引用本文： 王志强, 罗俊辉. 胸腹腔镜食管癌手术后单根纵隔引流管的可行性临床研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(1): 71-73. doi: 10.7507/1007-4848.201701046 复制
随着外科微创技术的发展，目前胸腹腔镜食管癌手术逐渐成为主流手术方式[1-3]。文献报道称其 5 年存生存率与开胸手术无差异[4]，且近期生命质量和疼痛上明显优于传统手术方式[5]。引流管的刺激是造成微创术后疼痛的主要原因，所以术后放置尽量少的引流管对减轻疼痛尤为必要。朱胜等[6]报道了纵隔、胸腔双引流管与单一胸腔引流管的对照研究，但我们未检索到与纵隔单根引流管的相关文献报道。胸腹腔镜食管癌手术后单根细纵隔管能够减轻患者的痛苦，能否达到胸腔引流管+纵隔引流管的引流效果尚未知。为此，我们探讨单根细引流管能否达到充分引流的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
将 2015 年 6 月至 2016 年 7 月在解放军第 150 医院胸外科行胸腹腔镜手术的 90 例食管癌患者分为两组：两根组和一根组。两根组放置两根引流管（胸腔引流管+纵隔引流管），一根组放置一根纵隔引流管。其中两根组 45 例，男 24 例、女 21 例，年龄 48～78 岁，食管上段 9 例，中段 24 例，下段 12 例；一根组 45 例，男 23 例、女 22 例，年龄 45～84 岁，食管上段 10 例，中段 23 例，下段 12 例。比较术中出血量、手术时间、术后当天胸腔引流量、拔除胸腔引流管时间、住院时间、肺不张发生率、气胸发生率、包裹性胸腔积液发生率及术后疼痛指数[视觉模拟疼痛评分（VAS）]差异。
手术患者纳入标准：（1）术前经胃镜病理明确为食管癌；胸部 CT 提示胸部食管肿瘤，未见明显转移；（2）经胸部增强 CT 食管肿瘤分期为 T1～2 及部分 T3 患者（手术指征为肿瘤<3 cm，脂肪间隙清晰无明显外侵）；（3）区域内无明显肿大淋巴结和远处转移者；（4）全身情况能够耐受手术；（5）患者签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。
排除标准：（1）全胸膜腔粘连，无法施行胸腔镜手术者；（2）手术中发现肿瘤固定，终止手术者；（3）术中出现意外情况，镜下处理困难，中转开胸者；（4）心肺功能差，不能耐受人工气胸者。
1.2 手术方法
手术采用侧卧位胸腹腔镜颈部吻合术[7]，胸部采用 4 孔法，右侧腋中线第 7 肋间 1.5 cm 切口做观察孔，右侧腋前线第 4 肋间 2 cm 切口做主操作孔，腋后线第 8 或 9 肋间 0.5 cm 切口和第 6 肋间 0.5 cm 切口做副操作孔[8]。人工气胸压力 6～8 mm Hg，游离食管和肿瘤；奇静脉弓血管夹夹闭后离断；清扫隆突和左右喉返旁等纵隔淋巴结[9]。18 号纵隔引流管从腋后线第 8 或 9 肋间腔镜孔置入，走行于食管床，引流管顶部位于胸膜顶，剪大约 10 个侧孔，最后一个侧孔位于膈肌和脊柱交界外右侧 3 cm 处（大约为引流管刻度 30 cm 处）。引流管顶部系长 15 cm 丝线，便于颈部牵拉引流管防止从腹部牵拉食管时引流管位置变动。于观察孔放置 22 号胸腔引流管一根。腔镜下止血彻底并膨肺完全后终止胸部操作。颈部乳突肌内侧 3 cm 长切口，从食管入口 5 cm 处切断食管，并将固定引流管顶端丝线从颈部拉出固定。腹部五孔法游离胃，并清扫胃左动脉、肝动脉、贲门区域淋巴结。体外制作宽 3～4 cm 管状胃。腹部不放置引流管。使用管状吻合器将食管和管状胃吻合，经鼻腔植入空肠营养管，长度约 110 cm。颈部操作结束时，将固定纵隔引流管顶端丝线剪断，纵隔引流管顶部位于吻合口旁。颈部不放置引流管。术后肠内营养管流食，术后第 1 d 排除乳糜漏，初始剂量从 1 000 kcal（百普力两瓶），在术后第 2～3 d 逐渐增加至需要量。经泛影普胺食管造影吻合口愈合后，进食 2 d，无异常情况可以稳妥地拔除纵隔管。
1.3 统计学分析
