引用本文： 张正, 廖永德, 李阔, 黄全福, 刘梅, 付向宁. 单操作孔胸腔镜下美蓝染色法精准定位食管小平滑肌瘤的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(9): 795-798. doi: 10.7507/1007-4848.201709053 复制
由于胃镜和 CT 的普遍应用，食管平滑肌瘤的检出率越来越多。平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，占所有食管良性肿瘤的 70%～80%，约占所有胃肠道平滑肌瘤的 10%[1]。1992 年成功进行了第 1 例胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术，开创了胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术的新时代，其具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确实、安全可靠以及切口符合美容要求等诸多优点，目前已成为治疗食管平滑肌瘤的标准术式[2-8]。随着技术的发展，超声内镜可以清楚地明确食管平滑肌瘤的大小、数量和位于食管的层次，即使是很小的病变也容易观察到[9]。然而，对于直径<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤在胸腔镜下精准定位非常困难，尤其是近年我们采用单操作孔胸腔镜下食管平滑肌瘤剥除术，由于其体积小，并且食管壁没有明显局部隆起的部分，甚至用器械触摸都无法感觉到它的存在[10-12]。有报道采用术中胃镜的方法来定位食管平滑肌瘤的位置[7, 12-13]，但需要术中胃镜和专业的内镜医师，且需要进入手术室，操作复杂，延长手术和麻醉时间。我们发现了一种利用美蓝染色的方法来精准定位食管小平滑肌瘤，本研究评估美蓝染色法在单操作孔胸腔镜下精准定位食管小平滑肌瘤的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013 年 1 月至 2016 年 10 月武汉同济医院对 9 例直径<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤患者行单操作孔胸腔镜下剥除术，其中男 5 例、女 4 例，平均年龄 51 岁。由于食管平滑肌瘤体积较小且均起源于固有肌层，因此大部分患者无不适症状，仅有 1 例患者存在胸骨后不适感。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准（批准号：IRB ID 20140608），术前均经患者知情同意。术前均行超声内镜检查，食管中段 6 例，食管下段 3 例；见表 1。术前当天在消化内镜中心行超声胃镜检查，于病变处黏膜下注射美蓝 0.5～1.0 ml，整个染色过程仅需要 10 min。然后在手术室行右胸径路单操作孔胸腔镜下食管平滑肌瘤剥除术。
1.2 术前评估
所有患者均进行普通食管镜、超声内镜、食管造影和胸部 CT 检查。普通食管镜检查提示黏膜下肿瘤，黏膜表面光滑；超声内镜检查提示病变为均匀和低回声的组织结构，边缘清晰，病灶位于固有肌层内，病变的周围食管结构正常。普通食管镜检查结合超声内镜检查评估，排除食管癌的可能。胸部 CT 扫描不仅可以提供关于肿瘤大小的信息，而且可以提示有无胸膜粘连和肺部疾病。本研究 9 例患者无手术禁忌，患者知情同意，要求手术切除平滑肌瘤。
1.3 染色技术与手术方法
