功能性三尖瓣反流（tricuspid valve regurgitation，TR）常继发于左心瓣膜疾病。对TR程度的准确评估、合理处理可以改善患者的长期预后。目前认为中度TR或术前超声检查舒张期末三尖瓣环直径>40 mm、三尖瓣直径/体表面积>21 mm/m2或术中测量三尖瓣直径>70 mm，特别是合并心房纤颤、心房扩大时，在左心瓣膜手术时应同期矫正TR，以防止TR进一步加重而导致临床症状加重和心功能下降。成形环的使用可以有效防止TR远期复发，三尖瓣成形尽量使用硬/半硬C形成形环，三尖瓣置换术的近远期死亡率较高，应尽量避免
引用本文： 王湘, 卢耀星, 李刚, 杨建安. 对三尖瓣反流的评估及处理的意义和方法. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(2): 183-186. doi: 10.7507/1007-4848.20160040 复制
长期左心瓣膜疾病的患者，由于血流动力学的影响，可引起肺动脉高压，右心室扩张，三尖瓣环扩大而使三尖瓣叶对合面积减少，最终导致功能性三尖瓣反流（tricuspid valve regurgitation，TR）。而TR本身又进一步加重右心室扩张和功能损失，三尖瓣环进一步扩张，右心室舒张压增高，室间隔移向左室使左室受压，充盈受限，左心室舒张压和肺动脉压增加，这一现象称为“限制扩张综合征”[1]。临床上行左心瓣膜手术的患者中，约27%～30%患者同时存在TR。其中，重度占7.5%～14%，中度占15%～30%，轻度占74%～86%[2-3]，而且TR也可能在左心瓣膜手术后几年内出现，特别是二尖瓣手术合并心房颤动（房颤，atrial fibrillation，AF）的患者[2, 4-5]。同期行二尖瓣和主动脉瓣手术较单纯左心瓣膜手术患者术后更容易出现重度TR[6]，有报道[7]称在风湿性二尖瓣手术后，14%的患者在4～24年内出现重度TR，即使在没有左心功能不全和重度肺动脉高压的情况下，迟发的重度三尖瓣反流仍明显降低患者的远期生存率，并且使多数存活患者心功能较差，生活质量下降。近期国内[5, 8]对左心瓣膜手术同期未处理三尖瓣的病例的循证医学研究表明影响左心瓣膜术后TR的危险因素包括术前AF、年龄、左房直径> 60 mm、左心功能减退、风湿性病变、术前中度及以上TR、二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR），而术前AF、左房直径> 60 mm是左心瓣膜术后TR进展的独立危险因素。
1 同期纠正TR的依据及意义
三尖瓣环一旦扩张，不会自发恢复到正常，而是会继续扩大，TR的逆转需要扩大了的右心室逆转性修复，并伴随着三尖瓣环缩小和三尖瓣叶对合的改善。因此，单纯实施左心瓣膜手术而不处理TR使右心室不能逆转性修复，肺动脉压难以正常化，不能有效的消除TR。而远期由于重度TR而实施再次心脏手术的临床效果极差，具有较高的近、远期死亡率，不同研究的结果差异较大，其总体死亡率为11%～69%[2, 7-11]，有研究提示经皮穿刺治疗TR的微创技术可能是降低再次三尖瓣手术死亡率的有效方法[12]，但无论如何，中、重度TR必须在首次左心瓣膜手术时同期纠正。临床工作中，在首次左心瓣膜手术时，同时处理中重度TR已是临床医师的共识，但对于是否同时纠正轻度TR，目前研究较少。
