内脏神经阻断术是缓解上腹部恶性肿瘤所致的上腹部、背部等部位疼痛的有效方法，其在缓解疼痛，减少患者口服止痛药物，提高患者生活质量等方面均带来一定益处。近些年，随着微创技术的快速发展，也给该技术带来了一些新的突破，本文就近年来内脏神经阻断术的方法学研究和临床进展进行综述。
引用本文： 黄可南, 薛磊, 赵学维. 内脏神经切断术治疗癌性疼痛的临床研究进展. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(8): 645-648. doi: 10.7507/1007-4848.201601052 复制
癌性疼痛是中晚期肿瘤患者最常见且最痛苦的临床症状之一，它从生理、心理、社会和精神等多个方面破坏患者的生活质量。相关研究认为，持续的疼痛很可能会缩短这类患者的生存期[1-3]。如何对其进行有效控制，是目前临床学者一直致力研究的问题。长期使用阿片类药物镇痛会给患者带来一系列副作用[4]。据 Plancarte 等研究指出[5]，上腹部内脏（肝、脾、胃、胰腺等）疼痛主要通过腹腔神经丛进行传递。而腹腔神经丛来源于内脏大神经（T5～9）、内脏小神经（T10～11）及内脏最小神经（T12）的神经节前纤维。同时，胸内末端食管也受内脏大小神经支配。近年来，国内以内脏神经阻滞、切断术治疗癌性疼痛的临床研究发展迅猛，尤其以胸腔镜下内脏神经切断术（thoracoscopic splanchnicectomy，TS）治疗癌性疼痛受到了国内外专家的认可，给患者带了较大获益。现将近年来内脏神经阻滞、切断术治疗癌性疼痛的最新研究综述如下。
1 经膈双侧内脏神经切断术
Mallet-Guy[6]1943 年第一次报道了由于慢性胰腺炎所致的顽固性疼痛在开腹手术下进行左侧内脏神经切除术进行治疗。Sastre 等[7]1992 年第一次报道了胰腺癌引起腹痛的患者行经膈双侧内脏神经切断术（transhiatal bilateral splanchnicectomys，TBS），51 例患者行该手术，40 例患者在术后立即得到了较好的疼痛缓解效果，32 例患者在术后 3 个月仍保持较好的效果。Shimada等[8]报道了 11 例胰腺癌患者行经膈双侧内脏神经切断术，这 11 例患者的疼痛感平均降低了 85%（60%～100%）。尽管该术式需要开腹，但是就目前技术而言，该术式较为安全、简单，同时在患者伴有其他腹部疾病需要开腹手术时可以同期进行。
2 单侧胸腔镜下内脏神经切断术
Worsey 等[9]1993 年首次报道了应用单侧胸腔镜下内脏神经切断术（unilateral thoracoscopic splanchnicectomy，UTS）治疗胰腺癌引起的顽固性疼痛。Lonroth 等[10]报道了应用该术式治疗 4 例胰腺癌、1 例十二指肠癌、3 例慢性胰腺炎、1 例门静脉栓塞患者的腹部疼痛取得了明显疗效，他们使用视觉模拟评分量表对这些患者进行了疼痛评分，术前为 8.1 分；术后 1 d 1.3 分；术后 3 个月 2.9 分。Pietrabissa 等[11]报道了 24 例胰腺癌患者行该术式，其中 4 例患者由于胸腔粘连无法手术，1 例患者行左侧该手术治疗后出现右侧背痛再次行右侧该术式。该作者采用诺丁汉健康项目调查表对患者进行评估，发现患者术后生活质量有明显提高。尽管该术式明显降低了患者疼痛，但是有 8例患者在术后 24 h 内再次出现了低程度的疼痛。Leksowski 等[12]通过一般活动能力、心情、走路能力、睡眠、大小疼痛感等一系列详细的疼痛评分因素对 26 例胰腺癌患者测量，结果显示该术式可以长期改善患者生活质量和缓解疼痛。一系列研究[13-15]报道了该术式安全、有效，提高了患者生活质量。