引用本文： 杭永斌, 李刚, 王树伟, 杨巧玲, 徐彦斌, 梁强, 刘洁. 经右腋下切口封堵先天性室（房）间隔缺损的可行性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(8): 796-799. doi: 10.7507/1007-4848.20160191 复制
临床上常见的先天性心脏病分别是房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）和室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）[1]，其主要治疗方法是常规开胸体外循环（CPB）下修补和经皮导管介入封堵。开胸行手术修补室间隔缺损创伤大、并发症多，尤其是对于年龄较小的儿童患者[2-3]。随着微创技术发展，在经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)引导下，经胸微创小切口行房（室）间隔缺损封堵，创伤小，并发症发生率显著降低，因在手术室进行手术，并为封堵失败的患者提供了安全保障[4-6]，该技术为室（房）间隔缺损的治疗提供了一种新的方法[7]。目前，经胸封堵手术路径，大多采用经胸骨下端正中、胸骨左缘第3肋间及胸骨右缘第4肋间等。考虑术中可能需改行开胸体外循环手术，避免另行切口，同时更好体现切口微创性及隐蔽性，我科在全身麻醉及食管超声引导下，采用经右腋下小直切口为38例患者进行室（房）间隔缺损封堵，取得了良好临床效果。本文意在探讨右腋下小直切口行先天性室（房）间隔缺损封堵术的可行性及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
38例患者中男22例、女16例，年龄4.0～1.5（10.3±5.2）月，体重6～12（8.2±3.5）kg。所有患者入院后，先采用经胸超声心动图进行评估、初筛，纳入经右腋下小直切口行封堵术，而后积极完善术前检查，术前麻醉诱导后行食管超声心动图检查，评价室（房）间隔缺损位置、大小、与邻近瓣膜及传导束的位置关系(表 1)。术前所有纳入患者均签署知情同意书。
表1
经右腋下小直切口行封堵手术患者的临床资料
1.2 方法
1.2.1 术前筛选及评估
术前全面的影像学评估是保证封堵手术成功的关键。经胸超声心动图检查是最常用的术前筛选及评估手段。术前经胸超声心动图检查应包括：（1）室（房）间隔缺损的大小，包括长轴径及短轴径；（2）室（房）间隔缺损边缘距离及邻近重要心内结构；（3）主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣膜形态、功能及是否合并瓣膜脱垂或反流；（4）心脏功能，各心腔大小及心内分流量（估测qp/qs）。术中可采用经食管超声心动图（TEE）对室（房）间隔缺损进一步评估，相对于经胸超声心动图，TEE能够提供更为全面的解剖信息。TEE评价的切面包括：食管中段五腔心平面，主动脉短轴平面及左心室长轴平面，这样可以较为准确地测量缺损的大小、边缘及心内结构毗邻关系。经胸微创封堵治疗先心病的手术适应证各医学中心尚不完全统一[8-9]。由于该类技术是一项新的外科微创治疗方式，对于其适应证及禁忌证目前并无完全明确定论，但在近年来国内外有相关报道[10-12]，其适应证包括：（1）年龄 > 3个月；（2）有血流动力学意义或明确外科手术指征的限制性膜周部室间隔缺损；（3）1岁以内者，室间隔缺损直径大于4 mm，小于8 mm；对于室间隔缺损大小的限定不仅需要考虑其直径的绝对值，更应注意考虑患者本身的体重、年龄及心脏舒张期末内径与室间隔缺损大小的相对关系；（4）术前不合并主动脉瓣膜脱垂或主动脉瓣膜反流；（5）继发孔中央型房间隔缺损，缺损6～16 mm，残边≥4 mm；（6）肺动脉收缩压 < 40 mm Hg。本组患者依据上述标准进行初筛。
