引用本文： 李莎, 符竣, 王波, 王燕, 高翔. 限制性裸支架在急性 Stanford A 型主动脉夹层中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(8): 744-747. doi: 10.7507/1007-4848.201808029 复制
主动脉弓置换+支架象鼻手术[1]是目前治疗 Stanford A 型主动脉夹层[2-3]常用的手术方式之一，该方法可以消灭主动脉夹层近端破口，扩大真腔，促进支架段假腔闭合。但其存在远期并发症，尤其是支架源性新发破口[4-5]成为影响支架象鼻手术远期疗效的新问题。为了预防支架源性新发破口的产生，考虑在支架象鼻远端预先置入限制性裸支架进行保护。我院大血管中心从 2016 年 11 月至 2018 年 2 月期间在外科利用主动脉弓置换+支架象鼻手术治疗急性 Stanford A 型主动脉夹层患者同时使用限制性裸支架共 22 例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 22 例，其中男 19 例、女 3 例，年龄 34～68（49.72±8.05）岁。应用限制性裸支架入选标准：通过主动脉血管 CT 造影（CTA）并结合发病时间诊断为急性 Stanford A 型主动脉夹层，同时需行主动脉弓置换+支架象鼻手术者。排除标准：（1）真腔过大、降主动脉瘤、主动脉假性动脉瘤患者；（2）其他主动脉疾病已行腔内治疗患者；（3）降主动脉有夹层破口，破口直径>1 cm。其中，17 例有高血压病史，5 例并发主动脉瓣中-重度反流，11 例冠状动脉不同程度受累，6 例合并心肌缺血或心肌梗死，6 例并发心包腔大量积液，1 例急性肾功能衰竭，1 例脑梗死。发病距手术时间 0～12 d。患者基本资料见表 1。
表1
22 例患者的基本资料［
/例（%）］
1.2 治疗方法
1 例行 Bentall+全弓置换+支架象鼻+裸支架置入术，2 例行 David+全弓置换+支架象鼻+裸支架置入术，其余 19 例均行窦部成形+升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻+裸支架置入术；2 例裸支架介入方式为逆行释放[6]，其余 20 例为术中顺行释放[7]。其中术前有 2 例超声提示主动脉瓣中-重度反流者，行窦部成形[8]后，主动脉瓣反流转为轻度，术中未对主动脉瓣瓣膜行特殊处理。
逆行释放方法：在导管室全身麻醉气管插管下，从股动脉送入标记导管做胸腹主动脉造影明确真腔，再送入加硬导丝，顺着导丝送入保护性裸支架，支架中点对准第 6 胸椎水平（估测支架象鼻末端位置），释放支架，缝合右侧股动脉切口，转回手术室进行全弓+象鼻支架手术。逆行释放优势在于造影指导下释放裸支架，便于裸支架的准确定位及释放。逆行释放的缺点在于导管室操作及转运过程均可能造成患者死亡，风险极高，而且造影剂的使用会增加肾脏损害的风险。故仅对急性 Stanford A 型主动脉夹层病例中生命体征相对稳定且便于转运的 2 例患者采用该方法。
顺行释放方法：将 wallstent 裸支架预先做好标记，估测释放长度为支架象鼻长度加裸支架的一半长度，在术中停循环后先将 wallstent 裸支架顺行释放，再将象鼻支架顺行置于裸支架内，然后继续完成其他步骤。
术后复查主动脉 CTA，观察支架释放后夹层破口封堵情况，裸支架与覆膜支架连接及贴合情况、重要脏器血供及主动脉重塑[9-10]情况。手术相关情况及临床结果见表 1。
2 结果