MVR未同期处理TR的患者，其心力衰竭、心功能恶化的风险是那些同期行三尖瓣成形患者的2倍[13]。即使术前并未合并TR，晚期仍有27%患者出现了TR，并明显影响患者的15年生存率，可见左心瓣膜手术后，未处理TR可能会继续发展，降低了患者的远期生存率和心功能[2]。
三尖瓣关闭不全对生存率影响的大组病例研究[14]表明，合并中、重度TR患者1年生存率较不合并TR患者分别低15%、30%，并且TR是一个独立危险因素，不受患者左心功能和肺动脉压的变化程度影响。Song等[6]研究638例左心瓣膜手术患者，合并中度TR14%（90例），轻度86%（548例），10%的中度TR患者发展为重度TR，7.3%的轻度TR患者发展为中度以上TR。Calafiore等[15]对165例患功能性二尖瓣关闭不全的患者行单纯二尖瓣手术，与不合并或合并轻度TR患者比较，合并中度TR的患者其5年生存率和心功能状态降低了50%以上。对合并中度TR患者同期行三尖瓣环De Vega成形术，如果成形后不合并或仅合并轻度TR，其5年生存率和心功能状态与不合并或轻度TR患者相当。成形后残存的TR仍对患者存活率有一定影响[15]，尽管二尖瓣手术时未处理的TR在术后早期反流程度可能减轻，但远期往往继续发展，影响5年生存率和心功能，因此首次左心瓣膜手术时，对TR进行纠正是非常必要的[15-16]。
Kuwaki等[10]在260例左心瓣膜手术同时对中度TR行三尖瓣手术，10年生存率78%，认为术前TR的严重程度可预测术后残余TR的程度，是再次行三尖瓣手术的预测因素。本组中25%患者术后残余TR，其中13例施行了再次三尖瓣手术，早期死亡率23%，表明对合并TR早期外科处理，可降低早、晚期的手术死亡率，尽量减少TR的残存，以免患者将来承担高风险的再次手术。另有研究报道[3]由缺血引起的二尖瓣关闭不全患者中，30%患者合并明显TR，在首次MVR、冠状动脉旁路移植术（CABG）手术时未处理中度TR，67%患者进展为重度TR。
Kim等[17]报道236例风湿性二尖瓣病变患者，术前合并轻到中度TR，行MVR时行三尖瓣成形术123例，另113例未处理三尖瓣。在三尖瓣成形组和未成形组中，中度TR分别占70%和16%，其余的患者均合并轻度三尖瓣关闭不全，也就是说成形组中30%的患者合并轻度TR，随访10年时发现，成形组中度以下TR患者占93%，而未成形组中度以下TR患者仅占44%，而中度及以上TR患者术后10年死亡和心脏并发症风险是无TR患者的2.9倍。
国外研究[18-22]表明二尖瓣病变患者合并轻度或无TR的人群中，三尖瓣环直径或三尖瓣环直径体表指数[三尖瓣环直径（mm）/体表面积（m2）]是预测TR进展的重要因素。国内研究[23]认为三尖瓣环周长指数[三尖瓣环周长（mm）/体表面积（m2）]更准确评估左心瓣膜手术合并轻度或无TR患者的术后三尖瓣的功能，并提出三尖瓣周长指数> 83 mm/m2时，无论TR程度，均应同期行三尖瓣环成形术。行左心瓣膜手术时，同期处理TR并不增加手术风险[24]，而且目前的多数研究[22]表明，对不同病因引起的需行左心瓣膜手术的患者应同期纠正TR，即使对于施行左心辅助装置植入术的患者，同期实施三尖瓣成形术亦可明显提高患者的存活率[25]。
2 TR严重程度的评估
目前手术前对三尖瓣功能进行评估的检查手段主要包括彩色多普勒、3D超声心动图和磁共振成像（MRI）。彩色多普勒在检测三尖瓣反流面积有一定优势；3D超声心动图和MRI对瓣环、瓣叶结构、功能改变具有相同优势；MRI能测量收缩期和舒张期右心室容积。但由于TR还受到右心室功能及前、后负荷的影响，较多的变量使准确评价TR的严重程度具有一定难度。因此，术前对三尖瓣环的测量必须经过术中再次直接测量或注水试验进行校正，瓣环扩张会导致三尖瓣叶不能满意对合，若注水试验发现明显的三尖瓣反流，必须进行三尖瓣成形手术。
