引用本文： 林海平, 李萍, 池嘉昌, 梁而慷, 叶清, 赵晓菁, 曹子昂. 食管癌术后胸内吻合口瘘的精确引流. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(6): 577-580. doi: 10.7507/1007-4848.20160138 复制
食管癌术后胸内吻合口瘘/胸胃瘘仍是处理较为棘手的术后并发症[1]，胸内瘘导致含细菌的消化液持续渗入胸腔或纵隔，可造成严重的感染甚至脓毒症休克。这也是此种并发症死亡率较高的最主要原因[2-3]。目前对胸内瘘的治疗原则已达成共识：有效引流，营养支持，抗感染治疗，其核心问题在于有效引流[4-5]。目前较多采用的是常规胸腔闭式引流，但我们发现很多胸内瘘患者易在瘘口附近形成包裹性积液，通常位于脊柱旁。传统的胸腔闭式引流时常难以放置到位导致无法有效引流。根据文献报道，此时可采取在胃镜下经瘘口放置引流管，或在瘘口放置支架封闭[6-7]，亦有建议再次手术清创并酌情修补瘘口等治疗方法[8]。较为一致的意见是应当首先引流吻合口瘘导致的包裹性积液，减少瘘口周围的污染，才能使其有愈合的机会，而上述方法都存在一定的局限性，我科近来针对这一问题采用经超声或CT引导下在瘘口旁的积液腔内准确放置引流管，取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者14例，男10例、女4例，年龄48～70岁，均为2012年1月至2014年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科行食管癌根治术后发生胸内吻合口瘘或胸胃瘘的患者。其中经左胸胃食管弓上吻合者5例，胃食管右胸顶吻合者6例，经右胸三切口颈部吻合者3例（其中2例为胸胃瘘，1例为术后吻合口位于胸腔内）。胸内瘘发生于术后的5～10 d，均经过口服造影剂后胸部CT检查证实有造影剂经瘘口渗入胸腔（图 1）。
图1
胸部CT显示胸内吻合口瘘（可及造影剂渗入胸腔）
1.2 方法
本组患者均在明确诊断胸内瘘后24 h内采用胸腔引流管引流。采用Skater J形引流管，管径12～14 F，带有针芯，置入胸腔后抽出针芯，管道头端即呈卷曲状（图 2）。 患者在超声引导下置管方法：患者坐位，患侧背部消毒铺巾，以无菌手套包裹超声探头，经超声确认积液同之前CT所见的积液腔位置一致后，在超声实时引导下置入引流管，观察到管道头端已进入积液腔后抽出针芯，抽吸出积液后引流管接水封瓶或引流袋，皮肤贴膜固定引流管。其他治疗还包括胃肠减压，经鼻-空肠营养管或空肠造瘘（食管癌根治术中留置）行肠内营养支持，应用抗生素至体温正常后3 d。置管后根据引流情况每隔2～4周口服造影剂后胸部CT检查，评估瘘口愈合情况。如证实瘘口已愈合，逐步开放饮食，3～5 d后复查CT造影，如无特殊情况则为治愈。
图2
可弯曲J形引流管
2 结果
14例患者引流管置入顺利，引流过程中未出现引流管堵塞。其中1例患者脓腔位于右胸顶，呈包裹状，超声引导下置入引流管后3 d再次出现粘连分隔而引流不畅，再次行超声定位，效果不佳，改为在CT引导下置管成功，此后引流通畅。全部患者操作过程中未出现医源性肺损伤，未出现大血管或胸胃损伤等并发症，无引流管意外脱出。胸腔引流管引流时间为17～89 d，每日引流量5～260 ml，总住院时间27～94 d。全部患者均治愈出院。患者置胸腔引流管引流后胸部CT示J形引流管头端设计成可弯曲状，在积液腔中位置固定（图 3）。
图3
置管引流后的CT图像（与图 1为同一患者）
3 讨论
