引用本文： 干昌平, 彭玲, 梁终磊, 宋海波, 阮伟强, 赁可. 经皮穿刺右心室封堵干下型室间隔缺损一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7): 749-750. doi: 10.7507/1007-4848.20160179 复制
临床资料 患儿，男，3岁。因“体检发现心脏杂音1+年”入院。入院查体可于胸骨左缘第2至第3肋间闻及全收缩期III/6级杂音。入院后心脏彩色超声心动图提示“先天性心脏病：室间隔缺损（干下型）”，彩色超声心动图检查未发现明显主动脉瓣脱垂或反流，患儿其他术前检查均无特殊。结合我院长期应用胸骨旁小切口经心室穿刺封堵室间隔缺损的经验[1-2]，为取得更好的微创治疗效果，故采用经皮穿刺右心室封堵的方法完成该病例的治疗。患儿术前经胸超声心动图检查需明确右心室流出道有无明显冠状动脉分支分布，全身麻醉后再次行食管超声检查确认诊断并测量室间隔缺损大小。我们选取胸骨左缘第3肋间，穿刺前外科医生以手指按压肋间隙拟穿刺部位并结合食管超声图像明确穿刺点。为避免损伤乳内动脉，穿刺点贴近胸骨边缘。取20 G鞘管穿刺针穿刺皮肤，在食管超声连续引导下穿刺进入肺动脉瓣下右心室流出道，拔出针芯交换引导钢丝进入右心室并通过室间隔缺损进入左心室。取出穿刺针鞘管，经钢丝引导经皮穿刺置入6F输送鞘并按照以往报道的经心室穿刺干下型室间隔缺损封堵技术完成室间隔缺损封堵[1]。食管超声确认封堵无残余分流及主动脉瓣反流等问题后，释放封堵器。与以往技术不同之处在于，封堵器释放后并不立即撤出穿刺输送鞘管，需保持鞘管尖端位于右心室流出道内（图 1），并再次通过输送鞘管置入一枚5 mm膜周部室间隔缺损封堵器（上海形状记忆合金有限公司）。该封堵器左伞盘先于右心室流出道内释放（图 2），并回拉使其紧贴右心室流出道穿刺处内壁（图 3），接着于心脏外释放右伞盘，完成对穿刺点的封堵（图 4）。确认该创道封堵器两伞盘位置后完成释放，取出钢缆，经鞘管注入液体明胶（Surgiflo，美国）填充心脏外右伞盘，并一边缓缓取出鞘管一边注入液体明胶填充皮下及胸壁创道。封堵结束后胸壁仅见一针道创口，无需缝合（图 5）。患儿术后恢复良好，围术期及1年随访期内均未发现心包积液、残余分流、主动脉瓣反流、右室流出道梗阻或心律失常。
图1
食管超声显示室间隔缺损封堵完成后输送鞘管留在右心室流出道内（虚线箭头所示）
图2
食管超声显示创道封堵器左伞盘于右室流出道打开（虚线箭头所示）
图3
食管超声显示创道封堵器左伞盘紧贴于右室流出道穿刺处内壁（虚线箭头所示）
图4
食管超声显示创道封堵器完全释放到位（虚线箭头所示）
图5
术中及随访所见封堵完成后胸壁穿刺点
讨论 干下型室间隔缺损因其与主动脉瓣关系密切，易继发主动脉瓣脱垂及反流而需要早期处理[3]。传统开胸体外循环手术创伤大，而射线下经皮穿刺介入导管封堵又因技术难度极大而一般被认为不适用于干下型室间隔缺损。过去数年间，本中心利用剑突下或胸骨旁小切口经心室穿刺封堵该类缺损已经取得了较好的疗效，将干下型室间隔缺损的微创治疗带入了V 2.0时代，但2 cm左右的手术切口仍有改进的空间。受近年来再次手术患者经皮穿刺左心室心尖技术的启发[4]，我们创新性得将以上两种技术结合起来，于2015年初在国际范围内首次完成了非再次手术的干下型室间隔缺损经皮穿刺右心室治疗并取得成功，随访1年效果满意。在右心室流出道无明显冠状动脉分布的情况下，连续食管超声检查可以很好地分辨穿刺路径与相关解剖结构的关系，安全引导经皮右心室穿刺。封堵完成后，选择使用封堵器完成右心室创道关闭具有可行性，在熟练操作的情况下安全可靠，本例未见封堵器移位、心包积液或心脏压塞等明显并发症发生。
