引用本文： 何晓峰, 许万紫, 曹彬. 胸膜覆盖在食管癌切除Ivor-Lewis术式中应用的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(11): 1029-1033. doi: 10.7507/1007-4848.20160243 复制
目前Ivor-Lewis术式已被广泛应用于食管癌手术中，相对经左胸一切口术式能清扫更多淋巴结从而延长患者生存时间[1-2]，相对颈胸腹三切口术式有创伤小、吻合口瘘发生率低等优势[3]。胸膜覆盖法最早应用于肺切除后的支气管残端，在预防支气管瘘上取得了满意效果[4-5]。国内外也有一些胸外科医生将胸膜覆盖应用于食管癌手术，也取得了良好的手术效果。本研究采用前瞻性研究方法，对我科行胸膜覆盖患者的手术效果与不行胸膜覆盖患者的手术效果进行对比研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2013年1月至2015年12月在我科行Ivor-Lewis术式的食管癌患者，术前胃镜检查明确病变位置及性质，胸腹部CT明确肿瘤与周围脏器关系，心电图、超声心动图及肺功能评价和手术耐受性。手术及术后管理均由一组医生进行，麻醉及术后ICU管理均由专门的胸外科麻醉医师及监护医师团队进行。纳入标准：基础情况较好，年龄小于65周岁；胃镜病理提示为鳞癌，位置在食管中下段；肿瘤无周围脏器侵犯及远处转移；术前无放化疗病史、无胃切除手术病史、无心肺脑疾病史；心电图提示无心律失常；心脏超声提示无心衰、中重度瓣膜反流，射血分数（EF）在55%以上；肺功能提示为轻度通气功能障碍以下。排除标准：患者拒绝参加该试验，术前检查结果不满足上述纳入标准，手术中发现远处转移。术前一天采用第三方抽签方式将入选患者分为试验组与对照组。试验组在术中加行胸膜覆盖，对照组不行胸腹覆盖。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
手术方式均采取开放的右胸、上腹正中切口。具体操作如下:先仰卧位开腹游离胃，保留网膜右动脉，常规清扫腹腔淋巴结，用同种品牌的切割闭合器制作宽度为3～5 cm的管状胃，切缘常规进行加强并浆膜化处理。再行左侧卧位右侧开胸，取右侧第5肋间后外侧切口，游离食管至胸顶，清扫纵隔淋巴结后用相同品牌的吻合器行食管-胃端侧吻合，吻合器大小视食管粗细决定，一般采用25号或28号吻合器，吻合成功后间断全层缝合加强吻合口1周。对照组放置纵隔引流管及胸腔引流管后止血关胸，试验组放置纵隔引流管后将吻合口及下方的部分胸胃用切开的纵隔胸膜缝合覆盖（图 1），覆盖长度为吻合口下5～10 cm左右，最后放置胸腔引流管后止血关胸。手术结束后均送入我科ICU病房复苏拔管，稳定后转入普通病房。
图1
手术示意图
1.2.2 观察指标
1.2.2.1 术后并发症
术后并发症指围手术期死亡指术后在院内死亡病例，吻合口瘘均以上消化道造影证实，肺部相关并发症包括肺炎、肺脓肿、肺不张、气胸、急性呼吸窘迫综合征等。乳糜胸诊断主要依据胸腔引流液化验结果：（1）胸腔积液呈乳白色的牛奶样外观，乳糜试验阳性；（2）胸腔积液细胞总数 > 1 000个/μL，且淋巴细胞比例 > 80%；（3）胸腔积液的甘油三酯水平（ > 110 mg/dl） > 血清甘油三酯水平；（4）胸腔积液的胆固醇水平/血清胆固醇水平 < 1[6-7]；吻合口狭窄诊断为（1）患者进食半流质食物不畅；（2）胃镜见吻合口明显狭窄并需要至少一次胃镜下扩张治疗[8-9]。
1.2.2.2 术后生活质量测评
对所有手术患者进行长期随访，在1年后的复诊中填写生活质量评定表，该评定表参照国内肿瘤患者生活质量评定草案，结合欧洲癌症研究与治疗组织（EORT）QLQ-C 30量表及QLQ-OES 24食管癌专用量表[10-11]，该量表共25个项目，采用百分制以便对生活质量影响程度的分级及量化分析，将每个项目变化的大小分为4个等级（四分法），评分时患者参照问卷给予的标准，选择最贴切的答案，最高4分，最低1分，25个项目满分100分。生活质量分级：良好为91～100分，较好为81～90分，一般为71～80分，差为≤70分。81分以上为生活质量满意。
1.2.2.3 食管测压