在进行单操作孔胸腔镜食管平滑肌瘤剥除手术前，我们首先把患者送至消化内镜中心，由消化内科专业医师在接近食管平滑肌瘤黏膜下注射 0.5～1.0 ml 的美蓝溶液（图 1）。然后将患者送至手术室。手术进胸径路主要取决于食管平滑肌瘤所在的位置，对于食管上段、中段和下段但是未达到食管胃交界部的平滑肌瘤，我们一般选择右进胸；而对于食管下段达到食管胃交接部和腹段食管平滑肌瘤的患者，我们采用经腹部手术的方法。在我们的研究中，麻醉方法、手术体位，与我们常规胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术相同。本组病例麻醉均采取双腔气管插管，静脉-吸入复合麻醉，胸腔手术时左侧单肺通气，术中未使用人工气胸。左侧卧位，适度前倾 15°。我们采用单操作孔胸腔镜下食管平滑肌瘤剥除术，观察孔位于腋后线第 8 肋间，长约 1 cm，操作孔位于腋中线第 5 肋间，长约 3 cm，主刀位于患者腹侧。
术中可清晰看到被染为蓝色的胸膜位置，在注射美蓝之后，纵隔胸膜和食管肌层均被染成蓝色（图 2），在单操作孔胸腔镜下用电凝钩纵行打开染为蓝色的纵隔胸膜和食管肌层，边切开肌层边利用电凝钩探查平滑肌瘤所在位置，切开平滑肌瘤上染色蓝色的部分肌层后，未染为蓝色的平滑肌瘤即可显现。将暴露出来的食管小平滑肌瘤利用丝线缝合牵拉远离食管，然后采用钝性分离的方法，以防止食管黏膜损伤（图 3），最后我们成功地剥除了食管小平滑肌瘤（图 4）。在关胸前必须检查黏膜的完整性，我们一般采取在通过胃管打入空气后，观察浸没在水中的食管是否有气泡。解剖复位，逐层缝合食管肌层和胸膜。
2 结果
9 例患者均顺利找到食管小平滑肌瘤，经术中精确测量瘤体均<1.5 cm，均为单发病变，手术过程顺利，无食管黏膜损伤，无中转开胸，手术时间 40～90 min，平均 60 min，术后组织病理学证实为良性食管平滑肌瘤。免疫组织化学染色为抗平滑肌抗体（SMA）阳性，肿瘤标志物 Ki-67<1%。拔除胸腔引流管时间为术后第 2～4 d。术后行食管碘水造影检查，均无瘘、憩室等并发症出现。术后平均住院时间 6（5～7）d，均痊愈出院。
3 讨论
食管平滑肌瘤是最常见的良性食管肿瘤，相对于食管癌，食管平滑肌瘤较为罕见，数据显示发生率约为 0.006%～0.1%[1]。食管平滑肌瘤大多起源于固有肌层，少部分起源于黏膜肌层[12]。食管平滑肌瘤多见于 20～50 岁之间，多发于食管中段和食管下段[13]。食管平滑肌瘤常通过食管镜检查、超声内镜检查发现。有时也可通过胸部 X 线片、CT 和磁共振成像（MRI）等检查发现。食管平滑肌瘤最常见的症状是吞咽困难。但是如果肿瘤直径<5 cm，大多数病例是无症状的[1, 12-13]。
食管平滑肌瘤有多种治疗方式，包括定期观察、内镜治疗和手术治疗。手术治疗是食管平滑肌瘤的主要治疗手段，得到了广泛的认可[8]。尤其是对于起源于固有肌层的平滑肌瘤，由于其位置深，食管壁薄，外膜只有松散的结缔组织，通过内镜治疗相对复杂，而且可能导致一些严重的并发症，如食管穿孔和出血，处理棘手。自 1992 年以来，胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术已被报道[2-3]，近年来越来越多的患者接受胸腔镜微创手术治疗[12-15]。这种微创的方法治疗食管平滑肌瘤已经显示令人满意的结果，切口小，术后伤口疼痛轻，很少有早期或晚期的主要并发症发生[4-6, 12]。并且单操作孔胸腔镜行食管小平滑肌瘤剥除术切口更少，创伤更小。