22 例患者中，均置入覆膜自膨式支撑支架（MicroPort，上海微创公司），血管长度 80～120 mm，支架直径 23 mm、26 mm、28 mm。21 例成功置入限制性裸支架（wallstent，波士顿），血管长度 70 mm，支架直径 22 mm、24 mm。另 1 例顺行释放裸支架过程中因患者主动脉弓部形态弯曲，裸支架置入时阻力较大，自行脱出而放弃置入；技术成功率 95.45%（21/22）。出院前复查主动脉 CTA，覆膜支架及裸支架均开放良好，连接处无Ⅲ型内漏，血管重塑性良好。术后早期并发症包括截瘫 1 例；急性肾功能衰竭 2 例，行血液滤过治疗；脑梗死 4 例，1 例死亡，3 例苏醒延迟（其中 1 例术前已有脑梗死）；肺部感染 1 例，气管切开治疗。术前 5 例主动脉关闭不全患者，术后超声复查无反流或仅轻度反流。术前合并心力衰竭及心肌缺血患者术后恢复良好，康复出院。术前 1 例急性肾功能衰竭患者术后经药物治疗，肾功能恢复至正常。生存并成功置入裸支架的 20 例患者随访时间 4～21（13.00±6.14）个月，所有患者均在出院前复查一次主动脉 CTA，大部分病例在术后 6～12 个月时再复查一次主动脉 CTA，提示主体覆膜支架及裸支架形态均良好（图 1），主体覆膜支架尾端均限制于裸支架内，支架无移位，无Ⅲ型内漏，裸支架内无狭窄及血栓形成，支架象鼻远端水平真腔内径明显扩大：术前、出院前测值分别为（12.42±5.11) mm vs. （25.50±3.54）mm（P=0.032），无支架源性新发破口出现。支架段假腔完全血栓化率 85.00%（17/20），其余病例支架段假腔不完全血栓化。
图1
典型病例术前术后主动脉 CTA
a：术前主动脉 CTA，该患者为 Stanford A 型主动脉夹层，主动脉窦部至腹主动脉左肾动脉水平可见内膜片影，真腔小，假腔大；b：术后 14 d 复查主动脉 CTA，可见人工血管显影好，主体覆膜支架尾端均限制于裸支架内，支架象鼻远端水平夹层真腔内径明显扩大；c～d：术后第 9 个月复查主动脉 CTA，可见人工血管显影好，主体覆膜支架尾端均限制于裸支架内，裸支架内无狭窄及血栓形成，无支架源性新发破口
3 讨论
急性 Stanford A 型主动脉夹层外科治疗[4, 11]目标包括彻底切除原发破口、置换升主动脉和恢复真腔血流。目前，越来越多的外科医师选择行扩大化一期手术[12-13]，降主动脉内置入覆膜支架，促进远端主动脉假腔血栓化和主动脉结构重构，支架象鼻术大大提高了 Stanford A 型主动脉夹层的疗效。但随着支架象鼻技术的广泛应用，已有多篇报道[14-16]提示其存在远期并发症，尤其是支架源性主动脉新发破口成为影响患者远期疗效及生存率的重要因素。国内有文献[14]报道，该中心 2011～2014 年 3 年期间收治因象鼻支架而造成的支架源性主动脉新发破口共 11 例，同时有研究[17]表明移植物远端主动脉夹层的再发生率为 3.4%，死亡率为 28.6%。
支架远端新发破口常见原因[18-20]：（1）支架的形态与主动脉形态不符合；（2）支架远端附着在远端病变血管，远端附着点往往为撕裂的内膜片；（3）支架产生的“弹性回直力”[21]。由于主动脉弓是有弧度的，我们在将支架血管插入主动脉弓降部时，将支架血管弯曲一下，使之与主动脉弓降部弧度一致，但释放支架象鼻后，自膨支架恢复本来直形的趋势，其通过“弹性回直力”对血管壁产生影响，“弹性”使其存在“弹性回直”的倾向，由此产生作用力，尤其集中于主动脉弓的大弯侧和支架的两端，当这个切向力大到一定程度时会撕裂脆弱的主动脉内膜。
限制性裸支架可以明显扩张主动脉最窄段与腔内移植物附近的真腔口径，可以减少支架象鼻远端翘起与主动脉成角的风险，有研究[22-24]表明限制性裸支架可以有效预防主动脉远端再发夹层（0.0% vs. 3.4%）。目前国内研究大部分将限制性裸支架应用于保护 Stanford B 型夹层的覆膜支架，未见报道其应用于 Stanford A 型夹层的术中覆膜象鼻支架的保护。
本研究结果显示：术后胸降主动脉平面远端真腔开放满意，真腔良好的开放有利于血流动力学的稳定，未见主动脉远端支架源性破口产生。同时本研究结果也显示，支架象鼻术联合裸支架置入后，假腔内完全血栓化[25]程度为 85.00%，主体覆膜支架尾端均限制于裸支架内，支架无移位，无Ⅲ型内漏，裸支架内无狭窄及血栓形成，支架象鼻远端水平真腔内径明显扩大。
综上，作为支架象鼻术的辅助治疗手段，限制性裸支架的使用可以有效降低支架象鼻远端对主动脉所产生的径向张力，并有效开放胸降主动脉远端受压迫的真腔，起到保护局部管壁和稳定血流动力学的作用，降低支架象鼻远端的主动脉再发支架源性新发破口及夹层的可能。同时，联合使用限制性裸支架虽可提高主动脉重塑效果，但术中裸支架是否放入真腔无有效评估手段，且增加患者费用，其更远期疗效有待于进一步随访观察。
