引用本文： 杨雪梅, 倪钊, 任玉英, 彭勇. 应用快速康复理念优化心脏介入围术期流程对桡动脉支架植入术后患者康复影响的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(4): 364-368. doi: 10.7507/1007-4848.201807040 复制
快速康复外科（fast-track surgery，FTS）的理念[1-2]近年来越来越受到关注，FTS 与传统手术治疗相比显著缩短手术后住院时间，且不增加再住院率[3-4]，就使很多疾病的临床治疗模式进行了很大的改变。FTS 的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。它是多种措施的组合而产生的协同结果，FTS 早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生 Kehlet[1-2]，他早在 2001 年就率先提出了此概念，并在许多的手术患者中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。快速康复理念下的护理干预是在围术期采用多种经证实有效的护理对策，以降低手术相关并发症发生率，促进疾病快速康复，缩短住院时间，最终达到快速康复出院[5]，是在循证医学依据下进行的一系列护理对策，而产生的协同作用[6]。目前，快速康复理念在欧美国家医疗机构的围术期管理中取得了满意的效果[7]，而在心脏介入手术患者中应用较少。本研究是将 FTS 理念应用于心脏介入围术期过程中，对经桡动脉支架植入术患者入院前、住院期间、出院后的流程进行优化，以提高对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的围术期管理效果，促进患者心脏康复。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为前瞻性随机对照试验，研究对象选择 2017 年 6 月至 2018 年 5 月于我科行桡动脉支架植入术的冠心病患者 190 例，分为对照组和 FTS 组。其中对照组 95 例，男 60 例、女 35 例，年龄 35～88（65.2±9.6）岁；FTS 组 95 例，男 62 例、女 33 例，年龄 34～86（61.5±11.3）岁。纳入标准： ① 符合世界卫生组织或国际心脏病学会制订的冠心病诊断标准，即通过冠状动脉造影检查，显示心脏冠状动脉血管狭窄达到 50% 以上的患者[8]；② 年龄 18 岁及以上，自愿参加本研究；③ 能够通过固定电话或手机取得联系。排除标准：① 痴呆患者；② 有精神疾病患者；③ 语言交流障碍患者；④ 合并重要器官损害或其他严重的慢性疾病。
由统计专业人员计算样本含量，单侧 α=0.05，β=0.1（power=0.9），考虑 10% 的脱落率，设置样本量为两组各 100 例。由统计专业人员通过 SAS 8.0 软件获取随机数字表，将研究对象 1∶1 比例随机分配至 FTS 组和对照组，本研究为患者及家属单盲。按相应的纳入和排除标准共有 190 例患者进入本研究，FTS 组和对照组各 95 例。患者筛选流程见图 1。
图1
患者筛选流程图
1.2 FTS 理念下围术期的流程优化措施
对照组患者给予围术期常规处理措施，FTS 组患者结合 FTS 理念进行各阶段的流程优化干预，具体措施见表 1。
表1
对比两组患者围术期流程处理措施
1.3 手术过程
麻醉方式：1% 利多卡因对穿刺点局部浸润麻醉；穿刺部位：Allen 试验阳性者选择经右侧桡动脉穿刺。具体方法：患者取平卧位，右侧手臂外展 30°，消毒铺巾，局部麻醉穿刺部位后先用破皮刀开个小口，使用桡动脉穿刺针，与手臂呈 30°～45° 朝向近心端，缓慢进针，见回血后送入穿刺导丝，拔出穿刺针，沿着穿刺导丝置入 5F 或 6F 桡动脉鞘管（包括内鞘与外鞘），然后拔出穿刺导丝及内鞘，将造影导丝及造影导管通过外鞘送进血管，经桡动脉逆行通过肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干-主动脉弓-升主动脉-冠状动脉口，连接造影导管与三联三通，分别连接压力传感器、肝素盐水及造影剂，推注造影剂，行左右冠状动脉造影，找到病变部位，根据病变选择相应导管及导引导丝，通过导丝送入球囊和支架，进行球囊预扩张后，血管内的斑块被挤压紧贴血管内壁，球囊带支架可以顺利通过，到达预定位置后，撑开支架，撤出球囊和导丝，拔出外鞘管，局部按压动脉穿刺点 10～15 min，逐渐减压直至松开，使用无菌纱布及绷带进行加压包扎止血。
1.4 观察指标
住院期间比较两组患者平均住院时间、住院满意度；出院后观察术后并发症的发生、疾病自我管理能力（包括饮食管理、运动管理、服药管理）、出院后 1 个月再入院率。
1.5 统计学分析
资料经整理后采用双人 Excel 录入和管理。所有分析均使用 SAS 9.4 软件进行。计量资料以均数 ± 标准差（