近年来，对于食管癌术后胸内吻合口瘘/胸胃瘘的治疗有较多研究[9-11]，对于瘘口的直接封堵以隔绝消化液的外渗固然重要[12-13]，但对瘘口周围积液的引流仍然是减轻全身炎症反应和促进瘘口愈合的关键[14-15]。胸腔引流管+胃管+营养管的“三管法”被普遍接受[16-17]。在具体操作方法上，对于胸内瘘引起的包裹性积液如何有效引流，很多同道不断在改进方法。有学者提出在胃镜下经瘘口将引流管置入积液腔[18-19]。我们也曾借鉴，体会是积液腔较小时引流管易滑出，而且经瘘口直接置管对瘘口的愈合也有一定影响。传统的置管方式是经腋中线或腋后线第6～8肋间置入28～32 F粗胸腔引流管，对于没有分隔包裹的胸腔积液或液气胸，此种方法疗效尚可。但很多患者因炎性刺激使胸膜产生炎症粘连而形成位于瘘口附近的包裹性积液（或称脓腔），其位置通常位于脊柱旁（图 2），可能在右胸顶部邻近锁骨下血管（Ivor-Lewis术式），或左胸邻 近主动脉弓的位置（Sweet术式）。针对这些特殊部位的积液，常规的胸腔闭式引流管常难以准确置入脓腔内。因此我们采用了上述方法。
我们所采用的精确引流，从操作方法和引流管的选择两方面保证了胸内瘘的有效引流。如上所述，胸顶部、主动脉旁等位置包裹性积液在置管引流时须避开肩胛骨，肺组织，大血管等重要脏器，置管路径的安全范围比较狭小。常规的胸腔闭式引流经侧胸壁或前胸壁置管是在非直视下操作，绕过这些正常组织准确置入胸管有困难。而采用超声实时引导，则能够达到精准引流。但本组有1例患者存在特殊情况，早期表现为大量液气胸，经传统的胸腔引流管引流后肺复张良好，但在胸顶部近锁骨下血管区域形成有分隔包裹的脓腔，虽经超声引导置入了引流管，但3 d后引流量明显减少且引流液性状改变，口服造影剂后行CT扫描发现引流管周围再次出现粘连分隔导致引流不畅。予准确测量瘘口周围脓腔大小、距体表距离，设定好置管路径，再次经CT引导下置入引流管成功。我们的体会是胸内瘘患者早期常伴有高热、气促，甚至呼吸循环不稳定等全身症状。超声引导下操作，因其可在病房或ICU进行，并不影响患者的心电监护、吸氧、补液等治疗，操作简便，应为首选。而CT引导下的置管需在放射科机房进行，需重复进行CT扫描，操作时间相对较长，对全身感染症状较重的患者不太适用。但对于超声引导置管后引流不畅者可补救性的采取CT引导下置管。
引流管的选择是另一个值得注意的问题，广泛应用的20～32 F胸腔引流管对于食管癌术后胸内瘘患者，尤其是已形成包裹性积液患者不适宜。原因如下：（1）在背部放置粗胸腔引流管疼痛感较重且易被压闭或打折。（2）较粗的硬质胸腔引流管放置在瘘口旁，将影响周围组织的粘连封闭瘘口，拔管后也易形成窦道。（3）本组采用的J形引流管头端设计成可弯曲状，即使在胸壁固定处打折90度也不影响引流。放置到位后头端即呈卷曲状，盘在积液腔中位置固定，不易滑出（图 3）。而且较细的管径（12～14 F）使得患者疼痛感较轻、耐受性较好，在留置引流管后即口服美兰溶液，确认引流通畅后可嘱患者口服生理盐水40 ml，3～4次/日，并将胸腔引流管接负压吸引（水封瓶调至12 cm H2O负压即可），目的是冲洗瘘口周围的坏死物和脓液，以免其堵塞管腔，同时促进新鲜肉芽的生长。本组并未出现引流管堵塞，这与此种引流管的管壁较薄、侧孔较多，有效引流面积大有关。当引流液变清时停止冲洗，水封瓶更换为引流袋，目的是方便患者下床活动、利于肺膨胀以促进周围组织的粘连。通常，置管3～4周后引流量会逐渐变少，口服美兰阴性后再行口服造影剂CT检查，确认瘘口愈合后即可逐步开放流质饮食，进食5 d无异常即可直接拔除引流管。因瘘口周围已产生粘连，且引流管较细，故不会留有窦道。
通过近3年的实践，针对食管癌术后胸内吻合口瘘产生的包裹性积液，尤其是位于常规闭式引流难以奏效的特殊部位者，采用超声/CT引导下置入J形引流管的方法有着良好的引流效果，同时具有操作时副损伤小，患者不适感轻的优点，符合精准外科治疗和微创外科治疗的原则。当然，此种方法并非取代传统的胸腔闭式引流，它的适应证是特殊部位的胸内瘘并伴有包裹性积液，传统胸腔引流可能存在困难。本组患者例数尚少，随着病例的积累我们还将有更大样本的报道。不可否认，此种方法也有一定局限性，比如积液位于纵隔腔内的胸内瘘则难以引流，此时在胃镜下经瘘口引流确为良策。也有同行建议在术中即在吻合口旁留置纵隔负压球，以备漏时引流，亦为可取[20]。吻合口瘘/胸胃瘘是食管外科难以避免的并发症，我们主张患者术后开始进食前应常规进行口服造影（或CT）检查，不仅是检查有无吻合口瘘，还能够观察胸腔胃的排空情况。如患者术后出现难以解释的发热，胸痛等症状应及早进行口服造影剂后CT检查，首先明确有无吻合口瘘等外科因素，同时亦能诊断有无肺部感染。早期诊断，及早处理，有效引流对食管癌术后胸内瘘的治疗至关重要。
