引用本文： 张哲, 范兴龙, 张璐, 尹志伊, 胡波. 大剂量放化疗后局部进展挽救性肺切除术五例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(4): 417-418. doi: 10.7507/1007-4848.20160098 复制
在肺肿瘤的治疗中，有部分Ⅱ期、Ⅲ期肺癌患者和部分结直肠癌等肺转移患者，由于各种原因未行手术治疗，而是行化疗和放疗结合的治疗。有部分患者在行大剂量放疗和化疗后出现了局部病灶进展，同时也未发现有远处转移证据，对此类患者如何选择治疗，是选择继续化疗观察还是积极手术治疗，临床上仍存争议。我们自2009年以来，对5例此类患者进行了手术切除，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组共5例患者，其中男4例、女1例，年龄61.4 （52～76）岁，行左全肺切除3例，右全肺切除1例，左肺下叶切除1例。
1例乳腺癌转移患者在乳腺癌术后曾行6周期化疗，手术后3年发现左肺下叶转移，再次行4周期化疗并局部全量放疗。半年后发现局部肿瘤进展。1例男性结肠癌患者，术后1年发现左肺上叶转移，经过4周期化疗，观察半年，肿瘤进展，再次同步放疗化疗，治疗完成1个月后，发现肿瘤继续进展，出现左侧主支气管阻塞，左肺实变，患者出现胸闷憋气高热急症入院。另3例肺癌患者在明确诊断后因各种原因未接受手术，均给予化疗4～6周期结合放疗400～6 000 rad。分别在治疗6～10个月后出现肿瘤进展，3例患者均出现肺实变，伴有不同程度的胸闷憋气、端坐呼吸等症状。1例右肺癌患者强化CT检查发现有左房受累。2例患者行正电子发射型计算机断层显像（PET）-CT检查，其余经常规检查，均未发现远处转移。
1.2 手术方法
全部手术采用双腔气管内插管加静脉麻醉方法，切口根据病灶位置采用经左胸或右胸后外侧切口。首先探查肺癌侵犯周围组织结构等情况，确定手术方式。然后围绕肺门切开纵隔胸膜，按照静脉、动脉、气管的顺序进行游离。因放化疗后组织致密，游离采用锐性分离的方式，在血管气管周围分离出操作间隙，采用结扎加缝扎的方式处理血管，支气管残端用直线切割缝合器处理，全肺切除者，气管残段用游离肋间肌瓣包埋。对淋巴结切除同样采用锐性切除的方式进行清扫。右肺癌累及左心房者，在距肿瘤2～3 cm处环形切开心包，距肿瘤3 cm处放置2把心耳钳钳夹左心房，在心耳钳远心侧1 cm处离断左心房壁，生理盐水冲洗后，用3-0 Prolene线连续交错缝合心房，然后松开心耳钳，切除右肺，清扫淋巴结。
2 结果
手术后发生支气管胸膜瘘1例，保守治疗3个月后治愈。生存超过3年1例，存活2年2例，1例术后1年出现右主支气管转移死亡，1例术后8个月因反复心衰死亡，见表 1。
表1
患者临床资料
手术后病理：乳腺癌（浸润性导管癌）肺转移1例，结肠癌（腺癌）肺转移1例，大细胞癌1例，鳞癌2例。
3 讨论
大剂量放化疗后的挽救性切除手术在肝癌、食管癌、结直肠癌、鼻咽癌等的治疗中得到确认，大量研究表明挽救性切除手术可以为患者带来临床获益[1-3]。
手术切除是目前肝癌、结肠癌等肺转移癌的主要治疗方式，从大量的临床资料看，手术治疗的远期生存率远好于单纯放疗化疗[4]。临床研究证据表明对于Ⅲa期肺癌患者，手术后5年生存率在30%左右，远高于非手术的5年生存率[5-6]。在肺转移癌的治疗中，针对孤立转移灶，手术切除可以获得较好的疗效，尤其是结肠癌的肺转移治疗上，肺切除的疗效得到肯定，因此在发现肺转移灶出现的早期应积极手术。本组2例患者均是在发现肺转移后首先给予大剂量化疗及放疗后，发现肿瘤进展而不得不手术。尽管手术是有效的治疗方式，但在大剂量放化疗后，可以导致小动脉及纤维组织透明变致微循环栓塞，诱发局部纤维组织增生及瘢痕形成，给手术造成极大困难。既往经验表明，在新辅助化疗后局部出现瘢痕粘连，操作困难，出血增多[7]。在本组病例中，由于大剂量放化疗的实施，血管支气管周围瘢痕化尤其明显，在血管支气管周围的正常间隙消失，代之以致密的瘢痕结缔组织，必须采用锐性分离的方式才可以将血管、支气管游离。周围淋巴结也呈现出质韧改变，游离困难。尽管大量病例报告诱导化疗后增加手术难度与风险，但没有由于化疗导致胸腔粘连的报道，在我们的病例中也发现大剂量的放化疗未导致胸膜腔粘连。