1.2.2 封堵器
根据术中TEE探查缺损大小选用相适应的型号封堵器。而后根据封堵器型号，选择相应型号的输送装置。
1.2.3 切口选择
右腋下小直切口（本组应用于室间隔缺损膜周部、室间隔缺损膜部瘤、嵴内型室间隔缺损和继发性房间隔缺损），右腋中线直切口，游离皮下组织至腋前线，经第4肋间进胸，切口长度约1.5～2.5 cm。
1.2.4 手术操作技巧及步骤
（以室间隔缺损封堵手术为例）麻醉成功后，患者取左侧卧位于手术台上，常规消毒铺巾，取右腋中线直切口，切口长度约1.5～2.5 cm，游离皮下组织至腋前线，经第4肋间进胸，距膈神经3.0 cm纵行切开心包膜，长度约2.5～3.5 cm，保护肺组织，悬吊心包，显露右心房。心外探查未见其他心脏畸形。经静脉给予肝素1 mg/kg。直视下在右心房选择穿刺部位，应用5-0 Prolene线带自体心包垫片于右心房穿刺处缝一荷包，在荷包中央用小尖刀切开直径0.3 cm切口，而后置入中空探条，并用套管收紧荷包缝线防止出血；由TEE引导，中空探条依次进入右心房、三尖瓣口，并寻找室间隔缺损，经室间隔缺口将中空探条置入左心室，而后置入导引钢丝至左心室，并缓慢退出中空探条，沿导引钢丝放置输送鞘管至左心室，拔出导引钢丝后，TEE可见“双轨征”，将封堵器与装载鞘管连接，再与输送鞘管对接，在TEE监测下将封堵器经室间隔缺损置入左心室，在室间隔缺损左心室面释放封堵器的左侧盘面，然后回撤鞘管及封堵器，使左盘面贴紧室间隔左心室面，检测分流情况、心电情况以及房室瓣活动情况等。观察无异常，最后释放封堵器的腰部和右盘面。进行多次收放、调试直至满意。术毕，右心房荷包打结，鱼精蛋白中和肝素，止血，间断缝合2针关闭心包；探查胸腔无出血，清点器械、敷料无缺失，加压膨肺，胸腔排气，应用双10号丝线2针闭合胸腔，逐层关胸，术毕带气管插管返回重症监护室。术后第1天至术后3个月，给予肠溶阿司匹林3 mg/(kg·d)口服[13]。
2 结果
2.1 临床早期结果
该组患者34例经右腋下小直切口封堵成功（89.5%），使用室间隔缺损封堵器直径4.0～6.0 mm，直径中位数5.0 mm，房间隔缺损封堵器直径8.0～16.0 mm，直径中位数12.0 mm，人均置入封堵器1个（中位数），术中失血量（29.5±13.4）ml，封堵手术时间（58.4±28.5）min。3例（11.4%）患者出现非恶性心律失常，1例术中导丝刺激引起室上性心动过速，2例出现短暂心动过缓（心率 < 80次/分）。4例（10.5%）室间隔缺损，因主动脉瓣脱垂，未行封堵手术，改为体外循环下直视修补。术中未发生其他严重不良事件。术后呼吸机辅助时间（3.9±1.6）h，术后入住ICU时间（1.8±0.8）d，平均住院时间（3.2±0.5）d，所有患者均顺利出院。
2.2 术后近期随访
34例患儿均完成术后随访，随访率100%，平均随访时间（8.0±2.0）个月。门诊行心脏超声心动图、心电图等检查，随访结果示全部患儿封堵器位置良好、心功能均无明显异常、无残余分流、无新发的主动脉瓣、无三尖瓣反流和完全性房室传导阻滞等情况。
3 讨论
随着心脏外科相关技术的发展，积累丰富的手术经验，不断提高的手术技巧以及瘢痕对患者心理影响和患者对美容要求增高，微创心脏手术已广泛应用于临床。目前，婴幼儿室（房）间隔缺损的微创手术切口方法主要有体外循环下小切口修补、导管介入封堵、胸腔镜下修补及微创经胸封堵等。经胸穿刺室（房）间隔缺损封堵术是一种相对较新的手术技术[14-16]。Amin等[17]于1997年成功完成首例婴儿经胸壁小切口右心室穿刺室间隔缺损封堵术。经胸小切口行室（房）间隔缺损封堵术在多家心脏中心，经过近20年的临床应用后效果显著、创伤小，并发症发生率明显降低，进一步证实该技术具有可行性、安全性和有效性[18-19]。本组有4例室间隔缺损患儿，因封堵失败最终转为体外循环下修补，分析其原因发现术前经胸超声心动图检查示膜周部室间隔缺损，但术中TEE发现室间隔缺损位于双动脉干下。