Lică等[16]报道了 15 例胰腺癌患者行左侧胸腔镜下内脏神经切断术，手术效果较好，从术前 Wong-Baker 疼痛评分 7～9 分将至 0～2 分，并且在 1 个月随访期内疼痛评分仍然保持在同一个分数级内，术后无并发症，无死亡。手术时间为 30 min 至 1 h，胸腔引流管在术后 24 h 内拔出，平均住院时间 6.7 d，但是在后期有 4 个肝转移和腹膜转移患者出现疼痛复发，但是疼痛感程度较低。作者认为仅仅行左侧胸腔镜下内脏神经切断术可以取得良好的缓解疼痛效果，该术式优势在于可以不需要双肺通气的情况下通过将二氧化碳注入胸腔保证手术操作空间，但是其缺点是在严重胸腔粘连的情况下该手术操作较为困难。近年来，许多学者[9, 12, 17-18]报道了单纯行左侧胸腔镜下内脏神经切断术治疗由胰腺疾病引起的疼痛效果较好。
3 双侧胸腔镜下内脏神经切断术
Cuschieri 等[19]在 1994 年对胰腺癌患者实施了双侧胸腔镜下内脏神经切断术（bilateral thoracoscopic splanchnicectomy，BTS）并取得了良好的止痛效果，同时，他们提出经后胸入路行该术式在不应用单肺通气的情况下也可以获得纵隔、胸壁、交感神经及内脏神经更广阔的暴露视野。Lin 等[20]在 1994 年也对 14 例上腹部癌的患者也进行了该术式，其中 12 例患者止痛效果明显，但是 1 例食管癌和 1 例胰腺癌发生骨转移的患者背痛没有完全缓解。Ihse 等[21]报道了 23 例胰腺癌和 21 例慢性胰腺炎患者经前胸入路的双侧胸腔镜下内脏神经切断术，研究指出该术式不仅能够明显改善疼痛症状同时也不影响胰腺的功能。Kang等[22]报道了 21 例上腹部癌患者行该术式，结果显示：术前与术后的疼痛评分对比为（8.52 vs. 1.71，P<0.000 1），其中 9 例（42.8%）患者疼痛评分低于 2 分，无需服用止痛剂；7 例（33.3%）患者只需口服少量的止痛剂；5 例（23.9%）患者服用允许范围内剂量的止痛剂；这 5 例患者情况特殊，他们在执行完手术后原疼痛位置消失而出现了新的部位（肩、下背等）疼痛，考虑可能是因为有骨转移及腹膜转移，而这种情况引起的疼痛是该术式无法解决的。作者也指出该术式存在一些缺点：（1）需要两次变换患者体位；（2）需要留置两根胸腔引流管，胸腔引流管留置时间平均 3 d。（3）该术式导致 1 例患者出现了左侧乳糜胸，因此在手术时应避免过分解剖内脏神经的中间部分。一些作者认为[23-25]，双侧胸腔镜下内脏神经切断术可以作为一种常规术式，可以避免因为疼痛再发而行二次手术。
4 单侧与双侧胸腔镜下内脏神经切断术的对比
Saenz 等[24]报道了 13 例和 11 例分别行单侧、双侧胸腔镜下内脏神经切断术的胰腺癌患者的临床资料，尽管作者没有提供详细的数据，但研究结果表明：双侧较单侧治疗癌性疼痛的成功率更高。Le Pimpec Barthes 等[23]认为行UTS治疗疼痛效果不明显的情况下再行对侧该术式的仍然可以取得较好的治疗效果，因此可以不必最初就选择双侧手术。Katri 等[25]对 12 例胰腺癌患者根据不同的疼痛部位行不同的术式，对右侧部位疼痛的患者行右侧手术，对中央部位、两侧及左侧部位疼痛的患者行左侧手术，研究结果显示：有 2 例患者由于疼痛复发再行对侧手术，术后疼痛缓解效果明显，其余患者均在术后 12 个月出现疼痛复发。因此，相关学者[26-29]认为，BTS并不作为癌性疼痛的首选术式，行左侧该术式目前应用较为广泛，如果单侧失败再行对侧手术不失为较好的手段。
5 腹腔丛神经阻断术与胸腔镜下内脏神经切断术的对比
