引用本文： 蔡杰, 彭俊, 王文凭, 姫翔, 陈龙奇. Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌淋巴结转移规律及手术方式的选择. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(2): 151-155. doi: 10.7507/1007-4848.20160034 复制
食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的发病率近年来逐渐上升，淋巴结转移是影响患者预后的重要因素，目前手术是治疗AEG的主要手段[1-2]。Siewert等将AEG分为三型[3]，目前较为一致的看法是Ⅰ型推荐采用经胸手术，Ⅲ型推荐按胃癌行经腹全胃切除术。而Ⅱ型目前尚无定论，既可经腹行全胃+部分下段食管切除术，也可经胸行食管次全切及近端胃切除术[4-6]。由于淋巴结转移是影响AEG患者术后预后的主要因素[7]，故尽可能合理并彻底清扫淋巴结是选择手术方式的重要考虑因素。本研究通过回顾性分析2007年1月至2010年2月我院胸外科（包括经左胸及Ivor Lewis两种术式）和胃肠外科（经上腹正中术式）收治的SiewertⅡ型AEG患者的临床资料，探索该型患者淋巴结转移规律及合适的手术方式。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组SiewertⅡ型AEG患者162例，所有患者术前均行胃镜确诊，并行胸部CT、腹部CT、食管造影及心电图、肺功能等检查，初步评估Siewert分型及术前分期，排除T4b、M1和严重心肺功能不全的患者。对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的诊断结合术中探查及术后剖开标本所见加以确认。我们回顾性分析这162例患者的临床病理资料。将收集到的SiewertⅡ型AEG患者按手术方式分成经左胸，经上腹以及Ivor-Lewis手术3组，分析患者的一般临床病理资料。淋巴结分组编码按第7版AJCC食管癌TNM分期手册定义进行，该手册未定义的淋巴结组按日本食管疾病协会淋巴结分组进行编码[8-9]。分析3组患者中下纵隔淋巴结（包括7组隆突下，8组食管旁，9组下肺静脉旁，10组肺门以及15组膈上淋巴结）和腹腔淋巴结（16组贲门旁，17组胃左，18组肝总，19组脾动脉，20组腹腔淋巴结，胃癌淋巴结分组G3组胃小弯，G4组胃大弯，G5组幽门上，G6组幽门下，G10组脾门及G12组肝十二指肠韧带淋巴结）的清扫率以及转移率，总结其转移规律。淋巴结转移率=某组淋巴结转移患者例数/切除该组淋巴结患者例数。淋巴结清扫率=切除某组淋巴结总病例数/总的病例数。
1.2 手术方法
经胸组及Ivor-Lewis组患者由胸外科医师来施行手术。经左胸组均行后外侧一切口的开胸手术，并行食管次全切及近端胃切除。淋巴结清扫区域包括胸部淋巴结及胃周围淋巴结。Ivor-Lewis组行食管及近端胃切除术加二野淋巴结清扫（胸部和腹部）。经腹组则由胃肠外科医师施行手术，行经腹全胃切除术加远端食管切除术，淋巴结清扫为有限二野淋巴清扫，即腹部和下纵隔淋巴结。
2 结果
2.1 三组病例临床病理特征比较
本研究共纳入162例SiewertⅡ型AEG患者，其中男138例、女24例，年龄38～79（60.8±7.9）岁。细胞分化程度以中低分化为主，占总病例数的98.1%。肿瘤浸润深度以T3为主，共98例，占总病例数的60.5%。病变分期以Ⅲ期最多，共111例，占总病例数的68.5%。全组120例有淋巴结转移，转移率为74.1%，单纯胸腔淋巴结转移2例（1.7%），单纯腹腔转移98例（81.7%），胸腹均有转移20例（16.6%）。共清扫淋巴结2 898枚，平均清扫17.9枚/例，阳性淋巴结661枚，转移率为22.8%。经左胸96例，Ivor-Lewis20例，经上腹46例，临床病理分期参照最新AJCC2009第9版食管癌TNM分期标准，所有病例资料完整。三组患者具体临床病理特征见表 1。
