引用本文： 孙保, 程端, 李波, 贺贵宝, 王海峰, 阿哈提, 伊力亚斯, 盛唏, 李金鹏, 萨达姆·胡赛因, 俞国军, 詹树生, 张玲. 单纯超声引导下经股静脉封堵筛孔型房间隔缺损的疗效评价. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 889-894. doi: 10.7507/1007-4848.201810016 复制
房间隔缺损（atrial septal defects，ASD）是临床常见的先天性心脏病，其手术方式包括直视下 ASD 修补术、经胸小切口 ASD 封堵术和 X 线透视下经皮 ASD 封堵术。传统手术疗效可靠，但创伤大，后两者则具有创伤小、恢复快的优点，但仍有切口及 X 线辐射损伤。近年来随着技术的发展，超声引导下经皮封堵 ASD 正在逐渐取代传统手术[1]。而超声心动图检测出的筛孔型房间隔缺损（fenestrated ASD，FASD）也越来越常见[2]，据不完全统计，FASD 在所有 ASD 中占 17.9%，然而对于 FASD 治疗的相关文献与报道极少，比如对于 FASD 的治疗需选择哪种类型的封堵器，选择封堵器的技巧和原则等尚无明确而统一的认知[3]。有研究发现在继发孔中央型 ASD 中以单孔缺损为主，双孔缺损对右心血流动力学及心功能影响更明显[4]，对于筛孔型（双孔及多孔）ASD 的封堵治疗，国外的多孔型 ASD 封堵装置（Cribriform）的出现，使得此问题得到解决，已用此装置开展多孔型 ASD、肌部室间隔缺损（muscular ventricular septal defect，mVSD）[5-6]等的介入治疗，疗效可靠。我院自 2015 年 12 月至 2018 年 5 月，应用多孔筛状房间隔封堵器（amplatzer cribriform occluder，ACO）及房间隔缺损封堵器（atrial septal defect occluder，ASDO）对 FASD 采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）或经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）经由股静脉入路进行封堵治疗，取得了满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2015 年 12 月至 2018 年 5 月在本院就诊，共计完成各类心脏手术 2 649 例，其中 ASD 修补手术 177 例，超声引导下封堵 ASD 396 例。所有封堵患者经 TTE 及 TEE 诊断为 FASD 患者 48 例，其中男 17 例、女 31 例，年龄 10 个月至51 岁，平均年龄（11.50±13.86）岁，体重 6～79（27±20.14）kg。48 例患者均于术前确诊为继发FASD，其中 12 例为双孔型，13 例为房间隔膨胀瘤并缺损，23 例为多孔型 ASD，未发现合并其他心脏畸形。双孔型 ASD 12 例，为一大一小，大孔 5～21 mm，儿童平均（7.00±4.90）mm，成人平均（11.00±5.94）mm；小孔 2～3 mm，儿童平均（2.25±0.89）mm，成人平均（3.50±3.00）mm，双孔间距2～17 mm，儿童平均（4.88±2.23）mm，成人平均（9.25±7.85）mm。房间隔膨胀瘤并缺损 13 例，基底径 7～37 mm，儿童平均（13.29±5.44）mm，成人平均（26.00±7.15）mm，缺损径 3～14 mm，儿童平均（4.57±4.24）mm，成人平均（6.17±2.56）mm。多孔型 ASD 23 例，最大孔 3～14 mm，儿童平均（5.00±1.87）mm，成人平均（10.00±5.66）mm，最小孔 2～3 mm，儿童平均（1.95±0.38）mm，成人平均（2.50±0.71）mm，多孔间距 3～9 mm，儿童平均（5.81±3.11）mm，成人平均（5.00±0.00）mm；见表1。