较早的一些研究指出[26-29]，内脏神经阻断止痛效果优于腹腔丛神经阻断术（celiac plexus block，CPB），使患者较少服用阿片类止痛剂，间接减轻了阿片类药物对患者产生的副作用，提高了患者的生活质量。Lillemoe 等[3]报道了无法切除的胰腺癌患者在接受内脏神经切断术后获得了更长的生存率。 Yang等[30]指出，CPB 在术后近期缓解疼痛效果明显，可达到 85%，但随着阻滞神经丛酒精的挥发，其远期疗效明显下降。然而 Stefaniak 等[31]对 35 例行 CPB 及 24 例行单侧 TS 的患者在疼痛强度、生活质量、口服阿片类药物的剂量方面进行了对比，研究发现：两种方式缓解疼痛效果相近，CPB 创伤更小，对患者生活质量的提高更加明显。而 Johnson 等[4]对 65 例上腹部癌患者进行了一项随机对照研究，结果发现：与单纯适当的医学干预相比，CPB 和 TS 并未明显缓解疼痛。Shwita 等[32]报道了一项最新前瞻性研究，60 例上腹部肿瘤（末端食管癌、胃癌、胰腺癌、胆道癌）患者分别行双侧腹腔神经丛阻断术和内脏神经阻断术的临床对比分析，结果显示：内脏神经阻断术在术后疼痛的缓解率及阿片类药物的使用率方面较腹腔神经丛阻断术明显减少，但两者生存期无差异。两者术后并发症未见明显差异，共同的最常见的并发症是自限性腹泻（34% vs. 30%），体位性低血压发生率（33% vs. 29%），短暂性腹泻（34% vs. 30%），短暂性背痛（60% vs. 53%），短暂性肩痛（13% vs. 6%）。
6 小结
TBS 作为一种缓解癌性疼痛的方法其治疗效果较为明显，但是往往需要开腹，因此对其应用有一定的限制，它更适合于同时伴有腹部疾病需要开腹的患者。CPB 近期效果明显，而远期效果欠佳。相比较 BTS，UTS 创伤更小，并发症更少，是一种目前较为值得推荐的治疗方法，然而，在 UTS 治疗失败或者复发的情况下，BTS 不失为一种更好的补偿治疗方法。因此，笔者认为，目前治疗癌性疼痛的方法较多，但远期疗效仍不确切，临床工作中应该针对不同的患者制定出个体化的治疗方案，同时更需要大样本、多中心、随机对照研究对癌性疼痛患者进行长期的随访研究。
癌性疼痛是中晚期肿瘤患者最常见且最痛苦的临床症状之一，它从生理、心理、社会和精神等多个方面破坏患者的生活质量。相关研究认为，持续的疼痛很可能会缩短这类患者的生存期[1-3]。如何对其进行有效控制，是目前临床学者一直致力研究的问题。长期使用阿片类药物镇痛会给患者带来一系列副作用[4]。据 Plancarte 等研究指出[5]，上腹部内脏（肝、脾、胃、胰腺等）疼痛主要通过腹腔神经丛进行传递。而腹腔神经丛来源于内脏大神经（T5～9）、内脏小神经（T10～11）及内脏最小神经（T12）的神经节前纤维。同时，胸内末端食管也受内脏大小神经支配。近年来，国内以内脏神经阻滞、切断术治疗癌性疼痛的临床研究发展迅猛，尤其以胸腔镜下内脏神经切断术（thoracoscopic splanchnicectomy，TS）治疗癌性疼痛受到了国内外专家的认可，给患者带了较大获益。现将近年来内脏神经阻滞、切断术治疗癌性疼痛的最新研究综述如下。
1 经膈双侧内脏神经切断术
Mallet-Guy[6]1943 年第一次报道了由于慢性胰腺炎所致的顽固性疼痛在开腹手术下进行左侧内脏神经切除术进行治疗。Sastre 等[7]1992 年第一次报道了胰腺癌引起腹痛的患者行经膈双侧内脏神经切断术（transhiatal bilateral splanchnicectomys，TBS），51 例患者行该手术，40 例患者在术后立即得到了较好的疼痛缓解效果，32 例患者在术后 3 个月仍保持较好的效果。Shimada等[8]报道了 11 例胰腺癌患者行经膈双侧内脏神经切断术，这 11 例患者的疼痛感平均降低了 85%（60%～100%）。尽管该术式需要开腹，但是就目前技术而言，该术式较为安全、简单，同时在患者伴有其他腹部疾病需要开腹手术时可以同期进行。