用 SPSS17.0 统计软件进行处理，计数资料比较采用 χ2 检验，计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的性别、年龄、病种差异无统计学意义（P>0.05）。两组手术时间、术中出血量、术后当日胸腔引流量，拔除纵隔引流管时间、住院时间、肺不张发生率、气胸发生率、包裹性胸腔积液发生率差异无统计学意义（P>0.05），仅疼痛指数差异有统计学意义（P<0.05，表 1）。
表1
两组临床资料比较（
/例）
3 讨论
胸腹腔镜食管癌的外科治疗近 20 年在我国逐渐开展，在根治性清除肿瘤和提高治愈率上效果显著[10]，经过逐渐的探索和实践，手术方法多样，且已经成为一种成熟的手术方式[11-12]，胸腹腔镜食管癌的外科治疗具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、切口美观，对术后肺功能影响小等优点[13]，符合外科加速康复理念。
胸膜腔打开患者需要常规放置胸腔引流管，其目的是引流胸腔积液和气体，促进肺复张，并观察引流液性质，便于了解病情变化。食管癌颈部吻合，位置较高，特别是发生吻合口瘘时，由于感染胸膜易粘连，不能充分引流感染的积液，在上纵隔形成包裹性脓胸，患者易发生高热寒战等中毒症状，由此导致的食管癌术后肺部并发症发生率为 20%～30%[14]，围手术期死亡案例也常见报道[14-15]，并且是导致患者术后死亡的主要原因之一[16]。但我们的研究发现于纵隔单一放置引流管完全可以做到充分引流，术后未见包裹性积液和颈部感染，颈部切口裂开，没有颈部换药情况发生，并且减少了临床一线医生的劳动量，避免因换药增加患者痛苦，还节省了住院费用。术中放置胸腔引流管无用处：术后胸腔引流管引流<50 ml ，立位胸部X线片检查无肺不张、无液气胸，即使术后第 1 d 就拔除胸腔引流管，也增加一线医生的劳动量、患者的疼痛感和住院费用。
胸腹腔镜手术，视野清晰，与传统手术比较，淋巴清扫数目大致相同[18]，且手术中组织保护好，出血很少[19]。术后组织渗液渗血也少。即使出现了吻合口瘘，也能做到充分引流。微创食管癌术后放置单根细纵隔管可行、安全，术后单根细纵隔管连接引流袋，疼痛轻耐受度高，不影响活动，且护理方便，值得临床推广。
随着外科微创技术的发展，目前胸腹腔镜食管癌手术逐渐成为主流手术方式[1-3]。文献报道称其 5 年存生存率与开胸手术无差异[4]，且近期生命质量和疼痛上明显优于传统手术方式[5]。引流管的刺激是造成微创术后疼痛的主要原因，所以术后放置尽量少的引流管对减轻疼痛尤为必要。朱胜等[6]报道了纵隔、胸腔双引流管与单一胸腔引流管的对照研究，但我们未检索到与纵隔单根引流管的相关文献报道。胸腹腔镜食管癌手术后单根细纵隔管能够减轻患者的痛苦，能否达到胸腔引流管+纵隔引流管的引流效果尚未知。为此，我们探讨单根细引流管能否达到充分引流的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
将 2015 年 6 月至 2016 年 7 月在解放军第 150 医院胸外科行胸腹腔镜手术的 90 例食管癌患者分为两组：两根组和一根组。两根组放置两根引流管（胸腔引流管+纵隔引流管），一根组放置一根纵隔引流管。其中两根组 45 例，男 24 例、女 21 例，年龄 48～78 岁，食管上段 9 例，中段 24 例，下段 12 例；一根组 45 例，男 23 例、女 22 例，年龄 45～84 岁，食管上段 10 例，中段 23 例，下段 12 例。比较术中出血量、手术时间、术后当天胸腔引流量、拔除胸腔引流管时间、住院时间、肺不张发生率、气胸发生率、包裹性胸腔积液发生率及术后疼痛指数[视觉模拟疼痛评分（VAS）]差异。
手术患者纳入标准：（1）术前经胃镜病理明确为食管癌；胸部 CT 提示胸部食管肿瘤，未见明显转移；（2）经胸部增强 CT 食管肿瘤分期为 T1～2 及部分 T3 患者（手术指征为肿瘤<3 cm，脂肪间隙清晰无明显外侵）；（3）区域内无明显肿大淋巴结和远处转移者；（4）全身情况能够耐受手术；（5）患者签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。