临床资料 患儿，男，3岁。因“体检发现心脏杂音1+年”入院。入院查体可于胸骨左缘第2至第3肋间闻及全收缩期III/6级杂音。入院后心脏彩色超声心动图提示“先天性心脏病：室间隔缺损（干下型）”，彩色超声心动图检查未发现明显主动脉瓣脱垂或反流，患儿其他术前检查均无特殊。结合我院长期应用胸骨旁小切口经心室穿刺封堵室间隔缺损的经验[1-2]，为取得更好的微创治疗效果，故采用经皮穿刺右心室封堵的方法完成该病例的治疗。患儿术前经胸超声心动图检查需明确右心室流出道有无明显冠状动脉分支分布，全身麻醉后再次行食管超声检查确认诊断并测量室间隔缺损大小。我们选取胸骨左缘第3肋间，穿刺前外科医生以手指按压肋间隙拟穿刺部位并结合食管超声图像明确穿刺点。为避免损伤乳内动脉，穿刺点贴近胸骨边缘。取20 G鞘管穿刺针穿刺皮肤，在食管超声连续引导下穿刺进入肺动脉瓣下右心室流出道，拔出针芯交换引导钢丝进入右心室并通过室间隔缺损进入左心室。取出穿刺针鞘管，经钢丝引导经皮穿刺置入6F输送鞘并按照以往报道的经心室穿刺干下型室间隔缺损封堵技术完成室间隔缺损封堵[1]。食管超声确认封堵无残余分流及主动脉瓣反流等问题后，释放封堵器。与以往技术不同之处在于，封堵器释放后并不立即撤出穿刺输送鞘管，需保持鞘管尖端位于右心室流出道内（图 1），并再次通过输送鞘管置入一枚5 mm膜周部室间隔缺损封堵器（上海形状记忆合金有限公司）。该封堵器左伞盘先于右心室流出道内释放（图 2），并回拉使其紧贴右心室流出道穿刺处内壁（图 3），接着于心脏外释放右伞盘，完成对穿刺点的封堵（图 4）。确认该创道封堵器两伞盘位置后完成释放，取出钢缆，经鞘管注入液体明胶（Surgiflo，美国）填充心脏外右伞盘，并一边缓缓取出鞘管一边注入液体明胶填充皮下及胸壁创道。封堵结束后胸壁仅见一针道创口，无需缝合（图 5）。患儿术后恢复良好，围术期及1年随访期内均未发现心包积液、残余分流、主动脉瓣反流、右室流出道梗阻或心律失常。
图1
食管超声显示室间隔缺损封堵完成后输送鞘管留在右心室流出道内（虚线箭头所示）
图2
食管超声显示创道封堵器左伞盘于右室流出道打开（虚线箭头所示）
图3
食管超声显示创道封堵器左伞盘紧贴于右室流出道穿刺处内壁（虚线箭头所示）
图4
食管超声显示创道封堵器完全释放到位（虚线箭头所示）
图5
术中及随访所见封堵完成后胸壁穿刺点
讨论 干下型室间隔缺损因其与主动脉瓣关系密切，易继发主动脉瓣脱垂及反流而需要早期处理[3]。传统开胸体外循环手术创伤大，而射线下经皮穿刺介入导管封堵又因技术难度极大而一般被认为不适用于干下型室间隔缺损。过去数年间，本中心利用剑突下或胸骨旁小切口经心室穿刺封堵该类缺损已经取得了较好的疗效，将干下型室间隔缺损的微创治疗带入了V 2.0时代，但2 cm左右的手术切口仍有改进的空间。受近年来再次手术患者经皮穿刺左心室心尖技术的启发[4]，我们创新性得将以上两种技术结合起来，于2015年初在国际范围内首次完成了非再次手术的干下型室间隔缺损经皮穿刺右心室治疗并取得成功，随访1年效果满意。在右心室流出道无明显冠状动脉分布的情况下，连续食管超声检查可以很好地分辨穿刺路径与相关解剖结构的关系，安全引导经皮右心室穿刺。封堵完成后，选择使用封堵器完成右心室创道关闭具有可行性，在熟练操作的情况下安全可靠，本例未见封堵器移位、心包积液或心脏压塞等明显并发症发生。