Dreyfus等[18]对311例重度二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣成形术，对所有术中测量三尖瓣环直径（三尖瓣前隔交接至前后交界的距离）扩张> 70 mm的148例患者均实施了三尖瓣环成形，其中轻度TR 92例（62%），中度TR 11例（11%），随访发现三尖瓣反流明显得到改善，仍患轻度TR 41例（28%），中度TR仅4例（3%），因此建议在左心瓣膜手术时，所有患者的三尖瓣均应再次术中评估，如果术中测量> 70 mm，就应该实施三尖瓣环成形术，而不用考虑术前TR的程度。极少出现没有三尖瓣瓣环扩张而出现TR的情况[26]，而未实施三尖瓣环成形患者，TR会继续进展，而导致患者心功能变差。
Chopra[27]建议根据术前二维超声心动图通过心尖四腔心切面和胸骨旁短轴切面测量右心室舒张期末三尖瓣环最大直径，三尖瓣环直径体表指数达到21 mm/m2时作为是否三尖瓣环成形的标准，因为三尖瓣环直径体表指数> 21 mm/m2，三尖瓣反流面积> 9 cm2，三尖瓣反流面积/右心室面积> 34%，三尖瓣环收缩率< 25%，所有指标都要求行三尖瓣成形术。Van[21]和Rogers[28]认为在左心瓣膜手术时，术前超声心动图心尖四腔心切面右心室舒张期末三尖瓣环直径> 40 mm应行三尖瓣成形术，而Shiran[29]认为三尖瓣环最大直径> 35 mm，应行三尖瓣成形术国内的研究[23]认为三尖瓣周长指数> 83 mm/m2时，应行三尖瓣成形术。
3 三尖瓣成形技术
目前，治疗TR包括三尖瓣置换术和多种瓣环成形方法[30]，如瓣叶二瓣化技术、三叶草技术、三尖瓣前叶扩大技术。瓣环成型技术中最常用的是De Vega成形术，De Vega术具有良好的近期临床效果，但中远期TR有较高的复发率。Tang等[31]报道702例三尖瓣成形患者，其中De Vega成形493例，成形环成形209例，成形环组15年生存率和心脏不良事件免除率较De Vega组高15%～30%，TR复发免除率是De Vega组的2倍。成形环的应用可以明显降低残余TR发生率[31-32]，是患者长期存活率和心脏不良事件免除率的独立预测因素。McCarthy等[33]分析了施行左心瓣膜手术的790例患者的资料，术中运用4种三尖瓣瓣环成形方法：经典Carpentier-Edwards半硬环、Cosgrove-Edwards软环、De Vega、自制牛心包半圆成形环，术后1个月，4组患者中度以上TR均占14%～15%；术后5年，中度以上TR在4组患者中分别占17%、18%、28%、32%，相同分组方法在另一个2 277例患者的研究[34]中亦表明运用硬成形环，术后5年时TR比率增加的最少，因此以成形环为基本方法的成形技术优于以缝合为基础的成形方法。对于三尖瓣环扩大同时瓣叶活动受限的病变，仅仅采用成形环技术难以保证三尖瓣成形的持久性[35]，可同时采用三叶草成形法或扩大三尖瓣前叶的方法[35-38]，但三叶草成形方法会增加三尖瓣叶的张力。Dreyfus等[38]用自体心包片扩大三尖瓣前叶，以增加瓣叶对合面积，减低瓣叶张力，并运用成形环做瓣环支撑，收到了良好的近期效果。
4 结论
