，心脏听诊应该会有杂音，遗憾的是患者未及杂音，尽管患者短期内明显体重下降，但是并没有明确指示左心耳内陷是由于容量不足所致。Messas等[2]报道 1 例 71 岁女性患者，冠状动脉旁路移植术后大量心包积液，140 bpm 的心房颤动心律，心脏彩超发现左房团块影，最初考虑左房血栓，当患者被执行心包开窗引流后，立即恢复窦性心律且左房内团块消失，作者反推认为是大量心包积液导致左心耳内陷。
我们的病例手术中体外循环使用左心负压吸引，经卵圆孔切开放置在左房，常规吸引强度，术中吸引并未出现吸引口堵住致使吸引管负压自动加大的情况。吸引管为进口婴儿左心导管，周长 10 mm，是否负压吸引对左心耳内陷造成损伤不得而知。术后早期液体出入量相对负平衡、胸腔或纵隔术后早期非生理性改变，是否造成左心耳内陷有待探讨。恢复容量、心包纵隔引流管拔出后，心血管内压力改变及胸腔、纵隔的环境恢复，是否促使内陷的左心耳回归正常解剖位置有待研究。
左心耳内陷明确诊断非常重要。本例心脏彩超寻找正常解剖位置的左心耳为左心耳内陷诊断提供了极大的帮助。明确诊断即使手术也可以简化操作，可能不需要体外循环。我们的病例避免二次手术（取左房团块），保守治疗后恢复，当然，我们不能确定补充容量对心脏外科术后左心耳内陷恢复的治疗效果。
