欧洲心脏手术风险评估系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）是应用广泛并具有影响力的心脏外科风险评估系统之一。最初用于预测心脏手术后死亡概率的量化评分，之后应用范围发展到预测中长期死亡率和生存率、术后ICU滞留时间、治疗费用和重要并发症等方面。EuroSCORE Ⅱ是最新版本，其在预测手术死亡率、术后长期生存率等方面比旧版本更加准确，但也存在预测终点范围有限、低估重危患者死亡率、术前危险因素不够全面等不足。本文简述EuroSCORE的产生、发展以及临床应用情况。
引用本文： 仓正强, 魏渝鉴, 张杨杨. EuroSCORE临床应用回顾和展望. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(10): 1012-1018. doi: 10.7507/1007-4848.20160240 复制
心脏手术因其手术对象的特殊性被公认为高风险手术，术后常发生严重并发症（如急性心功能不全、恶性心律失常等）导致ICU 滞留时间延长、费用增加甚至患者死亡。术前对患者进行有效的手术风险评估具有重要的临床应用价值。自20世纪60年代起，发达国家的许多心脏中心陆续建立了各自的心脏外科风险评估系统[1]，如Parsonnet评分系统[2]、美国心胸外科学会（Society of Thoracic Surgeons，STS） [3]数据库系统、欧洲心脏手术风险评估系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE） [4]、 加拿大安大略省风险评分系统（Ontario Province Risk score，OPR) [5]、克里夫兰危险评分系统（Cleveland Clinic score，CCS） [6]等。20世纪90年代后期，随着医学行业协会层面巨型数据库的建立，心脏外科风险评估系统的研究从单中心发展到多中心研究，病例数从几千例增长到几十万例。目前规模较大，全球范围应用较广并具有影响力的心脏外科风险评估系统有EuroSCORE [7]和STS [8]。EuroSCORE是国际上公认效果肯定，应用广泛的心脏外科风险评估系统之一[9]。本文就EuroSCORE在心脏外科的临床应用及发展做一综述。
1 EuroSCORE的来源和构成
EuroSCORE最初是用于预测心脏手术后死亡概率的量化评分系统，Nashef等[4]于1999年报道。EuroSCORE收录1995年9月至1999年12月间欧洲8个国家128个心脏中心19 030例成人心血管手术患者临床资料，从中分析出 68 个术前危险因素和29个手术相关危险因素，通过统计学方法筛选出与手术死亡有关的17个高危因素[10]。根据危险因素的比值比（odds ratio，OR）将每个危险因素对应一个分数赋值，构成EuroSCORE加法模型（additive EuroSCORE）（表 1）。在随后的临床应用中，发现Additive EuroSCORE会低估高危患者的手术风险[11]，因此应用对数回归方法构成EuroSCORE对数模型（logisticEuroSCORE） [12]校正了高危患者的手术死亡率。相比以往的心脏外科风险评估系统，EuroSCORE应用简便且预测准确性高，2007年欧洲心脏病学会指南中EuroSCORE被推荐为临床评估心血管疾病风险的首选方法[13]。2012年在第 26 届欧洲心胸外科协会年会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）会议上发布了最新版本EuroSCORE Ⅱ。EuroSCOREⅡ基于2010年5～7月间欧洲43个城市中154家医院22 381例行心血管手术患者的数据建立，更好地校正了欧洲成人心脏手术风险预测方法，能更准确地预测手术死亡率[14]。EuroSCOREⅡ的危险因素与旧版相比较，新增了糖尿病需胰岛素治疗项，肾功能评价由旧版血肌酐值修改为内生肌酐清除率，肺动脉高压的评价具体到了中度或重度；旧版中的室间隔穿孔危险因素在EuroSCORE Ⅱ中已予以删除。具体风险因素包括年龄、女性等（表 2）。
表1
EuroSCORE 评分风险因素、分值及系数
表2
EuroSCORE Ⅱ评分风险因素及系数
2 EuroSCORE的临床应用
2.1 预测术后短期死亡率