目前，经胸微创封堵手术，常用3种切口入径分别为胸骨下端正中3～4 cm纵行切口，胸骨左缘第3肋间2～3 cm横行微创开胸切口[20]，胸骨右旁第4肋间切口。经胸微创封堵手术的优点是穿刺点与室（房）缺损位置关系较直观，较易建立引导轨道；缺点是一旦封堵失败则需另行切口（或扩大切口）改行体外循环下直视修补。本组全部采用经右腋下小直切口行先天性室（房）间隔缺损封堵术，并结合本组开展此项技术的体会，经右腋下小直切口行先天性室（房）间隔缺损封堵术是一种可行、有效、微创而又安全的治疗方法，有较明显的优势：（1）可行性：在长期临床实践中，积累了较丰富的体外循环右腋下小直切口手术治疗先天性心脏病的临床经验。（2）安全性：由外科医师在手术室进行操作，若术中发现不适合封堵或封堵失败，可改行开胸体外循环下直视修补术，而内科介入封堵大部分是在心导管室进行，若封堵失败或出现封堵器脱落等情况，急救时间长且不安全。经胸小切口行室（房）间隔缺损封堵术是在TEE及心电监护监测下进行，可实时监控封堵效果，最大限度地降低并发症并用来回推拉试验检验封堵器有无脱落，而介入治疗由于路程长且不垂直于封堵器，不能有效的检验封堵器的稳定性。（3）微创性：本组均采用经右腋下小直切口入路，该切口创伤小、瘢痕小，若术中需改行体外循环下直视修补，则仅需在原切口稍延长即可，不需另作切口。（4）社会效益：缩短术后呼吸机辅助时间、监护室停留时间和住院时间，减少住院费用。
综上所述，经右腋下小直切口行室（房）间隔缺损封堵术具有切口隐蔽、美观、并发症少、安全性高、操作简单、恢复快、节约医疗资源等优点，其早期随访结果满意。本术式的局限性在于对手术技巧，以及主刀医师与超声医师配合要求高，不适于年青医师选择。此路径尚未开展特殊类型（如干下型）室间隔缺损封堵手术。患者术后需服用3个月左右抗凝药物，镍钛合金封堵器作为一种置入性异物可能对部分患者造成心理上的影响。由于此技术开展时间较短，仍有待大量病例的长期随访研究结果证实。
临床上常见的先天性心脏病分别是房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）和室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）[1]，其主要治疗方法是常规开胸体外循环（CPB）下修补和经皮导管介入封堵。开胸行手术修补室间隔缺损创伤大、并发症多，尤其是对于年龄较小的儿童患者[2-3]。随着微创技术发展，在经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)引导下，经胸微创小切口行房（室）间隔缺损封堵，创伤小，并发症发生率显著降低，因在手术室进行手术，并为封堵失败的患者提供了安全保障[4-6]，该技术为室（房）间隔缺损的治疗提供了一种新的方法[7]。目前，经胸封堵手术路径，大多采用经胸骨下端正中、胸骨左缘第3肋间及胸骨右缘第4肋间等。考虑术中可能需改行开胸体外循环手术，避免另行切口，同时更好体现切口微创性及隐蔽性，我科在全身麻醉及食管超声引导下，采用经右腋下小直切口为38例患者进行室（房）间隔缺损封堵，取得了良好临床效果。本文意在探讨右腋下小直切口行先天性室（房）间隔缺损封堵术的可行性及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
38例患者中男22例、女16例，年龄4.0～1.5（10.3±5.2）月，体重6～12（8.2±3.5）kg。所有患者入院后，先采用经胸超声心动图进行评估、初筛，纳入经右腋下小直切口行封堵术，而后积极完善术前检查，术前麻醉诱导后行食管超声心动图检查，评价室（房）间隔缺损位置、大小、与邻近瓣膜及传导束的位置关系(表 1)。术前所有纳入患者均签署知情同意书。