表1
三组患者不同手术方式治疗结果及临床资料比较[例（%）/例]
2.2 不同手术路径淋巴结清扫情况
在本研究中，经左胸，经上腹以及Ivor-Lewis三种术式，对于下纵隔淋巴结清扫率差异均有统计学意义（P < 0.05），经胸（左胸组或Ivor-Lewis组）清扫下纵隔淋巴结（包括隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、下肺静脉旁淋巴结以及肺门淋巴结）要优于经上腹术式。对于膈上淋巴结的清扫经左胸组明显低于另外两组。而对于腹腔淋巴结，除贲门旁及脾门淋巴结外，经腹清扫（上腹组或Ivor-Lewis组）要明显优于单纯经左胸手术清楚。具体淋巴结清扫情况见表 2。
表2
三组患者不同手术方式的淋巴结清扫率比较[例（%）]
2.3 肿瘤淋巴结转移情况
经左胸，经上腹以及Ivor Lewis三种术式，下纵隔淋巴结以及腹腔淋巴结转移率差异均无统计学意义（P > 0.05）。总体而言，转移率 > 10%的淋巴结有食管旁淋巴结、膈上淋巴结、贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总淋巴结、脾淋巴结、腹腔淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结和幽门下淋巴结。具体淋巴结转移情况见表 3。
表3
三组患者不同手术方式清扫的淋巴结转移率比较[例（%）/例]
3 讨论
淋巴结转移是AEG重要的转移途径之一，也是影响预后的关键因素[10-11]。大多数研究认为AEG淋巴结转移以腹腔淋巴结为主，包括贲门旁淋巴结、胃左淋巴结、胃小弯淋巴结及脾淋巴结（包括脾动脉淋巴结及脾门淋巴结），肝总淋巴结和腹腔干淋巴结等[12-14]。本研究中，仅2例患者无腹腔淋巴结转移。无论哪种手术方式，贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结及胃大小弯淋巴结的转移率最高，且三组差异无统计学意义（P > 0.05）。而肝总淋巴结、脾淋巴结、腹腔淋巴结、幽门上淋巴结和幽门下淋巴结转移率均 > 10%。有研究[13]结果提示，纵隔淋巴结转移和肿瘤浸润深度一样是影响AEG患者预后的独立因素，且纵隔淋巴结复发率高达87.5%。近来，日本学者[11]提出淋巴结清扫获益率的概念，来评估清扫每组淋巴结对于患者5年生存率的贡献价值，即该组淋巴结转移率×清扫该组淋巴结患者的5年生存率。获益率最高的依然是贲门旁淋巴结（21.0%），胃小弯淋巴结（16.0%）和胃左动脉旁淋巴结（7.0%），但纵隔淋巴结的获益率（3.9%）要高于脾淋巴结（3.4%）。有文献[15-16]报道AEG食管旁淋巴结的转移率为13%～23%。刘巍等[17]认为贲门癌淋巴结清扫不仅仅在腹腔，纵隔淋巴结清扫也不容忽视。本研究三种术式食管旁淋巴结的转移率均在20%以上。经左胸术式隆突下淋巴结转移率为10.7%，由于经上腹组对于这两组淋巴结清扫率较小而转移率为零，Ivor-Lewis虽然清扫程度高，但病例数较少，转移率也为零。经腹术式膈上淋巴结清扫率高，转移率为25%，整体转移率也大于10%。综上分析，本研究认为对于SiewertⅡ型AEG患者食管旁淋巴结、隔上淋巴结、贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总淋巴结、脾淋巴结、腹腔淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结和幽门下淋巴结应重点予以清扫。
