引用本文： 似继承, 黄犇, 刘海涛, 袁勇, 陈龙奇. 早期食管癌或癌前病变内镜黏膜下剥离术后再行食管切除 57 例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(10): 764-767. doi: 10.7507/1007-4848.201612024 复制
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是消化道早期肿瘤与癌前病变的治疗方法之一。在早期食管癌和癌前病变的内镜治疗中，因其可保留食管结构，较传统外科手术创伤小，风险小，恢复快，术后生活质量高等特点，迅速在临床推广[1-4]。但 ESD 后消化道狭窄，动力异常，肿瘤残留或复发是其常见并发症，也是患者再次接受外科手术治疗的原因。本研究回顾性分析四川大学华西医院与山东单县海吉亚医院早期食管癌或癌前病变 ESD 后再行食管切除手术治疗患者的临床特点，并分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012 年 1 月至 2016 年 10 月四川大学华西医院与山东单县海吉亚医院接受 ESD 的早期食管癌或癌前病变的患者中，57 例因各种原因再行食管切除手术治疗。其中男 42 例、女 15 例，年龄 65.4（52～77）岁。病变部位：胸上段 15 例，胸中段 34 例，胸下段 8 例。内镜检查辅以食管黏膜染色及指示性活检病理组织学确诊，是诊断早期食管癌的方法。窄带成像内镜技术（NBI）可以提高黏膜血管与周围组织的对比。窄带成像技术与放大内镜相结合，通过观察乳头内毛细血管袢的形态，可以提高对肿瘤浸润深度的判断。
1.2 治疗方法
1.2.1 内镜黏膜下剥离术 气管插管全身麻醉，胃镜进入食管，普通白光内镜及NBI确定病变位置后用 NBI 结合放大内镜观察，并用卢戈氏液染色确定病变范围，以 APC 标记后选多个点位行黏膜下注射 1∶10 000 肾上腺素生理盐水+玻璃酸钠+甘油果糖+亚甲蓝，使病变处黏膜隆起后，采用末端绝缘手术刀（IT 刀）切开病变黏膜并剥离病变，用 IT 刀或止血钳、钛夹予以止血，并观察有无固有肌层损伤，剥离后标本送病理检查。内镜黏膜下隧道剥离术（ESTD）过程与 ESD 过程的区别在于增加了建立隧道的过程。
1.2.2 ESD 后治疗 术后留置胃肠减压管，常规禁食 24～48 h，给予抑酸、预防感染、补液及营养支持治疗。观察胃肠减压抽出物的量及性状，患者有无呕血、胸痛、黑便、发热、皮下气肿等症状。术后第 3～5 d 流质饮食并逐渐过渡到普通饮食。
1.2.3 ESD 后随访 术后第 1、3、6、12 个月复查胃镜，了解剥离部位有无复发、狭窄。并询问患者是否存在吞咽困难症状及其程度。对怀疑局部复发的患者进行可疑部位活检。无残留或复发患者此后每年复查胃镜 1 次。
根据食管黏膜剥离部位的直径将狭窄程度分为 3 度。轻度：0.6 cm≤食管直径<1.0 cm，可进半流质食物；中度：0.3 cm≤食管直径<0.6 cm，可进流质食物；重度：直径<0.3 cm，进流质亦困难。
吞咽困难按照症状分为 5 级[5]。0 级：无症状（0 分）；1 级：不能进食固体食物，能进软食（1 分）；2 级：不能进食软食，可进半流质食物（2 分）；3 级：不能进半流质食物，可进流质食物（3 分）；4 级：完全吞咽困难，水亦不能下咽（4 分）。
对术后病理提示有残留或术后随访复发者根据具体情况再次内镜下治疗或外科手术治疗。食管狭窄的患者采用内镜下球囊扩张，食管支架植入、局部激素注射或全身激素应用、外科手术等方式进行治疗。
1.2.4 外科手术方法 气管插管全身麻醉下进行手术，根据病变部位行胸腹腔镜联合食管癌切除+胃食管颈部吻合+淋巴结清扫或左开胸食管癌切除+胃食管主动脉弓上吻合+淋巴结清扫。
2 结果
全组 57 例 ESD 后再行外科手术时间 ESD 后 1～13 个月，平均 6.4 个月。49 例行胸腹腔镜联合食管癌切除+胃食管颈部吻合+淋巴结清扫，8 例行左开胸食管癌切除+胃食管主动脉弓上吻合+淋巴结清扫。
