临床资料　患者，女，59 岁，因“体检发现左下肺结节 14 d”入院，合并疾病：高血压，腹主动脉及双侧髂动脉壁钙化，肝囊肿，左肾结石，脾脏钙化病灶；既往史：甲状腺囊肿，19 年前行甲状腺次全切除术（目前甲功正常）。入院 Caprini 评分 1 分，低风险，予以静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）基本预防。行电视胸腔镜下左肺下叶切除+淋巴结清扫术，手术顺利。冰冻病理检查结果示：左肺下叶腺癌，术后转 ICU，手术当天拔除气管插管。术后第 1 d中午转回病房，当天下午患者下床活动时突发晕厥、呼之不应，生命体征：心率 106 次/分，呼吸频率 15 次/分，血压 53/36 mm Hg，立即开放静脉双通路，给予面罩吸氧，心电监护，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，心音弱，心率齐，未闻及明显杂音，查体过程中患者逐渐清醒。急查血常规、生化、弥漫性血管内凝血（DIC）全套、血气分析、心肌标记物。pH 7.254，动脉血氧分压（PO₂）44.3 mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PCO₂）77.8 mm Hg，血乳酸（Lac） 7.9 mmol/L，考虑肺栓塞。患者逐渐烦躁不安，诉胸闷、呼吸困难，呼吸减慢，约 10 次/分，呈“叹气样”呼吸，心电监护不能显示心率，大动脉搏动消失，给予胸外心脏按压、静脉推注肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林，气管插管，40 min 后患者恢复自主心率后转入 ICU。胸部血管造影（CTA）示：右肺下叶动脉多发充盈缺损，考虑肺栓塞（图 1）；头部 CT 示：脑水肿；D-二聚体：22.46 mg/L；静脉彩超结果示：双下肢肌间静脉及右侧头臂静脉血栓。给予爱通立 50 mg+生理盐水 50 ml 溶栓、亚低温、机械通气等对症支持治疗，溶栓后未出现胸腔内大出血。对症治疗后，患者脑水肿逐渐加重，考虑严重缺血缺氧性脑病，呼吸、循环衰竭，血压不能维持，于术后 9 d 死亡。

图1 患者胸部 CTA

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讨论　急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）病死率达 30%^[1]。急性重症肺栓塞（acute serious pulmonary embolism，ASPE）是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症症急性病例^[2]。ASPE 大多由深静脉血栓脱落引起，研究表明 75% 的 ASPE 发生于住院患者，10% 的患者在患病后 1 h 内死亡^[3]。胸外科手术后小的血栓就有可能发展为致命性 PE，患者往往仅仅会出现一些轻微的症状，如呼吸困难、胸痛等，常常被误诊为心力衰竭、心源性猝死、肺部感染、切口疼痛等。此外，胸外科原发疾病和手术后症状经常会掩盖 PE 的症状和体征，因此，需提高对 PE 发生的警惕性。PE 典型的临床表现是呼吸困难、胸痛、咯血，即所谓的肺栓塞三联征，但实际上临床上很少有患者同时出现这三种表现，甚至并无这些症状。如发现患者突然加重的呼吸困难、胸痛、咯血、心悸等，应警惕肺栓塞的发生，以免贻误患者最佳救治时机。分析本案例我们总结出该患者在救治过程中存在以下问题：（1）患者的术前风险评估存在缺陷。按照现行 Caprini 风险模型进行的 VTE 风险评估，评分仅年龄为 1 分，属于低危组，按照华西医院胸外科 VTE 预防方案，术前仅进行健康宣教和基本预防，未使用药物预防。由于目前无法预测患者的病理类型和手术时间，因此未将恶性肿瘤（2 分）和手术时间>45 min（2 分）这两个重要的风险因素考虑在内。