手术仍是治疗SiewertⅡ型AEG最重要的手段，由于其解剖上的特殊位置，临床上胃肠外科和胸外科都参与其诊治，胸外科以经左胸切除为主，胃肠外科则擅长经上腹切除。手术方式不同，其切除的范围以及清扫淋巴结的侧重点亦不尽相同。经左胸术式可以保证最大程度上完整切除病灶，防止残端癌残留，预防其复发。而采用经腹术式，便于清扫腹腔淋巴结，并可降低术后并发症发生率，两种术式各有优势[4, 18-21]。另外，Ivor-Lewis术式，是由Ivor Lewis在1940年提出的，先剖腹游离胃，再开胸切除部分食管，优点是胸腹手术视野宽广，便于清扫二野淋巴结。相对于经左胸术式，最大的优势在于可以更好地清扫由大量脂肪组织构成的小网膜覆盖的胃小弯以及胃床后壁的脾动脉、肝总动脉淋巴结以及腹腔干附近的淋巴结。与经上腹术式相比，则可以更好地清扫纵隔淋巴结，包括食管旁淋巴结以及上腹组无法清扫到的隆突下淋巴结、肺门淋巴结和下肺静脉旁淋巴结[22]。虽然在我们的研究中，平均清扫淋巴结个数，经上腹术式最多（27.4±12.9）个，其次是Ivor-Lewis术式（19.6±8.7）个，经左胸术式只有（12.8±7.0）个，造成这种差别原因不排除胃肠外科医师更为熟悉腹腔解剖知识，且辅助淋巴结示踪剂卡纳琳能够更好显示网膜内淋巴结，便于广泛清扫腹腔淋巴结。但就清扫程度来讲，三种术式中Ivor-Lewis术式较好地兼顾了经胸术式对下纵隔淋巴结的清扫与经腹术式对腹部淋巴结的清扫，故清扫淋巴结的程度最高。 另外，曾有文献报道[23]，确保AEG肿瘤完整切除的条件有切缘距肿瘤大于5 cm，清扫淋巴结个数大于15个。本研究中我们发现由于胸外科医师对于腹腔淋巴结解剖不够熟悉，经胸手术腹部淋巴结清扫率明显低于经腹组。故本研究认为对于SiewertⅡ型AEG患者，由熟悉腹部淋巴结解剖的胸外科医师行Ivor-Lewis手术是比较合理的选择。
综上所述，SiewertⅡ型AEG转移以腹腔转移为主，但不能忽略对胸腔淋巴结的清扫，对食管旁淋巴结、膈上淋巴结、贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总淋巴结、脾淋巴结、腹腔淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结和幽门下淋巴结应重点予以清扫。就肿瘤切除的彻底性而言，由更加熟悉腹部淋巴结解剖的胸外科医师行Ivor-Lewis手术比较合理的选择，当然这需要由前瞻性的研究来证实。
食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的发病率近年来逐渐上升，淋巴结转移是影响患者预后的重要因素，目前手术是治疗AEG的主要手段[1-2]。Siewert等将AEG分为三型[3]，目前较为一致的看法是Ⅰ型推荐采用经胸手术，Ⅲ型推荐按胃癌行经腹全胃切除术。而Ⅱ型目前尚无定论，既可经腹行全胃+部分下段食管切除术，也可经胸行食管次全切及近端胃切除术[4-6]。由于淋巴结转移是影响AEG患者术后预后的主要因素[7]，故尽可能合理并彻底清扫淋巴结是选择手术方式的重要考虑因素。本研究通过回顾性分析2007年1月至2010年2月我院胸外科（包括经左胸及Ivor Lewis两种术式）和胃肠外科（经上腹正中术式）收治的SiewertⅡ型AEG患者的临床资料，探索该型患者淋巴结转移规律及合适的手术方式。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组SiewertⅡ型AEG患者162例，所有患者术前均行胃镜确诊，并行胸部CT、腹部CT、食管造影及心电图、肺功能等检查，初步评估Siewert分型及术前分期，排除T4b、M1和严重心肺功能不全的患者。对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的诊断结合术中探查及术后剖开标本所见加以确认。我们回顾性分析这162例患者的临床病理资料。将收集到的SiewertⅡ型AEG患者按手术方式分成经左胸，经上腹以及Ivor-Lewis手术3组，分析患者的一般临床病理资料。淋巴结分组编码按第7版AJCC食管癌TNM分期手册定义进行，该手册未定义的淋巴结组按日本食管疾病协会淋巴结分组进行编码[8-9]。分析3组患者中下纵隔淋巴结（包括7组隆突下，8组食管旁，9组下肺静脉旁，10组肺门以及15组膈上淋巴结）和腹腔淋巴结（16组贲门旁，17组胃左，18组肝总，19组脾动脉，20组腹腔淋巴结，胃癌淋巴结分组G3组胃小弯，G4组胃大弯，G5组幽门上，G6组幽门下，G10组脾门及G12组肝十二指肠韧带淋巴结）的清扫率以及转移率，总结其转移规律。淋巴结转移率=某组淋巴结转移患者例数/切除该组淋巴结患者例数。淋巴结清扫率=切除某组淋巴结总病例数/总的病例数。