再行外科手术切除的原因包括（表 1）：3 例 ESD 后病理示鳞状上皮高级别上皮内瘤变（累及导管），局部癌变，中至低分化鳞状细胞癌形成，侵及黏膜固有层，故接受外科手术切除。8 例经胃镜检查并活检确诊为局部复发。37 例食管狭窄伴吞咽困难。9 例食管直径≥1.0 cm，但有明显的吞咽困难。
表1
56 例 ESD 后再手术切除原因
[例（%）/例
]
57 例均顺利完成外科手术，术后 1 例出现颈部吻合口瘘，1 例出现肺部感染，1 例并发心房颤动，均痊愈出院。术中均可见黏膜剥离处食管瘢痕形成，肉芽组织增生，并可见瘢痕纤维环形成。术后病理：41 例切除食管未见癌残留，16 例切除食管内查见癌（包括手术前的 3 例残留，8 例复发及新发现肿瘤复发病例 5 例）。全组淋巴结清扫 5.6（3～9）组；清扫淋巴结 13.8（5～26）枚；其中 2 例均有 1 枚淋巴结查见癌细胞，1 例为第 7 组，1 例为 8M 组。
3 讨论
ESD 是近十几年来迅速发展起来的一种新型黏膜下切除技术，是在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）基础上改进发展起来的。ESD 是通过在黏膜下注射药物后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的一项内镜下切除技术[6]。2012 年我国制定的消化道黏膜病变 ESD 专家共识中，ESD 治疗早期食管癌及癌前病变适应证包括[7]：（1）>15 mm 的食管高级别上皮内瘤变；（2）早期食管癌：结合染色、放大镜和超声内镜等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于 M1（病变局限于上皮内，未突破基底膜）、M2（病变突破基底膜，浸润黏膜固有层）、M3（病变浸润黏膜肌层）或 SM1（病变浸润黏膜下层上 1/3）且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌；（3）伴有不典型增生和癌变的 Barrett 食管；（4）姑息性治疗：适于侵犯深度超过 SM1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者及拒绝手术者，并需结合放疗。
ESD 常见并发症为出血、穿孔、狭窄、局部残留或复发。文献报道出血发生率 0%～5%[8-9]，食管穿孔的发生率 0.0%～6.9%[9-12]。出血和穿孔多能通过保守治疗治愈。
ESD 后食管狭窄的发生率较高，为 16%～32%[12-14]。狭窄的发生与食管病变的浸润深度、占食管环周的程度以及手术时间密切相关[13]。术后狭窄的具体机制尚未明确，可能与黏膜层内的病变促进了免疫炎性反应，加之 ESD 过程中的损伤，使得黏膜下层大量炎性介质、纤维细胞等聚集，纤维化并瘢痕形成[14]。
为了预防 ESD 后狭窄，常局部或全身使用糖皮质激素预防食管狭窄。对已出现狭窄的患者可进行球囊扩张。有 7 例患者外科手术前经球囊扩张治疗。球囊扩张后可暂时缓解患者的梗阻症状，一般需多次扩张，一方面增加了患者的痛苦，也提高了食管穿孔的风险。对于严重狭窄，通过扩张治疗无法改善的患者则建议手术治疗。本组有 37 例患者食管 ESD 部位直径<1.0 cm，并出现不同程度的吞咽困难的症状，因此再行外科手术治疗。
还有一部分患者虽然食管直径≥1.0 cm，但也有下咽困难的症状，考虑与食管动力异常有关[15]。食管动力异常可能与 ESD 过程中对食管黏膜肌层造成损伤，损伤修复愈合过程中会引起黏膜肌层的炎性反应及纤维化[16]。本组患者中有 9 例因食管动力异常而外科手术。
ESD 对早期食管癌患者的浸润深度及淋巴结或脉管转移的诊断欠缺，术后可能出现局部残留或复发。这也是 ESD 术后再次手术的重要原因。局部残留指术后 6 个月以内原切除部位以及周围 1 cm 内发现肿瘤病灶，局部复发指术后 6 个月以上原切除部位以及周围 1 cm 内发现肿瘤病灶[17]。ESD 后切缘阳性率为 3.0%～17.0%[11,18]，其中病变面积及病变浸润深度与切缘残留密切相关[13]。原位复发率为 0%～3%[19]。本组患者有 11 例因局部残留或复发而行外科手术治疗，术后病理又意外发现 5 例患者在切除食管内存在肿瘤。另有 2 例患者分别发现有 1 枚淋巴结转移。