预测术后院内死亡是EuroSCORE 最初的设计目的[4]，之后陆续有诸多学者对其进行临床验证，检验其预测短期死亡率（包括住院死亡率和术后30 d死亡率）的识别度和校准度。EuroSCORE预测心脏手术短期死亡率具有良好的识别度和校准度，同时，EuroSCORE Ⅱ在原来版本的基础上进一步提高了预测院内死亡率的识别度和校准度。Toumpoulis 等[15]应用EuroSCORE预测5 051例心脏手术患者院内死亡率，根据EuroSCORE积分将患者分为6组：0～2分（507例）、 3～5分（1 485例）、 6～8分（1 445例）、9～11分（1 006例）、 12～14分（440例）、 ＞14分（168例），6组患者院内死亡率分别为0.4%、1.1%、3.1%、5.9%、10.9%、17.3%，受试者工作特征（receiver opera-ting characteristic，ROC）曲线下面积（area under the curve，AUC） 为0.76，H-L检验：P=0.449，EuroSCORE预测院内死亡率有较好的识别度和校准度。Barili 等[16]对12 325例心脏手术患者临床资料进行分析，检验EuroSCOREⅡ预测患者院内死亡率的能力，实际死亡率为2.2%，预测死亡率为2.8%±3.9%，AUC=0.82，H-L检验：P=0.00，EuroSCOREⅡ能很好地预测院内死亡率。Biancari等[17]应用EuroSCOREⅡ对1 027例冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）患者进行研究，检验EuroSCOREⅡ预测院内死亡率的能力。患者实际死亡率为3.7%，预测死亡率为4.5%±6.7%，AUC=0.852，Brier 得分为0.031，EuroSCOREⅡ预测院内死亡率有良好的识别度和校准度。
2.2 预测术后中长期生存率
既往心脏外科风险评分系统几乎都釆用院内死亡作为研究终点，很少采用其它研究终点。以院内死亡为研究终点存在诸多缺点，如实际术后死亡率低，导致系统的阳性率低；患者术后死亡的时间跨度常超过3个月，术后院内死亡率无法反映患者术后中长期健康状况。EuroSCORE与患者术后中长期生存率具有良好的相关性，在临床中可以用来预测患者术后中长期生存率。Toumpoulis等[15]应用Additive EuroSCORE对5 051例CABG患者进行评分，评价AdditiveEuroSCORE预测患者3个月死亡率的效能。根据AdditiveEuroSCORE积分将患者分为6组：0～2分（507例）、 3～5分 （1 485例）、 6～8分 （1 445例）、 9～11分 （1 006例）、 12～14分 （440例）和＞14分（168例），各组患者3个月死亡率分别为1.6%、1.5%、4.4%、5.9%、8.9%、18.5%，AUC=0.73，H-L检验：P=0.097，因此认为Additive EuroSCORE可以预测CABG患者术后3个月死亡率。Biancari等[18]对912例CABG患者进行长达11.7年的随访，将患者的5年、10年、12年生存率与Additive EuroSCORE积分进行统计学分析，亦证实EuroSCORE评分与心脏手术患者长期生存率相关，可以用来预测CABG术后患者的长期生存率。
2.3 预测心脏手术后ICU滞留时间、费用和重要并发症
随着心血管外科技术水平的提高，院内死亡率已经大大降低，但术后严重并发症依然常见，延长了ICU滞留时间和增加了治疗费用。EuroSCORE能较好预测术后ICU滞留时间和治疗费用，同时与术后肾功能衰竭、脓毒症或心内膜炎、呼吸衰竭等重要并发症亦有良好的相关性，对节约医疗费用、调配医疗资源、改善患者预后具有重要临床应用价值。De Maria等[19]对1 230例心脏患者临床资料进行研究，将患者的EuroSCORE积分作为连续变量并按此连续变量将患者分为4组：低危组（0～2分，366例）、中危组（3～5分，442例）、高危组（6～8分，288例）、 重危组（≥9分，134例）。4组预测死亡率分别为1.22%±0.82%、3.93%±0.81%、6.72%±0.79%、10.85%±2.24%，4组患者ICU滞留时间比较（图 1），重危组ICU滞留时间分别与高危组、中危组、低危组比较，高危组ICU滞留时间分别与中危组、低危组比较，差异均有统计学意义（P＜0.000 1），EuroSCORE能较好预测ICU滞留时间。Nilsson等[20]应用Euro-SCORE对3 413例患者进行术前风险评分，研究EuroSCORE评分预测心脏手术后ICU滞留时间和费用。根据EuroSCORE评分者分为6组：Ⅰ组（0～2分，612例）、Ⅱ组（3～4分，672例）、Ⅲ组（5～6分，700例）、Ⅳ组（7～8分，614例）、V组（9～10分，423例）、Ⅵ组（＞10分，392例），EuroSCORE评分与ICU滞留时间（＞2 d）的相关系数r=0.46，P＜0.000 1，AUC=0.78，患者外科手术费用、ICU费用、普通病房费用、总费用与EuroSCORE评分结果关系（图 2），其中EuroSCORE评分与ICU费用相关性较强（r=0.46，P＜0.000 1）。EuroSCORE能够较准确预测ICU滞留时间和费用。
图1
不同 EuroSCORE风险组的ICU滞留时间（重危组ICU滞留时间与高危组、中危组、低危组比较，高危组ICU滞留时间与中危组、低危组比较，差异均有统计学意义（P＜0.000 1） 图2 EuroSCORE评分结果与患者外科手术费用、ICU费用、普通病房费用、总费用的线性回归分析