表1
经右腋下小直切口行封堵手术患者的临床资料
1.2 方法
1.2.1 术前筛选及评估
术前全面的影像学评估是保证封堵手术成功的关键。经胸超声心动图检查是最常用的术前筛选及评估手段。术前经胸超声心动图检查应包括：（1）室（房）间隔缺损的大小，包括长轴径及短轴径；（2）室（房）间隔缺损边缘距离及邻近重要心内结构；（3）主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣膜形态、功能及是否合并瓣膜脱垂或反流；（4）心脏功能，各心腔大小及心内分流量（估测qp/qs）。术中可采用经食管超声心动图（TEE）对室（房）间隔缺损进一步评估，相对于经胸超声心动图，TEE能够提供更为全面的解剖信息。TEE评价的切面包括：食管中段五腔心平面，主动脉短轴平面及左心室长轴平面，这样可以较为准确地测量缺损的大小、边缘及心内结构毗邻关系。经胸微创封堵治疗先心病的手术适应证各医学中心尚不完全统一[8-9]。由于该类技术是一项新的外科微创治疗方式，对于其适应证及禁忌证目前并无完全明确定论，但在近年来国内外有相关报道[10-12]，其适应证包括：（1）年龄 > 3个月；（2）有血流动力学意义或明确外科手术指征的限制性膜周部室间隔缺损；（3）1岁以内者，室间隔缺损直径大于4 mm，小于8 mm；对于室间隔缺损大小的限定不仅需要考虑其直径的绝对值，更应注意考虑患者本身的体重、年龄及心脏舒张期末内径与室间隔缺损大小的相对关系；（4）术前不合并主动脉瓣膜脱垂或主动脉瓣膜反流；（5）继发孔中央型房间隔缺损，缺损6～16 mm，残边≥4 mm；（6）肺动脉收缩压 < 40 mm Hg。本组患者依据上述标准进行初筛。
1.2.2 封堵器
根据术中TEE探查缺损大小选用相适应的型号封堵器。而后根据封堵器型号，选择相应型号的输送装置。
1.2.3 切口选择
右腋下小直切口（本组应用于室间隔缺损膜周部、室间隔缺损膜部瘤、嵴内型室间隔缺损和继发性房间隔缺损），右腋中线直切口，游离皮下组织至腋前线，经第4肋间进胸，切口长度约1.5～2.5 cm。
1.2.4 手术操作技巧及步骤
（以室间隔缺损封堵手术为例）麻醉成功后，患者取左侧卧位于手术台上，常规消毒铺巾，取右腋中线直切口，切口长度约1.5～2.5 cm，游离皮下组织至腋前线，经第4肋间进胸，距膈神经3.0 cm纵行切开心包膜，长度约2.5～3.5 cm，保护肺组织，悬吊心包，显露右心房。心外探查未见其他心脏畸形。经静脉给予肝素1 mg/kg。直视下在右心房选择穿刺部位，应用5-0 Prolene线带自体心包垫片于右心房穿刺处缝一荷包，在荷包中央用小尖刀切开直径0.3 cm切口，而后置入中空探条，并用套管收紧荷包缝线防止出血；由TEE引导，中空探条依次进入右心房、三尖瓣口，并寻找室间隔缺损，经室间隔缺口将中空探条置入左心室，而后置入导引钢丝至左心室，并缓慢退出中空探条，沿导引钢丝放置输送鞘管至左心室，拔出导引钢丝后，TEE可见“双轨征”，将封堵器与装载鞘管连接，再与输送鞘管对接，在TEE监测下将封堵器经室间隔缺损置入左心室，在室间隔缺损左心室面释放封堵器的左侧盘面，然后回撤鞘管及封堵器，使左盘面贴紧室间隔左心室面，检测分流情况、心电情况以及房室瓣活动情况等。观察无异常，最后释放封堵器的腰部和右盘面。进行多次收放、调试直至满意。术毕，右心房荷包打结，鱼精蛋白中和肝素，止血，间断缝合2针关闭心包；探查胸腔无出血，清点器械、敷料无缺失，加压膨肺，胸腔排气，应用双10号丝线2针闭合胸腔，逐层关胸，术毕带气管插管返回重症监护室。术后第1天至术后3个月，给予肠溶阿司匹林3 mg/(kg·d)口服[13]。
2 结果
2.1 临床早期结果
