引用本文： 马伦超, 陆国梁, 杨超, 张英元, 谢少波. 左胸骨旁小切口封堵分流方向偏向流出道的室间隔缺损15例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 304-306. doi: 10.7507/1007-4848.20160070 复制
室间隔缺损（VSD）是一种常见的先天性心脏病[1]，近年来内科经导管介入[2]及外科胸骨下段小切口[3-5]封堵VSD广泛开展，近中期效果满意。但对于术中经食管超声心动图（TEE）主动脉短轴切面显示分流方向偏向流出道的干下型、嵴内型及部分膜周部VSD，这两种治疗方法各有缺点，2014年 2～8月广州医科大学附属第一医院采用左胸骨旁小切口非体外循环下封堵治疗VSD15例，近期效果尚满意，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
我院采用经胸超声心动图胸骨旁主动脉瓣短轴切面对VSD进行分型：嵴内型VSD位于12点至1点位置，干下型VSD位于1点至2点位置。全组共15例，其中男7例、女8例，年龄10个月～19岁（4.5±4.6）岁，<3岁9例，<6岁4例；体重5.5～54 （14.6±14.1）kg，<10 kg 5例，<15 kg 6例，<20 kg 3例；其中干下型6例，嵴内型6例，膜周部型3例；缺损直径2.5～6.5（4.0±1.2）mm，距主动脉瓣环距离≤ 1 mm 9例，≤2 mm 4例，>2 mm 2例；合并主动脉瓣右冠瓣轻度脱垂5例，主动脉瓣轻微反流2例，左心房、左心室增大6例，肺动脉瓣中度狭窄1例，主动脉轻度缩窄1例，三尖瓣轻度反流1例。
1.2 手术方法
全组均全身麻醉，单腔气管内插管，桡动脉及颈内静脉穿刺，均放置经食管超声心动图（TEE）探头（GE vivid），经左心室长轴、五腔心和主动脉短轴切面测定VSD最大径、距主动脉瓣的距离和距肺动脉瓣的距离，了解主动脉脱垂及反流情况，在主动脉瓣短轴切面确定VSD分流方向是否偏向右室流出道，根据检查结果选择封堵器类型和型号。
患者取平卧位，根据VSD类型和分流方向选择左胸骨旁1.5～2.5 cm切口：干下型VSD选择第 2肋间，膜周部型VSD选择第3肋间，嵴内型选择第2或第3肋间。切开皮下组织、胸大肌及肋间肌进胸，放置小型切口牵开器。分离胸腺，切开并悬吊心包显露右室流出道，4～0 Prolene缝于封堵器螺母下方作保险线。肝素化1 mg/kg，5～0 Prolene线带毛毡U型缝单荷包，20 F穿刺针经荷包内进入右心室，在TEE监视下导丝通过VSD进入左心室或升主动脉，送入扩张鞘管，接上将装有封堵器的输送鞘，推出封堵器左室面带一定张力回拉鞘管使之紧贴室间隔，然后释放右室面，观察有无残余分流以及对主动脉瓣、肺动脉瓣有无影响，反复推拉封堵器，确认封堵可靠后旋转松开固定螺丝，释放封堵器，撤除输送鞘，观察3～5 min无封堵器移位、脱落等异常后剪除保险线。对于偏心封堵器，需在输送鞘上做标记，在TEE监视下在左心室长轴切面仔细辨认封堵器偏心方向，使封堵器零边朝向主动脉瓣方向释放封堵器左室面。右心室流出道荷包打结，间断缝合心包2～3针，3～0薇乔线间断缝合胸大肌，4～0薇乔线连续缝合皮下组织及皮内缝合。根据情况放置单腔中心静脉导管引流管。鱼精蛋白中和。清醒后拔除气管插管。预防性使用头孢呋辛60～100 mg/ （kg·d）3 d，术后口服肠溶阿司匹林3～5 mg/kg 6个月。术后3个月返院复查经胸超声心动图。
2 结果
15例手术均取得成功，其中1例同期行肺动脉瓣球囊扩张术，无残余分流和主动脉瓣反流加重，新发主动脉瓣轻微反流2例（0.2 cm2，0.3 cm2），无中转开胸。选择偏心封堵器9例，对称封堵器6例。手术时间30～120 （58±28）min，术中出血量5～200（26±50）ml，80% （12/15）术中失血量≤20 ml。围手术期输血1例（6.6%）。术后住院时间3～13 （4.3±2.6）d，无二次开胸止血、Ⅲ°房室传导阻滞、溶血、切口感染等并发症，出院前复查心脏彩超未见残余分流及封堵器脱落，无明显心包积液、胸腔积液。术后3个月返院复查经胸超声心动图13例，无新发主动脉瓣反流和封堵器脱落；2例术中新发主动脉瓣反流加重，其中1例出现残余分流。