表1
48 例患者临床资料（
/例）
本研究获得患者及监护人知情同意，并经医院医学伦理委员会批准（LLSH2015-06）。
1.2 主要仪器及材料
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超声显像仪，探头频率 3～5 mHz。多孔筛状房间隔封堵器（上海形状记忆合金公司，中国）为自膨式双盘结构，左右伞盘面相等，中间为 3 mm 腰径连接（图 1），内衬聚酯纤维，匹配的圆盘直径可以提供较大的接触面积以覆盖多个缺损。根据盘面大小可分为 18 mm、24 mm、28 mm、34 mm 四种型号。
图1
多孔型 ASD 封堵器
a：左右盘面相等；b：多孔型 ASD 封堵器分开时腰部细小，腰径 3 mm
1.3 方法
术前经 TTE 或 TEE 检查确诊为 FASD。小儿采用静脉或吸入麻醉，成人由于体胖，经胸超声显示不清则采用气管插管全身麻醉，也便于使用食管超声。消毒前再次 TTE 或 TEE 确认孔径大小及间隔距离。平卧位，下肢分开，以便于穿刺股静脉，穿刺后给予肝素抗凝（100 U/kg），经右侧股静脉-下腔静脉-右房-ASD（中央）-左心房-左上肺静脉（LUPV）建立轨道，交换“J”型加硬导丝，推送输送鞘管至左肺静脉口，送入相应的 ACO 或 ASDO，通过经 TTE 或 TEE 确认装置位于房间隔中央位置的缺损后，依次释放左、右伞盘。超声心动图再次确认 ACO 或 ASDO 的位置，并做推拉试验确定封堵器固定牢靠、无残余分流、瓣膜无影响后，释放装置。
1.4 随访
术后 24 h、1 个月、3 个月、6 个月及 1 年定期门诊复查心脏超声、心电图及胸部 X 线片。
2 结果
2.1 手术结果
48 例患者均成功封堵。采用的封堵器直径 ACO 18～34（26.5±5.689）mm，ASDO 8～26（14.57±5.439）mm，共使用 49 枚封堵器，1例置入 2 枚封堵器分别为 24 mm 和 10 mm ，其余置入 1 枚封堵器。ASDO 29 枚，ACO 20 枚，ASDO 大小为 8～26 mm，ACO 大小为 18～34 mm。手术操作时间10～15（10.2±3.5）min。术中过程顺利，无心律失常、封堵器脱落、房室瓣关闭不全、肺静脉及冠状静脉窦阻塞等并发症。
术中过程顺利，无心律失常、封堵器脱落、房室瓣关闭不全、肺静脉及冠状静脉窦阻塞等并发症。
术后即刻 TTE 或 TEE 显示：13 例在未释放推送杆可见细束分流，残余分流率为 27%，释放推送杆后 9 例有细束分流，残余分流率为 18.8%。术后 24 h 复查 8 例有细束分流，残余分流率为 16.7%，1 年后复查 3 例微量分流，残余分流率为 0.06%，封堵器对周围组织结构无影响。复查患者的封堵器位置形态良好，TTE 检查提示右心室舒张期末内径（RVEDO）大小较术前均有不同程度缩小。
2.2 随访结果
13 例在未释放推送杆可见细束分流，释放推送杆后 9 例有细束分流，术后 24 h 复查 8 例有细束分流，1 年后复查 3 例微量分流。其余均无分流。所有患者均完成了至少 6 个月的随访，10 例完成了 1 年的随访，随访期间未出现封堵器移位、脱落、变形、溶血、心律失常及出血或血栓栓塞等严重并发症，X 线显示肺血有不同程度地减少。全部患者封堵器位置形态良好，心腔大小较术前不同程度缩小，见表2。随访期内无严重并发症发生。
表2
48 例患者封堵术前、术后资料（
）
3 讨论
传统外科 ASD 修补手术虽然成熟，结果可靠，但需要胸骨正中开胸及体外循环，创伤大，并遗留有瘢痕而影响美观。而介入封堵治疗又有放射线辐射的危害，且患者常得不到有效的保护。目前，单纯超声引导经股静脉 ASD 封堵术已经获得认同并广泛开展[7]，开启了超声介入治疗技术克服 X 线损伤的时代。而经皮超声引导下封堵 FASD 相较封堵单个 ASD 更复杂，需要仔细研究缺损的解剖位置以及周围组织，谨慎选择合适的封堵器。