2 单侧胸腔镜下内脏神经切断术
Worsey 等[9]1993 年首次报道了应用单侧胸腔镜下内脏神经切断术（unilateral thoracoscopic splanchnicectomy，UTS）治疗胰腺癌引起的顽固性疼痛。Lonroth 等[10]报道了应用该术式治疗 4 例胰腺癌、1 例十二指肠癌、3 例慢性胰腺炎、1 例门静脉栓塞患者的腹部疼痛取得了明显疗效，他们使用视觉模拟评分量表对这些患者进行了疼痛评分，术前为 8.1 分；术后 1 d 1.3 分；术后 3 个月 2.9 分。Pietrabissa 等[11]报道了 24 例胰腺癌患者行该术式，其中 4 例患者由于胸腔粘连无法手术，1 例患者行左侧该手术治疗后出现右侧背痛再次行右侧该术式。该作者采用诺丁汉健康项目调查表对患者进行评估，发现患者术后生活质量有明显提高。尽管该术式明显降低了患者疼痛，但是有 8例患者在术后 24 h 内再次出现了低程度的疼痛。Leksowski 等[12]通过一般活动能力、心情、走路能力、睡眠、大小疼痛感等一系列详细的疼痛评分因素对 26 例胰腺癌患者测量，结果显示该术式可以长期改善患者生活质量和缓解疼痛。一系列研究[13-15]报道了该术式安全、有效，提高了患者生活质量。Lică等[16]报道了 15 例胰腺癌患者行左侧胸腔镜下内脏神经切断术，手术效果较好，从术前 Wong-Baker 疼痛评分 7～9 分将至 0～2 分，并且在 1 个月随访期内疼痛评分仍然保持在同一个分数级内，术后无并发症，无死亡。手术时间为 30 min 至 1 h，胸腔引流管在术后 24 h 内拔出，平均住院时间 6.7 d，但是在后期有 4 个肝转移和腹膜转移患者出现疼痛复发，但是疼痛感程度较低。作者认为仅仅行左侧胸腔镜下内脏神经切断术可以取得良好的缓解疼痛效果，该术式优势在于可以不需要双肺通气的情况下通过将二氧化碳注入胸腔保证手术操作空间，但是其缺点是在严重胸腔粘连的情况下该手术操作较为困难。近年来，许多学者[9, 12, 17-18]报道了单纯行左侧胸腔镜下内脏神经切断术治疗由胰腺疾病引起的疼痛效果较好。
3 双侧胸腔镜下内脏神经切断术
Cuschieri 等[19]在 1994 年对胰腺癌患者实施了双侧胸腔镜下内脏神经切断术（bilateral thoracoscopic splanchnicectomy，BTS）并取得了良好的止痛效果，同时，他们提出经后胸入路行该术式在不应用单肺通气的情况下也可以获得纵隔、胸壁、交感神经及内脏神经更广阔的暴露视野。Lin 等[20]在 1994 年也对 14 例上腹部癌的患者也进行了该术式，其中 12 例患者止痛效果明显，但是 1 例食管癌和 1 例胰腺癌发生骨转移的患者背痛没有完全缓解。Ihse 等[21]报道了 23 例胰腺癌和 21 例慢性胰腺炎患者经前胸入路的双侧胸腔镜下内脏神经切断术，研究指出该术式不仅能够明显改善疼痛症状同时也不影响胰腺的功能。Kang等[22]报道了 21 例上腹部癌患者行该术式，结果显示：术前与术后的疼痛评分对比为（8.52 vs. 1.71，P<0.000 1），其中 9 例（42.8%）患者疼痛评分低于 2 分，无需服用止痛剂；7 例（33.3%）患者只需口服少量的止痛剂；5 例（23.9%）患者服用允许范围内剂量的止痛剂；这 5 例患者情况特殊，他们在执行完手术后原疼痛位置消失而出现了新的部位（肩、下背等）疼痛，考虑可能是因为有骨转移及腹膜转移，而这种情况引起的疼痛是该术式无法解决的。作者也指出该术式存在一些缺点：（1）需要两次变换患者体位；（2）需要留置两根胸腔引流管，胸腔引流管留置时间平均 3 d。（3）该术式导致 1 例患者出现了左侧乳糜胸，因此在手术时应避免过分解剖内脏神经的中间部分。一些作者认为[23-25]，双侧胸腔镜下内脏神经切断术可以作为一种常规术式，可以避免因为疼痛再发而行二次手术。