手术后1例行左全肺切除患者手术后7 d发生支气管胸膜瘘，考虑与残端闭合器砧钉脱落有关，经保守治疗后3个月治愈。在此后全肺切除患者中，为避免出现手术后气管残端愈合不良出现支气管胸膜瘘，支气管残端采用肋间肌瓣进行包埋。1例行右全肺切除并部分左心房切除患者术后出现反复心衰，手术后半年出现心包积液，8个月后死亡，考虑与左心房切除过多有关。
放化疗后与手术时间间隔对手术的影响随时间间隔不同而不同。从我们的经验看，间隔越短，瘢痕相对越重，手术难度就越大，放化疗后1个月的1例患者，手术中发现瘢痕致密粘连，几乎全部需要锐性分离。而另1例间隔6个月以上者，则瘢痕相对较轻，分离时难度相对较小，仅在血管周围有部分致密粘连。这种情况的原因可能与肿瘤复发，局部组织血管新生及重新塑形改造有关。在Shinya的7例报告中，手术间隔为8～25个月，未发现致密困难的粘连[8]。当然由于病例较少，还有待于进一步总结观察。
放化疗后的随访尤其重要，有研究者提出在随访中CT如发现有病变密度的变化对判断复发有重要价值。如果在随访中发现在大剂量放化疗后有病灶密度变化、病灶周围放射性肺炎或纤维灶出现，提示肿瘤复发[9]。对于无远处转移的肺癌及肺转移癌者，在放化疗后局部复发进展者，手术是一个优化的选择。
临床实践中，由于多数医生担心大剂量放化疗后局部的瘢痕及粘连，手术操作困难、风险大而不愿意对此类患者实施手术治疗。我们的经验表明，在大剂量放化疗后，虽然有局部的瘢痕粘连，但绝非手术禁忌，经过仔细的分离，谨慎操作，利用器械闭合血管气管，对支气管残端采用肋间肌瓣包埋，可以方便手术操作，减少手术并发症。获得满意的手术效果。
在肺肿瘤的治疗中，有部分Ⅱ期、Ⅲ期肺癌患者和部分结直肠癌等肺转移患者，由于各种原因未行手术治疗，而是行化疗和放疗结合的治疗。有部分患者在行大剂量放疗和化疗后出现了局部病灶进展，同时也未发现有远处转移证据，对此类患者如何选择治疗，是选择继续化疗观察还是积极手术治疗，临床上仍存争议。我们自2009年以来，对5例此类患者进行了手术切除，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组共5例患者，其中男4例、女1例，年龄61.4 （52～76）岁，行左全肺切除3例，右全肺切除1例，左肺下叶切除1例。
1例乳腺癌转移患者在乳腺癌术后曾行6周期化疗，手术后3年发现左肺下叶转移，再次行4周期化疗并局部全量放疗。半年后发现局部肿瘤进展。1例男性结肠癌患者，术后1年发现左肺上叶转移，经过4周期化疗，观察半年，肿瘤进展，再次同步放疗化疗，治疗完成1个月后，发现肿瘤继续进展，出现左侧主支气管阻塞，左肺实变，患者出现胸闷憋气高热急症入院。另3例肺癌患者在明确诊断后因各种原因未接受手术，均给予化疗4～6周期结合放疗400～6 000 rad。分别在治疗6～10个月后出现肿瘤进展，3例患者均出现肺实变，伴有不同程度的胸闷憋气、端坐呼吸等症状。1例右肺癌患者强化CT检查发现有左房受累。2例患者行正电子发射型计算机断层显像（PET）-CT检查，其余经常规检查，均未发现远处转移。
1.2 手术方法