综述所述，ESD 后食管狭窄、食管动力异常、局部残留或复发是再行外科手术的主要原因。
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是消化道早期肿瘤与癌前病变的治疗方法之一。在早期食管癌和癌前病变的内镜治疗中，因其可保留食管结构，较传统外科手术创伤小，风险小，恢复快，术后生活质量高等特点，迅速在临床推广[1-4]。但 ESD 后消化道狭窄，动力异常，肿瘤残留或复发是其常见并发症，也是患者再次接受外科手术治疗的原因。本研究回顾性分析四川大学华西医院与山东单县海吉亚医院早期食管癌或癌前病变 ESD 后再行食管切除手术治疗患者的临床特点，并分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012 年 1 月至 2016 年 10 月四川大学华西医院与山东单县海吉亚医院接受 ESD 的早期食管癌或癌前病变的患者中，57 例因各种原因再行食管切除手术治疗。其中男 42 例、女 15 例，年龄 65.4（52～77）岁。病变部位：胸上段 15 例，胸中段 34 例，胸下段 8 例。内镜检查辅以食管黏膜染色及指示性活检病理组织学确诊，是诊断早期食管癌的方法。窄带成像内镜技术（NBI）可以提高黏膜血管与周围组织的对比。窄带成像技术与放大内镜相结合，通过观察乳头内毛细血管袢的形态，可以提高对肿瘤浸润深度的判断。
1.2 治疗方法
1.2.1 内镜黏膜下剥离术 气管插管全身麻醉，胃镜进入食管，普通白光内镜及NBI确定病变位置后用 NBI 结合放大内镜观察，并用卢戈氏液染色确定病变范围，以 APC 标记后选多个点位行黏膜下注射 1∶10 000 肾上腺素生理盐水+玻璃酸钠+甘油果糖+亚甲蓝，使病变处黏膜隆起后，采用末端绝缘手术刀（IT 刀）切开病变黏膜并剥离病变，用 IT 刀或止血钳、钛夹予以止血，并观察有无固有肌层损伤，剥离后标本送病理检查。内镜黏膜下隧道剥离术（ESTD）过程与 ESD 过程的区别在于增加了建立隧道的过程。
1.2.2 ESD 后治疗 术后留置胃肠减压管，常规禁食 24～48 h，给予抑酸、预防感染、补液及营养支持治疗。观察胃肠减压抽出物的量及性状，患者有无呕血、胸痛、黑便、发热、皮下气肿等症状。术后第 3～5 d 流质饮食并逐渐过渡到普通饮食。
1.2.3 ESD 后随访 术后第 1、3、6、12 个月复查胃镜，了解剥离部位有无复发、狭窄。并询问患者是否存在吞咽困难症状及其程度。对怀疑局部复发的患者进行可疑部位活检。无残留或复发患者此后每年复查胃镜 1 次。
根据食管黏膜剥离部位的直径将狭窄程度分为 3 度。轻度：0.6 cm≤食管直径<1.0 cm，可进半流质食物；中度：0.3 cm≤食管直径<0.6 cm，可进流质食物；重度：直径<0.3 cm，进流质亦困难。
吞咽困难按照症状分为 5 级[5]。0 级：无症状（0 分）；1 级：不能进食固体食物，能进软食（1 分）；2 级：不能进食软食，可进半流质食物（2 分）；3 级：不能进半流质食物，可进流质食物（3 分）；4 级：完全吞咽困难，水亦不能下咽（4 分）。
对术后病理提示有残留或术后随访复发者根据具体情况再次内镜下治疗或外科手术治疗。食管狭窄的患者采用内镜下球囊扩张，食管支架植入、局部激素注射或全身激素应用、外科手术等方式进行治疗。
1.2.4 外科手术方法 气管插管全身麻醉下进行手术，根据病变部位行胸腹腔镜联合食管癌切除+胃食管颈部吻合+淋巴结清扫或左开胸食管癌切除+胃食管主动脉弓上吻合+淋巴结清扫。
2 结果
全组 57 例 ESD 后再行外科手术时间 ESD 后 1～13 个月，平均 6.4 个月。49 例行胸腹腔镜联合食管癌切除+胃食管颈部吻合+淋巴结清扫，8 例行左开胸食管癌切除+胃食管主动脉弓上吻合+淋巴结清扫。
再行外科手术切除的原因包括（表 1）：3 例 ESD 后病理示鳞状上皮高级别上皮内瘤变（累及导管），局部癌变，中至低分化鳞状细胞癌形成，侵及黏膜固有层，故接受外科手术切除。8 例经胃镜检查并活检确诊为局部复发。37 例食管狭窄伴吞咽困难。9 例食管直径≥1.0 cm，但有明显的吞咽困难。