Toumpoulis等[15]将3 760例心脏手术患者纳入研究，应用additive EuroSCORE对患者进行评分，评估additive EuroSCORE预测心脏手术术后主要并发症如术中卒中、术后再次卒中（＞24 h）、术后心肌梗死、深部胸骨伤口感染、败血症或感染性心内膜炎（infectious endocarditis，IE）、胃肠道并发症、术后肾功能衰竭和呼吸衰竭的效能。将患者的additive EuroSCORE积分作为连续变量并按此连续变量将患者分为6组：0～2分 （507例）、 3～5分 （1 485例）、 6～8分 （1 445例）、 9～11分 （1 006例）、 12～14分（440例）、＞14分 （168例），16.1%的患者有1个或1个以上的主要并发症，additive EuroSCORE预测术后肾功能衰竭的AUC=0.79，H-L检验：P=0.089；预测脓毒症或心内膜炎的AUC=0.74，H-L检验：P=0.653；预测呼吸衰竭的AUC=0.71，H-L检验：P=0.714，显示出良好的识别度和校准度。Duthie等[21]对4572例心脏手术患者术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的诊断系统进行比较分析，研究术前对术后AKI的预测因素。单因素分析，587例患者发生AKI，Additive EuroSCORE预测院内死亡率为6.5%±3.6%，3 985例患者未发生AKI，Additive Euro-SCORE预测院内死亡率为4.8%±3.1%（P＜0.001）。按照血清肌酐（serum creatinine，Scr）浓度将患者分为4组：无损伤组（3 985例）、轻度损伤组（Scr≥基线水平150%～199%，455例）、中度损伤组（SCr≥基线水平200%～299%，56例）、重度损伤组（SCr≥基线水平300%，76例），Additive EuroSCORE预测院内死亡率分别4.8%±3.1%、6.2%±3.6%、7.3%±3.9%、7.5%±3.7%，4组两两比较，均P＜0.05，因此认为Addi-tive EuroSCORE可以预测心脏手术患者术后AKI的发生。
3 EuroSCORE在不同地区的应用
EuroSCORE问世以后在多个地区心脏中心广泛应用，反复验证了其准确性。EuroSCORE在北美洲、日本等地区具有较好的预测效能，而在澳大利亚、中国等地区则高估了心脏手术患者的院内死亡率，这可能与全球各地区心脏外科技术、心外科患者人群存在差异相关。Nashef等[22]对北美洲胸外科医师协会（the society of thoracic surgeons，STS）数据库中两组数据（1995年188 913例心脏手术患者，1998～1999年401 684例CABG或主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）患者进行回顾性研究，检验additive EuroSCORE预测北美洲心脏手术患者30 d死亡的效能。根据additive EuroSCORE评分按照五分位法将两组患者分别分成5个亚组，additive EuroSCORE预测1995年的患者总死亡率和实际总死亡率均为4.156%，5个亚组预测死亡率分别为0.97%、1.65%、2.55%、4.13%、11.48%，实际死亡率分别为0.63%、1.47%、2.46%、4.57%、11.65%，AUC=0.78。1998～1999年的患者预测院内总死亡率为3.994%，实际总死亡率为3.998%，5个亚组预测死亡率分别为0.94%、1.62%、2.51%、4.08%、10.82%；实际死亡率分别为0.68%、1.42%、2.62%、4.31%、10.93%，AUC=0.75。因此认为EuroSCORE适合应用于北美洲心脏手术患者。Kawachi等[23]对日本1994年8月至2000年12月期间803例心血管手术患者进行回顾性研究，检验Additive Euro-SCORE预测日本心脏手术患者院内死亡的效能。按照手术时间将患者分为3组（早期：1994年8月至1996年9月，260例；中期：1996年10月至1998年9月，259例；晚期：1998年10月至2000年12月，284例），Additive EuroSCORE预测早期组死亡率为5.3%，实际死亡率为6.5%，AUC=0.83；中期组预测死亡率为5.1%，实际死亡率为3.9%，AUC=0.83；晚期组预测死亡率为5.4%，实际死亡率为3.2%，AUC=0.81。由此认为EuroSCORE适合预测日本心血管手术患者的院内死亡。