毫无疑问，超声心动图在诊断 FASD 方面非常重要[8]。FASD 的超声心动图特征表现为筛孔样、破絮样的回声中断，由于房间隔组织缺损较多使得间隔组织菲薄，常常伴有房间隔膨胀瘤的形成。本组 48 例就有 13 例为膨胀瘤，发生率 27%（13/48）。临床一般认为 TEE 是诊断多发缺损的金标准。本研究针对不同患者采用不同的超声检查作为多发缺损的诊断标准，以提高术前诊断的正确率。漏诊的主要原因是图像的清晰度较差，因此，对于儿童多使用 TTE，因其胸壁较薄，图像的分辨率较高，而对于成人及体型肥胖的患者，若术前TTE图像质量欠佳的，怀疑为多发 ASD 或房间隔边缘较薄弱的最好加做 TEE。不论 TTE 还是 TEE 对于 FASD，多切面多角度观察房间隔都是极其重要，不同切面显示率不一；多切面的观察对于右心导管能否靠近或通过筛孔中间的位置以及选择封堵器亦有重要的指导意义。
经股静脉送入右心导管至右房，剑突下两房切面可清晰地观察到右心导管在下腔静脉内进入右房，可先将右心导管头向上，超声观察下在右房内上下滑动，以确认在右房及房间隔中部，然后反转 180° 使得右心导管头向下，推送入左房内。剑突下各切面对显示房间隔水平左向右的分流束较为敏感，并且剑突下腔静脉切面能显示缺损的上、下腔静脉缺损缘的距离和强韧程度，对引导右心导管是否经房间隔中部通过以及封堵器的选择都有指导意义。对于膨胀瘤并多发小缺损，由于间隔组织菲薄且缺损径小，瘤体随血流冲击来回摆动，右心导管多难以顺利进入左房，可将加硬导丝头端弯成 45° 角，并与右心导管等长，但不可以突出于右心导管，这将使得右心导管头端的硬度增加，以利于顺利通过膨胀瘤。
自 1998 年 Hijazi 等[9]首次对多孔型 ASD 同时进行封堵成功以来，出现了多种多孔 ASD 封堵策略[10]。Pedra 等[2]认为，对于相隔>7 mm 的多发 ASD，应同时植入两个房间隔封堵器，而相隔较近的多孔 ASD 仅需植入单个封堵器。我们的看法与之类似，在使用 2 个封堵器进行封堵时，还应当注意空间结构之间的距离，如腔静脉入口与冠状静脉窦。这些位置的封堵装置可能会影响血流，甚至增加血栓风险[11]。对于多孔 ASD 间距<7 mm，缺损为一大孔合并多个小孔、缺损和周边组织及结构符合 ASD 封堵适应证[12]，可用一个房间隔封堵器封堵，术后小的 ASD 常因受挤压闭合或变小而无明显血流动力学意义[10,13]。
对于双孔 ASD 的操作方法与策略有不同的观点，有主张先植入第一个 ASDO 但不释放，继续植入第二个后一起释放；也有采用单套输送系统分别植入 2 枚或多枚封堵器[10,14]。两种方法各有优缺点，第一种能保证多个缺损封堵共同完成，但需穿刺 2 个部位，使用 2 套输送系统，费用高，而且在将输送系统推送入下腔静脉过程中会对前一个输送系统有挤压；第二种操作简便、创伤更小，只需一套输送系统，但对于术者的经验要求更高，如果释放第一个封堵器后鞘管无法进入另一个缺损或该缺损不适合封堵，会导致封堵失败[15]。本组 1 例双孔型房缺，则采用单套输送系统分别植入 2 枚封堵器。先封堵小缺损，再封堵大缺损，从各个切面观察确定输送鞘进入了小缺损，释放后将输送鞘拉至下腔静脉入口处，自鞘内送入右心导管，在超声引导下将右心导管送入另一个缺损，右心导管在触及第一枚封堵器表面时常可以感知到封堵器的金属面，调整右心导管方向及结合超声多可以顺利通过另一缺损，在进入左心耳或左上肺静脉后顺势将输送鞘送至左房，完成封堵。一些学者提倡分期对多孔房间隔缺损（房缺）进行封堵，认为有助于提高封堵术的成功率，更能准确判断其余房间隔缺损是否需要治疗干预，可避免装置移位及因同时植入 2 个封堵器带来更高血栓的风险等[16]。对于分期治疗作者还是不提倡，若双孔的距离>7 mm，最好选择 2 枚封堵器，先封堵小孔缺损，再封堵大孔缺损，如果封堵器影响到腔静脉入口、房室瓣及冠窦，则采用房缺修补术。