术后1年门诊随访时行食管测压，电话通知检查前3 d禁止服用任何影响上消化道动力药物和神经肌肉信号传递药物。当日患者禁饮、禁食8 h。患者取坐位，经鼻腔和口咽部插入测压导管，至吻合平面下5 cm，固定导管后侧卧位，开始记录压力，然后以1 cm的长度为单位逐渐缓慢向外牵拉测压导管至吻合口平面上，取最大值作为该患者的吻合口平面压力[12]。
1.3 统计学分析
用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（X±s）表示，样本资料比较采用t检验，非正态分布资料比较采用U检验。计数资料间的比较用卡方检验或Fisher精确检验。检验水准α=0.05。
2 结果
试验组和对照组各纳入组100例患者，患者流程见图 2；其一般临床资料及术后病理分期见表 1。两组患者一般状况及术后病理分型差异无统计学意义。术中及术后状况资料见表 2，两组差异无统计学意义，但试验组手术时间要稍长于对照组。术后并发症见表 3，两组差异无统计学意义。试验组无围术期死亡，对照组有1例，为术后早期吻合口瘘引起。术后门诊或电话随访1年的试验组有98例，对照组96例，共有5例失访，随访率97.49%，所有随访患者均完成生活质量评定表填写。肺功能检查的试验组有78例，对照组70例，共25例拒绝肺功能检查。完成食管测压的试验组有75例，对照组72例，共26例拒绝食管测压检查，术后1年生存率及复查的肺功能、吻合口平面压力、生活质量情况见表 4。术后随访1年时两组生存率差异无统计学意义，在肺功能、吻合口平面压力、生活质量情况上两组差异有统计学意义，试验组的吻合口平面压力更高、肺功能及生活质量更好。
图2
患者流程图
表1
两组患者临床资料及术后病理分期比较（例/X±s）
表2
两组患者术中和术后临床结果比较（X±s）
表3
两组患者术后并发症比较（例）
表4
术后1年生存率及肺功能、吻合口平面压力及生活质量[%（例）/ X±s ]
3 讨论
食管癌切除目前仍是治疗食管癌最为有效的方法，常用的食管癌手术有经左胸一切口术式（Sweet）、经右胸和上腹正中切口术式（Ivor-Lewis）、经右胸-腹部-颈部三切口术式（McKeown）等[13]。随着手术进步与技术的发展，术后并发症特别是吻合口瘘的发生率在逐年降低[14]，术后患者的生活质量也有所改善，但目前还不能令人满意，因此如何最大限度地降低并发症的发生和提高患者术后生活质量，一直是胸外科医生所面临的重要课题[15]。
本研究采用前瞻性对比研究，目的是为了探讨胸膜覆盖在食管癌手术中的作用，而Ivor-Lewis术式是我科治疗食管癌最常用的术式。经过随机分组，两组患者术前、术中、术后管理及病理分期差异无统计学意义，术者及手术方式相同，术中使用器械也是相同品牌，尽可能排除了干扰因素的影响，因此两组病例具备可比性。本研究发现虽然加行胸膜覆盖会延长手术时间，但两组差异无统计学意义，说明加行胸膜覆盖并不会对手术时间有太多影响。虽然本研究发现在术后并发症上两组差异无统计学意义。但有学者研究显示，胸膜覆盖可以降低吻合口瘘的发生率[16-17]，这可能与胸膜覆盖可降低吻合口张力有关。在1年后的随访发现，两组生存率差异虽无统计学意义，但试验组的生活质量更高。主要体现在三方面，一是试验组吻合口平面压力要强于对照组，吻合口平面压力越高，抗反流作用越强，故生活质量越高[18]，分析其原因可能为胸膜覆盖吻合口及下方后胃膨胀蠕动空间受限，在腔内形成一高压带。二是试验组肺功能更好，FEV1是体现肺功能状态最具代表性的指标，虽然两组FEV1较术前明显下降，但试验组损失更少，可能是胸膜覆盖后限制了胸胃对肺的压迫。三是通过生活质量评分表从主观上证实了试验组患者生活质量更好。
本研究仍有很多不足，一是病例数量较少，术后发生并发症病例少，导致分析并发症发生率差异并无统计学意义。二是测量吻合口平面压力并不能直接证明反流程度[19]，由于设备条件限制未能检测胸胃24 h pH变化，缺少这方面最直接的数据。三是评价肺功能状态上只统计了FEV1，缺少更全面的数据分析。四是生活质量评分表是依据欧洲癌症研究与治疗组织（EORT）发布的QLQ-C30量表及QLQ-OES24量表改编而来，缺乏一定的科学性，但目前国际上还没有食管癌术后专用的生活质量测定表[20]。
