引用本文： 蒋彬, 孙天宇, 邓波, 郭伟, 周景海, 王如文, 谭群友. 孤立性肺结节良、恶性危险因素分析和外科诊治. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7): 702-705. doi: 10.7507/1007-4848.20160168 复制
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）是指肺实质内单发的，直径≤3 cm的圆形、类圆形病灶，不伴有肺不张、胸腔积液或肺门纵隔淋巴结肿大[1]。随着SPN检出率的增加，其良、恶性的鉴别已成为临床诊治的难点，也是近年来研究的热点之一。我们回顾性分析2008年1月至2014年5月在第三军医大学大坪医院胸外科诊治的327例患者的临床资料，通过单因素和多因素分析筛选出与SPN良、恶性相关的危险因素，为临床SPN良、恶性的鉴别提供依据，并探讨外科诊治策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年1月至2014年5月，我科经电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）切除并明确病理诊断的SPN患者327例，其中男183例、女144例，年龄（56.6±11.5）岁。全组有呼吸系统临床症状130例，无症状查体发现197例；有吸烟史130例，无吸烟史197例；吸烟指数（252.6±378.2）年支；既往有其他部位恶性肿瘤病史20例；病变部位于右肺上叶99例、右肺中叶27例、右肺下叶66例、左肺上叶85例、左肺下叶50例。CT检查：结节最大径（21.2±5.8） mm；病变有钙化21例，无钙化306例；有分叶207例，无分叶120例；有毛刺245例，无毛刺82例；有空洞60例，无空洞267例；有胸膜牵拉征187例，无胸膜牵拉征140例；有血管集束征63例，无血管集束征264例；边界模糊13例，边界清楚314例。
1.2 手术方法
患者取健侧90°卧位，双腔气管内插管，健侧单肺通气，于术侧第7肋间腋中线取1.2 cm切口为观察孔，置入胸腔镜；于术侧第4肋间腋前线与腋中线之间取3～4 cm切口为操作孔，置入手术操作器械。术前已有恶性肿瘤病理诊断者直接行肺叶切除或肺段切除术，术前无明确病理诊断者首先行粗针穿刺活检或包括病灶的肺楔形切除，待术中冰冻病理结果回报后根据病灶良恶性选择是否行肺叶切除和淋巴结清扫术。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 围术期资料
全组53例术前有明确病理诊断，其余274例（83.8%）术中冰冻切片检查获得明确病理结果并同期行外科治疗。手术方式包括：（1）解剖性肺叶切除术205例：185例为恶性（包括术中明确诊断）肺叶切除同时行肺门纵隔淋巴结清扫，20例为病变深在无法行局部切除的良性病变单纯行肺叶切除。（2）肺楔形切除术114例：76例为良性；38例为恶性，其中3例术中发现胸膜转移而只行原发病灶切除，1例术中冰冻为良性而术后石蜡切片为恶性，二期行肺叶切除，其余34例因心肺功能差，调整后仍不能耐受肺叶切除。（3）解剖性肺段切除7例：4例为良性，3例为恶性且直径＜1 cm。（4）肿瘤剜除术1例，结节表浅且术前CT检查高度怀疑错构瘤。全组共327例，其中VATS完成手术322例（98.5%），3例因胸膜腔闭锁、2例因术中出血由VATS中转为开胸手术。
全组平均手术时间（121.4±47.6） min，术中失血量（105.3±57.8） ml，术后住院时间（7.3±2.4） d，胸腔引流管留置时间（3.2±0.7） d。诊断准确率99.7%（1例术中冰冻病理与术后石蜡结果不符）；中转开胸率1.5%；术中并发症发生率0.5%（术中出血2例），无围术期死亡。
2.2 术后病理诊断
术后病理结果显示恶性226例（69.1%）：腺癌202例、鳞癌12例、小细胞癌4例、大细胞癌2例、腺鳞癌2例及淋巴上皮样癌、恶性黑色素瘤、软骨肉瘤、类癌各1例；良性101例（30.9%）：结核瘤35例、炎性假瘤35例、错构瘤13例、硬化性血管瘤9例、隐球菌病4例、孤立性纤维瘤4例、曲霉菌球1例。
2.3 单因素分析结果