充分合理的证据表明，轻中TR或术前超声检查舒张期末三尖瓣环直径> 40 mm或三尖瓣直径/体表面积> 21 mm/m2或术中测量三尖瓣直径> 70 mm，特别是当合并心房纤颤、心房扩大时，在左心瓣膜手术时应同期实施三尖瓣成形术，以防止TR进一步加重而导致临床症状加重和心功能下降，使患者获得良好的手术效果和长期生存率。成形环的使用可以有效防止TR远期复发，三尖瓣成形尽量使用硬或半硬C形成形环，或同时使用三尖瓣前叶扩大技术，以获得至少4 mm高度的瓣叶对合面积[30]，三尖瓣置换术的近远期的死亡率较高，应尽量避免。
长期左心瓣膜疾病的患者，由于血流动力学的影响，可引起肺动脉高压，右心室扩张，三尖瓣环扩大而使三尖瓣叶对合面积减少，最终导致功能性三尖瓣反流（tricuspid valve regurgitation，TR）。而TR本身又进一步加重右心室扩张和功能损失，三尖瓣环进一步扩张，右心室舒张压增高，室间隔移向左室使左室受压，充盈受限，左心室舒张压和肺动脉压增加，这一现象称为“限制扩张综合征”[1]。临床上行左心瓣膜手术的患者中，约27%～30%患者同时存在TR。其中，重度占7.5%～14%，中度占15%～30%，轻度占74%～86%[2-3]，而且TR也可能在左心瓣膜手术后几年内出现，特别是二尖瓣手术合并心房颤动（房颤，atrial fibrillation，AF）的患者[2, 4-5]。同期行二尖瓣和主动脉瓣手术较单纯左心瓣膜手术患者术后更容易出现重度TR[6]，有报道[7]称在风湿性二尖瓣手术后，14%的患者在4～24年内出现重度TR，即使在没有左心功能不全和重度肺动脉高压的情况下，迟发的重度三尖瓣反流仍明显降低患者的远期生存率，并且使多数存活患者心功能较差，生活质量下降。近期国内[5, 8]对左心瓣膜手术同期未处理三尖瓣的病例的循证医学研究表明影响左心瓣膜术后TR的危险因素包括术前AF、年龄、左房直径> 60 mm、左心功能减退、风湿性病变、术前中度及以上TR、二尖瓣置换术（mitral valve replacement，MVR），而术前AF、左房直径> 60 mm是左心瓣膜术后TR进展的独立危险因素。
1 同期纠正TR的依据及意义
三尖瓣环一旦扩张，不会自发恢复到正常，而是会继续扩大，TR的逆转需要扩大了的右心室逆转性修复，并伴随着三尖瓣环缩小和三尖瓣叶对合的改善。因此，单纯实施左心瓣膜手术而不处理TR使右心室不能逆转性修复，肺动脉压难以正常化，不能有效的消除TR。而远期由于重度TR而实施再次心脏手术的临床效果极差，具有较高的近、远期死亡率，不同研究的结果差异较大，其总体死亡率为11%～69%[2, 7-11]，有研究提示经皮穿刺治疗TR的微创技术可能是降低再次三尖瓣手术死亡率的有效方法[12]，但无论如何，中、重度TR必须在首次左心瓣膜手术时同期纠正。临床工作中，在首次左心瓣膜手术时，同时处理中重度TR已是临床医师的共识，但对于是否同时纠正轻度TR，目前研究较少。
MVR未同期处理TR的患者，其心力衰竭、心功能恶化的风险是那些同期行三尖瓣成形患者的2倍[13]。即使术前并未合并TR，晚期仍有27%患者出现了TR，并明显影响患者的15年生存率，可见左心瓣膜手术后，未处理TR可能会继续发展，降低了患者的远期生存率和心功能[2]。