总之，胸膜覆盖在食管癌术式中是一个简单、安全、有效的技巧，对于外科医生来讲是举手之劳，但能改善患者远期生活质量，值得在临床应用中推广。
目前Ivor-Lewis术式已被广泛应用于食管癌手术中，相对经左胸一切口术式能清扫更多淋巴结从而延长患者生存时间[1-2]，相对颈胸腹三切口术式有创伤小、吻合口瘘发生率低等优势[3]。胸膜覆盖法最早应用于肺切除后的支气管残端，在预防支气管瘘上取得了满意效果[4-5]。国内外也有一些胸外科医生将胸膜覆盖应用于食管癌手术，也取得了良好的手术效果。本研究采用前瞻性研究方法，对我科行胸膜覆盖患者的手术效果与不行胸膜覆盖患者的手术效果进行对比研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2013年1月至2015年12月在我科行Ivor-Lewis术式的食管癌患者，术前胃镜检查明确病变位置及性质，胸腹部CT明确肿瘤与周围脏器关系，心电图、超声心动图及肺功能评价和手术耐受性。手术及术后管理均由一组医生进行，麻醉及术后ICU管理均由专门的胸外科麻醉医师及监护医师团队进行。纳入标准：基础情况较好，年龄小于65周岁；胃镜病理提示为鳞癌，位置在食管中下段；肿瘤无周围脏器侵犯及远处转移；术前无放化疗病史、无胃切除手术病史、无心肺脑疾病史；心电图提示无心律失常；心脏超声提示无心衰、中重度瓣膜反流，射血分数（EF）在55%以上；肺功能提示为轻度通气功能障碍以下。排除标准：患者拒绝参加该试验，术前检查结果不满足上述纳入标准，手术中发现远处转移。术前一天采用第三方抽签方式将入选患者分为试验组与对照组。试验组在术中加行胸膜覆盖，对照组不行胸腹覆盖。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
手术方式均采取开放的右胸、上腹正中切口。具体操作如下:先仰卧位开腹游离胃，保留网膜右动脉，常规清扫腹腔淋巴结，用同种品牌的切割闭合器制作宽度为3～5 cm的管状胃，切缘常规进行加强并浆膜化处理。再行左侧卧位右侧开胸，取右侧第5肋间后外侧切口，游离食管至胸顶，清扫纵隔淋巴结后用相同品牌的吻合器行食管-胃端侧吻合，吻合器大小视食管粗细决定，一般采用25号或28号吻合器，吻合成功后间断全层缝合加强吻合口1周。对照组放置纵隔引流管及胸腔引流管后止血关胸，试验组放置纵隔引流管后将吻合口及下方的部分胸胃用切开的纵隔胸膜缝合覆盖（图 1），覆盖长度为吻合口下5～10 cm左右，最后放置胸腔引流管后止血关胸。手术结束后均送入我科ICU病房复苏拔管，稳定后转入普通病房。
图1
手术示意图
1.2.2 观察指标
1.2.2.1 术后并发症
术后并发症指围手术期死亡指术后在院内死亡病例，吻合口瘘均以上消化道造影证实，肺部相关并发症包括肺炎、肺脓肿、肺不张、气胸、急性呼吸窘迫综合征等。乳糜胸诊断主要依据胸腔引流液化验结果：（1）胸腔积液呈乳白色的牛奶样外观，乳糜试验阳性；（2）胸腔积液细胞总数 > 1 000个/μL，且淋巴细胞比例 > 80%；（3）胸腔积液的甘油三酯水平（ > 110 mg/dl） > 血清甘油三酯水平；（4）胸腔积液的胆固醇水平/血清胆固醇水平 < 1[6-7]；吻合口狭窄诊断为（1）患者进食半流质食物不畅；（2）胃镜见吻合口明显狭窄并需要至少一次胃镜下扩张治疗[8-9]。
1.2.2.2 术后生活质量测评
对所有手术患者进行长期随访，在1年后的复诊中填写生活质量评定表，该评定表参照国内肿瘤患者生活质量评定草案，结合欧洲癌症研究与治疗组织（EORT）QLQ-C 30量表及QLQ-OES 24食管癌专用量表[10-11]，该量表共25个项目，采用百分制以便对生活质量影响程度的分级及量化分析，将每个项目变化的大小分为4个等级（四分法），评分时患者参照问卷给予的标准，选择最贴切的答案，最高4分，最低1分，25个项目满分100分。生活质量分级：良好为91～100分，较好为81～90分，一般为71～80分，差为≤70分。81分以上为生活质量满意。
1.2.2.3 食管测压