性别、症状、吸烟史、既往肿瘤史、肿瘤家族史与SPN的良恶性没有显著相关性。在SPN的影像学特征中，病变部位、边界与SPN的良恶性无显著相关性，钙化（P＜0.001）在恶性SPN中比率极低，提示可能为保护性因素。患者年龄、吸烟指数、结节最大径、毛刺、分叶、胸膜牵拉征、空洞、血管集束征、钙化在良恶性SPN之间的差异有统计学意义（表 1）。
表1
临床资料与SPN 良恶性关系的单因素分析[例（%）/X±s]
2.4 多因素分析结果
患者吸烟指数、空洞、钙化在多因素逻辑回归分析中提示并非SPN良恶性的独立相关因素。一般临床资料中，仅有年龄是SPN良恶性的独立危险因素，影像学特征中结节最大径、毛刺、分叶、胸膜牵拉征是判断SPN良恶性的独立相关因素（表 2）。
表2
临床资料与SPN 良恶性关系的logistic 回归分析
3 讨论
SPN多为偶然发现，近年来，随着人们的健康意识提高和CT的广泛应用，SPN的发现率明显上升。研究发现普通人群胸部X线片普查SPN的发现率约为0.2%，CT扫描发现率达8%～51%[2-5]。SPN在CT影像上可表现为实性、混合性、磨玻璃样特征[6]。文献报道SPN恶性比率为56%～80%[7-9]。本组结果显示SPN恶性占69.1%，良性为30.9%，与文献报道一致。
通常认为，患者年龄越大，吸烟量越大，肺癌发病率越高。Swense等[10]报道，SPN患者年龄越大，罹患恶性肿瘤的几率越高，年龄和SPN的性质显著相关。本组研究结果显示，患者年龄是判断SPN良恶性的独立危险因素，吸烟指数在单因素分析时与SPN良恶性有相关性，但不是独立相关因素。故对于年龄较大且有吸烟史的SPN患者，应高度警惕肺癌可能，需给予积极的外科处理或密切随访。早期肺癌患者一般无明显临床症状和体征，而因肺癌相关症状就诊的患者多数发现已属中晚期，预后较差。Choi等[11]研究发现，有呼吸系统症状的SPN患者往往提示良性可能性大，但本研究未发现症状与SPN良恶性具有显著的相关性。本组病例中有185例（56.6%）是体检时发现SPN即入院诊治，其病程不易量化，故未将病程纳入分析。
CT影像特征是目前判断SPN良恶性的重要依据，本研究结果显示，结节最大径、毛刺、分叶、胸膜牵拉征为恶性肿瘤的独立危险因素。Shi等[12]报道＜10 mm的SPN，恶性比率为47.4%，＞10 mm的SPN，恶性比率为70.1%，结节最大径与其良恶性显著相关。此类相关文献较多，本研究结论与此相符。Ost等[13]发现当SPN直径大于8 mm时，其恶性概率明显增高，应予以警惕。SPN≤8 mm者恶性肿瘤可能性相对较小，影像学不易评估，采用非手术活检也难以明确诊断，可定期随访，密切观察。当有增大趋势，应考虑恶性病变，积极予以外科治疗。毛刺的形成有以下几种原因：（1）肿瘤直接侵犯支气管血管鞘；（2）淋巴小结的局部扩张；（3）肿瘤细胞促结缔组织反应向邻近肺组织蔓延。分叶需在肿瘤直径达到一定程度时才能在影像学上被观察到[14]。故CT影像上毛刺多见于直径较小的SPN，而分叶则多见于直径较大的SPN。胸膜牵拉征常常提示脏层胸膜受肿瘤侵犯，出现上述影像特征的SPN应高度怀疑恶性肿瘤的可能。钙化常常提示良性病变可能性大，尤其是呈现中心型、片状或者爆米花样特征时[15]。然而有学者研究发现，当钙化呈偏心性时，SPN有恶性的可能，需密切随访[1]。故在临床诊断时不能一概而论，需仔细辨别钙化的特点，以防漏诊。
与传统开胸手术相比，VATS具有减轻术后疼痛、减少术后急性炎症因子的产生、保护肺功能和肩关节功能、缩短平均住院时间等优点[16-20]，对肺癌手术的远期疗效亦与传统开胸手术相当[21]。本组病例在手术时间、术中出血量、术中并发症发生率、胸腔引流管留置时间上均与文献报道相近，全组VATS手术322例，占98.5%，仅有5例中转开胸（包括胸膜腔致密粘连闭锁3例、术中出血2例），无围术期死亡，安全性较好，术后恢复快。全组除53例术前有明确病理诊断，其余274例（83.8%）术中冰冻切片检查获得明确病理结果并同期行外科治疗，诊断和治疗同期完成既能消除良性病变患者的心理负担并减少定期复查的经济负担，又能对恶性病变早诊早治，效果良好。
SPN处理的理想目标是适时、准确的诊断，使恶性病变获得及时、有效的外科治疗，以提高患者远期疗效和生活质量。同时避免对微小良性结节行不必要的手术治疗，从而使患者获益。对于在影像学上存在毛刺、分叶、胸膜牵拉征等危险因素的SPN患者，结合其年龄和病变最大径，临床上应高度重视，客观判断并积极处理。由于VATS创伤小、手术时间短、失血少，一次微创手术可同时完成诊断与治疗，因此，VATS是目前诊治SPN最为安全、有效的手段。