三尖瓣关闭不全对生存率影响的大组病例研究[14]表明，合并中、重度TR患者1年生存率较不合并TR患者分别低15%、30%，并且TR是一个独立危险因素，不受患者左心功能和肺动脉压的变化程度影响。Song等[6]研究638例左心瓣膜手术患者，合并中度TR14%（90例），轻度86%（548例），10%的中度TR患者发展为重度TR，7.3%的轻度TR患者发展为中度以上TR。Calafiore等[15]对165例患功能性二尖瓣关闭不全的患者行单纯二尖瓣手术，与不合并或合并轻度TR患者比较，合并中度TR的患者其5年生存率和心功能状态降低了50%以上。对合并中度TR患者同期行三尖瓣环De Vega成形术，如果成形后不合并或仅合并轻度TR，其5年生存率和心功能状态与不合并或轻度TR患者相当。成形后残存的TR仍对患者存活率有一定影响[15]，尽管二尖瓣手术时未处理的TR在术后早期反流程度可能减轻，但远期往往继续发展，影响5年生存率和心功能，因此首次左心瓣膜手术时，对TR进行纠正是非常必要的[15-16]。
Kuwaki等[10]在260例左心瓣膜手术同时对中度TR行三尖瓣手术，10年生存率78%，认为术前TR的严重程度可预测术后残余TR的程度，是再次行三尖瓣手术的预测因素。本组中25%患者术后残余TR，其中13例施行了再次三尖瓣手术，早期死亡率23%，表明对合并TR早期外科处理，可降低早、晚期的手术死亡率，尽量减少TR的残存，以免患者将来承担高风险的再次手术。另有研究报道[3]由缺血引起的二尖瓣关闭不全患者中，30%患者合并明显TR，在首次MVR、冠状动脉旁路移植术（CABG）手术时未处理中度TR，67%患者进展为重度TR。
Kim等[17]报道236例风湿性二尖瓣病变患者，术前合并轻到中度TR，行MVR时行三尖瓣成形术123例，另113例未处理三尖瓣。在三尖瓣成形组和未成形组中，中度TR分别占70%和16%，其余的患者均合并轻度三尖瓣关闭不全，也就是说成形组中30%的患者合并轻度TR，随访10年时发现，成形组中度以下TR患者占93%，而未成形组中度以下TR患者仅占44%，而中度及以上TR患者术后10年死亡和心脏并发症风险是无TR患者的2.9倍。
国外研究[18-22]表明二尖瓣病变患者合并轻度或无TR的人群中，三尖瓣环直径或三尖瓣环直径体表指数[三尖瓣环直径（mm）/体表面积（m2）]是预测TR进展的重要因素。国内研究[23]认为三尖瓣环周长指数[三尖瓣环周长（mm）/体表面积（m2）]更准确评估左心瓣膜手术合并轻度或无TR患者的术后三尖瓣的功能，并提出三尖瓣周长指数> 83 mm/m2时，无论TR程度，均应同期行三尖瓣环成形术。行左心瓣膜手术时，同期处理TR并不增加手术风险[24]，而且目前的多数研究[22]表明，对不同病因引起的需行左心瓣膜手术的患者应同期纠正TR，即使对于施行左心辅助装置植入术的患者，同期实施三尖瓣成形术亦可明显提高患者的存活率[25]。
2 TR严重程度的评估
目前手术前对三尖瓣功能进行评估的检查手段主要包括彩色多普勒、3D超声心动图和磁共振成像（MRI）。彩色多普勒在检测三尖瓣反流面积有一定优势；3D超声心动图和MRI对瓣环、瓣叶结构、功能改变具有相同优势；MRI能测量收缩期和舒张期右心室容积。但由于TR还受到右心室功能及前、后负荷的影响，较多的变量使准确评价TR的严重程度具有一定难度。因此，术前对三尖瓣环的测量必须经过术中再次直接测量或注水试验进行校正，瓣环扩张会导致三尖瓣叶不能满意对合，若注水试验发现明显的三尖瓣反流，必须进行三尖瓣成形手术。