4 单侧与双侧胸腔镜下内脏神经切断术的对比
Saenz 等[24]报道了 13 例和 11 例分别行单侧、双侧胸腔镜下内脏神经切断术的胰腺癌患者的临床资料，尽管作者没有提供详细的数据，但研究结果表明：双侧较单侧治疗癌性疼痛的成功率更高。Le Pimpec Barthes 等[23]认为行UTS治疗疼痛效果不明显的情况下再行对侧该术式的仍然可以取得较好的治疗效果，因此可以不必最初就选择双侧手术。Katri 等[25]对 12 例胰腺癌患者根据不同的疼痛部位行不同的术式，对右侧部位疼痛的患者行右侧手术，对中央部位、两侧及左侧部位疼痛的患者行左侧手术，研究结果显示：有 2 例患者由于疼痛复发再行对侧手术，术后疼痛缓解效果明显，其余患者均在术后 12 个月出现疼痛复发。因此，相关学者[26-29]认为，BTS并不作为癌性疼痛的首选术式，行左侧该术式目前应用较为广泛，如果单侧失败再行对侧手术不失为较好的手段。
5 腹腔丛神经阻断术与胸腔镜下内脏神经切断术的对比
较早的一些研究指出[26-29]，内脏神经阻断止痛效果优于腹腔丛神经阻断术（celiac plexus block，CPB），使患者较少服用阿片类止痛剂，间接减轻了阿片类药物对患者产生的副作用，提高了患者的生活质量。Lillemoe 等[3]报道了无法切除的胰腺癌患者在接受内脏神经切断术后获得了更长的生存率。 Yang等[30]指出，CPB 在术后近期缓解疼痛效果明显，可达到 85%，但随着阻滞神经丛酒精的挥发，其远期疗效明显下降。然而 Stefaniak 等[31]对 35 例行 CPB 及 24 例行单侧 TS 的患者在疼痛强度、生活质量、口服阿片类药物的剂量方面进行了对比，研究发现：两种方式缓解疼痛效果相近，CPB 创伤更小，对患者生活质量的提高更加明显。而 Johnson 等[4]对 65 例上腹部癌患者进行了一项随机对照研究，结果发现：与单纯适当的医学干预相比，CPB 和 TS 并未明显缓解疼痛。Shwita 等[32]报道了一项最新前瞻性研究，60 例上腹部肿瘤（末端食管癌、胃癌、胰腺癌、胆道癌）患者分别行双侧腹腔神经丛阻断术和内脏神经阻断术的临床对比分析，结果显示：内脏神经阻断术在术后疼痛的缓解率及阿片类药物的使用率方面较腹腔神经丛阻断术明显减少，但两者生存期无差异。两者术后并发症未见明显差异，共同的最常见的并发症是自限性腹泻（34% vs. 30%），体位性低血压发生率（33% vs. 29%），短暂性腹泻（34% vs. 30%），短暂性背痛（60% vs. 53%），短暂性肩痛（13% vs. 6%）。
6 小结
TBS 作为一种缓解癌性疼痛的方法其治疗效果较为明显，但是往往需要开腹，因此对其应用有一定的限制，它更适合于同时伴有腹部疾病需要开腹的患者。CPB 近期效果明显，而远期效果欠佳。相比较 BTS，UTS 创伤更小，并发症更少，是一种目前较为值得推荐的治疗方法，然而，在 UTS 治疗失败或者复发的情况下，BTS 不失为一种更好的补偿治疗方法。因此，笔者认为，目前治疗癌性疼痛的方法较多，但远期疗效仍不确切，临床工作中应该针对不同的患者制定出个体化的治疗方案，同时更需要大样本、多中心、随机对照研究对癌性疼痛患者进行长期的随访研究。