引用本文： 王文林, 陈春梅, 龙伟光, 李学军. 漏斗胸 SDP 三维分类法. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(10): 880-884. doi: 10.7507/1007-4848.201711022 复制
胸廓畸形是发生于前胸壁的骨性结构异常。在众多畸形中，漏斗胸被认为是最多见的一种[1-5]，该畸形早在十世纪就已经被描述[6]。早期由于认识不足，此疾病一直没有被严格分类。随着 Nuss 手术的开展，一些与手术相关的问题被关注后，临床上开始重视分类问题[7-8]。目前较为流行的分类方法是 Park 分类法[7-10]，该方法主要从两个维度上对漏斗胸畸形分类。与以往的方法相比，此方法具有较大的优越性，但由于忽略了畸形的空间属性，因此又有难以避免的缺陷[8]。为了使分类更规范、更实用，在大量观察的基础上，结合临床手术的实践，我们对此类畸形进行了重新分类。本文将介绍我们的分类方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 1 月至 2017 年 9 月我院手术治疗的 569 例漏斗胸患者的临床资料，其中男 413 例、女 156 例，年龄 4～56（19.9±11.1）岁。术前所有患者均行胸部 X 线片、心电图检查，部分严重患者行胸部 CT 检查。手术患者均为对外观不满意或者有明显症状者，症状包括呼吸不适、胸闷、气促、心慌、胸痛，症状往往在运动后加剧，严重患者静息情况下也有不适。
1.2 SDP 三维分类法
从左右对称性（symmetry，简称 S）、前后深度（depth，简称 D）和上下位置（position，简称 P）三个维度对畸形进行描述并分类。每个维度根据程度不同赋予不同参数。其中对称性分为两类，分别给予两个参数：左右对称者为 S1，不对称者为 S2。前后深度分为三个等级并给予三个参数：D1 为较浅的畸形，视觉上与正常胸廓前表面明显不同，但凹陷不至于过深；D2 为较深的畸形，凹陷深度未及胸廓前后径的 1/3；D3 为极深的畸形，凹陷深度超过胸廓前后径的 1/3（图 1）。上下位置分为四个等级，给予四个参数：P1 为剑突平面附近的低位畸形，P2 为胸骨体平面附近的中间型畸形，P3 为胸骨角平面附近的高位畸形，P4 为自上而下的大面积畸形，所有胸骨结构均被累及（图 2）。参数给定后，同时以 S、D、P 三个指标描述具体畸形，从而达到分类的目的。按照该方法分类，所有漏斗胸畸形被分为 24 种具体类型。
图1
胸廓横截面上两个参数的描述；S 代表对称性，D 代表深度
图2
胸廓纵截面上凹陷的位置分布
1.3 评分方法
将每个患者三个维度（SDP）的相关参数值相加，最终将畸形分为三种不同程度：3～4 分为轻度，5～6 分为中度，7～8 分为重度。为了更精确地反映畸形的严重程度，对 D3 类型进行修正，凡是出现 D3 类型者，不管积分多少均划归为重度。
1.4 手术方法
所有患者均在全身麻醉下接受 Nuss 手术或者改良 Nuss 手术，全部手术均在非胸腔镜下完成。对于显露方便的患者，直接将导引器穿过纵隔放置钢板；显露困难者通过辅助切口完成操作。钢板置入后，翻转 180 度，妥善固定后完成全部操作。
2 结果
2.1 分类结果
在 24 种类型中，最多见的类型为 S1D2P1，即位于剑突平面附近的对称性中等程度凹陷，共 155 例，占全部病例的 27.2%；其次是 S1D2P2、S1D1P2、S2D2P2 三种类型，均为胸骨体平面的类型，包括对称性的中度和轻度凹陷以及不对称性的中度凹陷，分别占全部病例的 12.0%、11.6%、11.4%。S2D2P2、S2D1P1、S1D1P1 三种类型的占比分别为 9.0%、9.0%、8.6%，其余类型均较少见，而 S1D3P3、S1D3P4、S2D3P3 三种类型的占比为 0；见表 1。
表1
569 例漏斗胸患者的具体分类情况
2.2 评分结果
最终评分 3～4 分的患者共 321 例，为轻度患者；7～8 分合并 D3 患者共 23 例，为重度患者；其余均为中度患者；见表 2。
表2
569 例患者漏斗胸的轻重程度
