引用本文： 何伦德, 施经添, 陈冬梅, 李师阳, 黄宏琳, 金凌晖. 重症极低出生体质量早产儿动脉导管结扎治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 313-314. doi: 10.7507/1007-4848.20160073 复制
极低出生体质量早产儿动脉导管未闭常见，有报导发生率可达40%[1]，较粗的动脉导管未闭对其生存造成威胁，药物治疗无效后通过手术是有效治疗措施。泉州市儿童医院妇幼保健院2012年12月至2014年1月行极低体重早产儿动脉导管结扎术9例，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组9例患儿，男6例、女3例，出生时孕周26+0～31+5周，体重850～1 450 g，出生后即刻至16 h入住新生儿重症监护室，6例有呼吸窘迫综合征，肺炎3例，窒息史4例。入院后8例1～95 （26.2±4.4）h行气管内插管呼吸机机械通气，床旁心脏彩色B超及多普勒检查发现动脉导管未闭（直径3～6 mm）后即予以布洛酚鼻饲治疗，余治疗包括保温、营养支持、抗感染、加强心功能等多项措施，其中5例中途曾拨除气管内插管后再插管，3例持续呼吸机辅助通气。入院治疗12～35 d后，不能撤离呼吸机，超声检查动脉导管持续开放（导管直径3～6 mm)、左心室扩大，胸部X线平片均有心影不同程度增大、肺充血，判断药物治疗不能闭合动脉导管情况下行动脉导管结扎。
1.2 手术方法
术中麻醉诱导后行动脉穿刺置管测压、中心静脉穿刺置管，本组患者中有1例未能成功建立动脉穿刺置管测压，全组患者术中静脉持续泵入多巴胺3～8 μg / （kg ? min），手术切口选择右侧卧位胸左后外侧切口约3～4 cm，第4肋间进胸，游离动脉导管用7号丝线将其双道结扎。其中1例游离动脉时发生心室纤颤，紧急切开心包按压约1 min恢复窦性心律。常规置胸腔引流管。术毕送新生儿重症监护室监护治疗，密切监测心率、血压、血气、胸腔引流量、体温、尿量等；行保温、抗感染、营养支持及其它对症处理等；呼吸机辅助呼吸维护，待麻醉苏醒、患儿自主呼吸恢复、相应肺功能指标基本满意情况下尽早拨除气管内插管，改无创辅助通气或箱式供氧等方式；常规抗凝血治疗，待引流液至淡红色即可拨除胸腔引流管，术后病情稳定后尽早拨除动静脉穿刺测压管。
2 结果
手术时间66～108 min。1例凝血功能障碍致渗血并休克于术后10 h死亡，另1例术后34 d检查发现脑发育不良于术后40 d放弃治疗，此两例为双胞胎。余7例术后1～4 d拨除气管内插管，其中2例行术后再次气管内插管呼吸机辅助分别为3 d和4 d；术后恢复至早产儿出院标准后出院；住ICU时间46～89 d，住院时间50～123 d。随访4～16个月，1例声音嘶哑但喂食无呛咳，余未随访到后遗症，生长发育良好。
3 讨论
无论是简单或复杂心血管畸形，如果在新生儿期临床表现为危重状态，其自然病死率极高，尤其是低出生体重新生儿（出生1 h内体重<2 500 g[2]）更甚。合并先天性心脏病的低出生体质量新生儿和早产儿治疗一直是临床治疗的难题。本组患儿均患有动脉导管未闭且病情危重，主要表现为早产孕周小，体重极低，呼吸衰竭需呼吸机支持，心功能不全，合并有感染等。动脉导管经药物保守治疗不能闭合，生存极其困难，原因与动脉导管未闭存在明显因果关系；超声检查动脉导管直径均>3 mm，对如此低体重患儿来说已属于大分流动脉导管未闭，使肺循环血量过多，体循环血量减少，手术是改善这种情况的有效手段[3]。本组患儿体重<1 450 g，手术中麻醉管理要求极高且存在多种困难，为保安全，深静脉通路应必需建立以保证各种给药、补液等措施及时与精确完成。直接动脉置管测压往往困难极大，本组1例患儿未能建立，在无创袖带监测血压下完成手术，若循环表现不稳（心率波动或心律失常，无创血压低或不能测及，血氧异常等）建议开胸后胸主动脉置管监测血压并行相应处置；术中监测血压均<65 mm Hg（收缩压）且都有使用多巴胺，不需要控制性降压，这与幼儿动脉导管结扎术管理明显不同。有1例手术中游离动脉导管时发生心室纤颤，分析原因可能为游离动脉导管时对肺动脉压迫造成急性循环紊乱有关；紧急切开心包行心脏按压得到恢复正常心律，故手术操作应尽量避免对循环造成大影响。