3 讨论
传统胸骨正中切口体外循环心脏停跳下修补VSD，手术安全性高、适应证广，但切口长、常需输血、创伤大、恢复慢，术后生活质量差[6]。内科经导管介入封堵VSD疗效确切，近、远期并发症发生率低[2]，但有X线辐射时间长、操作困难、受年龄和股动静脉条件限制等缺点。由内科介入封堵移植而来的外科经胸封堵手术，避免了体外循环、心脏停跳、X线辐射等，且不受年龄限制，是一种相对简单有效的治疗方法，近、中期效果满意[3]。本组大部分患者年龄小、体重轻，与经导管介入封堵相比更适合行外科微创封堵手术。
外科经胸微创封堵术大多采用胸骨下段2～5 cm切口[2-5]，需劈开部分胸骨。左胸骨旁小切口则不需要劈开胸骨，避免了胸骨出血和鸡胸的发生，不但创伤减轻，切口更小且美观，而且右心室流出道表面穿刺点距VSD更近，穿刺鞘管几乎垂直于VSD，输送系统短，可控性强，容易建立轨道和调整封堵器位置，操作更简单，与经导管介入和经胸骨途径相比更有优势[7]。
左胸骨旁小切口肋间选择主要考虑缺损的位置、分流方向，干下型及大部分嵴内型VSD选择第 2肋间，膜周部型及小部分嵴内型VSD选择第3肋间，右室面穿刺点在切口正下方，操作方便，容易止血。本组仅1例围手术期输血，该患儿同期行肺动脉瓣球囊扩张术，术中采用左胸骨旁第3肋间切口，右室流出道穿刺点距肺动脉瓣近而球囊导管较长造成右心室穿刺部位撕裂出血200 ml，此病例可能采用胸骨中下段小切口更为合适。心律失常是封堵手术常见并发症，本组围手术期未发生心律失常，主要与鞘管穿刺路径短、导引钢丝容易通过缺损建立轨道、缺损远离传导系统以及封堵器选择合适相关。
干下型VSD自愈率低、易出现主动脉脱垂和反流，应尽早治疗[8]。因建立输送轨道和放置封堵器困难，先天性心脏病经导管治疗指南未将其列为手术适应证[9]。而外科微创封堵手术穿刺径路短、操作简便，国内几个大的心脏中心在封堵干下型VSD方面取得较好效果[9-12]。为保证手术的成功，我们选择缺损最大径≤5 mm且无明显主动脉瓣脱垂及反流VSD，其部分边缘有纤维组织、主动脉瓣侧缘的绝对长度小，因此置入小型的偏心封堵器后封堵牢固且对主动脉瓣运动无影响。封堵过程的关键步骤是在TEE引导下正确放置偏心型封堵器，使封堵器零边朝向主动脉瓣，避免封堵器影响主动脉瓣活动而出现主动脉瓣反流或加重[4, 7, 9-12]。
伴有明显主动脉瓣脱垂和/或反流是封堵手术禁忌证[11, 17]，即便合并主动脉瓣轻度脱垂也有很多封堵失败的文献报道[3, 9-12]。封堵失败中转开胸的原因包括残余分流、封堵器移位或脱落，这可能与脱垂的主动脉瓣瓣叶遮挡部分VSD造成超声医生低估缺损的大小有关，我们的经验是在TEE左心室长轴切面测量VSD上缘至主动脉瓣右冠瓣环而非脱垂瓣叶下缘的距离。封堵器释放后引起新发主动脉瓣严重反流是封堵失败的另一原因，正确选择封堵器是封堵成功的关键，对于主动脉瓣侧边缘>1 mm VSD，选择比缺损直径大2 mm对称封堵器，对于主动脉侧边缘≤1 mm VSD，选择比缺损直径大2～3 mm偏心封堵器，封堵器释放后出现主动脉瓣新发明显反流或反流加重需更换封堵器类型或型号。本组术中未出现残余分流，2例嵴内型合并主动脉瓣脱垂VSD患儿新发主动脉瓣轻微反流。封堵器释放后新发主动脉瓣反流是否需中转开胸存在争议[4, 13]，有文献报道随访过程中主动脉瓣反流消失[9]，本组 2例术后3个月随访发现仍有主动脉瓣反流并加重，其中1例出现残余分流。部分封堵器置入后紧靠主动脉瓣叶有可能导致主动脉瓣穿孔，陈俊等[14]认为短期内无主动脉瓣损伤，远期出现主动脉瓣穿孔的可能性小。本组病例少，随访时间短，是否出现主动脉瓣反流进一步加重或损坏仍需长期随访观察。