Dreyfus等[18]对311例重度二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣成形术，对所有术中测量三尖瓣环直径（三尖瓣前隔交接至前后交界的距离）扩张> 70 mm的148例患者均实施了三尖瓣环成形，其中轻度TR 92例（62%），中度TR 11例（11%），随访发现三尖瓣反流明显得到改善，仍患轻度TR 41例（28%），中度TR仅4例（3%），因此建议在左心瓣膜手术时，所有患者的三尖瓣均应再次术中评估，如果术中测量> 70 mm，就应该实施三尖瓣环成形术，而不用考虑术前TR的程度。极少出现没有三尖瓣瓣环扩张而出现TR的情况[26]，而未实施三尖瓣环成形患者，TR会继续进展，而导致患者心功能变差。
Chopra[27]建议根据术前二维超声心动图通过心尖四腔心切面和胸骨旁短轴切面测量右心室舒张期末三尖瓣环最大直径，三尖瓣环直径体表指数达到21 mm/m2时作为是否三尖瓣环成形的标准，因为三尖瓣环直径体表指数> 21 mm/m2，三尖瓣反流面积> 9 cm2，三尖瓣反流面积/右心室面积> 34%，三尖瓣环收缩率< 25%，所有指标都要求行三尖瓣成形术。Van[21]和Rogers[28]认为在左心瓣膜手术时，术前超声心动图心尖四腔心切面右心室舒张期末三尖瓣环直径> 40 mm应行三尖瓣成形术，而Shiran[29]认为三尖瓣环最大直径> 35 mm，应行三尖瓣成形术国内的研究[23]认为三尖瓣周长指数> 83 mm/m2时，应行三尖瓣成形术。
3 三尖瓣成形技术
目前，治疗TR包括三尖瓣置换术和多种瓣环成形方法[30]，如瓣叶二瓣化技术、三叶草技术、三尖瓣前叶扩大技术。瓣环成型技术中最常用的是De Vega成形术，De Vega术具有良好的近期临床效果，但中远期TR有较高的复发率。Tang等[31]报道702例三尖瓣成形患者，其中De Vega成形493例，成形环成形209例，成形环组15年生存率和心脏不良事件免除率较De Vega组高15%～30%，TR复发免除率是De Vega组的2倍。成形环的应用可以明显降低残余TR发生率[31-32]，是患者长期存活率和心脏不良事件免除率的独立预测因素。McCarthy等[33]分析了施行左心瓣膜手术的790例患者的资料，术中运用4种三尖瓣瓣环成形方法：经典Carpentier-Edwards半硬环、Cosgrove-Edwards软环、De Vega、自制牛心包半圆成形环，术后1个月，4组患者中度以上TR均占14%～15%；术后5年，中度以上TR在4组患者中分别占17%、18%、28%、32%，相同分组方法在另一个2 277例患者的研究[34]中亦表明运用硬成形环，术后5年时TR比率增加的最少，因此以成形环为基本方法的成形技术优于以缝合为基础的成形方法。对于三尖瓣环扩大同时瓣叶活动受限的病变，仅仅采用成形环技术难以保证三尖瓣成形的持久性[35]，可同时采用三叶草成形法或扩大三尖瓣前叶的方法[35-38]，但三叶草成形方法会增加三尖瓣叶的张力。Dreyfus等[38]用自体心包片扩大三尖瓣前叶，以增加瓣叶对合面积，减低瓣叶张力，并运用成形环做瓣环支撑，收到了良好的近期效果。
4 结论
充分合理的证据表明，轻中TR或术前超声检查舒张期末三尖瓣环直径> 40 mm或三尖瓣直径/体表面积> 21 mm/m2或术中测量三尖瓣直径> 70 mm，特别是当合并心房纤颤、心房扩大时，在左心瓣膜手术时应同期实施三尖瓣成形术，以防止TR进一步加重而导致临床症状加重和心功能下降，使患者获得良好的手术效果和长期生存率。成形环的使用可以有效防止TR远期复发，三尖瓣成形尽量使用硬或半硬C形成形环，或同时使用三尖瓣前叶扩大技术，以获得至少4 mm高度的瓣叶对合面积[30]，三尖瓣置换术的近远期的死亡率较高，应尽量避免。