术后1年门诊随访时行食管测压，电话通知检查前3 d禁止服用任何影响上消化道动力药物和神经肌肉信号传递药物。当日患者禁饮、禁食8 h。患者取坐位，经鼻腔和口咽部插入测压导管，至吻合平面下5 cm，固定导管后侧卧位，开始记录压力，然后以1 cm的长度为单位逐渐缓慢向外牵拉测压导管至吻合口平面上，取最大值作为该患者的吻合口平面压力[12]。
1.3 统计学分析
用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（X±s）表示，样本资料比较采用t检验，非正态分布资料比较采用U检验。计数资料间的比较用卡方检验或Fisher精确检验。检验水准α=0.05。
2 结果
试验组和对照组各纳入组100例患者，患者流程见图 2；其一般临床资料及术后病理分期见表 1。两组患者一般状况及术后病理分型差异无统计学意义。术中及术后状况资料见表 2，两组差异无统计学意义，但试验组手术时间要稍长于对照组。术后并发症见表 3，两组差异无统计学意义。试验组无围术期死亡，对照组有1例，为术后早期吻合口瘘引起。术后门诊或电话随访1年的试验组有98例，对照组96例，共有5例失访，随访率97.49%，所有随访患者均完成生活质量评定表填写。肺功能检查的试验组有78例，对照组70例，共25例拒绝肺功能检查。完成食管测压的试验组有75例，对照组72例，共26例拒绝食管测压检查，术后1年生存率及复查的肺功能、吻合口平面压力、生活质量情况见表 4。术后随访1年时两组生存率差异无统计学意义，在肺功能、吻合口平面压力、生活质量情况上两组差异有统计学意义，试验组的吻合口平面压力更高、肺功能及生活质量更好。
图2
患者流程图
表1
两组患者临床资料及术后病理分期比较（例/X±s）
表2
两组患者术中和术后临床结果比较（X±s）
表3
两组患者术后并发症比较（例）
表4
术后1年生存率及肺功能、吻合口平面压力及生活质量[%（例）/ X±s ]
3 讨论
食管癌切除目前仍是治疗食管癌最为有效的方法，常用的食管癌手术有经左胸一切口术式（Sweet）、经右胸和上腹正中切口术式（Ivor-Lewis）、经右胸-腹部-颈部三切口术式（McKeown）等[13]。随着手术进步与技术的发展，术后并发症特别是吻合口瘘的发生率在逐年降低[14]，术后患者的生活质量也有所改善，但目前还不能令人满意，因此如何最大限度地降低并发症的发生和提高患者术后生活质量，一直是胸外科医生所面临的重要课题[15]。
本研究采用前瞻性对比研究，目的是为了探讨胸膜覆盖在食管癌手术中的作用，而Ivor-Lewis术式是我科治疗食管癌最常用的术式。经过随机分组，两组患者术前、术中、术后管理及病理分期差异无统计学意义，术者及手术方式相同，术中使用器械也是相同品牌，尽可能排除了干扰因素的影响，因此两组病例具备可比性。本研究发现虽然加行胸膜覆盖会延长手术时间，但两组差异无统计学意义，说明加行胸膜覆盖并不会对手术时间有太多影响。虽然本研究发现在术后并发症上两组差异无统计学意义。但有学者研究显示，胸膜覆盖可以降低吻合口瘘的发生率[16-17]，这可能与胸膜覆盖可降低吻合口张力有关。在1年后的随访发现，两组生存率差异虽无统计学意义，但试验组的生活质量更高。主要体现在三方面，一是试验组吻合口平面压力要强于对照组，吻合口平面压力越高，抗反流作用越强，故生活质量越高[18]，分析其原因可能为胸膜覆盖吻合口及下方后胃膨胀蠕动空间受限，在腔内形成一高压带。二是试验组肺功能更好，FEV1是体现肺功能状态最具代表性的指标，虽然两组FEV1较术前明显下降，但试验组损失更少，可能是胸膜覆盖后限制了胸胃对肺的压迫。三是通过生活质量评分表从主观上证实了试验组患者生活质量更好。
本研究仍有很多不足，一是病例数量较少，术后发生并发症病例少，导致分析并发症发生率差异并无统计学意义。二是测量吻合口平面压力并不能直接证明反流程度[19]，由于设备条件限制未能检测胸胃24 h pH变化，缺少这方面最直接的数据。三是评价肺功能状态上只统计了FEV1，缺少更全面的数据分析。四是生活质量评分表是依据欧洲癌症研究与治疗组织（EORT）发布的QLQ-C30量表及QLQ-OES24量表改编而来，缺乏一定的科学性，但目前国际上还没有食管癌术后专用的生活质量测定表[20]。
总之，胸膜覆盖在食管癌术式中是一个简单、安全、有效的技巧，对于外科医生来讲是举手之劳，但能改善患者远期生活质量，值得在临床应用中推广。