当使用尺寸较大的封堵器封堵 FASD 时会发生严重并发症，包括心房穿孔，房室瓣膜损伤，甚至死亡[17]。ACO 操作简便，释放前位置不佳或型号选择不当时可将其回收，操作时间短，并发症发生率低，完全封堵率高，用于封堵多孔型 ASD 已获得广泛认可[18]。FASD 常伴有房间隔膨胀瘤的形成，而 ACO 特有的大尺寸和细腰结构，使得其能够在柔软且固定性较差的房间隔瘤上固定住，在封堵器限制房间隔瘤之后能够减小缺损。房间隔膨胀瘤单一破口较大或较大破口周缘合并有多孔小缺损，也可采用 ASDO 进行封堵，有使用 ASDO 治疗多孔ASD 的报道[1]。对于多孔型 ASD，ACO 的腰部要尽可能放在中间的缺损上，以免盘面过度偏上或偏下，影响主动脉瓣或左房室瓣关闭，造成术后主动脉瓣或左房室瓣关闭不全[18]。若术中右心导管反复尝试仍不能通过目标缺损时，可将右心导管留置在已通过的缺损中，利用超声判断目标缺损与右心导管之间的关系，再将其后撤出并做旋转调整使其通过目标缺损。若实在困难，留置右心导管，穿刺对侧股静脉送入另一根右心导管，将 2 根导管比对位置以确定是哪根送入目标缺损。ACO 装置的尺寸选择主要取决于各孔的位置及“稳定边缘”的大小，即覆盖所有缺损的区域[19]，确保封堵所有缺损并包围整个房间隔瘤。本研究使用单个 ACO 装置用于封堵膨胀瘤并多发缺损 13 例，多孔型 ASD 23 例，ASDO 装置封堵膨胀瘤并缺损 12 例。
与文献[2, 20]报道单发 ASD 的治疗效果相比，本组 FASD 的残余分流率略高，主要是小的缺损未完全闭合，超声显示封堵后仍有细束分流，对于这些分流多无血流动力学意义。研究者[21]认为，为了封堵住所有缺损应当选择较大尺寸的封堵器，即使观察到有残余分流，也会随着时间的推移完全封堵。
本研究为单中心回顾性研究，近期效果满意，中远期疗效还需前瞻性、随机对照、多中心临床试验进一步验证。单纯超声引导下经股静脉应用 ACO 及 ASDO 对 FASD 进行封堵治疗，在避免了外科手术创伤及 X 线损伤的同时，保持了微创、安全的优点，超声的实时动态、可重复性及便捷性，在术中监测封堵的过程中充分发挥了优势，全面、直观有效地提供手术所需的重要信息，是一种安全有效的方法。在制定严格的手术指征、成熟的操作规范后，该技术有广阔的发展及应用前景。
利益冲突：无。
房间隔缺损（atrial septal defects，ASD）是临床常见的先天性心脏病，其手术方式包括直视下 ASD 修补术、经胸小切口 ASD 封堵术和 X 线透视下经皮 ASD 封堵术。传统手术疗效可靠，但创伤大，后两者则具有创伤小、恢复快的优点，但仍有切口及 X 线辐射损伤。近年来随着技术的发展，超声引导下经皮封堵 ASD 正在逐渐取代传统手术[1]。而超声心动图检测出的筛孔型房间隔缺损（fenestrated ASD，FASD）也越来越常见[2]，据不完全统计，FASD 在所有 ASD 中占 17.9%，然而对于 FASD 治疗的相关文献与报道极少，比如对于 FASD 的治疗需选择哪种类型的封堵器，选择封堵器的技巧和原则等尚无明确而统一的认知[3]。有研究发现在继发孔中央型 ASD 中以单孔缺损为主，双孔缺损对右心血流动力学及心功能影响更明显[4]，对于筛孔型（双孔及多孔）ASD 的封堵治疗，国外的多孔型 ASD 封堵装置（Cribriform）的出现，使得此问题得到解决，已用此装置开展多孔型 ASD、肌部室间隔缺损（muscular ventricular septal defect，mVSD）[5-6]等的介入治疗，疗效可靠。我院自 2015 年 12 月至 2018 年 5 月，应用多孔筛状房间隔封堵器（amplatzer cribriform occluder，ACO）及房间隔缺损封堵器（atrial septal defect occluder，ASDO）对 FASD 采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）或经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）经由股静脉入路进行封堵治疗，取得了满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2015 年 12 月至 2018 年 5 月在本院就诊，共计完成各类心脏手术 2 649 例，其中 ASD 修补手术 177 例，超声引导下封堵 ASD 396 例。