Yap等[24]应用EuroSCORE回顾性预测澳大利亚2 106例心脏手术患者（其中CABG 1 502例）的院内死亡率，Additive EuroSCORE预测患者总死亡率为5.75%，Logistic EuroSCORE预测患者总死亡率为9.93%，实际总死亡率为3.85%，进行卡方检验均有P＜0.001。Additive EuroSCORE预测CABG患者死亡率为4.87%，Logistic EuroSCOR预测CABG患者死亡率为7.71%，实际死亡率为2.60%，进行卡方检验均有P＜0.001。预测死亡率明显高于实际死亡率，因此认为EuroSCORE不太适用于澳大利亚患者。张春晓等[27]对2006年 11月至2007年12月间共1 559例CABG患者临床资料进行回顾性研究，评价EuroSCORE对中国CABG患者院内死亡的预测效能。实际死亡率为1.03%，EuroSCORE预测死亡率为2.34%（χ2=22.07，P＜0.005）。EuroSCORE过高地估计中国CABG患者院内死亡率，不适用于中国人群。
4 EuroSCORE存在的问题
由于EuroSCORE最初的建立是针对欧洲心脏手术患者，其在其他地区应用中陆续发现诸多问题。在澳大利亚[24]和中国[25]均有EuroSCORE高估CABG患者手术死亡率的报道。EuroSCORE预测瓣膜手术患者院内死亡率的准确性亦不理想。王崇等[26]对1998年1月至2008年12月共4 155例心脏瓣膜手术患者临床资料进行研究，检验EuroSCORE预测中国瓣膜手术患者院内死亡率的效能，实际死亡率为4.93%，additive EuroSCORE预测死亡率为3.80%，而logistic EuroSCORE预测死亡率为3.30%（χ2=11.13，44.34，P＜0.05），两种评分方法均低估了实际院内死亡率，EuroSCORE模型对中国瓣膜手术患者死亡风险预测的准确性较差。EuroSCOREⅡ更新后，Wang等[27]对2008年1月至2011年11月期间170例心脏瓣膜手术患者临床资料进行研究，检验EuroSCOREⅡ预测中国瓣膜手术患者院内死亡率的效能，并与logistic EuroSCORE进行比较。实际死亡率为2.02%，EuroSCORE Ⅱ预测死亡率为2.62% ± 5.75%，AUC=0.72，H-L检验P＜0.05；Logistic EuroSCORE预测死亡率为2.55%±6.51%，AUC=0.67，H-L检验P＜0.05。与logistic EuroSCORE相比，EuroSCOREⅡ预测中国瓣膜手术患者院内死亡率的准确性虽有所提高，但仍未达到较高准确性水准。
EuroSCORE预测心脏手术后重要并发症也存在不足。Toumpoulis等[15]研究发现，对于临床常见的并发症[术中卒中、术后再次卒中（＞24 h）、术后心肌梗死、深部胸骨伤口感染、败血症或感染性心内膜炎（infectious endocarditis，IE）、胃肠道并发症、术后肾功能衰竭和呼吸衰竭]，EuroSCORE仅对其中术后肾功能衰竭以及败血症或心内膜炎显示出良好的识别度和校准度，而对其余重要并发症无可靠识别度和校准度。
此外，随着外科技术、麻醉手段、体外循环及术后重症监护水平的发展，新设备、药物的出现，使得世界范围内的心脏手术死亡率有逐渐下降的趋势。STS数据显示，从1991～2000年，术后危险因素不断增多，但手术死亡率却从3.8%降到了2.1% [28]；欧洲的数据库也有类似情况[29]，Kawachi等[23]回顾性研究日本不同时间段内心脏手术患者的院内死亡率，发现心脏手术患者院内死亡率有逐年降低的趋势。值得一提的是死亡率下降却伴随着危险因素不断增多[30]，这些都会导致EuroSCORE不能准确评估心脏患者术后风险。EuroSCORE对不同危险程度的患者评估校能不平均。在Gogbashian [11]和Paparella[31]的研究中均有报道EuroSCORE在低危患者中有高估死亡率的现象，而在高危患者中则有低估死亡率的现象。Di Dedda 等[32]也发现EuroSCOREⅡ会过低地估计重危患者死亡率 。EuroSCOREⅡ对特定疾病患者的心脏术前风险评估效果也不尽如人意。Patrat-Delon等[33]回顾性研究149例心内膜炎患者的心脏手术资料，发现心内膜炎患者心脏手术后死亡的独立预测因素是肥胖、感染性休克、机械人工瓣膜等，EuroSCORE Ⅱ则低估心内膜炎患者术后死亡率。
5 展望
EuroSCORE自20世纪90年代问世以来，受到众多专家好评，由最初预测术后院内死亡率发展到预测长期死亡率和生存率、心脏手术后ICU滞留时间和费用等方面，在欧美、亚洲等地区得到广泛应用。随着心脏外科技术的日新月异、心外科患者人群的差异以及围手术期监护护理的发展，EuroSCORE也与时俱进更新为EuroSCORE Ⅱ。EuroSCOREⅡ在预测手术死亡率、术后长期生存率等方面比EuroSCORE更加准确，但也存在预测终点范围有限、低估重危患者死亡率、术前危险因素不够全面等不足。