单操作孔胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术的最困难之一是食管小平滑肌瘤（<1.5 cm）的精确定位[10-12]。对于直径<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤，在单操作孔胸腔镜下精准定位非常困难，由于其体积小，单操作孔胸腔镜下纵隔胸膜和食管壁没有明显局部隆起的部分，甚至用器械触摸都无法感觉到它的存在[10-11, 13]。有报道采用术中胃镜进行食管小平滑肌瘤的精确定位，确定肿瘤水平，然后使用单操作孔胸腔镜微创手术器械进行触摸探查[7, 12-13]。我们以往也尝试通过术中胃镜检查来定位食管小平滑肌瘤，但是该方法需要在手术室准备一台胃镜相关的检查设备，需要多名相关专业的操作人员，且术者由于麻醉插管等原因，术中操作复杂，患者麻醉和手术时间明显延长，且对于中国的国情来说，患者多，胃镜预约时间慢，这台胃镜设备没有在消化内镜中心发挥出它最大的价值。因此，我们开发了一种新的美蓝染色技术来定位食管小平滑肌瘤。我们还没有发现与美蓝注射相关的并发症。由于美蓝染色定位法可以精准定位食管小平滑肌瘤的水平，根据我们的经验，进行单操作孔胸腔镜食管小平滑肌瘤剥除术的患者受益于较少的手术创伤，较轻的术后疼痛，更快的术后恢复，并显著缩短了手术时间。
成功进行食管小平滑肌瘤的美蓝染色法定位，需注意一些技术要点：（1）患者既往无美蓝过敏史；（2）胃镜下注射美蓝后，间隔手术时间不宜过长，我们推荐 1 h，时间过长有可能出现美蓝弥散范围过大，不能精确定位食管小平滑肌瘤；（3）在单操作孔胸腔镜食管小平滑肌瘤剥除以后，要确认黏膜是否完整，可以通过胃管打入空气，观察浸没在水中的食管是否有气泡。
美蓝染色定位法可以在单操作孔胸腔镜手术中精准定位食管小平滑肌瘤的位置，缩短手术时间，是一种安全和可行的技术。这种方法可使胸外科医生能够更精准和更容易地进行单操作孔胸腔镜食管小平滑肌瘤剥除术。
表1
9 例患者的一般资料
图1
普通胃镜引导下在食管平滑肌瘤所在水平注射 0.5～1.0 ml 美蓝溶液
图2
食管平滑肌瘤所在水平的纵隔胸膜和肌层被染为蓝色
图3
食管平滑肌瘤未染色
图4
食管小平滑肌瘤成功完整切除
由于胃镜和 CT 的普遍应用，食管平滑肌瘤的检出率越来越多。平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，占所有食管良性肿瘤的 70%～80%，约占所有胃肠道平滑肌瘤的 10%[1]。1992 年成功进行了第 1 例胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术，开创了胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术的新时代，其具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效确实、安全可靠以及切口符合美容要求等诸多优点，目前已成为治疗食管平滑肌瘤的标准术式[2-8]。随着技术的发展，超声内镜可以清楚地明确食管平滑肌瘤的大小、数量和位于食管的层次，即使是很小的病变也容易观察到[9]。然而，对于直径<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤在胸腔镜下精准定位非常困难，尤其是近年我们采用单操作孔胸腔镜下食管平滑肌瘤剥除术，由于其体积小，并且食管壁没有明显局部隆起的部分，甚至用器械触摸都无法感觉到它的存在[10-12]。有报道采用术中胃镜的方法来定位食管平滑肌瘤的位置[7, 12-13]，但需要术中胃镜和专业的内镜医师，且需要进入手术室，操作复杂，延长手术和麻醉时间。