2.3 手术结果
经手术治疗，所有患者胸廓外观均得到改善。其中植入 1 根钢板者 405 例，植入 2 根钢板者 159 例，植入 3 根钢板者 5 例。193 例采用双切口手术，376 例采用三切口手术。住院时间 5～12（7.3±1.5）d。术后早期并发症包括：气胸 31 例，胸腔积液 25 例，钢板转位 11 例；术后晚期并发症包括：胸腔积液 15 例，切口延期愈合 39 例，钢板外露 8 例，钢板转位 19 例。
3 讨论
漏斗胸是最常见的胸廓畸形，自从 Nuss 手术被用于临床后，该畸形的治疗逐渐成熟，而其分类却始终存在争议[10-15]。传统的分类一般根据凹陷的某些局部特征完成。根据面积的大小被分成“杯状”与“碟状”，也就是所谓的局限性与大面积漏斗胸；根据位置的高低被分成高位和低位漏斗胸；根据左右位置的不同被分成对称性与不对称性漏斗胸。而对于极其严重的畸形，则直接称为“大峡谷畸形”[11-14]。由于这些分类方法不能反映畸形的全部特征，因此既不利于诊断也不利于治疗。
2004 年，Park 等[7]在大量观察的基础上，提出了一种崭新的分类方法。他们先根据凹陷是否对称而将畸形分为两大类：第 1 类为对称性漏斗胸，第 2 类为不对称性漏斗胸。第 1 类又根据凹陷程度的深浅分为 1A、1B 两种类型，1A 较深，1B 较浅。第 2 类根据凹陷的深浅分为 2A1、2A2、2A3 三种类型，其中 2A1 最浅，2A2 其次，2A3 最深。在此基础上，再将两侧不对称但没有明显凹陷的畸形划分为 2B 和 2C。2B 的形状一侧低平，另外一侧凸起，但没有明显凹陷；2C 类似 2B，但整体胸廓前后径缩短。
与传统的分类方法相比，Park 分类方法包含了相对较多的信息，主要包括对称性与凹陷整体的深度。由于信息量的增多，因此能够更加清晰地描述畸形的特性。在此基础上，Park 根据各种畸形的特征而对术中使用的钢板形状进行了个性化设计，由此使手术的效果得以改善，从而体现出分类方法的实用性。
表面上看，Park 分类方法是一种较为科学的分类方法。但是，该方法同样具有明显的缺陷：（1）分类标准混乱。1 与 2 类的区分标准为是否对称，而接下来的 A、B 两个指标在两大类别中却出现了不同的标准，尤其对于指标 B 来说，这种标准的差异更明显。在第 1 类当中，B 反映的是较为浅表的深度；而在第 2 类当中，B 则背离了这样的标准，而成了另外一种截然不同的概念。在同一个分类体系中出现这种标准的差异，显然不太科学；（2）分类指标片面。漏斗胸的存在是一个立体的畸形，既有宽度、深度，还有广度，要准确反映漏斗胸的特性，需要从三维的角度去衡量。Park 的方法中，1 与 2 类的区分考虑的是水平方向上位置的差别，而 A、B、C 的区分则完全是前后方向上的差异。这种方法只是从两个维度上对畸形进行平面的描述，无法对大面积漏斗胸、高位漏斗胸等特殊类型进行描述，因此不能准确反映畸形的全部特性；（3）基本概念不清楚。漏斗胸的主要特征是凹陷，如果不存在凹陷，则很难定义为该畸形。而 Park 分类中的 2B 和 2C 显然没有凹陷存在，其呈现出来的明显特征是凸起，这样的畸形更应该归属于不对称的鸡胸而不是漏斗胸。如果以这样的方法对漏斗胸进行分离的话，不但会使胸廓畸形的分类混乱，更可能给具体的治疗带来麻烦。
为了克服如上分类的缺陷，在前期工作的基础上，我们对该类畸形做了全新的分类。我们的方法首先从三个维度对漏斗胸畸形进行了立体的定位。对称性（S）和深度（D）两个指标是从胸廓的横截面上对畸形进行面积的描述，位置（P）则代表了纵向的距离概念，由此不但使凹陷有了基本的立体形状，而且使凹陷的位置被清晰描述。
在此方法中，我们从始至终使用了相同的衡量标准，尽可能使指标全面反映畸形的特性，且将不属于漏斗胸的畸形彻底排除于分类体系之外，这使得该方法较 Park 分类方法更为合理。
为了增加该方法的实用性，我们结合手术中不同畸形操作的难易程度，对三个指标赋予了不同的参数权重。由于不对称性畸形手术难度相对较大，我们将此类畸形规定为 S2，而对称性畸形规定为 S1。深度的概念直接与手术的难度相关，所以 D 的参数权重根据凹陷深浅做规定。D1 最浅，其次是 D2，最深为 D3。对于反映位置高低的参数 P，由于位置越高手术难度越大，因此高位的漏斗胸规定了较高的权重，而一旦畸形累及了整个胸骨，也就是说，如果畸形是大面积畸形的话，则规定最高的权重，由此使 P 有 P1、P2、P3 和 P4 四个级别。