所有封堵患者经 TTE 及 TEE 诊断为 FASD 患者 48 例，其中男 17 例、女 31 例，年龄 10 个月至51 岁，平均年龄（11.50±13.86）岁，体重 6～79（27±20.14）kg。48 例患者均于术前确诊为继发FASD，其中 12 例为双孔型，13 例为房间隔膨胀瘤并缺损，23 例为多孔型 ASD，未发现合并其他心脏畸形。双孔型 ASD 12 例，为一大一小，大孔 5～21 mm，儿童平均（7.00±4.90）mm，成人平均（11.00±5.94）mm；小孔 2～3 mm，儿童平均（2.25±0.89）mm，成人平均（3.50±3.00）mm，双孔间距2～17 mm，儿童平均（4.88±2.23）mm，成人平均（9.25±7.85）mm。房间隔膨胀瘤并缺损 13 例，基底径 7～37 mm，儿童平均（13.29±5.44）mm，成人平均（26.00±7.15）mm，缺损径 3～14 mm，儿童平均（4.57±4.24）mm，成人平均（6.17±2.56）mm。多孔型 ASD 23 例，最大孔 3～14 mm，儿童平均（5.00±1.87）mm，成人平均（10.00±5.66）mm，最小孔 2～3 mm，儿童平均（1.95±0.38）mm，成人平均（2.50±0.71）mm，多孔间距 3～9 mm，儿童平均（5.81±3.11）mm，成人平均（5.00±0.00）mm；见表1。
表1
48 例患者临床资料（/例）
本研究获得患者及监护人知情同意，并经医院医学伦理委员会批准（LLSH2015-06）。
1.2 主要仪器及材料
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超声显像仪，探头频率 3～5 mHz。多孔筛状房间隔封堵器（上海形状记忆合金公司，中国）为自膨式双盘结构，左右伞盘面相等，中间为 3 mm 腰径连接（图 1），内衬聚酯纤维，匹配的圆盘直径可以提供较大的接触面积以覆盖多个缺损。根据盘面大小可分为 18 mm、24 mm、28 mm、34 mm 四种型号。
图1
多孔型 ASD 封堵器
a：左右盘面相等；b：多孔型 ASD 封堵器分开时腰部细小，腰径 3 mm
1.3 方法
术前经 TTE 或 TEE 检查确诊为 FASD。小儿采用静脉或吸入麻醉，成人由于体胖，经胸超声显示不清则采用气管插管全身麻醉，也便于使用食管超声。消毒前再次 TTE 或 TEE 确认孔径大小及间隔距离。平卧位，下肢分开，以便于穿刺股静脉，穿刺后给予肝素抗凝（100 U/kg），经右侧股静脉-下腔静脉-右房-ASD（中央）-左心房-左上肺静脉（LUPV）建立轨道，交换“J”型加硬导丝，推送输送鞘管至左肺静脉口，送入相应的 ACO 或 ASDO，通过经 TTE 或 TEE 确认装置位于房间隔中央位置的缺损后，依次释放左、右伞盘。超声心动图再次确认 ACO 或 ASDO 的位置，并做推拉试验确定封堵器固定牢靠、无残余分流、瓣膜无影响后，释放装置。
1.4 随访
术后 24 h、1 个月、3 个月、6 个月及 1 年定期门诊复查心脏超声、心电图及胸部 X 线片。
2 结果
2.1 手术结果
48 例患者均成功封堵。采用的封堵器直径 ACO 18～34（26.5±5.689）mm，ASDO 8～26（14.57±5.439）mm，共使用 49 枚封堵器，1例置入 2 枚封堵器分别为 24 mm 和 10 mm ，其余置入 1 枚封堵器。ASDO 29 枚，ACO 20 枚，ASDO 大小为 8～26 mm，ACO 大小为 18～34 mm。手术操作时间10～15（10.2±3.5）min。术中过程顺利，无心律失常、封堵器脱落、房室瓣关闭不全、肺静脉及冠状静脉窦阻塞等并发症。
