引用本文： 胡丰庆, 王磊, 王明松, 梅举, 李国庆. 新型矫形钢板治疗成人漏斗胸 190 例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(8): 687-690. doi: 10.7507/1007-4848.201709006 复制
成人漏斗胸指就诊时患者年龄≥18 周岁的漏斗胸，与小儿漏斗胸不同，成人胸壁弹性差而刚性较大[1-3]。目前对于漏斗胸的治疗，Nuss 术仍是最常用的手术方式，与胸骨抬举术、胸骨翻转术等手术方式相比较，具有创伤小、疤痕小等优势，但传统的 Nuss 手术及钢板仍具有很多不足[4-5]。我科对传统 Nuss 钢板进行改良，并采用具有自主知识产权的新型矫形钢板（专利号：2009202909.9）治疗漏斗胸。传统 Nuss 钢板为 C 型，钢板形状及弧度需在手术中应用车床制作，钢板两端放置于双侧腋中后线，放置时需先用引导器将钢板拖入体内，此后翻转钢板固定，对于肋间肌损伤较大，且手术步骤繁琐，耗时较长。我科梅举教授和李国庆教授为弥补传统 Nuss 钢板的不足，对其进行改良，改良后的钢板形状术前确定（图 1、图 2、图 3），无需术中制作。放置时操作简便，无需翻转，损伤小，耗时短，且对双侧的侧胸壁生长发育无限制，为漏斗胸术后胸廓形态纠正后钢板拆除带来极大的便利。现回顾性分析 2011 年 1 月至 2016 年 6 月我科应用新型矫形钢板治疗成人漏斗胸 190 例患者的临床资料，观察治疗效果，总结治疗经验[6]。
图1
新型矫形钢板主体及锁片
图2
新型矫形钢板组合体
图3
新型矫形钢板引导器
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 190 例，其中男 151 例、女 39 例，年龄 18～45（21.80±3.96）岁，不包括曾因漏斗胸行手术治疗复发者。术前均进行胸部 CT 及肺功能检查，获取 Haller 指数及肺功能指标［第一秒用力呼气容积占预计值百分数（FEV1%）］，并在术后第 3 个月进行复查。
1.2 手术方法
气管插管静脉复合麻醉，平卧位。根据患者前胸凹陷的范围、面积及最低点，确定手术切口及需加强的肋间，切口通常位于双侧腋前线腋中线间，长约 2.5 cm，沿肋骨骨膜外间隙向胸骨方向分离至胸廓最高点，双侧最高点与前胸凹陷最低点位于同一直线。右侧腋中后线第 7 或 8 肋间置入胸腔镜。胸腔粘连严重者加行剑突下切口，长 3～5 cm，经该切口分离胸骨后粘连至右侧胸腔或双侧胸腔打开胸骨后通道。手指从胸骨后上抬胸骨，如胸骨下沉力量大可切断胸骨下段左右肋软骨各 1～2 根松解。为固定钢板，应用钢丝跨双侧上下 1～2 根肋骨。用带引导头的钢板组合从右胸切口沿肋骨骨膜外间隙从最高点肋间进右胸，从胸廓最低点穿过胸骨后心包前的间隙，从左侧最高点肋间穿出胸腔，沿左胸间隙沿肋骨骨膜外间隙从左胸切口引出钢板引导头，胸壁塑形后卸引导头上固定片（图 4）。跨肋骨的钢丝穿矫形钢板的孔固定钢板。术后右胸腔排气后缝合切口。术后胸廓形态立即改善（图 5、图 6）。
图4
手术过程
图5
术前术后胸廓形态
图6
术前术后胸部 CT
1.3 Haller 指数及肺功能检测
术后患者进行随访，于第 3 个月复查胸部 CT 及肺功能，测量 Haller 指数[7]及 FEV1% 等，对比术前与术后 3 个月肺功能；见表 1。
1.4 统计学分析
所有数据均采用 SPSS20.0 统计软件处理。计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
表1
手术前后 Haller 指数和肺功能比较（
）
2 结果