经过如上权重的划分，各类畸形的具体特性基本上可以展现出来。一方面，各种畸形的物理特性可以从分类中直接判断出来；另一方面，各种畸形的严重程度也可以从分类中被解读出来。
为了从整体上评估漏斗胸的严重程度，可以对每种具体畸形的积分进行累加，这样有助于对畸形进行更深刻的认识。在具体操作中，积分的累加在某些类型中会存在偏差，尤其对 D3 类型的深度凹陷患者更是如此。对于此类畸形，如果位置较为局限，积分可能达不到重度的标准，这显然不符合该畸形的特性。为此我们对积分标准做了修正，将所有 D3 类畸形全部归属于重度类型。
在以往对漏斗胸严重程度的评价体系中，最常见的做法是参照 Haller 指数，较为流行的观点将 3.25 作为是否手术的标准[16-21]。由于该指数只是胸廓横径与凹陷底部到脊柱间距离的比值，其反映的只能是一个二维的概念，对畸形的位置、面积根本无法衡量，而后两者又是决定轻重程度的重要指标，因此这样的评价极不科学，实际工作中常常会出现偏差[16-17]。除 Haller 指数外，尚有其他作者使用了另外的参数对畸形的严重程度进行了评价，但均不能全面反映畸形的实际特征[18-21]。在我们的分类体系中，由于各参数来自三个不同的维度，因此更能客观反映畸形的全貌，从而使评价结果更为可靠。
与以往的分类法相比，我们的方法具有诸多优点。但由于涉及三个指标，且具体分类种类多达 24 种，这有可能使临床工作变得繁琐。在早期的使用过程中，我们确实遇到过这样的麻烦，而随着概念认识的加深，尤其当牢记了 S、D、P 三个指标的实际涵义后，分类的工作变得相当简单。
该分类方法的临床意义在于，不但可以将各种不同形态的前胸壁凹陷畸形进行有序分类，而且还可以对其严重程度进行评估。由于三个维度的指标直接关系到手术的具体操作方式和钢板的放置，因此对手术的实施具有重要指导意义。但该方法仅来自我们自己的临床实践，由于经验有限，其科学性、实用性尚有待于更多作者进一步探讨。
胸廓畸形是发生于前胸壁的骨性结构异常。在众多畸形中，漏斗胸被认为是最多见的一种[1-5]，该畸形早在十世纪就已经被描述[6]。早期由于认识不足，此疾病一直没有被严格分类。随着 Nuss 手术的开展，一些与手术相关的问题被关注后，临床上开始重视分类问题[7-8]。目前较为流行的分类方法是 Park 分类法[7-10]，该方法主要从两个维度上对漏斗胸畸形分类。与以往的方法相比，此方法具有较大的优越性，但由于忽略了畸形的空间属性，因此又有难以避免的缺陷[8]。为了使分类更规范、更实用，在大量观察的基础上，结合临床手术的实践，我们对此类畸形进行了重新分类。本文将介绍我们的分类方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2015 年 1 月至 2017 年 9 月我院手术治疗的 569 例漏斗胸患者的临床资料，其中男 413 例、女 156 例，年龄 4～56（19.9±11.1）岁。术前所有患者均行胸部 X 线片、心电图检查，部分严重患者行胸部 CT 检查。手术患者均为对外观不满意或者有明显症状者，症状包括呼吸不适、胸闷、气促、心慌、胸痛，症状往往在运动后加剧，严重患者静息情况下也有不适。
1.2 SDP 三维分类法
从左右对称性（symmetry，简称 S）、前后深度（depth，简称 D）和上下位置（position，简称 P）三个维度对畸形进行描述并分类。每个维度根据程度不同赋予不同参数。其中对称性分为两类，分别给予两个参数：左右对称者为 S1，不对称者为 S2。前后深度分为三个等级并给予三个参数：D1 为较浅的畸形，视觉上与正常胸廓前表面明显不同，但凹陷不至于过深；D2 为较深的畸形，凹陷深度未及胸廓前后径的 1/3；D3 为极深的畸形，凹陷深度超过胸廓前后径的 1/3（图 1）。上下位置分为四个等级，给予四个参数：P1 为剑突平面附近的低位畸形，P2 为胸骨体平面附近的中间型畸形，P3 为胸骨角平面附近的高位畸形，P4 为自上而下的大面积畸形，所有胸骨结构均被累及（图 2）。参数给定后，同时以 S、D、P 三个指标描述具体畸形，从而达到分类的目的。按照该方法分类，所有漏斗胸畸形被分为 24 种具体类型。