由于患者情况复杂、不同地区心脏外科手术技术水平以及人群种族存在差异，同一个心脏手术风险评估系统不可能在多个地区、对于多个终点均有很好预测能力。EuroSCORE若能针对全球不同大数据中心的差异性、不同类型心脏手术的特殊性、预测终点范围的多样性等，在临床应用中综合考虑多种因素、对不同因素进行精确分级、设置可选择的相关手术因素权重，衍生出适用于不同地区、不同类型心脏手术、不同预测终点的系列子模型，其手术风险预测的准确性和应用的广泛性将大大提高。
心脏手术因其手术对象的特殊性被公认为高风险手术，术后常发生严重并发症（如急性心功能不全、恶性心律失常等）导致ICU 滞留时间延长、费用增加甚至患者死亡。术前对患者进行有效的手术风险评估具有重要的临床应用价值。自20世纪60年代起，发达国家的许多心脏中心陆续建立了各自的心脏外科风险评估系统[1]，如Parsonnet评分系统[2]、美国心胸外科学会（Society of Thoracic Surgeons，STS） [3]数据库系统、欧洲心脏手术风险评估系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE） [4]、 加拿大安大略省风险评分系统（Ontario Province Risk score，OPR) [5]、克里夫兰危险评分系统（Cleveland Clinic score，CCS） [6]等。20世纪90年代后期，随着医学行业协会层面巨型数据库的建立，心脏外科风险评估系统的研究从单中心发展到多中心研究，病例数从几千例增长到几十万例。目前规模较大，全球范围应用较广并具有影响力的心脏外科风险评估系统有EuroSCORE [7]和STS [8]。EuroSCORE是国际上公认效果肯定，应用广泛的心脏外科风险评估系统之一[9]。本文就EuroSCORE在心脏外科的临床应用及发展做一综述。
1 EuroSCORE的来源和构成
EuroSCORE最初是用于预测心脏手术后死亡概率的量化评分系统，Nashef等[4]于1999年报道。EuroSCORE收录1995年9月至1999年12月间欧洲8个国家128个心脏中心19 030例成人心血管手术患者临床资料，从中分析出 68 个术前危险因素和29个手术相关危险因素，通过统计学方法筛选出与手术死亡有关的17个高危因素[10]。根据危险因素的比值比（odds ratio，OR）将每个危险因素对应一个分数赋值，构成EuroSCORE加法模型（additive EuroSCORE）（表 1）。在随后的临床应用中，发现Additive EuroSCORE会低估高危患者的手术风险[11]，因此应用对数回归方法构成EuroSCORE对数模型（logisticEuroSCORE） [12]校正了高危患者的手术死亡率。相比以往的心脏外科风险评估系统，EuroSCORE应用简便且预测准确性高，2007年欧洲心脏病学会指南中EuroSCORE被推荐为临床评估心血管疾病风险的首选方法[13]。2012年在第 26 届欧洲心胸外科协会年会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）会议上发布了最新版本EuroSCORE Ⅱ。EuroSCOREⅡ基于2010年5～7月间欧洲43个城市中154家医院22 381例行心血管手术患者的数据建立，更好地校正了欧洲成人心脏手术风险预测方法，能更准确地预测手术死亡率[14]。EuroSCOREⅡ的危险因素与旧版相比较，新增了糖尿病需胰岛素治疗项，肾功能评价由旧版血肌酐值修改为内生肌酐清除率，肺动脉高压的评价具体到了中度或重度；旧版中的室间隔穿孔危险因素在EuroSCORE Ⅱ中已予以删除。具体风险因素包括年龄、女性等（表 2）。
表1
EuroSCORE 评分风险因素、分值及系数
表2
EuroSCORE Ⅱ评分风险因素及系数
2 EuroSCORE的临床应用
2.1 预测术后短期死亡率
预测术后院内死亡是EuroSCORE 最初的设计目的[4]，之后陆续有诸多学者对其进行临床验证，检验其预测短期死亡率（包括住院死亡率和术后30 d死亡率）的识别度和校准度。EuroSCORE预测心脏手术短期死亡率具有良好的识别度和校准度，同时，EuroSCORE Ⅱ在原来版本的基础上进一步提高了预测院内死亡率的识别度和校准度。Toumpoulis 等[15]应用EuroSCORE预测5 051例心脏手术患者院内死亡率，根据EuroSCORE积分将患者分为6组：0～2分（507例）、 3～5分（1 485例）、 6～8分（1 445例）、9～11分（1 006例）、 12～14分（440例）、 ＞14分（168例），6组患者院内死亡率分别为0.4%、1.1%、3.1%、5.9%、10.9%、17.3%，受试者工作特征（receiver opera-ting characteristic，ROC）曲线下面积（area under the curve，AUC） 为0.76，H-L检验：P=0.449，EuroSCORE预测院内死亡率有较好的识别度和校准度。