）表示。计数资料以例数和百分比表示。计量资料比较采用独立样本 t 检验。计数资料比较采用卡方检验。当由于样本量较小卡方检验不可以使用时，采用 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组相比，干预组（FTS 组）患者平均住院时间为（3.80±2.08）d，明显短于对照组的（5.44±3.80）d，并且患者的医院满意度和疾病自我管理能力明显提升（P<0.05）；见表 2。对两组患者术后并发症进行对比，我们发现对照组有 18 例在术后出现并发症，发生率为 18.9%，其中穿刺部位疼痛 9 例（9.5%）、出血 3 例（3.2%）、麻木 5 例（5.3%）、骨筋膜综合征 1 例（1.1%）。干预组有 7 例在术后出现并发症，发生率为 7.4%，其中穿刺部位疼痛 4 例（4.2%）、出血 1 例（2.1%）、麻木 2 例（1.9%），并发症经处理后均好转，无死亡病例，两组差异有统计学意义（P<0.05）；见表 3。此外，干预组术后准时到医院复查患者例数增加特别突出：一共有 90 例（94.7%）术后按医嘱准时复查，而对照组能按医嘱准时复查的仅有 5 例（5.3%）。出院后 1 个月再住院例数的统计结果显示干预组患者再入院例数比对照组例数少，差异具有统计学意义（4 例 vs. 12 例，P<0.05）。
表2
两组患者平均住院时间、满意度及疾病自我管理能力比较（
）
表3
两组患者术后复查管理、并发症及再住院情况比较［例（%）］
3 讨论
FTS 理念为护理界的创新理念，首先在心脏外科手术中提出并落实[10]，现在在越来越多的手术患者中得到应用，都取得了较好的效果。多位学者[11]报道，FTS 理念在胸部手术、食管癌手术及骨科手术中都取得了理想的护理效果，得到医护人员及患者的好评，石晶等[12]也指出，应用 FTS 理念在各类手术的护理中，均可获得理想的护理效果。本研究将 FTS 理念创新地应用于心脏介入围术期患者中，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变，对流程和管理进行优化[13]，改变院前管理方法，将患者入院前即开始进行管理，实施有效的健康教育措施，避免院前等待期间的疾病恶化；入院后实施个性化的干预措施，以专科护士、医生、患者、家属及导管室多个团队相结合的方式增加患者对疾病的了解程度，在华西心晴指数（HEI）评分的基础上进行针对性的心理干预，缓解患者紧张焦虑及对手术的恐惧心理，预防桡动脉痉挛的发生，提高手术的成功率，减少术后并发症的发生；出院后电话随访、健康教育资料及门诊随访相结合的方式进行流程优化，提高患者在院外的疾病自我管理能力，疾病发作后知道如何处理，减少心脏不良事件的发生。本研究结果显示 FTS 理念应用于冠心病经桡动脉穿刺术患者中对围术期进行流程优化，可明显缩短住院时间，有效减少并发症的发生，提高患者的满意度，促进患者心脏康复，达到了 FTS 理念同等的目的与效果，具有实际应用价值。
快速康复外科（fast-track surgery，FTS）的理念[1-2]近年来越来越受到关注，FTS 与传统手术治疗相比显著缩短手术后住院时间，且不增加再住院率[3-4]，就使很多疾病的临床治疗模式进行了很大的改变。FTS 的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。它是多种措施的组合而产生的协同结果，FTS 早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生 Kehlet[1-2]，他早在 2001 年就率先提出了此概念，并在许多的手术患者中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。快速康复理念下的护理干预是在围术期采用多种经证实有效的护理对策，以降低手术相关并发症发生率，促进疾病快速康复，缩短住院时间，最终达到快速康复出院[5]，是在循证医学依据下进行的一系列护理对策，而产生的协同作用[6]。目前，快速康复理念在欧美国家医疗机构的围术期管理中取得了满意的效果[7]，而在心脏介入手术患者中应用较少。本研究是将 FTS 理念应用于心脏介入围术期过程中，对经桡动脉支架植入术患者入院前、住院期间、出院后的流程进行优化，以提高对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的围术期管理效果，促进患者心脏康复。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究为前瞻性随机对照试验，研究对象选择 2017 年 6 月至 2018 年 5 月于我科行桡动脉支架植入术的冠心病患者 190 例，分为对照组和 FTS 组。其中对照组 95 例，男 60 例、女 35 例，年龄 35～88（65.2±9.6）岁；FTS 组 95 例，男 62 例、女 33 例，年龄 34～86（61.5±11.3）岁。纳入标准： ① 符合世界卫生组织或国际心脏病学会制订的冠心病诊断标准，即通过冠状动脉造影检查，显示心脏冠状动脉血管狭窄达到 50% 以上的患者[8]；② 年龄 18 岁及以上，自愿参加本研究；③ 能够通过固定电话或手机取得联系。排除标准：① 痴呆患者；② 有精神疾病患者；③ 语言交流障碍患者；④ 合并重要器官损害或其他严重的慢性疾病。