孤立性肺结节（solitary pulmonary nodules，SPN）是指肺实质内单发的，直径≤3 cm的圆形、类圆形病灶，不伴有肺不张、胸腔积液或肺门纵隔淋巴结肿大[1]。随着SPN检出率的增加，其良、恶性的鉴别已成为临床诊治的难点，也是近年来研究的热点之一。我们回顾性分析2008年1月至2014年5月在第三军医大学大坪医院胸外科诊治的327例患者的临床资料，通过单因素和多因素分析筛选出与SPN良、恶性相关的危险因素，为临床SPN良、恶性的鉴别提供依据，并探讨外科诊治策略。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年1月至2014年5月，我科经电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）切除并明确病理诊断的SPN患者327例，其中男183例、女144例，年龄（56.6±11.5）岁。全组有呼吸系统临床症状130例，无症状查体发现197例；有吸烟史130例，无吸烟史197例；吸烟指数（252.6±378.2）年支；既往有其他部位恶性肿瘤病史20例；病变部位于右肺上叶99例、右肺中叶27例、右肺下叶66例、左肺上叶85例、左肺下叶50例。CT检查：结节最大径（21.2±5.8） mm；病变有钙化21例，无钙化306例；有分叶207例，无分叶120例；有毛刺245例，无毛刺82例；有空洞60例，无空洞267例；有胸膜牵拉征187例，无胸膜牵拉征140例；有血管集束征63例，无血管集束征264例；边界模糊13例，边界清楚314例。
1.2 手术方法
患者取健侧90°卧位，双腔气管内插管，健侧单肺通气，于术侧第7肋间腋中线取1.2 cm切口为观察孔，置入胸腔镜；于术侧第4肋间腋前线与腋中线之间取3～4 cm切口为操作孔，置入手术操作器械。术前已有恶性肿瘤病理诊断者直接行肺叶切除或肺段切除术，术前无明确病理诊断者首先行粗针穿刺活检或包括病灶的肺楔形切除，待术中冰冻病理结果回报后根据病灶良恶性选择是否行肺叶切除和淋巴结清扫术。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 围术期资料
全组53例术前有明确病理诊断，其余274例（83.8%）术中冰冻切片检查获得明确病理结果并同期行外科治疗。手术方式包括：（1）解剖性肺叶切除术205例：185例为恶性（包括术中明确诊断）肺叶切除同时行肺门纵隔淋巴结清扫，20例为病变深在无法行局部切除的良性病变单纯行肺叶切除。（2）肺楔形切除术114例：76例为良性；38例为恶性，其中3例术中发现胸膜转移而只行原发病灶切除，1例术中冰冻为良性而术后石蜡切片为恶性，二期行肺叶切除，其余34例因心肺功能差，调整后仍不能耐受肺叶切除。（3）解剖性肺段切除7例：4例为良性，3例为恶性且直径＜1 cm。（4）肿瘤剜除术1例，结节表浅且术前CT检查高度怀疑错构瘤。全组共327例，其中VATS完成手术322例（98.5%），3例因胸膜腔闭锁、2例因术中出血由VATS中转为开胸手术。
全组平均手术时间（121.4±47.6） min，术中失血量（105.3±57.8） ml，术后住院时间（7.3±2.4） d，胸腔引流管留置时间（3.2±0.7） d。诊断准确率99.7%（1例术中冰冻病理与术后石蜡结果不符）；中转开胸率1.5%；术中并发症发生率0.5%（术中出血2例），无围术期死亡。
2.2 术后病理诊断
术后病理结果显示恶性226例（69.1%）：腺癌202例、鳞癌12例、小细胞癌4例、大细胞癌2例、腺鳞癌2例及淋巴上皮样癌、恶性黑色素瘤、软骨肉瘤、类癌各1例；良性101例（30.9%）：结核瘤35例、炎性假瘤35例、错构瘤13例、硬化性血管瘤9例、隐球菌病4例、孤立性纤维瘤4例、曲霉菌球1例。
2.3 单因素分析结果
性别、症状、吸烟史、既往肿瘤史、肿瘤家族史与SPN的良恶性没有显著相关性。在SPN的影像学特征中，病变部位、边界与SPN的良恶性无显著相关性，钙化（P＜0.001）在恶性SPN中比率极低，提示可能为保护性因素。患者年龄、吸烟指数、结节最大径、毛刺、分叶、胸膜牵拉征、空洞、血管集束征、钙化在良恶性SPN之间的差异有统计学意义（表 1）。