手术方法我们采用传统的动脉导管结扎，即胸左后外侧切口，第4肋间进胸，游离动脉导管后行丝线双道结扎。患儿动脉导管显露好且较浅，两个指头进胸很方便结扎；由于组织脆嫩，游离和结扎时操作务必小心以避免导管破裂出血风险。有条件时建议可使用钛夹夹闭动脉导管可能有利减轻游离和结扎风险，或可采用经胸膜外途径结扎动脉导管，因该法减轻对肺压迫，未开放胸膜腔可不需置胸腔闭式引流，对患儿影响更小。手术可能出现气胸、乳糜胸、感染和喉返神经麻痹等并发症甚至死亡[4]。由于患儿小喉返神经可能非常纤细而不易在术中辨明，本组有1例随访似有伤及喉返神经。总体看来手术安全，具体方式应根据术者经验及条件确定。
术后监护治疗是综合性的，外科情况与一般动脉导管结扎术情况相似。新生早产儿凝血功能差，术前全身状况差更加重凝血功能损害，本组1例患儿术后有5～10 ml/h胸腔引流量，化验凝血功能严重不良，经积极药物治疗、输血等措施，术后10 h突然休克表现致抢救无效死亡，本例患儿为一双胞胎之小子，体重900 g，动脉导管结扎术前呼吸机辅助 13 d，病情极重，全身情况差，死亡原因可能与全身多器官功能不良有关。本组患儿术前即有气管插管呼吸机治疗，术后肺功能维护与管理极其重要；动脉导管结扎后肺循环改善明显，肺氧合及咳嗽反射等基本肺功能恢复后即建议拨除气管内插管，因长期气管内插管潜在隐患非常危险（如呼吸机相关性肺炎等）[2]。气管内插管拨除后呼吸尚有困难时使用持续气道内正压（CPAP）是非常有效的辅助呼吸措施，若尚不能维护动脉血氧饱和度>90%或二氧化碳分压>55 mm Hg则需再次气管内插管呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸期间，保持气道通畅，减少肺内分泌物，充分镇静，强力的抗感染及相应监测等都极其重要[5]。营养支持、保温等对患儿成长均很重要。一般恢复体重>2 000 g，能自吮食奶，生命征满意即可出院。
重症极低体重早产儿生存极其困难，自然病死率高，合并动脉导管未闭通过外科手术是安全、有效的治疗手段。本组9例患儿均较顺利完成手术，7例健康存活，病例数尚不多，经验及教训尚需更多临床探究。我们认为这类患儿手术治疗可行且有效。
极低出生体质量早产儿动脉导管未闭常见，有报导发生率可达40%[1]，较粗的动脉导管未闭对其生存造成威胁，药物治疗无效后通过手术是有效治疗措施。泉州市儿童医院妇幼保健院2012年12月至2014年1月行极低体重早产儿动脉导管结扎术9例，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组9例患儿，男6例、女3例，出生时孕周26+0～31+5周，体重850～1 450 g，出生后即刻至16 h入住新生儿重症监护室，6例有呼吸窘迫综合征，肺炎3例，窒息史4例。入院后8例1～95 （26.2±4.4）h行气管内插管呼吸机机械通气，床旁心脏彩色B超及多普勒检查发现动脉导管未闭（直径3～6 mm）后即予以布洛酚鼻饲治疗，余治疗包括保温、营养支持、抗感染、加强心功能等多项措施，其中5例中途曾拨除气管内插管后再插管，3例持续呼吸机辅助通气。入院治疗12～35 d后，不能撤离呼吸机，超声检查动脉导管持续开放（导管直径3～6 mm)、左心室扩大，胸部X线平片均有心影不同程度增大、肺充血，判断药物治疗不能闭合动脉导管情况下行动脉导管结扎。
1.2 手术方法
术中麻醉诱导后行动脉穿刺置管测压、中心静脉穿刺置管，本组患者中有1例未能成功建立动脉穿刺置管测压，全组患者术中静脉持续泵入多巴胺3～8 μg / （kg ? min），手术切口选择右侧卧位胸左后外侧切口约3～4 cm，第4肋间进胸，游离动脉导管用7号丝线将其双道结扎。其中1例游离动脉时发生心室纤颤，紧急切开心包按压约1 min恢复窦性心律。常规置胸腔引流管。术毕送新生儿重症监护室监护治疗，密切监测心率、血压、血气、胸腔引流量、体温、尿量等；行保温、抗感染、营养支持及其它对症处理等；呼吸机辅助呼吸维护，待麻醉苏醒、患儿自主呼吸恢复、相应肺功能指标基本满意情况下尽早拨除气管内插管，改无创辅助通气或箱式供氧等方式；常规抗凝血治疗，待引流液至淡红色即可拨除胸腔引流管，术后病情稳定后尽早拨除动静脉穿刺测压管。