我们发现了一种利用美蓝染色的方法来精准定位食管小平滑肌瘤，本研究评估美蓝染色法在单操作孔胸腔镜下精准定位食管小平滑肌瘤的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013 年 1 月至 2016 年 10 月武汉同济医院对 9 例直径<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤患者行单操作孔胸腔镜下剥除术，其中男 5 例、女 4 例，平均年龄 51 岁。由于食管平滑肌瘤体积较小且均起源于固有肌层，因此大部分患者无不适症状，仅有 1 例患者存在胸骨后不适感。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准（批准号：IRB ID 20140608），术前均经患者知情同意。术前均行超声内镜检查，食管中段 6 例，食管下段 3 例；见表 1。术前当天在消化内镜中心行超声胃镜检查，于病变处黏膜下注射美蓝 0.5～1.0 ml，整个染色过程仅需要 10 min。然后在手术室行右胸径路单操作孔胸腔镜下食管平滑肌瘤剥除术。
1.2 术前评估
所有患者均进行普通食管镜、超声内镜、食管造影和胸部 CT 检查。普通食管镜检查提示黏膜下肿瘤，黏膜表面光滑；超声内镜检查提示病变为均匀和低回声的组织结构，边缘清晰，病灶位于固有肌层内，病变的周围食管结构正常。普通食管镜检查结合超声内镜检查评估，排除食管癌的可能。胸部 CT 扫描不仅可以提供关于肿瘤大小的信息，而且可以提示有无胸膜粘连和肺部疾病。本研究 9 例患者无手术禁忌，患者知情同意，要求手术切除平滑肌瘤。
1.3 染色技术与手术方法
在进行单操作孔胸腔镜食管平滑肌瘤剥除手术前，我们首先把患者送至消化内镜中心，由消化内科专业医师在接近食管平滑肌瘤黏膜下注射 0.5～1.0 ml 的美蓝溶液（图 1）。然后将患者送至手术室。手术进胸径路主要取决于食管平滑肌瘤所在的位置，对于食管上段、中段和下段但是未达到食管胃交界部的平滑肌瘤，我们一般选择右进胸；而对于食管下段达到食管胃交接部和腹段食管平滑肌瘤的患者，我们采用经腹部手术的方法。在我们的研究中，麻醉方法、手术体位，与我们常规胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术相同。本组病例麻醉均采取双腔气管插管，静脉-吸入复合麻醉，胸腔手术时左侧单肺通气，术中未使用人工气胸。左侧卧位，适度前倾 15°。我们采用单操作孔胸腔镜下食管平滑肌瘤剥除术，观察孔位于腋后线第 8 肋间，长约 1 cm，操作孔位于腋中线第 5 肋间，长约 3 cm，主刀位于患者腹侧。
术中可清晰看到被染为蓝色的胸膜位置，在注射美蓝之后，纵隔胸膜和食管肌层均被染成蓝色（图 2），在单操作孔胸腔镜下用电凝钩纵行打开染为蓝色的纵隔胸膜和食管肌层，边切开肌层边利用电凝钩探查平滑肌瘤所在位置，切开平滑肌瘤上染色蓝色的部分肌层后，未染为蓝色的平滑肌瘤即可显现。将暴露出来的食管小平滑肌瘤利用丝线缝合牵拉远离食管，然后采用钝性分离的方法，以防止食管黏膜损伤（图 3），最后我们成功地剥除了食管小平滑肌瘤（图 4）。在关胸前必须检查黏膜的完整性，我们一般采取在通过胃管打入空气后，观察浸没在水中的食管是否有气泡。解剖复位，逐层缝合食管肌层和胸膜。
2 结果
9 例患者均顺利找到食管小平滑肌瘤，经术中精确测量瘤体均<1.5 cm，均为单发病变，手术过程顺利，无食管黏膜损伤，无中转开胸，手术时间 40～90 min，平均 60 min，术后组织病理学证实为良性食管平滑肌瘤。免疫组织化学染色为抗平滑肌抗体（SMA）阳性，肿瘤标志物 Ki-67<1%。拔除胸腔引流管时间为术后第 2～4 d。术后行食管碘水造影检查，均无瘘、憩室等并发症出现。术后平均住院时间 6（5～7）d，均痊愈出院。