总之，左胸骨旁小切口封堵分流方向偏向流出道VSD手术安全、切口小、操作简单，近期效果尚满意。合并主动脉瓣轻度脱垂的VSD封堵手术并发症较多，术中需要超声医生与手术医生密切配合评估并慎重施行封堵手术。
室间隔缺损（VSD）是一种常见的先天性心脏病[1]，近年来内科经导管介入[2]及外科胸骨下段小切口[3-5]封堵VSD广泛开展，近中期效果满意。但对于术中经食管超声心动图（TEE）主动脉短轴切面显示分流方向偏向流出道的干下型、嵴内型及部分膜周部VSD，这两种治疗方法各有缺点，2014年 2～8月广州医科大学附属第一医院采用左胸骨旁小切口非体外循环下封堵治疗VSD15例，近期效果尚满意，现总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
我院采用经胸超声心动图胸骨旁主动脉瓣短轴切面对VSD进行分型：嵴内型VSD位于12点至1点位置，干下型VSD位于1点至2点位置。全组共15例，其中男7例、女8例，年龄10个月～19岁（4.5±4.6）岁，<3岁9例，<6岁4例；体重5.5～54 （14.6±14.1）kg，<10 kg 5例，<15 kg 6例，<20 kg 3例；其中干下型6例，嵴内型6例，膜周部型3例；缺损直径2.5～6.5（4.0±1.2）mm，距主动脉瓣环距离≤ 1 mm 9例，≤2 mm 4例，>2 mm 2例；合并主动脉瓣右冠瓣轻度脱垂5例，主动脉瓣轻微反流2例，左心房、左心室增大6例，肺动脉瓣中度狭窄1例，主动脉轻度缩窄1例，三尖瓣轻度反流1例。
1.2 手术方法
全组均全身麻醉，单腔气管内插管，桡动脉及颈内静脉穿刺，均放置经食管超声心动图（TEE）探头（GE vivid），经左心室长轴、五腔心和主动脉短轴切面测定VSD最大径、距主动脉瓣的距离和距肺动脉瓣的距离，了解主动脉脱垂及反流情况，在主动脉瓣短轴切面确定VSD分流方向是否偏向右室流出道，根据检查结果选择封堵器类型和型号。
患者取平卧位，根据VSD类型和分流方向选择左胸骨旁1.5～2.5 cm切口：干下型VSD选择第 2肋间，膜周部型VSD选择第3肋间，嵴内型选择第2或第3肋间。切开皮下组织、胸大肌及肋间肌进胸，放置小型切口牵开器。分离胸腺，切开并悬吊心包显露右室流出道，4～0 Prolene缝于封堵器螺母下方作保险线。肝素化1 mg/kg，5～0 Prolene线带毛毡U型缝单荷包，20 F穿刺针经荷包内进入右心室，在TEE监视下导丝通过VSD进入左心室或升主动脉，送入扩张鞘管，接上将装有封堵器的输送鞘，推出封堵器左室面带一定张力回拉鞘管使之紧贴室间隔，然后释放右室面，观察有无残余分流以及对主动脉瓣、肺动脉瓣有无影响，反复推拉封堵器，确认封堵可靠后旋转松开固定螺丝，释放封堵器，撤除输送鞘，观察3～5 min无封堵器移位、脱落等异常后剪除保险线。对于偏心封堵器，需在输送鞘上做标记，在TEE监视下在左心室长轴切面仔细辨认封堵器偏心方向，使封堵器零边朝向主动脉瓣方向释放封堵器左室面。右心室流出道荷包打结，间断缝合心包2～3针，3～0薇乔线间断缝合胸大肌，4～0薇乔线连续缝合皮下组织及皮内缝合。根据情况放置单腔中心静脉导管引流管。鱼精蛋白中和。清醒后拔除气管插管。预防性使用头孢呋辛60～100 mg/ （kg·d）3 d，术后口服肠溶阿司匹林3～5 mg/kg 6个月。术后3个月返院复查经胸超声心动图。
2 结果
15例手术均取得成功，其中1例同期行肺动脉瓣球囊扩张术，无残余分流和主动脉瓣反流加重，新发主动脉瓣轻微反流2例（0.2 cm2，0.3 cm2），无中转开胸。选择偏心封堵器9例，对称封堵器6例。手术时间30～120 （58±28）min，术中出血量5～200（26±50）ml，80% （12/15）术中失血量≤20 ml。围手术期输血1例（6.6%）。术后住院时间3～13 （4.3±2.6）d，无二次开胸止血、Ⅲ°房室传导阻滞、溶血、切口感染等并发症，出院前复查心脏彩超未见残余分流及封堵器脱落，无明显心包积液、胸腔积液。术后3个月返院复查经胸超声心动图13例，无新发主动脉瓣反流和封堵器脱落；2例术中新发主动脉瓣反流加重，其中1例出现残余分流。