术中过程顺利，无心律失常、封堵器脱落、房室瓣关闭不全、肺静脉及冠状静脉窦阻塞等并发症。
术后即刻 TTE 或 TEE 显示：13 例在未释放推送杆可见细束分流，残余分流率为 27%，释放推送杆后 9 例有细束分流，残余分流率为 18.8%。术后 24 h 复查 8 例有细束分流，残余分流率为 16.7%，1 年后复查 3 例微量分流，残余分流率为 0.06%，封堵器对周围组织结构无影响。复查患者的封堵器位置形态良好，TTE 检查提示右心室舒张期末内径（RVEDO）大小较术前均有不同程度缩小。
2.2 随访结果
13 例在未释放推送杆可见细束分流，释放推送杆后 9 例有细束分流，术后 24 h 复查 8 例有细束分流，1 年后复查 3 例微量分流。其余均无分流。所有患者均完成了至少 6 个月的随访，10 例完成了 1 年的随访，随访期间未出现封堵器移位、脱落、变形、溶血、心律失常及出血或血栓栓塞等严重并发症，X 线显示肺血有不同程度地减少。全部患者封堵器位置形态良好，心腔大小较术前不同程度缩小，见表2。随访期内无严重并发症发生。
表2
48 例患者封堵术前、术后资料（）
3 讨论
传统外科 ASD 修补手术虽然成熟，结果可靠，但需要胸骨正中开胸及体外循环，创伤大，并遗留有瘢痕而影响美观。而介入封堵治疗又有放射线辐射的危害，且患者常得不到有效的保护。目前，单纯超声引导经股静脉 ASD 封堵术已经获得认同并广泛开展[7]，开启了超声介入治疗技术克服 X 线损伤的时代。而经皮超声引导下封堵 FASD 相较封堵单个 ASD 更复杂，需要仔细研究缺损的解剖位置以及周围组织，谨慎选择合适的封堵器。
毫无疑问，超声心动图在诊断 FASD 方面非常重要[8]。FASD 的超声心动图特征表现为筛孔样、破絮样的回声中断，由于房间隔组织缺损较多使得间隔组织菲薄，常常伴有房间隔膨胀瘤的形成。本组 48 例就有 13 例为膨胀瘤，发生率 27%（13/48）。临床一般认为 TEE 是诊断多发缺损的金标准。本研究针对不同患者采用不同的超声检查作为多发缺损的诊断标准，以提高术前诊断的正确率。漏诊的主要原因是图像的清晰度较差，因此，对于儿童多使用 TTE，因其胸壁较薄，图像的分辨率较高，而对于成人及体型肥胖的患者，若术前TTE图像质量欠佳的，怀疑为多发 ASD 或房间隔边缘较薄弱的最好加做 TEE。不论 TTE 还是 TEE 对于 FASD，多切面多角度观察房间隔都是极其重要，不同切面显示率不一；多切面的观察对于右心导管能否靠近或通过筛孔中间的位置以及选择封堵器亦有重要的指导意义。
经股静脉送入右心导管至右房，剑突下两房切面可清晰地观察到右心导管在下腔静脉内进入右房，可先将右心导管头向上，超声观察下在右房内上下滑动，以确认在右房及房间隔中部，然后反转 180° 使得右心导管头向下，推送入左房内。剑突下各切面对显示房间隔水平左向右的分流束较为敏感，并且剑突下腔静脉切面能显示缺损的上、下腔静脉缺损缘的距离和强韧程度，对引导右心导管是否经房间隔中部通过以及封堵器的选择都有指导意义。对于膨胀瘤并多发小缺损，由于间隔组织菲薄且缺损径小，瘤体随血流冲击来回摆动，右心导管多难以顺利进入左房，可将加硬导丝头端弯成 45° 角，并与右心导管等长，但不可以突出于右心导管，这将使得右心导管头端的硬度增加，以利于顺利通过膨胀瘤。
自 1998 年 Hijazi 等[9]首次对多孔型 ASD 同时进行封堵成功以来，出现了多种多孔 ASD 封堵策略[10]。Pedra 等[2]认为，对于相隔>7 mm 的多发 ASD，应同时植入两个房间隔封堵器，而相隔较近的多孔 ASD 仅需植入单个封堵器。我们的看法与之类似，在使用 2 个封堵器进行封堵时，还应当注意空间结构之间的距离，如腔静脉入口与冠状静脉窦。这些位置的封堵装置可能会影响血流，甚至增加血栓风险[11]。对于多孔 ASD 间距<7 mm，缺损为一大孔合并多个小孔、缺损和周边组织及结构符合 ASD 封堵适应证[12]，可用一个房间隔封堵器封堵，术后小的 ASD 常因受挤压闭合或变小而无明显血流动力学意义[10,13]。