表1
临床资料与SPN 良恶性关系的单因素分析[例（%）/X±s]
2.4 多因素分析结果
患者吸烟指数、空洞、钙化在多因素逻辑回归分析中提示并非SPN良恶性的独立相关因素。一般临床资料中，仅有年龄是SPN良恶性的独立危险因素，影像学特征中结节最大径、毛刺、分叶、胸膜牵拉征是判断SPN良恶性的独立相关因素（表 2）。
表2
临床资料与SPN 良恶性关系的logistic 回归分析
3 讨论
SPN多为偶然发现，近年来，随着人们的健康意识提高和CT的广泛应用，SPN的发现率明显上升。研究发现普通人群胸部X线片普查SPN的发现率约为0.2%，CT扫描发现率达8%～51%[2-5]。SPN在CT影像上可表现为实性、混合性、磨玻璃样特征[6]。文献报道SPN恶性比率为56%～80%[7-9]。本组结果显示SPN恶性占69.1%，良性为30.9%，与文献报道一致。
通常认为，患者年龄越大，吸烟量越大，肺癌发病率越高。Swense等[10]报道，SPN患者年龄越大，罹患恶性肿瘤的几率越高，年龄和SPN的性质显著相关。本组研究结果显示，患者年龄是判断SPN良恶性的独立危险因素，吸烟指数在单因素分析时与SPN良恶性有相关性，但不是独立相关因素。故对于年龄较大且有吸烟史的SPN患者，应高度警惕肺癌可能，需给予积极的外科处理或密切随访。早期肺癌患者一般无明显临床症状和体征，而因肺癌相关症状就诊的患者多数发现已属中晚期，预后较差。Choi等[11]研究发现，有呼吸系统症状的SPN患者往往提示良性可能性大，但本研究未发现症状与SPN良恶性具有显著的相关性。本组病例中有185例（56.6%）是体检时发现SPN即入院诊治，其病程不易量化，故未将病程纳入分析。
CT影像特征是目前判断SPN良恶性的重要依据，本研究结果显示，结节最大径、毛刺、分叶、胸膜牵拉征为恶性肿瘤的独立危险因素。Shi等[12]报道＜10 mm的SPN，恶性比率为47.4%，＞10 mm的SPN，恶性比率为70.1%，结节最大径与其良恶性显著相关。此类相关文献较多，本研究结论与此相符。Ost等[13]发现当SPN直径大于8 mm时，其恶性概率明显增高，应予以警惕。SPN≤8 mm者恶性肿瘤可能性相对较小，影像学不易评估，采用非手术活检也难以明确诊断，可定期随访，密切观察。当有增大趋势，应考虑恶性病变，积极予以外科治疗。毛刺的形成有以下几种原因：（1）肿瘤直接侵犯支气管血管鞘；（2）淋巴小结的局部扩张；（3）肿瘤细胞促结缔组织反应向邻近肺组织蔓延。分叶需在肿瘤直径达到一定程度时才能在影像学上被观察到[14]。故CT影像上毛刺多见于直径较小的SPN，而分叶则多见于直径较大的SPN。胸膜牵拉征常常提示脏层胸膜受肿瘤侵犯，出现上述影像特征的SPN应高度怀疑恶性肿瘤的可能。钙化常常提示良性病变可能性大，尤其是呈现中心型、片状或者爆米花样特征时[15]。然而有学者研究发现，当钙化呈偏心性时，SPN有恶性的可能，需密切随访[1]。故在临床诊断时不能一概而论，需仔细辨别钙化的特点，以防漏诊。
与传统开胸手术相比，VATS具有减轻术后疼痛、减少术后急性炎症因子的产生、保护肺功能和肩关节功能、缩短平均住院时间等优点[16-20]，对肺癌手术的远期疗效亦与传统开胸手术相当[21]。本组病例在手术时间、术中出血量、术中并发症发生率、胸腔引流管留置时间上均与文献报道相近，全组VATS手术322例，占98.5%，仅有5例中转开胸（包括胸膜腔致密粘连闭锁3例、术中出血2例），无围术期死亡，安全性较好，术后恢复快。全组除53例术前有明确病理诊断，其余274例（83.8%）术中冰冻切片检查获得明确病理结果并同期行外科治疗，诊断和治疗同期完成既能消除良性病变患者的心理负担并减少定期复查的经济负担，又能对恶性病变早诊早治，效果良好。
SPN处理的理想目标是适时、准确的诊断，使恶性病变获得及时、有效的外科治疗，以提高患者远期疗效和生活质量。同时避免对微小良性结节行不必要的手术治疗，从而使患者获益。对于在影像学上存在毛刺、分叶、胸膜牵拉征等危险因素的SPN患者，结合其年龄和病变最大径，临床上应高度重视，客观判断并积极处理。由于VATS创伤小、手术时间短、失血少，一次微创手术可同时完成诊断与治疗，因此，VATS是目前诊治SPN最为安全、有效的手段。