Barili 等[16]对12 325例心脏手术患者临床资料进行分析，检验EuroSCOREⅡ预测患者院内死亡率的能力，实际死亡率为2.2%，预测死亡率为2.8%±3.9%，AUC=0.82，H-L检验：P=0.00，EuroSCOREⅡ能很好地预测院内死亡率。Biancari等[17]应用EuroSCOREⅡ对1 027例冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）患者进行研究，检验EuroSCOREⅡ预测院内死亡率的能力。患者实际死亡率为3.7%，预测死亡率为4.5%±6.7%，AUC=0.852，Brier 得分为0.031，EuroSCOREⅡ预测院内死亡率有良好的识别度和校准度。
2.2 预测术后中长期生存率
既往心脏外科风险评分系统几乎都釆用院内死亡作为研究终点，很少采用其它研究终点。以院内死亡为研究终点存在诸多缺点，如实际术后死亡率低，导致系统的阳性率低；患者术后死亡的时间跨度常超过3个月，术后院内死亡率无法反映患者术后中长期健康状况。EuroSCORE与患者术后中长期生存率具有良好的相关性，在临床中可以用来预测患者术后中长期生存率。Toumpoulis等[15]应用Additive EuroSCORE对5 051例CABG患者进行评分，评价AdditiveEuroSCORE预测患者3个月死亡率的效能。根据AdditiveEuroSCORE积分将患者分为6组：0～2分（507例）、 3～5分 （1 485例）、 6～8分 （1 445例）、 9～11分 （1 006例）、 12～14分 （440例）和＞14分（168例），各组患者3个月死亡率分别为1.6%、1.5%、4.4%、5.9%、8.9%、18.5%，AUC=0.73，H-L检验：P=0.097，因此认为Additive EuroSCORE可以预测CABG患者术后3个月死亡率。Biancari等[18]对912例CABG患者进行长达11.7年的随访，将患者的5年、10年、12年生存率与Additive EuroSCORE积分进行统计学分析，亦证实EuroSCORE评分与心脏手术患者长期生存率相关，可以用来预测CABG术后患者的长期生存率。
2.3 预测心脏手术后ICU滞留时间、费用和重要并发症
随着心血管外科技术水平的提高，院内死亡率已经大大降低，但术后严重并发症依然常见，延长了ICU滞留时间和增加了治疗费用。EuroSCORE能较好预测术后ICU滞留时间和治疗费用，同时与术后肾功能衰竭、脓毒症或心内膜炎、呼吸衰竭等重要并发症亦有良好的相关性，对节约医疗费用、调配医疗资源、改善患者预后具有重要临床应用价值。De Maria等[19]对1 230例心脏患者临床资料进行研究，将患者的EuroSCORE积分作为连续变量并按此连续变量将患者分为4组：低危组（0～2分，366例）、中危组（3～5分，442例）、高危组（6～8分，288例）、 重危组（≥9分，134例）。4组预测死亡率分别为1.22%±0.82%、3.93%±0.81%、6.72%±0.79%、10.85%±2.24%，4组患者ICU滞留时间比较（图 1），重危组ICU滞留时间分别与高危组、中危组、低危组比较，高危组ICU滞留时间分别与中危组、低危组比较，差异均有统计学意义（P＜0.000 1），EuroSCORE能较好预测ICU滞留时间。Nilsson等[20]应用Euro-SCORE对3 413例患者进行术前风险评分，研究EuroSCORE评分预测心脏手术后ICU滞留时间和费用。根据EuroSCORE评分者分为6组：Ⅰ组（0～2分，612例）、Ⅱ组（3～4分，672例）、Ⅲ组（5～6分，700例）、Ⅳ组（7～8分，614例）、V组（9～10分，423例）、Ⅵ组（＞10分，392例），EuroSCORE评分与ICU滞留时间（＞2 d）的相关系数r=0.46，P＜0.000 1，AUC=0.78，患者外科手术费用、ICU费用、普通病房费用、总费用与EuroSCORE评分结果关系（图 2），其中EuroSCORE评分与ICU费用相关性较强（r=0.46，P＜0.000 1）。EuroSCORE能够较准确预测ICU滞留时间和费用。
图1
不同 EuroSCORE风险组的ICU滞留时间（重危组ICU滞留时间与高危组、中危组、低危组比较，高危组ICU滞留时间与中危组、低危组比较，差异均有统计学意义（P＜0.000 1） 图2 EuroSCORE评分结果与患者外科手术费用、ICU费用、普通病房费用、总费用的线性回归分析