对于双孔 ASD 的操作方法与策略有不同的观点，有主张先植入第一个 ASDO 但不释放，继续植入第二个后一起释放；也有采用单套输送系统分别植入 2 枚或多枚封堵器[10,14]。两种方法各有优缺点，第一种能保证多个缺损封堵共同完成，但需穿刺 2 个部位，使用 2 套输送系统，费用高，而且在将输送系统推送入下腔静脉过程中会对前一个输送系统有挤压；第二种操作简便、创伤更小，只需一套输送系统，但对于术者的经验要求更高，如果释放第一个封堵器后鞘管无法进入另一个缺损或该缺损不适合封堵，会导致封堵失败[15]。本组 1 例双孔型房缺，则采用单套输送系统分别植入 2 枚封堵器。先封堵小缺损，再封堵大缺损，从各个切面观察确定输送鞘进入了小缺损，释放后将输送鞘拉至下腔静脉入口处，自鞘内送入右心导管，在超声引导下将右心导管送入另一个缺损，右心导管在触及第一枚封堵器表面时常可以感知到封堵器的金属面，调整右心导管方向及结合超声多可以顺利通过另一缺损，在进入左心耳或左上肺静脉后顺势将输送鞘送至左房，完成封堵。一些学者提倡分期对多孔房间隔缺损（房缺）进行封堵，认为有助于提高封堵术的成功率，更能准确判断其余房间隔缺损是否需要治疗干预，可避免装置移位及因同时植入 2 个封堵器带来更高血栓的风险等[16]。对于分期治疗作者还是不提倡，若双孔的距离>7 mm，最好选择 2 枚封堵器，先封堵小孔缺损，再封堵大孔缺损，如果封堵器影响到腔静脉入口、房室瓣及冠窦，则采用房缺修补术。
当使用尺寸较大的封堵器封堵 FASD 时会发生严重并发症，包括心房穿孔，房室瓣膜损伤，甚至死亡[17]。ACO 操作简便，释放前位置不佳或型号选择不当时可将其回收，操作时间短，并发症发生率低，完全封堵率高，用于封堵多孔型 ASD 已获得广泛认可[18]。FASD 常伴有房间隔膨胀瘤的形成，而 ACO 特有的大尺寸和细腰结构，使得其能够在柔软且固定性较差的房间隔瘤上固定住，在封堵器限制房间隔瘤之后能够减小缺损。房间隔膨胀瘤单一破口较大或较大破口周缘合并有多孔小缺损，也可采用 ASDO 进行封堵，有使用 ASDO 治疗多孔ASD 的报道[1]。对于多孔型 ASD，ACO 的腰部要尽可能放在中间的缺损上，以免盘面过度偏上或偏下，影响主动脉瓣或左房室瓣关闭，造成术后主动脉瓣或左房室瓣关闭不全[18]。若术中右心导管反复尝试仍不能通过目标缺损时，可将右心导管留置在已通过的缺损中，利用超声判断目标缺损与右心导管之间的关系，再将其后撤出并做旋转调整使其通过目标缺损。若实在困难，留置右心导管，穿刺对侧股静脉送入另一根右心导管，将 2 根导管比对位置以确定是哪根送入目标缺损。ACO 装置的尺寸选择主要取决于各孔的位置及“稳定边缘”的大小，即覆盖所有缺损的区域[19]，确保封堵所有缺损并包围整个房间隔瘤。本研究使用单个 ACO 装置用于封堵膨胀瘤并多发缺损 13 例，多孔型 ASD 23 例，ASDO 装置封堵膨胀瘤并缺损 12 例。
与文献[2, 20]报道单发 ASD 的治疗效果相比，本组 FASD 的残余分流率略高，主要是小的缺损未完全闭合，超声显示封堵后仍有细束分流，对于这些分流多无血流动力学意义。研究者[21]认为，为了封堵住所有缺损应当选择较大尺寸的封堵器，即使观察到有残余分流，也会随着时间的推移完全封堵。
本研究为单中心回顾性研究，近期效果满意，中远期疗效还需前瞻性、随机对照、多中心临床试验进一步验证。单纯超声引导下经股静脉应用 ACO 及 ASDO 对 FASD 进行封堵治疗，在避免了外科手术创伤及 X 线损伤的同时，保持了微创、安全的优点，超声的实时动态、可重复性及便捷性，在术中监测封堵的过程中充分发挥了优势，全面、直观有效地提供手术所需的重要信息，是一种安全有效的方法。在制定严格的手术指征、成熟的操作规范后，该技术有广阔的发展及应用前景。
利益冲突：无。