图1
胸廓横截面上两个参数的描述；S 代表对称性，D 代表深度
图2
胸廓纵截面上凹陷的位置分布
1.3 评分方法
将每个患者三个维度（SDP）的相关参数值相加，最终将畸形分为三种不同程度：3～4 分为轻度，5～6 分为中度，7～8 分为重度。为了更精确地反映畸形的严重程度，对 D3 类型进行修正，凡是出现 D3 类型者，不管积分多少均划归为重度。
1.4 手术方法
所有患者均在全身麻醉下接受 Nuss 手术或者改良 Nuss 手术，全部手术均在非胸腔镜下完成。对于显露方便的患者，直接将导引器穿过纵隔放置钢板；显露困难者通过辅助切口完成操作。钢板置入后，翻转 180 度，妥善固定后完成全部操作。
2 结果
2.1 分类结果
在 24 种类型中，最多见的类型为 S1D2P1，即位于剑突平面附近的对称性中等程度凹陷，共 155 例，占全部病例的 27.2%；其次是 S1D2P2、S1D1P2、S2D2P2 三种类型，均为胸骨体平面的类型，包括对称性的中度和轻度凹陷以及不对称性的中度凹陷，分别占全部病例的 12.0%、11.6%、11.4%。S2D2P2、S2D1P1、S1D1P1 三种类型的占比分别为 9.0%、9.0%、8.6%，其余类型均较少见，而 S1D3P3、S1D3P4、S2D3P3 三种类型的占比为 0；见表 1。
表1
569 例漏斗胸患者的具体分类情况
2.2 评分结果
最终评分 3～4 分的患者共 321 例，为轻度患者；7～8 分合并 D3 患者共 23 例，为重度患者；其余均为中度患者；见表 2。
表2
569 例患者漏斗胸的轻重程度
2.3 手术结果
经手术治疗，所有患者胸廓外观均得到改善。其中植入 1 根钢板者 405 例，植入 2 根钢板者 159 例，植入 3 根钢板者 5 例。193 例采用双切口手术，376 例采用三切口手术。住院时间 5～12（7.3±1.5）d。术后早期并发症包括：气胸 31 例，胸腔积液 25 例，钢板转位 11 例；术后晚期并发症包括：胸腔积液 15 例，切口延期愈合 39 例，钢板外露 8 例，钢板转位 19 例。
3 讨论
漏斗胸是最常见的胸廓畸形，自从 Nuss 手术被用于临床后，该畸形的治疗逐渐成熟，而其分类却始终存在争议[10-15]。传统的分类一般根据凹陷的某些局部特征完成。根据面积的大小被分成“杯状”与“碟状”，也就是所谓的局限性与大面积漏斗胸；根据位置的高低被分成高位和低位漏斗胸；根据左右位置的不同被分成对称性与不对称性漏斗胸。而对于极其严重的畸形，则直接称为“大峡谷畸形”[11-14]。由于这些分类方法不能反映畸形的全部特征，因此既不利于诊断也不利于治疗。
2004 年，Park 等[7]在大量观察的基础上，提出了一种崭新的分类方法。他们先根据凹陷是否对称而将畸形分为两大类：第 1 类为对称性漏斗胸，第 2 类为不对称性漏斗胸。第 1 类又根据凹陷程度的深浅分为 1A、1B 两种类型，1A 较深，1B 较浅。第 2 类根据凹陷的深浅分为 2A1、2A2、2A3 三种类型，其中 2A1 最浅，2A2 其次，2A3 最深。在此基础上，再将两侧不对称但没有明显凹陷的畸形划分为 2B 和 2C。2B 的形状一侧低平，另外一侧凸起，但没有明显凹陷；2C 类似 2B，但整体胸廓前后径缩短。
与传统的分类方法相比，Park 分类方法包含了相对较多的信息，主要包括对称性与凹陷整体的深度。由于信息量的增多，因此能够更加清晰地描述畸形的特性。在此基础上，Park 根据各种畸形的特征而对术中使用的钢板形状进行了个性化设计，由此使手术的效果得以改善，从而体现出分类方法的实用性。