Toumpoulis等[15]将3 760例心脏手术患者纳入研究，应用additive EuroSCORE对患者进行评分，评估additive EuroSCORE预测心脏手术术后主要并发症如术中卒中、术后再次卒中（＞24 h）、术后心肌梗死、深部胸骨伤口感染、败血症或感染性心内膜炎（infectious endocarditis，IE）、胃肠道并发症、术后肾功能衰竭和呼吸衰竭的效能。将患者的additive EuroSCORE积分作为连续变量并按此连续变量将患者分为6组：0～2分 （507例）、 3～5分 （1 485例）、 6～8分 （1 445例）、 9～11分 （1 006例）、 12～14分（440例）、＞14分 （168例），16.1%的患者有1个或1个以上的主要并发症，additive EuroSCORE预测术后肾功能衰竭的AUC=0.79，H-L检验：P=0.089；预测脓毒症或心内膜炎的AUC=0.74，H-L检验：P=0.653；预测呼吸衰竭的AUC=0.71，H-L检验：P=0.714，显示出良好的识别度和校准度。Duthie等[21]对4572例心脏手术患者术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的诊断系统进行比较分析，研究术前对术后AKI的预测因素。单因素分析，587例患者发生AKI，Additive EuroSCORE预测院内死亡率为6.5%±3.6%，3 985例患者未发生AKI，Additive Euro-SCORE预测院内死亡率为4.8%±3.1%（P＜0.001）。按照血清肌酐（serum creatinine，Scr）浓度将患者分为4组：无损伤组（3 985例）、轻度损伤组（Scr≥基线水平150%～199%，455例）、中度损伤组（SCr≥基线水平200%～299%，56例）、重度损伤组（SCr≥基线水平300%，76例），Additive EuroSCORE预测院内死亡率分别4.8%±3.1%、6.2%±3.6%、7.3%±3.9%、7.5%±3.7%，4组两两比较，均P＜0.05，因此认为Addi-tive EuroSCORE可以预测心脏手术患者术后AKI的发生。
3 EuroSCORE在不同地区的应用
EuroSCORE问世以后在多个地区心脏中心广泛应用，反复验证了其准确性。EuroSCORE在北美洲、日本等地区具有较好的预测效能，而在澳大利亚、中国等地区则高估了心脏手术患者的院内死亡率，这可能与全球各地区心脏外科技术、心外科患者人群存在差异相关。Nashef等[22]对北美洲胸外科医师协会（the society of thoracic surgeons，STS）数据库中两组数据（1995年188 913例心脏手术患者，1998～1999年401 684例CABG或主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）患者进行回顾性研究，检验additive EuroSCORE预测北美洲心脏手术患者30 d死亡的效能。根据additive EuroSCORE评分按照五分位法将两组患者分别分成5个亚组，additive EuroSCORE预测1995年的患者总死亡率和实际总死亡率均为4.156%，5个亚组预测死亡率分别为0.97%、1.65%、2.55%、4.13%、11.48%，实际死亡率分别为0.63%、1.47%、2.46%、4.57%、11.65%，AUC=0.78。1998～1999年的患者预测院内总死亡率为3.994%，实际总死亡率为3.998%，5个亚组预测死亡率分别为0.94%、1.62%、2.51%、4.08%、10.82%；实际死亡率分别为0.68%、1.42%、2.62%、4.31%、10.93%，AUC=0.75。因此认为EuroSCORE适合应用于北美洲心脏手术患者。Kawachi等[23]对日本1994年8月至2000年12月期间803例心血管手术患者进行回顾性研究，检验Additive Euro-SCORE预测日本心脏手术患者院内死亡的效能。按照手术时间将患者分为3组（早期：1994年8月至1996年9月，260例；中期：1996年10月至1998年9月，259例；晚期：1998年10月至2000年12月，284例），Additive EuroSCORE预测早期组死亡率为5.3%，实际死亡率为6.5%，AUC=0.83；中期组预测死亡率为5.1%，实际死亡率为3.9%，AUC=0.83；晚期组预测死亡率为5.4%，实际死亡率为3.2%，AUC=0.81。由此认为EuroSCORE适合预测日本心血管手术患者的院内死亡。Yap等[24]应用EuroSCORE回顾性预测澳大利亚2 106例心脏手术患者（其中CABG 1 502例）的院内死亡率，Additive EuroSCORE预测患者总死亡率为5.75%，Logistic EuroSCORE预测患者总死亡率为9.93%，实际总死亡率为3.85%，进行卡方检验均有P＜0.001。Additive EuroSCORE预测CABG患者死亡率为4.87%，Logistic EuroSCOR预测CABG患者死亡率为7.71%，实际死亡率为2.60%，进行卡方检验均有P＜0.001。预测死亡率明显高于实际死亡率，因此认为EuroSCORE不太适用于澳大利亚患者。张春晓等[27]对2006年 11月至2007年12月间共1 559例CABG患者临床资料进行回顾性研究，评价EuroSCORE对中国CABG患者院内死亡的预测效能。实际死亡率为1.03%，EuroSCORE预测死亡率为2.34%（χ2=22.07，P＜0.005）。EuroSCORE过高地估计中国CABG患者院内死亡率，不适用于中国人群。