由统计专业人员计算样本含量，单侧 α=0.05，β=0.1（power=0.9），考虑 10% 的脱落率，设置样本量为两组各 100 例。由统计专业人员通过 SAS 8.0 软件获取随机数字表，将研究对象 1∶1 比例随机分配至 FTS 组和对照组，本研究为患者及家属单盲。按相应的纳入和排除标准共有 190 例患者进入本研究，FTS 组和对照组各 95 例。患者筛选流程见图 1。
图1
患者筛选流程图
1.2 FTS 理念下围术期的流程优化措施
对照组患者给予围术期常规处理措施，FTS 组患者结合 FTS 理念进行各阶段的流程优化干预，具体措施见表 1。
表1
对比两组患者围术期流程处理措施
1.3 手术过程
麻醉方式：1% 利多卡因对穿刺点局部浸润麻醉；穿刺部位：Allen 试验阳性者选择经右侧桡动脉穿刺。具体方法：患者取平卧位，右侧手臂外展 30°，消毒铺巾，局部麻醉穿刺部位后先用破皮刀开个小口，使用桡动脉穿刺针，与手臂呈 30°～45° 朝向近心端，缓慢进针，见回血后送入穿刺导丝，拔出穿刺针，沿着穿刺导丝置入 5F 或 6F 桡动脉鞘管（包括内鞘与外鞘），然后拔出穿刺导丝及内鞘，将造影导丝及造影导管通过外鞘送进血管，经桡动脉逆行通过肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干-主动脉弓-升主动脉-冠状动脉口，连接造影导管与三联三通，分别连接压力传感器、肝素盐水及造影剂，推注造影剂，行左右冠状动脉造影，找到病变部位，根据病变选择相应导管及导引导丝，通过导丝送入球囊和支架，进行球囊预扩张后，血管内的斑块被挤压紧贴血管内壁，球囊带支架可以顺利通过，到达预定位置后，撑开支架，撤出球囊和导丝，拔出外鞘管，局部按压动脉穿刺点 10～15 min，逐渐减压直至松开，使用无菌纱布及绷带进行加压包扎止血。
1.4 观察指标
住院期间比较两组患者平均住院时间、住院满意度；出院后观察术后并发症的发生、疾病自我管理能力（包括饮食管理、运动管理、服药管理）、出院后 1 个月再入院率。
1.5 统计学分析
资料经整理后采用双人 Excel 录入和管理。所有分析均使用 SAS 9.4 软件进行。计量资料以均数 ± 标准差（）表示。计数资料以例数和百分比表示。计量资料比较采用独立样本 t 检验。计数资料比较采用卡方检验。当由于样本量较小卡方检验不可以使用时，采用 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
与对照组相比，干预组（FTS 组）患者平均住院时间为（3.80±2.08）d，明显短于对照组的（5.44±3.80）d，并且患者的医院满意度和疾病自我管理能力明显提升（P<0.05）；见表 2。对两组患者术后并发症进行对比，我们发现对照组有 18 例在术后出现并发症，发生率为 18.9%，其中穿刺部位疼痛 9 例（9.5%）、出血 3 例（3.2%）、麻木 5 例（5.3%）、骨筋膜综合征 1 例（1.1%）。干预组有 7 例在术后出现并发症，发生率为 7.4%，其中穿刺部位疼痛 4 例（4.2%）、出血 1 例（2.1%）、麻木 2 例（1.9%），并发症经处理后均好转，无死亡病例，两组差异有统计学意义（P<0.05）；见表 3。此外，干预组术后准时到医院复查患者例数增加特别突出：一共有 90 例（94.7%）术后按医嘱准时复查，而对照组能按医嘱准时复查的仅有 5 例（5.3%）。出院后 1 个月再住院例数的统计结果显示干预组患者再入院例数比对照组例数少，差异具有统计学意义（4 例 vs. 12 例，P<0.05）。
表2
两组患者平均住院时间、满意度及疾病自我管理能力比较（）
表3
两组患者术后复查管理、并发症及再住院情况比较［例（%）］
3 讨论
FTS 理念为护理界的创新理念，首先在心脏外科手术中提出并落实[10]，现在在越来越多的手术患者中得到应用，都取得了较好的效果。多位学者[11]报道，FTS 理念在胸部手术、食管癌手术及骨科手术中都取得了理想的护理效果，得到医护人员及患者的好评，石晶等[12]也指出，应用 FTS 理念在各类手术的护理中，均可获得理想的护理效果。本研究将 FTS 理念创新地应用于心脏介入围术期患者中，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变，对流程和管理进行优化[13]，改变院前管理方法，将患者入院前即开始进行管理，实施有效的健康教育措施，避免院前等待期间的疾病恶化；入院后实施个性化的干预措施，以专科护士、医生、患者、家属及导管室多个团队相结合的方式增加患者对疾病的了解程度，在华西心晴指数（HEI）评分的基础上进行针对性的心理干预，缓解患者紧张焦虑及对手术的恐惧心理，预防桡动脉痉挛的发生，提高手术的成功率，减少术后并发症的发生；出院后电话随访、健康教育资料及门诊随访相结合的方式进行流程优化，提高患者在院外的疾病自我管理能力，疾病发作后知道如何处理，减少心脏不良事件的发生。本研究结果显示 FTS 理念应用于冠心病经桡动脉穿刺术患者中对围术期进行流程优化，可明显缩短住院时间，有效减少并发症的发生，提高患者的满意度，促进患者心脏康复，达到了 FTS 理念同等的目的与效果，具有实际应用价值。