3 讨论
食管平滑肌瘤是最常见的良性食管肿瘤，相对于食管癌，食管平滑肌瘤较为罕见，数据显示发生率约为 0.006%～0.1%[1]。食管平滑肌瘤大多起源于固有肌层，少部分起源于黏膜肌层[12]。食管平滑肌瘤多见于 20～50 岁之间，多发于食管中段和食管下段[13]。食管平滑肌瘤常通过食管镜检查、超声内镜检查发现。有时也可通过胸部 X 线片、CT 和磁共振成像（MRI）等检查发现。食管平滑肌瘤最常见的症状是吞咽困难。但是如果肿瘤直径<5 cm，大多数病例是无症状的[1, 12-13]。
食管平滑肌瘤有多种治疗方式，包括定期观察、内镜治疗和手术治疗。手术治疗是食管平滑肌瘤的主要治疗手段，得到了广泛的认可[8]。尤其是对于起源于固有肌层的平滑肌瘤，由于其位置深，食管壁薄，外膜只有松散的结缔组织，通过内镜治疗相对复杂，而且可能导致一些严重的并发症，如食管穿孔和出血，处理棘手。自 1992 年以来，胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术已被报道[2-3]，近年来越来越多的患者接受胸腔镜微创手术治疗[12-15]。这种微创的方法治疗食管平滑肌瘤已经显示令人满意的结果，切口小，术后伤口疼痛轻，很少有早期或晚期的主要并发症发生[4-6, 12]。并且单操作孔胸腔镜行食管小平滑肌瘤剥除术切口更少，创伤更小。
单操作孔胸腔镜食管平滑肌瘤剥除术的最困难之一是食管小平滑肌瘤（<1.5 cm）的精确定位[10-12]。对于直径<1.5 cm 的食管小平滑肌瘤，在单操作孔胸腔镜下精准定位非常困难，由于其体积小，单操作孔胸腔镜下纵隔胸膜和食管壁没有明显局部隆起的部分，甚至用器械触摸都无法感觉到它的存在[10-11, 13]。有报道采用术中胃镜进行食管小平滑肌瘤的精确定位，确定肿瘤水平，然后使用单操作孔胸腔镜微创手术器械进行触摸探查[7, 12-13]。我们以往也尝试通过术中胃镜检查来定位食管小平滑肌瘤，但是该方法需要在手术室准备一台胃镜相关的检查设备，需要多名相关专业的操作人员，且术者由于麻醉插管等原因，术中操作复杂，患者麻醉和手术时间明显延长，且对于中国的国情来说，患者多，胃镜预约时间慢，这台胃镜设备没有在消化内镜中心发挥出它最大的价值。因此，我们开发了一种新的美蓝染色技术来定位食管小平滑肌瘤。我们还没有发现与美蓝注射相关的并发症。由于美蓝染色定位法可以精准定位食管小平滑肌瘤的水平，根据我们的经验，进行单操作孔胸腔镜食管小平滑肌瘤剥除术的患者受益于较少的手术创伤，较轻的术后疼痛，更快的术后恢复，并显著缩短了手术时间。
成功进行食管小平滑肌瘤的美蓝染色法定位，需注意一些技术要点：（1）患者既往无美蓝过敏史；（2）胃镜下注射美蓝后，间隔手术时间不宜过长，我们推荐 1 h，时间过长有可能出现美蓝弥散范围过大，不能精确定位食管小平滑肌瘤；（3）在单操作孔胸腔镜食管小平滑肌瘤剥除以后，要确认黏膜是否完整，可以通过胃管打入空气，观察浸没在水中的食管是否有气泡。
美蓝染色定位法可以在单操作孔胸腔镜手术中精准定位食管小平滑肌瘤的位置，缩短手术时间，是一种安全和可行的技术。这种方法可使胸外科医生能够更精准和更容易地进行单操作孔胸腔镜食管小平滑肌瘤剥除术。
表1
9 例患者的一般资料
图1
普通胃镜引导下在食管平滑肌瘤所在水平注射 0.5～1.0 ml 美蓝溶液
图2
食管平滑肌瘤所在水平的纵隔胸膜和肌层被染为蓝色
图3
食管平滑肌瘤未染色
图4
食管小平滑肌瘤成功完整切除