190 例患者矫形效果满意，均痊愈出院。12 例因凹陷范围大，置入 2 根钢板。术后气胸 7 例，其中 2 例经胸部穿刺抽气一次后痊愈，5 例为少量气胸，无需特殊处理。5 例术后出现切口愈合不良，予清创后痊愈。术后 2 例因局部应力过大出现钢板移位，再次手术后效果良好。手术时间 36～65 min，术中失血量 5～20 ml。术后住院时间 4～7 d。胸廓形态、Haller 指数及肺功能均较术前明显改善（P<0.001）。均成功随访，135 例已经行钢板拆除术，无复发。
3 讨论
传统 Nuss 钢板的固定存在缺陷，临床中见到多例患者 Nuss 钢板移位，双侧锁片处的应用钢丝捆绑固定看似牢靠，其实并不能有效避免其钢板转动，因为双侧锁片的位置位于钢板转动的圆心，根据杠杆原理，半径处转动的驱动力稍大，位于圆心处的固定片也会随之转动，胸前壁的最低点将不能被顶起，出现效果不佳的情况（图 7），这一点，对于胸前区重度凹陷者尤为明显[8-11]。新型矫形钢板克服了这一缺点，于双侧跨肋骨钢丝固定钢板，效果牢靠（图 8）。且钢板不需要术中再次加工，安装简单，避免了钢板翻转带来的安全隐患。另外成人漏斗胸因胸壁较幼儿胸壁弹性差而刚性大，置入钢板后局部应力大，且前肋肋间隙较宽，不利于钢板固定，所以应用钢丝跨肋骨或肋间缝合行肋间加强并固定钢板至关重要[8,12]。凹陷严重者引导器通过胸骨后分离出胸骨心包之间的间隙，在往前从前胸壁穿出肋间时，因胸壁刚性过大，引导器无法撬起凹陷区，则需加行剑突下小切口辅助分离胸骨后通道，上抬凹陷的胸前区，引导钢板通过，手术操作的复杂程度及风险均高于小儿漏斗胸[13-14]。手术开展早期，2 例患者因局部应力过大，固定钢板的钢丝断裂导致钢板移位再次手术。因此对于患者的术前评估至关重要，对于凹陷明显，且凹陷区肋软骨硬化明显者，加行截骨术局部减张，降低手术风险，减少相关并发症，减轻术后疼痛。
图7
传统 Nuss 钢板旋转移位
图8
新型钢板术后胸部侧位片
应用新型矫形钢板治疗成人漏斗胸，手术过程简单，创伤更小，术后恢复快，钢板固定牢靠，不易移位。本组患者术后胸廓形态、Haller 指数及肺功能明显改善，手术效果良好。
成人漏斗胸指就诊时患者年龄≥18 周岁的漏斗胸，与小儿漏斗胸不同，成人胸壁弹性差而刚性较大[1-3]。目前对于漏斗胸的治疗，Nuss 术仍是最常用的手术方式，与胸骨抬举术、胸骨翻转术等手术方式相比较，具有创伤小、疤痕小等优势，但传统的 Nuss 手术及钢板仍具有很多不足[4-5]。我科对传统 Nuss 钢板进行改良，并采用具有自主知识产权的新型矫形钢板（专利号：2009202909.9）治疗漏斗胸。传统 Nuss 钢板为 C 型，钢板形状及弧度需在手术中应用车床制作，钢板两端放置于双侧腋中后线，放置时需先用引导器将钢板拖入体内，此后翻转钢板固定，对于肋间肌损伤较大，且手术步骤繁琐，耗时较长。我科梅举教授和李国庆教授为弥补传统 Nuss 钢板的不足，对其进行改良，改良后的钢板形状术前确定（图 1、图 2、图 3），无需术中制作。放置时操作简便，无需翻转，损伤小，耗时短，且对双侧的侧胸壁生长发育无限制，为漏斗胸术后胸廓形态纠正后钢板拆除带来极大的便利。现回顾性分析 2011 年 1 月至 2016 年 6 月我科应用新型矫形钢板治疗成人漏斗胸 190 例患者的临床资料，观察治疗效果，总结治疗经验[6]。
图1
新型矫形钢板主体及锁片
图2
新型矫形钢板组合体
图3
新型矫形钢板引导器
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者共 190 例，其中男 151 例、女 39 例，年龄 18～45（21.80±3.96）岁，不包括曾因漏斗胸行手术治疗复发者。术前均进行胸部 CT 及肺功能检查，获取 Haller 指数及肺功能指标［第一秒用力呼气容积占预计值百分数（FEV1%）］，并在术后第 3 个月进行复查。