3 讨论
传统胸骨正中切口体外循环心脏停跳下修补VSD，手术安全性高、适应证广，但切口长、常需输血、创伤大、恢复慢，术后生活质量差[6]。内科经导管介入封堵VSD疗效确切，近、远期并发症发生率低[2]，但有X线辐射时间长、操作困难、受年龄和股动静脉条件限制等缺点。由内科介入封堵移植而来的外科经胸封堵手术，避免了体外循环、心脏停跳、X线辐射等，且不受年龄限制，是一种相对简单有效的治疗方法，近、中期效果满意[3]。本组大部分患者年龄小、体重轻，与经导管介入封堵相比更适合行外科微创封堵手术。
外科经胸微创封堵术大多采用胸骨下段2～5 cm切口[2-5]，需劈开部分胸骨。左胸骨旁小切口则不需要劈开胸骨，避免了胸骨出血和鸡胸的发生，不但创伤减轻，切口更小且美观，而且右心室流出道表面穿刺点距VSD更近，穿刺鞘管几乎垂直于VSD，输送系统短，可控性强，容易建立轨道和调整封堵器位置，操作更简单，与经导管介入和经胸骨途径相比更有优势[7]。
左胸骨旁小切口肋间选择主要考虑缺损的位置、分流方向，干下型及大部分嵴内型VSD选择第 2肋间，膜周部型及小部分嵴内型VSD选择第3肋间，右室面穿刺点在切口正下方，操作方便，容易止血。本组仅1例围手术期输血，该患儿同期行肺动脉瓣球囊扩张术，术中采用左胸骨旁第3肋间切口，右室流出道穿刺点距肺动脉瓣近而球囊导管较长造成右心室穿刺部位撕裂出血200 ml，此病例可能采用胸骨中下段小切口更为合适。心律失常是封堵手术常见并发症，本组围手术期未发生心律失常，主要与鞘管穿刺路径短、导引钢丝容易通过缺损建立轨道、缺损远离传导系统以及封堵器选择合适相关。
干下型VSD自愈率低、易出现主动脉脱垂和反流，应尽早治疗[8]。因建立输送轨道和放置封堵器困难，先天性心脏病经导管治疗指南未将其列为手术适应证[9]。而外科微创封堵手术穿刺径路短、操作简便，国内几个大的心脏中心在封堵干下型VSD方面取得较好效果[9-12]。为保证手术的成功，我们选择缺损最大径≤5 mm且无明显主动脉瓣脱垂及反流VSD，其部分边缘有纤维组织、主动脉瓣侧缘的绝对长度小，因此置入小型的偏心封堵器后封堵牢固且对主动脉瓣运动无影响。封堵过程的关键步骤是在TEE引导下正确放置偏心型封堵器，使封堵器零边朝向主动脉瓣，避免封堵器影响主动脉瓣活动而出现主动脉瓣反流或加重[4, 7, 9-12]。
伴有明显主动脉瓣脱垂和/或反流是封堵手术禁忌证[11, 17]，即便合并主动脉瓣轻度脱垂也有很多封堵失败的文献报道[3, 9-12]。封堵失败中转开胸的原因包括残余分流、封堵器移位或脱落，这可能与脱垂的主动脉瓣瓣叶遮挡部分VSD造成超声医生低估缺损的大小有关，我们的经验是在TEE左心室长轴切面测量VSD上缘至主动脉瓣右冠瓣环而非脱垂瓣叶下缘的距离。封堵器释放后引起新发主动脉瓣严重反流是封堵失败的另一原因，正确选择封堵器是封堵成功的关键，对于主动脉瓣侧边缘>1 mm VSD，选择比缺损直径大2 mm对称封堵器，对于主动脉侧边缘≤1 mm VSD，选择比缺损直径大2～3 mm偏心封堵器，封堵器释放后出现主动脉瓣新发明显反流或反流加重需更换封堵器类型或型号。本组术中未出现残余分流，2例嵴内型合并主动脉瓣脱垂VSD患儿新发主动脉瓣轻微反流。封堵器释放后新发主动脉瓣反流是否需中转开胸存在争议[4, 13]，有文献报道随访过程中主动脉瓣反流消失[9]，本组 2例术后3个月随访发现仍有主动脉瓣反流并加重，其中1例出现残余分流。部分封堵器置入后紧靠主动脉瓣叶有可能导致主动脉瓣穿孔，陈俊等[14]认为短期内无主动脉瓣损伤，远期出现主动脉瓣穿孔的可能性小。本组病例少，随访时间短，是否出现主动脉瓣反流进一步加重或损坏仍需长期随访观察。
总之，左胸骨旁小切口封堵分流方向偏向流出道VSD手术安全、切口小、操作简单，近期效果尚满意。合并主动脉瓣轻度脱垂的VSD封堵手术并发症较多，术中需要超声医生与手术医生密切配合评估并慎重施行封堵手术。