表面上看，Park 分类方法是一种较为科学的分类方法。但是，该方法同样具有明显的缺陷：（1）分类标准混乱。1 与 2 类的区分标准为是否对称，而接下来的 A、B 两个指标在两大类别中却出现了不同的标准，尤其对于指标 B 来说，这种标准的差异更明显。在第 1 类当中，B 反映的是较为浅表的深度；而在第 2 类当中，B 则背离了这样的标准，而成了另外一种截然不同的概念。在同一个分类体系中出现这种标准的差异，显然不太科学；（2）分类指标片面。漏斗胸的存在是一个立体的畸形，既有宽度、深度，还有广度，要准确反映漏斗胸的特性，需要从三维的角度去衡量。Park 的方法中，1 与 2 类的区分考虑的是水平方向上位置的差别，而 A、B、C 的区分则完全是前后方向上的差异。这种方法只是从两个维度上对畸形进行平面的描述，无法对大面积漏斗胸、高位漏斗胸等特殊类型进行描述，因此不能准确反映畸形的全部特性；（3）基本概念不清楚。漏斗胸的主要特征是凹陷，如果不存在凹陷，则很难定义为该畸形。而 Park 分类中的 2B 和 2C 显然没有凹陷存在，其呈现出来的明显特征是凸起，这样的畸形更应该归属于不对称的鸡胸而不是漏斗胸。如果以这样的方法对漏斗胸进行分离的话，不但会使胸廓畸形的分类混乱，更可能给具体的治疗带来麻烦。
为了克服如上分类的缺陷，在前期工作的基础上，我们对该类畸形做了全新的分类。我们的方法首先从三个维度对漏斗胸畸形进行了立体的定位。对称性（S）和深度（D）两个指标是从胸廓的横截面上对畸形进行面积的描述，位置（P）则代表了纵向的距离概念，由此不但使凹陷有了基本的立体形状，而且使凹陷的位置被清晰描述。
在此方法中，我们从始至终使用了相同的衡量标准，尽可能使指标全面反映畸形的特性，且将不属于漏斗胸的畸形彻底排除于分类体系之外，这使得该方法较 Park 分类方法更为合理。
为了增加该方法的实用性，我们结合手术中不同畸形操作的难易程度，对三个指标赋予了不同的参数权重。由于不对称性畸形手术难度相对较大，我们将此类畸形规定为 S2，而对称性畸形规定为 S1。深度的概念直接与手术的难度相关，所以 D 的参数权重根据凹陷深浅做规定。D1 最浅，其次是 D2，最深为 D3。对于反映位置高低的参数 P，由于位置越高手术难度越大，因此高位的漏斗胸规定了较高的权重，而一旦畸形累及了整个胸骨，也就是说，如果畸形是大面积畸形的话，则规定最高的权重，由此使 P 有 P1、P2、P3 和 P4 四个级别。
经过如上权重的划分，各类畸形的具体特性基本上可以展现出来。一方面，各种畸形的物理特性可以从分类中直接判断出来；另一方面，各种畸形的严重程度也可以从分类中被解读出来。
为了从整体上评估漏斗胸的严重程度，可以对每种具体畸形的积分进行累加，这样有助于对畸形进行更深刻的认识。在具体操作中，积分的累加在某些类型中会存在偏差，尤其对 D3 类型的深度凹陷患者更是如此。对于此类畸形，如果位置较为局限，积分可能达不到重度的标准，这显然不符合该畸形的特性。为此我们对积分标准做了修正，将所有 D3 类畸形全部归属于重度类型。
在以往对漏斗胸严重程度的评价体系中，最常见的做法是参照 Haller 指数，较为流行的观点将 3.25 作为是否手术的标准[16-21]。由于该指数只是胸廓横径与凹陷底部到脊柱间距离的比值，其反映的只能是一个二维的概念，对畸形的位置、面积根本无法衡量，而后两者又是决定轻重程度的重要指标，因此这样的评价极不科学，实际工作中常常会出现偏差[16-17]。除 Haller 指数外，尚有其他作者使用了另外的参数对畸形的严重程度进行了评价，但均不能全面反映畸形的实际特征[18-21]。在我们的分类体系中，由于各参数来自三个不同的维度，因此更能客观反映畸形的全貌，从而使评价结果更为可靠。
与以往的分类法相比，我们的方法具有诸多优点。但由于涉及三个指标，且具体分类种类多达 24 种，这有可能使临床工作变得繁琐。在早期的使用过程中，我们确实遇到过这样的麻烦，而随着概念认识的加深，尤其当牢记了 S、D、P 三个指标的实际涵义后，分类的工作变得相当简单。
该分类方法的临床意义在于，不但可以将各种不同形态的前胸壁凹陷畸形进行有序分类，而且还可以对其严重程度进行评估。由于三个维度的指标直接关系到手术的具体操作方式和钢板的放置，因此对手术的实施具有重要指导意义。但该方法仅来自我们自己的临床实践，由于经验有限，其科学性、实用性尚有待于更多作者进一步探讨。