对于此类患者究竟是否应该采用药物预防？如果术前将这两个因素考虑在内，则该患者的评分为 5 分，属于高危组，应该使用药物预防，此时是否为过度预防。如果不考虑这两个因素，患者评分仅为 1 分，属于低危组，不需进行药物预防，但该患者术后第 1 d就发生了肺栓塞。（2）我科采用 Caprini 风险模型进行的 VTE 风险评估，该量表包含危险因素多，要求评估者非常熟悉患者病史及实验室检查结果，当危险因素变化时，及时动态评估。但临床上 VTE 风险评估工作均由护士进行，由于工作繁杂，护士难以完全动态掌握患者的所有检查结果，因此存在评估不及时的情况。此外，Caprini 风险模型为引进量表，国内尚缺乏大样本多中心的前瞻性研究。由于不同人群特征和疾病谱，会产生偏倚，且存在人种、体质、文化及生活习惯等方面的差异，其危险因素并不完全适合于我国民众，其敏感性和特异性尚需进一步研究。（3）部分转科患者在 VTE 预防上存在疏漏。按照我科 VTE 预防方案，术后高危患者低分子质量肝素预防使用时间为术后 24 h 内，该患者术后当天转入 ICU 进行治疗，术后第第 1 d转回病房，由于转科原因，在 ICU 并未使用，转回病房后已开具低分子肝素 0.4 ml 皮下注射的医嘱，但尚未使用（药房未将药发回病房）即发生肺栓塞。按照医院相关规定普通病房不能设置基数药柜，而药房配送药物的时间相对固定，导致医嘱开具和执行之间存在较长时间差，对于一些患者就会发生有嘱无药的状况，这在一定程度上会影响患者的治疗时机和效果。（4）患者术后第第 1 d即发生肺栓塞，静脉彩超显示下肢及上肢静脉血栓，提示静脉血栓发生在手术之前或手术过程中。由于我科术前并未常规进行静脉彩超及 D-二聚体筛查，部分无症状的带栓患者在进行 VTE 风险评估时往往忽略了这个高危因素。（5）患者 CTA 提示右下肺动脉栓塞，并未发生肺动脉主干栓塞或一侧主干栓塞，但患者却出现突发的意识丧失、循环不能维持，呼吸心跳骤停。急性肺栓塞是目前医院中最常见的死亡原因之一，有效预防、早期发现及治疗是提高患者生存率的关键。

临床资料　患者，女，59 岁，因“体检发现左下肺结节 14 d”入院，合并疾病：高血压，腹主动脉及双侧髂动脉壁钙化，肝囊肿，左肾结石，脾脏钙化病灶；既往史：甲状腺囊肿，19 年前行甲状腺次全切除术（目前甲功正常）。入院 Caprini 评分 1 分，低风险，予以静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）基本预防。行电视胸腔镜下左肺下叶切除+淋巴结清扫术，手术顺利。冰冻病理检查结果示：左肺下叶腺癌，术后转 ICU，手术当天拔除气管插管。术后第 1 d中午转回病房，当天下午患者下床活动时突发晕厥、呼之不应，生命体征：心率 106 次/分，呼吸频率 15 次/分，血压 53/36 mm Hg，立即开放静脉双通路，给予面罩吸氧，心电监护，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，心音弱，心率齐，未闻及明显杂音，查体过程中患者逐渐清醒。急查血常规、生化、弥漫性血管内凝血（DIC）全套、血气分析、心肌标记物。pH 7.254，动脉血氧分压（PO₂）44.3 mm Hg，动脉血二氧化碳分压（PCO₂）77.8 mm Hg，血乳酸（Lac） 7.9 mmol/L，考虑肺栓塞。患者逐渐烦躁不安，诉胸闷、呼吸困难，呼吸减慢，约 10 次/分，呈“叹气样”呼吸，心电监护不能显示心率，大动脉搏动消失，给予胸外心脏按压、静脉推注肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林，气管插管，40 min 后患者恢复自主心率后转入 ICU。胸部血管造影（CTA）示：右肺下叶动脉多发充盈缺损，考虑肺栓塞（图 1）；头部 CT 示：脑水肿；D-二聚体：22.46 mg/L；静脉彩超结果示：双下肢肌间静脉及右侧头臂静脉血栓。给予爱通立 50 mg+生理盐水 50 ml 溶栓、亚低温、机械通气等对症支持治疗，溶栓后未出现胸腔内大出血。对症治疗后，患者脑水肿逐渐加重，考虑严重缺血缺氧性脑病，呼吸、循环衰竭，血压不能维持，于术后 9 d 死亡。