食管癌术后胸内吻合口瘘/胸胃瘘仍是处理较为棘手的术后并发症[1]，胸内瘘导致含细菌的消化液持续渗入胸腔或纵隔，可造成严重的感染甚至脓毒症休克。这也是此种并发症死亡率较高的最主要原因[2-3]。目前对胸内瘘的治疗原则已达成共识：有效引流，营养支持，抗感染治疗，其核心问题在于有效引流[4-5]。目前较多采用的是常规胸腔闭式引流，但我们发现很多胸内瘘患者易在瘘口附近形成包裹性积液，通常位于脊柱旁。传统的胸腔闭式引流时常难以放置到位导致无法有效引流。根据文献报道，此时可采取在胃镜下经瘘口放置引流管，或在瘘口放置支架封闭[6-7]，亦有建议再次手术清创并酌情修补瘘口等治疗方法[8]。较为一致的意见是应当首先引流吻合口瘘导致的包裹性积液，减少瘘口周围的污染，才能使其有愈合的机会，而上述方法都存在一定的局限性，我科近来针对这一问题采用经超声或CT引导下在瘘口旁的积液腔内准确放置引流管，取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者14例，男10例、女4例，年龄48～70岁，均为2012年1月至2014年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科行食管癌根治术后发生胸内吻合口瘘或胸胃瘘的患者。其中经左胸胃食管弓上吻合者5例，胃食管右胸顶吻合者6例，经右胸三切口颈部吻合者3例（其中2例为胸胃瘘，1例为术后吻合口位于胸腔内）。胸内瘘发生于术后的5～10 d，均经过口服造影剂后胸部CT检查证实有造影剂经瘘口渗入胸腔（图 1）。
图1
胸部CT显示胸内吻合口瘘（可及造影剂渗入胸腔）
1.2 方法
本组患者均在明确诊断胸内瘘后24 h内采用胸腔引流管引流。采用Skater J形引流管，管径12～14 F，带有针芯，置入胸腔后抽出针芯，管道头端即呈卷曲状（图 2）。 患者在超声引导下置管方法：患者坐位，患侧背部消毒铺巾，以无菌手套包裹超声探头，经超声确认积液同之前CT所见的积液腔位置一致后，在超声实时引导下置入引流管，观察到管道头端已进入积液腔后抽出针芯，抽吸出积液后引流管接水封瓶或引流袋，皮肤贴膜固定引流管。其他治疗还包括胃肠减压，经鼻-空肠营养管或空肠造瘘（食管癌根治术中留置）行肠内营养支持，应用抗生素至体温正常后3 d。置管后根据引流情况每隔2～4周口服造影剂后胸部CT检查，评估瘘口愈合情况。如证实瘘口已愈合，逐步开放饮食，3～5 d后复查CT造影，如无特殊情况则为治愈。
图2
可弯曲J形引流管
2 结果
14例患者引流管置入顺利，引流过程中未出现引流管堵塞。其中1例患者脓腔位于右胸顶，呈包裹状，超声引导下置入引流管后3 d再次出现粘连分隔而引流不畅，再次行超声定位，效果不佳，改为在CT引导下置管成功，此后引流通畅。全部患者操作过程中未出现医源性肺损伤，未出现大血管或胸胃损伤等并发症，无引流管意外脱出。胸腔引流管引流时间为17～89 d，每日引流量5～260 ml，总住院时间27～94 d。全部患者均治愈出院。患者置胸腔引流管引流后胸部CT示J形引流管头端设计成可弯曲状，在积液腔中位置固定（图 3）。
图3
置管引流后的CT图像（与图 1为同一患者）
3 讨论
近年来，对于食管癌术后胸内吻合口瘘/胸胃瘘的治疗有较多研究[9-11]，对于瘘口的直接封堵以隔绝消化液的外渗固然重要[12-13]，但对瘘口周围积液的引流仍然是减轻全身炎症反应和促进瘘口愈合的关键[14-15]。胸腔引流管+胃管+营养管的“三管法”被普遍接受[16-17]。在具体操作方法上，对于胸内瘘引起的包裹性积液如何有效引流，很多同道不断在改进方法。有学者提出在胃镜下经瘘口将引流管置入积液腔[18-19]。我们也曾借鉴，体会是积液腔较小时引流管易滑出，而且经瘘口直接置管对瘘口的愈合也有一定影响。传统的置管方式是经腋中线或腋后线第6～8肋间置入28～32 F粗胸腔引流管，对于没有分隔包裹的胸腔积液或液气胸，此种方法疗效尚可。但很多患者因炎性刺激使胸膜产生炎症粘连而形成位于瘘口附近的包裹性积液（或称脓腔），其位置通常位于脊柱旁（图 2），可能在右胸顶部邻近锁骨下血管（Ivor-Lewis术式），或左胸邻 近主动脉弓的位置（Sweet术式）。针对这些特殊部位的积液，常规的胸腔闭式引流管常难以准确置入脓腔内。因此我们采用了上述方法。