4 EuroSCORE存在的问题
由于EuroSCORE最初的建立是针对欧洲心脏手术患者，其在其他地区应用中陆续发现诸多问题。在澳大利亚[24]和中国[25]均有EuroSCORE高估CABG患者手术死亡率的报道。EuroSCORE预测瓣膜手术患者院内死亡率的准确性亦不理想。王崇等[26]对1998年1月至2008年12月共4 155例心脏瓣膜手术患者临床资料进行研究，检验EuroSCORE预测中国瓣膜手术患者院内死亡率的效能，实际死亡率为4.93%，additive EuroSCORE预测死亡率为3.80%，而logistic EuroSCORE预测死亡率为3.30%（χ2=11.13，44.34，P＜0.05），两种评分方法均低估了实际院内死亡率，EuroSCORE模型对中国瓣膜手术患者死亡风险预测的准确性较差。EuroSCOREⅡ更新后，Wang等[27]对2008年1月至2011年11月期间170例心脏瓣膜手术患者临床资料进行研究，检验EuroSCOREⅡ预测中国瓣膜手术患者院内死亡率的效能，并与logistic EuroSCORE进行比较。实际死亡率为2.02%，EuroSCORE Ⅱ预测死亡率为2.62% ± 5.75%，AUC=0.72，H-L检验P＜0.05；Logistic EuroSCORE预测死亡率为2.55%±6.51%，AUC=0.67，H-L检验P＜0.05。与logistic EuroSCORE相比，EuroSCOREⅡ预测中国瓣膜手术患者院内死亡率的准确性虽有所提高，但仍未达到较高准确性水准。
EuroSCORE预测心脏手术后重要并发症也存在不足。Toumpoulis等[15]研究发现，对于临床常见的并发症[术中卒中、术后再次卒中（＞24 h）、术后心肌梗死、深部胸骨伤口感染、败血症或感染性心内膜炎（infectious endocarditis，IE）、胃肠道并发症、术后肾功能衰竭和呼吸衰竭]，EuroSCORE仅对其中术后肾功能衰竭以及败血症或心内膜炎显示出良好的识别度和校准度，而对其余重要并发症无可靠识别度和校准度。
此外，随着外科技术、麻醉手段、体外循环及术后重症监护水平的发展，新设备、药物的出现，使得世界范围内的心脏手术死亡率有逐渐下降的趋势。STS数据显示，从1991～2000年，术后危险因素不断增多，但手术死亡率却从3.8%降到了2.1% [28]；欧洲的数据库也有类似情况[29]，Kawachi等[23]回顾性研究日本不同时间段内心脏手术患者的院内死亡率，发现心脏手术患者院内死亡率有逐年降低的趋势。值得一提的是死亡率下降却伴随着危险因素不断增多[30]，这些都会导致EuroSCORE不能准确评估心脏患者术后风险。EuroSCORE对不同危险程度的患者评估校能不平均。在Gogbashian [11]和Paparella[31]的研究中均有报道EuroSCORE在低危患者中有高估死亡率的现象，而在高危患者中则有低估死亡率的现象。Di Dedda 等[32]也发现EuroSCOREⅡ会过低地估计重危患者死亡率 。EuroSCOREⅡ对特定疾病患者的心脏术前风险评估效果也不尽如人意。Patrat-Delon等[33]回顾性研究149例心内膜炎患者的心脏手术资料，发现心内膜炎患者心脏手术后死亡的独立预测因素是肥胖、感染性休克、机械人工瓣膜等，EuroSCORE Ⅱ则低估心内膜炎患者术后死亡率。
5 展望
EuroSCORE自20世纪90年代问世以来，受到众多专家好评，由最初预测术后院内死亡率发展到预测长期死亡率和生存率、心脏手术后ICU滞留时间和费用等方面，在欧美、亚洲等地区得到广泛应用。随着心脏外科技术的日新月异、心外科患者人群的差异以及围手术期监护护理的发展，EuroSCORE也与时俱进更新为EuroSCORE Ⅱ。EuroSCOREⅡ在预测手术死亡率、术后长期生存率等方面比EuroSCORE更加准确，但也存在预测终点范围有限、低估重危患者死亡率、术前危险因素不够全面等不足。
由于患者情况复杂、不同地区心脏外科手术技术水平以及人群种族存在差异，同一个心脏手术风险评估系统不可能在多个地区、对于多个终点均有很好预测能力。EuroSCORE若能针对全球不同大数据中心的差异性、不同类型心脏手术的特殊性、预测终点范围的多样性等，在临床应用中综合考虑多种因素、对不同因素进行精确分级、设置可选择的相关手术因素权重，衍生出适用于不同地区、不同类型心脏手术、不同预测终点的系列子模型，其手术风险预测的准确性和应用的广泛性将大大提高。