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讨论　急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）病死率达 30%^[1]。急性重症肺栓塞（acute serious pulmonary embolism，ASPE）是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症症急性病例^[2]。ASPE 大多由深静脉血栓脱落引起，研究表明 75% 的 ASPE 发生于住院患者，10% 的患者在患病后 1 h 内死亡^[3]。胸外科手术后小的血栓就有可能发展为致命性 PE，患者往往仅仅会出现一些轻微的症状，如呼吸困难、胸痛等，常常被误诊为心力衰竭、心源性猝死、肺部感染、切口疼痛等。此外，胸外科原发疾病和手术后症状经常会掩盖 PE 的症状和体征，因此，需提高对 PE 发生的警惕性。PE 典型的临床表现是呼吸困难、胸痛、咯血，即所谓的肺栓塞三联征，但实际上临床上很少有患者同时出现这三种表现，甚至并无这些症状。如发现患者突然加重的呼吸困难、胸痛、咯血、心悸等，应警惕肺栓塞的发生，以免贻误患者最佳救治时机。分析本案例我们总结出该患者在救治过程中存在以下问题：（1）患者的术前风险评估存在缺陷。按照现行 Caprini 风险模型进行的 VTE 风险评估，评分仅年龄为 1 分，属于低危组，按照华西医院胸外科 VTE 预防方案，术前仅进行健康宣教和基本预防，未使用药物预防。由于目前无法预测患者的病理类型和手术时间，因此未将恶性肿瘤（2 分）和手术时间>45 min（2 分）这两个重要的风险因素考虑在内。对于此类患者究竟是否应该采用药物预防？如果术前将这两个因素考虑在内，则该患者的评分为 5 分，属于高危组，应该使用药物预防，此时是否为过度预防。如果不考虑这两个因素，患者评分仅为 1 分，属于低危组，不需进行药物预防，但该患者术后第 1 d就发生了肺栓塞。（2）我科采用 Caprini 风险模型进行的 VTE 风险评估，该量表包含危险因素多，要求评估者非常熟悉患者病史及实验室检查结果，当危险因素变化时，及时动态评估。但临床上 VTE 风险评估工作均由护士进行，由于工作繁杂，护士难以完全动态掌握患者的所有检查结果，因此存在评估不及时的情况。此外，Caprini 风险模型为引进量表，国内尚缺乏大样本多中心的前瞻性研究。由于不同人群特征和疾病谱，会产生偏倚，且存在人种、体质、文化及生活习惯等方面的差异，其危险因素并不完全适合于我国民众，其敏感性和特异性尚需进一步研究。（3）部分转科患者在 VTE 预防上存在疏漏。按照我科 VTE 预防方案，术后高危患者低分子质量肝素预防使用时间为术后 24 h 内，该患者术后当天转入 ICU 进行治疗，术后第第 1 d转回病房，由于转科原因，在 ICU 并未使用，转回病房后已开具低分子肝素 0.4 ml 皮下注射的医嘱，但尚未使用（药房未将药发回病房）即发生肺栓塞。按照医院相关规定普通病房不能设置基数药柜，而药房配送药物的时间相对固定，导致医嘱开具和执行之间存在较长时间差，对于一些患者就会发生有嘱无药的状况，这在一定程度上会影响患者的治疗时机和效果。（4）患者术后第第 1 d即发生肺栓塞，静脉彩超显示下肢及上肢静脉血栓，提示静脉血栓发生在手术之前或手术过程中。由于我科术前并未常规进行静脉彩超及 D-二聚体筛查，部分无症状的带栓患者在进行 VTE 风险评估时往往忽略了这个高危因素。（5）患者 CTA 提示右下肺动脉栓塞，并未发生肺动脉主干栓塞或一侧主干栓塞，但患者却出现突发的意识丧失、循环不能维持，呼吸心跳骤停。急性肺栓塞是目前医院中最常见的死亡原因之一，有效预防、早期发现及治疗是提高患者生存率的关键。