利益冲突：无。
主动脉弓置换+支架象鼻手术[1]是目前治疗 Stanford A 型主动脉夹层[2-3]常用的手术方式之一，该方法可以消灭主动脉夹层近端破口，扩大真腔，促进支架段假腔闭合。但其存在远期并发症，尤其是支架源性新发破口[4-5]成为影响支架象鼻手术远期疗效的新问题。为了预防支架源性新发破口的产生，考虑在支架象鼻远端预先置入限制性裸支架进行保护。我院大血管中心从 2016 年 11 月至 2018 年 2 月期间在外科利用主动脉弓置换+支架象鼻手术治疗急性 Stanford A 型主动脉夹层患者同时使用限制性裸支架共 22 例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 22 例，其中男 19 例、女 3 例，年龄 34～68（49.72±8.05）岁。应用限制性裸支架入选标准：通过主动脉血管 CT 造影（CTA）并结合发病时间诊断为急性 Stanford A 型主动脉夹层，同时需行主动脉弓置换+支架象鼻手术者。排除标准：（1）真腔过大、降主动脉瘤、主动脉假性动脉瘤患者；（2）其他主动脉疾病已行腔内治疗患者；（3）降主动脉有夹层破口，破口直径>1 cm。其中，17 例有高血压病史，5 例并发主动脉瓣中-重度反流，11 例冠状动脉不同程度受累，6 例合并心肌缺血或心肌梗死，6 例并发心包腔大量积液，1 例急性肾功能衰竭，1 例脑梗死。发病距手术时间 0～12 d。患者基本资料见表 1。
表1
22 例患者的基本资料［/例（%）］
1.2 治疗方法
1 例行 Bentall+全弓置换+支架象鼻+裸支架置入术，2 例行 David+全弓置换+支架象鼻+裸支架置入术，其余 19 例均行窦部成形+升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻+裸支架置入术；2 例裸支架介入方式为逆行释放[6]，其余 20 例为术中顺行释放[7]。其中术前有 2 例超声提示主动脉瓣中-重度反流者，行窦部成形[8]后，主动脉瓣反流转为轻度，术中未对主动脉瓣瓣膜行特殊处理。
逆行释放方法：在导管室全身麻醉气管插管下，从股动脉送入标记导管做胸腹主动脉造影明确真腔，再送入加硬导丝，顺着导丝送入保护性裸支架，支架中点对准第 6 胸椎水平（估测支架象鼻末端位置），释放支架，缝合右侧股动脉切口，转回手术室进行全弓+象鼻支架手术。逆行释放优势在于造影指导下释放裸支架，便于裸支架的准确定位及释放。逆行释放的缺点在于导管室操作及转运过程均可能造成患者死亡，风险极高，而且造影剂的使用会增加肾脏损害的风险。故仅对急性 Stanford A 型主动脉夹层病例中生命体征相对稳定且便于转运的 2 例患者采用该方法。
顺行释放方法：将 wallstent 裸支架预先做好标记，估测释放长度为支架象鼻长度加裸支架的一半长度，在术中停循环后先将 wallstent 裸支架顺行释放，再将象鼻支架顺行置于裸支架内，然后继续完成其他步骤。
术后复查主动脉 CTA，观察支架释放后夹层破口封堵情况，裸支架与覆膜支架连接及贴合情况、重要脏器血供及主动脉重塑[9-10]情况。手术相关情况及临床结果见表 1。
2 结果
22 例患者中，均置入覆膜自膨式支撑支架（MicroPort，上海微创公司），血管长度 80～120 mm，支架直径 23 mm、26 mm、28 mm。21 例成功置入限制性裸支架（wallstent，波士顿），血管长度 70 mm，支架直径 22 mm、24 mm。另 1 例顺行释放裸支架过程中因患者主动脉弓部形态弯曲，裸支架置入时阻力较大，自行脱出而放弃置入；技术成功率 95.45%（21/22）。出院前复查主动脉 CTA，覆膜支架及裸支架均开放良好，连接处无Ⅲ型内漏，血管重塑性良好。术后早期并发症包括截瘫 1 例；急性肾功能衰竭 2 例，行血液滤过治疗；脑梗死 4 例，1 例死亡，3 例苏醒延迟（其中 1 例术前已有脑梗死）；肺部感染 1 例，气管切开治疗。