全部手术采用双腔气管内插管加静脉麻醉方法，切口根据病灶位置采用经左胸或右胸后外侧切口。首先探查肺癌侵犯周围组织结构等情况，确定手术方式。然后围绕肺门切开纵隔胸膜，按照静脉、动脉、气管的顺序进行游离。因放化疗后组织致密，游离采用锐性分离的方式，在血管气管周围分离出操作间隙，采用结扎加缝扎的方式处理血管，支气管残端用直线切割缝合器处理，全肺切除者，气管残段用游离肋间肌瓣包埋。对淋巴结切除同样采用锐性切除的方式进行清扫。右肺癌累及左心房者，在距肿瘤2～3 cm处环形切开心包，距肿瘤3 cm处放置2把心耳钳钳夹左心房，在心耳钳远心侧1 cm处离断左心房壁，生理盐水冲洗后，用3-0 Prolene线连续交错缝合心房，然后松开心耳钳，切除右肺，清扫淋巴结。
2 结果
手术后发生支气管胸膜瘘1例，保守治疗3个月后治愈。生存超过3年1例，存活2年2例，1例术后1年出现右主支气管转移死亡，1例术后8个月因反复心衰死亡，见表 1。
表1
患者临床资料
手术后病理：乳腺癌（浸润性导管癌）肺转移1例，结肠癌（腺癌）肺转移1例，大细胞癌1例，鳞癌2例。
3 讨论
大剂量放化疗后的挽救性切除手术在肝癌、食管癌、结直肠癌、鼻咽癌等的治疗中得到确认，大量研究表明挽救性切除手术可以为患者带来临床获益[1-3]。
手术切除是目前肝癌、结肠癌等肺转移癌的主要治疗方式，从大量的临床资料看，手术治疗的远期生存率远好于单纯放疗化疗[4]。临床研究证据表明对于Ⅲa期肺癌患者，手术后5年生存率在30%左右，远高于非手术的5年生存率[5-6]。在肺转移癌的治疗中，针对孤立转移灶，手术切除可以获得较好的疗效，尤其是结肠癌的肺转移治疗上，肺切除的疗效得到肯定，因此在发现肺转移灶出现的早期应积极手术。本组2例患者均是在发现肺转移后首先给予大剂量化疗及放疗后，发现肿瘤进展而不得不手术。尽管手术是有效的治疗方式，但在大剂量放化疗后，可以导致小动脉及纤维组织透明变致微循环栓塞，诱发局部纤维组织增生及瘢痕形成，给手术造成极大困难。既往经验表明，在新辅助化疗后局部出现瘢痕粘连，操作困难，出血增多[7]。在本组病例中，由于大剂量放化疗的实施，血管支气管周围瘢痕化尤其明显，在血管支气管周围的正常间隙消失，代之以致密的瘢痕结缔组织，必须采用锐性分离的方式才可以将血管、支气管游离。周围淋巴结也呈现出质韧改变，游离困难。尽管大量病例报告诱导化疗后增加手术难度与风险，但没有由于化疗导致胸腔粘连的报道，在我们的病例中也发现大剂量的放化疗未导致胸膜腔粘连。
手术后1例行左全肺切除患者手术后7 d发生支气管胸膜瘘，考虑与残端闭合器砧钉脱落有关，经保守治疗后3个月治愈。在此后全肺切除患者中，为避免出现手术后气管残端愈合不良出现支气管胸膜瘘，支气管残端采用肋间肌瓣进行包埋。1例行右全肺切除并部分左心房切除患者术后出现反复心衰，手术后半年出现心包积液，8个月后死亡，考虑与左心房切除过多有关。
放化疗后与手术时间间隔对手术的影响随时间间隔不同而不同。从我们的经验看，间隔越短，瘢痕相对越重，手术难度就越大，放化疗后1个月的1例患者，手术中发现瘢痕致密粘连，几乎全部需要锐性分离。而另1例间隔6个月以上者，则瘢痕相对较轻，分离时难度相对较小，仅在血管周围有部分致密粘连。这种情况的原因可能与肿瘤复发，局部组织血管新生及重新塑形改造有关。在Shinya的7例报告中，手术间隔为8～25个月，未发现致密困难的粘连[8]。当然由于病例较少，还有待于进一步总结观察。
放化疗后的随访尤其重要，有研究者提出在随访中CT如发现有病变密度的变化对判断复发有重要价值。如果在随访中发现在大剂量放化疗后有病灶密度变化、病灶周围放射性肺炎或纤维灶出现，提示肿瘤复发[9]。对于无远处转移的肺癌及肺转移癌者，在放化疗后局部复发进展者，手术是一个优化的选择。
临床实践中，由于多数医生担心大剂量放化疗后局部的瘢痕及粘连，手术操作困难、风险大而不愿意对此类患者实施手术治疗。我们的经验表明，在大剂量放化疗后，虽然有局部的瘢痕粘连，但绝非手术禁忌，经过仔细的分离，谨慎操作，利用器械闭合血管气管，对支气管残端采用肋间肌瓣包埋，可以方便手术操作，减少手术并发症。获得满意的手术效果。