我们所采用的精确引流，从操作方法和引流管的选择两方面保证了胸内瘘的有效引流。如上所述，胸顶部、主动脉旁等位置包裹性积液在置管引流时须避开肩胛骨，肺组织，大血管等重要脏器，置管路径的安全范围比较狭小。常规的胸腔闭式引流经侧胸壁或前胸壁置管是在非直视下操作，绕过这些正常组织准确置入胸管有困难。而采用超声实时引导，则能够达到精准引流。但本组有1例患者存在特殊情况，早期表现为大量液气胸，经传统的胸腔引流管引流后肺复张良好，但在胸顶部近锁骨下血管区域形成有分隔包裹的脓腔，虽经超声引导置入了引流管，但3 d后引流量明显减少且引流液性状改变，口服造影剂后行CT扫描发现引流管周围再次出现粘连分隔导致引流不畅。予准确测量瘘口周围脓腔大小、距体表距离，设定好置管路径，再次经CT引导下置入引流管成功。我们的体会是胸内瘘患者早期常伴有高热、气促，甚至呼吸循环不稳定等全身症状。超声引导下操作，因其可在病房或ICU进行，并不影响患者的心电监护、吸氧、补液等治疗，操作简便，应为首选。而CT引导下的置管需在放射科机房进行，需重复进行CT扫描，操作时间相对较长，对全身感染症状较重的患者不太适用。但对于超声引导置管后引流不畅者可补救性的采取CT引导下置管。
引流管的选择是另一个值得注意的问题，广泛应用的20～32 F胸腔引流管对于食管癌术后胸内瘘患者，尤其是已形成包裹性积液患者不适宜。原因如下：（1）在背部放置粗胸腔引流管疼痛感较重且易被压闭或打折。（2）较粗的硬质胸腔引流管放置在瘘口旁，将影响周围组织的粘连封闭瘘口，拔管后也易形成窦道。（3）本组采用的J形引流管头端设计成可弯曲状，即使在胸壁固定处打折90度也不影响引流。放置到位后头端即呈卷曲状，盘在积液腔中位置固定，不易滑出（图 3）。而且较细的管径（12～14 F）使得患者疼痛感较轻、耐受性较好，在留置引流管后即口服美兰溶液，确认引流通畅后可嘱患者口服生理盐水40 ml，3～4次/日，并将胸腔引流管接负压吸引（水封瓶调至12 cm H2O负压即可），目的是冲洗瘘口周围的坏死物和脓液，以免其堵塞管腔，同时促进新鲜肉芽的生长。本组并未出现引流管堵塞，这与此种引流管的管壁较薄、侧孔较多，有效引流面积大有关。当引流液变清时停止冲洗，水封瓶更换为引流袋，目的是方便患者下床活动、利于肺膨胀以促进周围组织的粘连。通常，置管3～4周后引流量会逐渐变少，口服美兰阴性后再行口服造影剂CT检查，确认瘘口愈合后即可逐步开放流质饮食，进食5 d无异常即可直接拔除引流管。因瘘口周围已产生粘连，且引流管较细，故不会留有窦道。
通过近3年的实践，针对食管癌术后胸内吻合口瘘产生的包裹性积液，尤其是位于常规闭式引流难以奏效的特殊部位者，采用超声/CT引导下置入J形引流管的方法有着良好的引流效果，同时具有操作时副损伤小，患者不适感轻的优点，符合精准外科治疗和微创外科治疗的原则。当然，此种方法并非取代传统的胸腔闭式引流，它的适应证是特殊部位的胸内瘘并伴有包裹性积液，传统胸腔引流可能存在困难。本组患者例数尚少，随着病例的积累我们还将有更大样本的报道。不可否认，此种方法也有一定局限性，比如积液位于纵隔腔内的胸内瘘则难以引流，此时在胃镜下经瘘口引流确为良策。也有同行建议在术中即在吻合口旁留置纵隔负压球，以备漏时引流，亦为可取[20]。吻合口瘘/胸胃瘘是食管外科难以避免的并发症，我们主张患者术后开始进食前应常规进行口服造影（或CT）检查，不仅是检查有无吻合口瘘，还能够观察胸腔胃的排空情况。如患者术后出现难以解释的发热，胸痛等症状应及早进行口服造影剂后CT检查，首先明确有无吻合口瘘等外科因素，同时亦能诊断有无肺部感染。早期诊断，及早处理，有效引流对食管癌术后胸内瘘的治疗至关重要。