排除标准：（1）全胸膜腔粘连，无法施行胸腔镜手术者；（2）手术中发现肿瘤固定，终止手术者；（3）术中出现意外情况，镜下处理困难，中转开胸者；（4）心肺功能差，不能耐受人工气胸者。
1.2 手术方法
手术采用侧卧位胸腹腔镜颈部吻合术[7]，胸部采用 4 孔法，右侧腋中线第 7 肋间 1.5 cm 切口做观察孔，右侧腋前线第 4 肋间 2 cm 切口做主操作孔，腋后线第 8 或 9 肋间 0.5 cm 切口和第 6 肋间 0.5 cm 切口做副操作孔[8]。人工气胸压力 6～8 mm Hg，游离食管和肿瘤；奇静脉弓血管夹夹闭后离断；清扫隆突和左右喉返旁等纵隔淋巴结[9]。18 号纵隔引流管从腋后线第 8 或 9 肋间腔镜孔置入，走行于食管床，引流管顶部位于胸膜顶，剪大约 10 个侧孔，最后一个侧孔位于膈肌和脊柱交界外右侧 3 cm 处（大约为引流管刻度 30 cm 处）。引流管顶部系长 15 cm 丝线，便于颈部牵拉引流管防止从腹部牵拉食管时引流管位置变动。于观察孔放置 22 号胸腔引流管一根。腔镜下止血彻底并膨肺完全后终止胸部操作。颈部乳突肌内侧 3 cm 长切口，从食管入口 5 cm 处切断食管，并将固定引流管顶端丝线从颈部拉出固定。腹部五孔法游离胃，并清扫胃左动脉、肝动脉、贲门区域淋巴结。体外制作宽 3～4 cm 管状胃。腹部不放置引流管。使用管状吻合器将食管和管状胃吻合，经鼻腔植入空肠营养管，长度约 110 cm。颈部操作结束时，将固定纵隔引流管顶端丝线剪断，纵隔引流管顶部位于吻合口旁。颈部不放置引流管。术后肠内营养管流食，术后第 1 d 排除乳糜漏，初始剂量从 1 000 kcal（百普力两瓶），在术后第 2～3 d 逐渐增加至需要量。经泛影普胺食管造影吻合口愈合后，进食 2 d，无异常情况可以稳妥地拔除纵隔管。
1.3 统计学分析
用 SPSS17.0 统计软件进行处理，计数资料比较采用 χ2 检验，计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的性别、年龄、病种差异无统计学意义（P>0.05）。两组手术时间、术中出血量、术后当日胸腔引流量，拔除纵隔引流管时间、住院时间、肺不张发生率、气胸发生率、包裹性胸腔积液发生率差异无统计学意义（P>0.05），仅疼痛指数差异有统计学意义（P<0.05，表 1）。
表1
两组临床资料比较（
/例）
3 讨论
胸腹腔镜食管癌的外科治疗近 20 年在我国逐渐开展，在根治性清除肿瘤和提高治愈率上效果显著[10]，经过逐渐的探索和实践，手术方法多样，且已经成为一种成熟的手术方式[11-12]，胸腹腔镜食管癌的外科治疗具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、切口美观，对术后肺功能影响小等优点[13]，符合外科加速康复理念。
胸膜腔打开患者需要常规放置胸腔引流管，其目的是引流胸腔积液和气体，促进肺复张，并观察引流液性质，便于了解病情变化。食管癌颈部吻合，位置较高，特别是发生吻合口瘘时，由于感染胸膜易粘连，不能充分引流感染的积液，在上纵隔形成包裹性脓胸，患者易发生高热寒战等中毒症状，由此导致的食管癌术后肺部并发症发生率为 20%～30%[14]，围手术期死亡案例也常见报道[14-15]，并且是导致患者术后死亡的主要原因之一[16]。但我们的研究发现于纵隔单一放置引流管完全可以做到充分引流，术后未见包裹性积液和颈部感染，颈部切口裂开，没有颈部换药情况发生，并且减少了临床一线医生的劳动量，避免因换药增加患者痛苦，还节省了住院费用。术中放置胸腔引流管无用处：术后胸腔引流管引流<50 ml ，立位胸部X线片检查无肺不张、无液气胸，即使术后第 1 d 就拔除胸腔引流管，也增加一线医生的劳动量、患者的疼痛感和住院费用。
胸腹腔镜手术，视野清晰，与传统手术比较，淋巴清扫数目大致相同[18]，且手术中组织保护好，出血很少[19]。术后组织渗液渗血也少。即使出现了吻合口瘘，也能做到充分引流。微创食管癌术后放置单根细纵隔管可行、安全，术后单根细纵隔管连接引流袋，疼痛轻耐受度高，不影响活动，且护理方便，值得临床推广。