术前 5 例主动脉关闭不全患者，术后超声复查无反流或仅轻度反流。术前合并心力衰竭及心肌缺血患者术后恢复良好，康复出院。术前 1 例急性肾功能衰竭患者术后经药物治疗，肾功能恢复至正常。生存并成功置入裸支架的 20 例患者随访时间 4～21（13.00±6.14）个月，所有患者均在出院前复查一次主动脉 CTA，大部分病例在术后 6～12 个月时再复查一次主动脉 CTA，提示主体覆膜支架及裸支架形态均良好（图 1），主体覆膜支架尾端均限制于裸支架内，支架无移位，无Ⅲ型内漏，裸支架内无狭窄及血栓形成，支架象鼻远端水平真腔内径明显扩大：术前、出院前测值分别为（12.42±5.11) mm vs. （25.50±3.54）mm（P=0.032），无支架源性新发破口出现。支架段假腔完全血栓化率 85.00%（17/20），其余病例支架段假腔不完全血栓化。
图1
典型病例术前术后主动脉 CTA
a：术前主动脉 CTA，该患者为 Stanford A 型主动脉夹层，主动脉窦部至腹主动脉左肾动脉水平可见内膜片影，真腔小，假腔大；b：术后 14 d 复查主动脉 CTA，可见人工血管显影好，主体覆膜支架尾端均限制于裸支架内，支架象鼻远端水平夹层真腔内径明显扩大；c～d：术后第 9 个月复查主动脉 CTA，可见人工血管显影好，主体覆膜支架尾端均限制于裸支架内，裸支架内无狭窄及血栓形成，无支架源性新发破口
3 讨论
急性 Stanford A 型主动脉夹层外科治疗[4, 11]目标包括彻底切除原发破口、置换升主动脉和恢复真腔血流。目前，越来越多的外科医师选择行扩大化一期手术[12-13]，降主动脉内置入覆膜支架，促进远端主动脉假腔血栓化和主动脉结构重构，支架象鼻术大大提高了 Stanford A 型主动脉夹层的疗效。但随着支架象鼻技术的广泛应用，已有多篇报道[14-16]提示其存在远期并发症，尤其是支架源性主动脉新发破口成为影响患者远期疗效及生存率的重要因素。国内有文献[14]报道，该中心 2011～2014 年 3 年期间收治因象鼻支架而造成的支架源性主动脉新发破口共 11 例，同时有研究[17]表明移植物远端主动脉夹层的再发生率为 3.4%，死亡率为 28.6%。
支架远端新发破口常见原因[18-20]：（1）支架的形态与主动脉形态不符合；（2）支架远端附着在远端病变血管，远端附着点往往为撕裂的内膜片；（3）支架产生的“弹性回直力”[21]。由于主动脉弓是有弧度的，我们在将支架血管插入主动脉弓降部时，将支架血管弯曲一下，使之与主动脉弓降部弧度一致，但释放支架象鼻后，自膨支架恢复本来直形的趋势，其通过“弹性回直力”对血管壁产生影响，“弹性”使其存在“弹性回直”的倾向，由此产生作用力，尤其集中于主动脉弓的大弯侧和支架的两端，当这个切向力大到一定程度时会撕裂脆弱的主动脉内膜。
限制性裸支架可以明显扩张主动脉最窄段与腔内移植物附近的真腔口径，可以减少支架象鼻远端翘起与主动脉成角的风险，有研究[22-24]表明限制性裸支架可以有效预防主动脉远端再发夹层（0.0% vs. 3.4%）。目前国内研究大部分将限制性裸支架应用于保护 Stanford B 型夹层的覆膜支架，未见报道其应用于 Stanford A 型夹层的术中覆膜象鼻支架的保护。
本研究结果显示：术后胸降主动脉平面远端真腔开放满意，真腔良好的开放有利于血流动力学的稳定，未见主动脉远端支架源性破口产生。同时本研究结果也显示，支架象鼻术联合裸支架置入后，假腔内完全血栓化[25]程度为 85.00%，主体覆膜支架尾端均限制于裸支架内，支架无移位，无Ⅲ型内漏，裸支架内无狭窄及血栓形成，支架象鼻远端水平真腔内径明显扩大。
综上，作为支架象鼻术的辅助治疗手段，限制性裸支架的使用可以有效降低支架象鼻远端对主动脉所产生的径向张力，并有效开放胸降主动脉远端受压迫的真腔，起到保护局部管壁和稳定血流动力学的作用，降低支架象鼻远端的主动脉再发支架源性新发破口及夹层的可能。同时，联合使用限制性裸支架虽可提高主动脉重塑效果，但术中裸支架是否放入真腔无有效评估手段，且增加患者费用，其更远期疗效有待于进一步随访观察。
利益冲突：无。