1.2 手术方法
气管插管静脉复合麻醉，平卧位。根据患者前胸凹陷的范围、面积及最低点，确定手术切口及需加强的肋间，切口通常位于双侧腋前线腋中线间，长约 2.5 cm，沿肋骨骨膜外间隙向胸骨方向分离至胸廓最高点，双侧最高点与前胸凹陷最低点位于同一直线。右侧腋中后线第 7 或 8 肋间置入胸腔镜。胸腔粘连严重者加行剑突下切口，长 3～5 cm，经该切口分离胸骨后粘连至右侧胸腔或双侧胸腔打开胸骨后通道。手指从胸骨后上抬胸骨，如胸骨下沉力量大可切断胸骨下段左右肋软骨各 1～2 根松解。为固定钢板，应用钢丝跨双侧上下 1～2 根肋骨。用带引导头的钢板组合从右胸切口沿肋骨骨膜外间隙从最高点肋间进右胸，从胸廓最低点穿过胸骨后心包前的间隙，从左侧最高点肋间穿出胸腔，沿左胸间隙沿肋骨骨膜外间隙从左胸切口引出钢板引导头，胸壁塑形后卸引导头上固定片（图 4）。跨肋骨的钢丝穿矫形钢板的孔固定钢板。术后右胸腔排气后缝合切口。术后胸廓形态立即改善（图 5、图 6）。
图4
手术过程
图5
术前术后胸廓形态
图6
术前术后胸部 CT
1.3 Haller 指数及肺功能检测
术后患者进行随访，于第 3 个月复查胸部 CT 及肺功能，测量 Haller 指数[7]及 FEV1% 等，对比术前与术后 3 个月肺功能；见表 1。
1.4 统计学分析
所有数据均采用 SPSS20.0 统计软件处理。计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
表1
手术前后 Haller 指数和肺功能比较（
）
2 结果
190 例患者矫形效果满意，均痊愈出院。12 例因凹陷范围大，置入 2 根钢板。术后气胸 7 例，其中 2 例经胸部穿刺抽气一次后痊愈，5 例为少量气胸，无需特殊处理。5 例术后出现切口愈合不良，予清创后痊愈。术后 2 例因局部应力过大出现钢板移位，再次手术后效果良好。手术时间 36～65 min，术中失血量 5～20 ml。术后住院时间 4～7 d。胸廓形态、Haller 指数及肺功能均较术前明显改善（P<0.001）。均成功随访，135 例已经行钢板拆除术，无复发。
3 讨论
传统 Nuss 钢板的固定存在缺陷，临床中见到多例患者 Nuss 钢板移位，双侧锁片处的应用钢丝捆绑固定看似牢靠，其实并不能有效避免其钢板转动，因为双侧锁片的位置位于钢板转动的圆心，根据杠杆原理，半径处转动的驱动力稍大，位于圆心处的固定片也会随之转动，胸前壁的最低点将不能被顶起，出现效果不佳的情况（图 7），这一点，对于胸前区重度凹陷者尤为明显[8-11]。新型矫形钢板克服了这一缺点，于双侧跨肋骨钢丝固定钢板，效果牢靠（图 8）。且钢板不需要术中再次加工，安装简单，避免了钢板翻转带来的安全隐患。另外成人漏斗胸因胸壁较幼儿胸壁弹性差而刚性大，置入钢板后局部应力大，且前肋肋间隙较宽，不利于钢板固定，所以应用钢丝跨肋骨或肋间缝合行肋间加强并固定钢板至关重要[8,12]。凹陷严重者引导器通过胸骨后分离出胸骨心包之间的间隙，在往前从前胸壁穿出肋间时，因胸壁刚性过大，引导器无法撬起凹陷区，则需加行剑突下小切口辅助分离胸骨后通道，上抬凹陷的胸前区，引导钢板通过，手术操作的复杂程度及风险均高于小儿漏斗胸[13-14]。手术开展早期，2 例患者因局部应力过大，固定钢板的钢丝断裂导致钢板移位再次手术。因此对于患者的术前评估至关重要，对于凹陷明显，且凹陷区肋软骨硬化明显者，加行截骨术局部减张，降低手术风险，减少相关并发症，减轻术后疼痛。
图7
传统 Nuss 钢板旋转移位
图8
新型钢板术后胸部侧位片
应用新型矫形钢板治疗成人漏斗胸，手术过程简单，创伤更小，术后恢复快，钢板固定牢靠，不易移位。本组患者术后胸廓形态、Haller 指数及肺功能明显改善，手术效果良好。