表1
56 例 ESD 后再手术切除原因
[例（%）/例
]
57 例均顺利完成外科手术，术后 1 例出现颈部吻合口瘘，1 例出现肺部感染，1 例并发心房颤动，均痊愈出院。术中均可见黏膜剥离处食管瘢痕形成，肉芽组织增生，并可见瘢痕纤维环形成。术后病理：41 例切除食管未见癌残留，16 例切除食管内查见癌（包括手术前的 3 例残留，8 例复发及新发现肿瘤复发病例 5 例）。全组淋巴结清扫 5.6（3～9）组；清扫淋巴结 13.8（5～26）枚；其中 2 例均有 1 枚淋巴结查见癌细胞，1 例为第 7 组，1 例为 8M 组。
3 讨论
ESD 是近十几年来迅速发展起来的一种新型黏膜下切除技术，是在内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）基础上改进发展起来的。ESD 是通过在黏膜下注射药物后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的一项内镜下切除技术[6]。2012 年我国制定的消化道黏膜病变 ESD 专家共识中，ESD 治疗早期食管癌及癌前病变适应证包括[7]：（1）>15 mm 的食管高级别上皮内瘤变；（2）早期食管癌：结合染色、放大镜和超声内镜等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于 M1（病变局限于上皮内，未突破基底膜）、M2（病变突破基底膜，浸润黏膜固有层）、M3（病变浸润黏膜肌层）或 SM1（病变浸润黏膜下层上 1/3）且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌；（3）伴有不典型增生和癌变的 Barrett 食管；（4）姑息性治疗：适于侵犯深度超过 SM1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者及拒绝手术者，并需结合放疗。
ESD 常见并发症为出血、穿孔、狭窄、局部残留或复发。文献报道出血发生率 0%～5%[8-9]，食管穿孔的发生率 0.0%～6.9%[9-12]。出血和穿孔多能通过保守治疗治愈。
ESD 后食管狭窄的发生率较高，为 16%～32%[12-14]。狭窄的发生与食管病变的浸润深度、占食管环周的程度以及手术时间密切相关[13]。术后狭窄的具体机制尚未明确，可能与黏膜层内的病变促进了免疫炎性反应，加之 ESD 过程中的损伤，使得黏膜下层大量炎性介质、纤维细胞等聚集，纤维化并瘢痕形成[14]。
为了预防 ESD 后狭窄，常局部或全身使用糖皮质激素预防食管狭窄。对已出现狭窄的患者可进行球囊扩张。有 7 例患者外科手术前经球囊扩张治疗。球囊扩张后可暂时缓解患者的梗阻症状，一般需多次扩张，一方面增加了患者的痛苦，也提高了食管穿孔的风险。对于严重狭窄，通过扩张治疗无法改善的患者则建议手术治疗。本组有 37 例患者食管 ESD 部位直径<1.0 cm，并出现不同程度的吞咽困难的症状，因此再行外科手术治疗。
还有一部分患者虽然食管直径≥1.0 cm，但也有下咽困难的症状，考虑与食管动力异常有关[15]。食管动力异常可能与 ESD 过程中对食管黏膜肌层造成损伤，损伤修复愈合过程中会引起黏膜肌层的炎性反应及纤维化[16]。本组患者中有 9 例因食管动力异常而外科手术。
ESD 对早期食管癌患者的浸润深度及淋巴结或脉管转移的诊断欠缺，术后可能出现局部残留或复发。这也是 ESD 术后再次手术的重要原因。局部残留指术后 6 个月以内原切除部位以及周围 1 cm 内发现肿瘤病灶，局部复发指术后 6 个月以上原切除部位以及周围 1 cm 内发现肿瘤病灶[17]。ESD 后切缘阳性率为 3.0%～17.0%[11,18]，其中病变面积及病变浸润深度与切缘残留密切相关[13]。原位复发率为 0%～3%[19]。本组患者有 11 例因局部残留或复发而行外科手术治疗，术后病理又意外发现 5 例患者在切除食管内存在肿瘤。另有 2 例患者分别发现有 1 枚淋巴结转移。
综述所述，ESD 后食管狭窄、食管动力异常、局部残留或复发是再行外科手术的主要原因。