该组患者34例经右腋下小直切口封堵成功（89.5%），使用室间隔缺损封堵器直径4.0～6.0 mm，直径中位数5.0 mm，房间隔缺损封堵器直径8.0～16.0 mm，直径中位数12.0 mm，人均置入封堵器1个（中位数），术中失血量（29.5±13.4）ml，封堵手术时间（58.4±28.5）min。3例（11.4%）患者出现非恶性心律失常，1例术中导丝刺激引起室上性心动过速，2例出现短暂心动过缓（心率 < 80次/分）。4例（10.5%）室间隔缺损，因主动脉瓣脱垂，未行封堵手术，改为体外循环下直视修补。术中未发生其他严重不良事件。术后呼吸机辅助时间（3.9±1.6）h，术后入住ICU时间（1.8±0.8）d，平均住院时间（3.2±0.5）d，所有患者均顺利出院。
2.2 术后近期随访
34例患儿均完成术后随访，随访率100%，平均随访时间（8.0±2.0）个月。门诊行心脏超声心动图、心电图等检查，随访结果示全部患儿封堵器位置良好、心功能均无明显异常、无残余分流、无新发的主动脉瓣、无三尖瓣反流和完全性房室传导阻滞等情况。
3 讨论
随着心脏外科相关技术的发展，积累丰富的手术经验，不断提高的手术技巧以及瘢痕对患者心理影响和患者对美容要求增高，微创心脏手术已广泛应用于临床。目前，婴幼儿室（房）间隔缺损的微创手术切口方法主要有体外循环下小切口修补、导管介入封堵、胸腔镜下修补及微创经胸封堵等。经胸穿刺室（房）间隔缺损封堵术是一种相对较新的手术技术[14-16]。Amin等[17]于1997年成功完成首例婴儿经胸壁小切口右心室穿刺室间隔缺损封堵术。经胸小切口行室（房）间隔缺损封堵术在多家心脏中心，经过近20年的临床应用后效果显著、创伤小，并发症发生率明显降低，进一步证实该技术具有可行性、安全性和有效性[18-19]。本组有4例室间隔缺损患儿，因封堵失败最终转为体外循环下修补，分析其原因发现术前经胸超声心动图检查示膜周部室间隔缺损，但术中TEE发现室间隔缺损位于双动脉干下。
目前，经胸微创封堵手术，常用3种切口入径分别为胸骨下端正中3～4 cm纵行切口，胸骨左缘第3肋间2～3 cm横行微创开胸切口[20]，胸骨右旁第4肋间切口。经胸微创封堵手术的优点是穿刺点与室（房）缺损位置关系较直观，较易建立引导轨道；缺点是一旦封堵失败则需另行切口（或扩大切口）改行体外循环下直视修补。本组全部采用经右腋下小直切口行先天性室（房）间隔缺损封堵术，并结合本组开展此项技术的体会，经右腋下小直切口行先天性室（房）间隔缺损封堵术是一种可行、有效、微创而又安全的治疗方法，有较明显的优势：（1）可行性：在长期临床实践中，积累了较丰富的体外循环右腋下小直切口手术治疗先天性心脏病的临床经验。（2）安全性：由外科医师在手术室进行操作，若术中发现不适合封堵或封堵失败，可改行开胸体外循环下直视修补术，而内科介入封堵大部分是在心导管室进行，若封堵失败或出现封堵器脱落等情况，急救时间长且不安全。经胸小切口行室（房）间隔缺损封堵术是在TEE及心电监护监测下进行，可实时监控封堵效果，最大限度地降低并发症并用来回推拉试验检验封堵器有无脱落，而介入治疗由于路程长且不垂直于封堵器，不能有效的检验封堵器的稳定性。（3）微创性：本组均采用经右腋下小直切口入路，该切口创伤小、瘢痕小，若术中需改行体外循环下直视修补，则仅需在原切口稍延长即可，不需另作切口。（4）社会效益：缩短术后呼吸机辅助时间、监护室停留时间和住院时间，减少住院费用。
综上所述，经右腋下小直切口行室（房）间隔缺损封堵术具有切口隐蔽、美观、并发症少、安全性高、操作简单、恢复快、节约医疗资源等优点，其早期随访结果满意。本术式的局限性在于对手术技巧，以及主刀医师与超声医师配合要求高，不适于年青医师选择。此路径尚未开展特殊类型（如干下型）室间隔缺损封堵手术。患者术后需服用3个月左右抗凝药物，镍钛合金封堵器作为一种置入性异物可能对部分患者造成心理上的影响。由于此技术开展时间较短，仍有待大量病例的长期随访研究结果证实。