2 结果
手术时间66～108 min。1例凝血功能障碍致渗血并休克于术后10 h死亡，另1例术后34 d检查发现脑发育不良于术后40 d放弃治疗，此两例为双胞胎。余7例术后1～4 d拨除气管内插管，其中2例行术后再次气管内插管呼吸机辅助分别为3 d和4 d；术后恢复至早产儿出院标准后出院；住ICU时间46～89 d，住院时间50～123 d。随访4～16个月，1例声音嘶哑但喂食无呛咳，余未随访到后遗症，生长发育良好。
3 讨论
无论是简单或复杂心血管畸形，如果在新生儿期临床表现为危重状态，其自然病死率极高，尤其是低出生体重新生儿（出生1 h内体重<2 500 g[2]）更甚。合并先天性心脏病的低出生体质量新生儿和早产儿治疗一直是临床治疗的难题。本组患儿均患有动脉导管未闭且病情危重，主要表现为早产孕周小，体重极低，呼吸衰竭需呼吸机支持，心功能不全，合并有感染等。动脉导管经药物保守治疗不能闭合，生存极其困难，原因与动脉导管未闭存在明显因果关系；超声检查动脉导管直径均>3 mm，对如此低体重患儿来说已属于大分流动脉导管未闭，使肺循环血量过多，体循环血量减少，手术是改善这种情况的有效手段[3]。本组患儿体重<1 450 g，手术中麻醉管理要求极高且存在多种困难，为保安全，深静脉通路应必需建立以保证各种给药、补液等措施及时与精确完成。直接动脉置管测压往往困难极大，本组1例患儿未能建立，在无创袖带监测血压下完成手术，若循环表现不稳（心率波动或心律失常，无创血压低或不能测及，血氧异常等）建议开胸后胸主动脉置管监测血压并行相应处置；术中监测血压均<65 mm Hg（收缩压）且都有使用多巴胺，不需要控制性降压，这与幼儿动脉导管结扎术管理明显不同。有1例手术中游离动脉导管时发生心室纤颤，分析原因可能为游离动脉导管时对肺动脉压迫造成急性循环紊乱有关；紧急切开心包行心脏按压得到恢复正常心律，故手术操作应尽量避免对循环造成大影响。
手术方法我们采用传统的动脉导管结扎，即胸左后外侧切口，第4肋间进胸，游离动脉导管后行丝线双道结扎。患儿动脉导管显露好且较浅，两个指头进胸很方便结扎；由于组织脆嫩，游离和结扎时操作务必小心以避免导管破裂出血风险。有条件时建议可使用钛夹夹闭动脉导管可能有利减轻游离和结扎风险，或可采用经胸膜外途径结扎动脉导管，因该法减轻对肺压迫，未开放胸膜腔可不需置胸腔闭式引流，对患儿影响更小。手术可能出现气胸、乳糜胸、感染和喉返神经麻痹等并发症甚至死亡[4]。由于患儿小喉返神经可能非常纤细而不易在术中辨明，本组有1例随访似有伤及喉返神经。总体看来手术安全，具体方式应根据术者经验及条件确定。
术后监护治疗是综合性的，外科情况与一般动脉导管结扎术情况相似。新生早产儿凝血功能差，术前全身状况差更加重凝血功能损害，本组1例患儿术后有5～10 ml/h胸腔引流量，化验凝血功能严重不良，经积极药物治疗、输血等措施，术后10 h突然休克表现致抢救无效死亡，本例患儿为一双胞胎之小子，体重900 g，动脉导管结扎术前呼吸机辅助 13 d，病情极重，全身情况差，死亡原因可能与全身多器官功能不良有关。本组患儿术前即有气管插管呼吸机治疗，术后肺功能维护与管理极其重要；动脉导管结扎后肺循环改善明显，肺氧合及咳嗽反射等基本肺功能恢复后即建议拨除气管内插管，因长期气管内插管潜在隐患非常危险（如呼吸机相关性肺炎等）[2]。气管内插管拨除后呼吸尚有困难时使用持续气道内正压（CPAP）是非常有效的辅助呼吸措施，若尚不能维护动脉血氧饱和度>90%或二氧化碳分压>55 mm Hg则需再次气管内插管呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸期间，保持气道通畅，减少肺内分泌物，充分镇静，强力的抗感染及相应监测等都极其重要[5]。营养支持、保温等对患儿成长均很重要。一般恢复体重>2 000 g，能自吮食奶，生命征满意即可出院。
重症极低体重早产儿生存极其困难，自然病死率高，合并动脉导管未闭通过外科手术是安全、有效的治疗手段。本组9例患儿均较顺利完成手术，7例健康存活，病例数尚不多，经验及教训尚需更多临床探究。我们认为这类患儿手术治疗可行且有效。