1.2 手术方法
经胸组及Ivor-Lewis组患者由胸外科医师来施行手术。经左胸组均行后外侧一切口的开胸手术，并行食管次全切及近端胃切除。淋巴结清扫区域包括胸部淋巴结及胃周围淋巴结。Ivor-Lewis组行食管及近端胃切除术加二野淋巴结清扫（胸部和腹部）。经腹组则由胃肠外科医师施行手术，行经腹全胃切除术加远端食管切除术，淋巴结清扫为有限二野淋巴清扫，即腹部和下纵隔淋巴结。
2 结果
2.1 三组病例临床病理特征比较
本研究共纳入162例SiewertⅡ型AEG患者，其中男138例、女24例，年龄38～79（60.8±7.9）岁。细胞分化程度以中低分化为主，占总病例数的98.1%。肿瘤浸润深度以T3为主，共98例，占总病例数的60.5%。病变分期以Ⅲ期最多，共111例，占总病例数的68.5%。全组120例有淋巴结转移，转移率为74.1%，单纯胸腔淋巴结转移2例（1.7%），单纯腹腔转移98例（81.7%），胸腹均有转移20例（16.6%）。共清扫淋巴结2 898枚，平均清扫17.9枚/例，阳性淋巴结661枚，转移率为22.8%。经左胸96例，Ivor-Lewis20例，经上腹46例，临床病理分期参照最新AJCC2009第9版食管癌TNM分期标准，所有病例资料完整。三组患者具体临床病理特征见表 1。
表1
三组患者不同手术方式治疗结果及临床资料比较[例（%）/例]
2.2 不同手术路径淋巴结清扫情况
在本研究中，经左胸，经上腹以及Ivor-Lewis三种术式，对于下纵隔淋巴结清扫率差异均有统计学意义（P < 0.05），经胸（左胸组或Ivor-Lewis组）清扫下纵隔淋巴结（包括隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、下肺静脉旁淋巴结以及肺门淋巴结）要优于经上腹术式。对于膈上淋巴结的清扫经左胸组明显低于另外两组。而对于腹腔淋巴结，除贲门旁及脾门淋巴结外，经腹清扫（上腹组或Ivor-Lewis组）要明显优于单纯经左胸手术清楚。具体淋巴结清扫情况见表 2。
表2
三组患者不同手术方式的淋巴结清扫率比较[例（%）]
2.3 肿瘤淋巴结转移情况
经左胸，经上腹以及Ivor Lewis三种术式，下纵隔淋巴结以及腹腔淋巴结转移率差异均无统计学意义（P > 0.05）。总体而言，转移率 > 10%的淋巴结有食管旁淋巴结、膈上淋巴结、贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总淋巴结、脾淋巴结、腹腔淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结和幽门下淋巴结。具体淋巴结转移情况见表 3。
表3
三组患者不同手术方式清扫的淋巴结转移率比较[例（%）/例]
3 讨论
淋巴结转移是AEG重要的转移途径之一，也是影响预后的关键因素[10-11]。大多数研究认为AEG淋巴结转移以腹腔淋巴结为主，包括贲门旁淋巴结、胃左淋巴结、胃小弯淋巴结及脾淋巴结（包括脾动脉淋巴结及脾门淋巴结），肝总淋巴结和腹腔干淋巴结等[12-14]。本研究中，仅2例患者无腹腔淋巴结转移。无论哪种手术方式，贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结及胃大小弯淋巴结的转移率最高，且三组差异无统计学意义（P > 0.05）。而肝总淋巴结、脾淋巴结、腹腔淋巴结、幽门上淋巴结和幽门下淋巴结转移率均 > 10%。有研究[13]结果提示，纵隔淋巴结转移和肿瘤浸润深度一样是影响AEG患者预后的独立因素，且纵隔淋巴结复发率高达87.5%。近来，日本学者[11]提出淋巴结清扫获益率的概念，来评估清扫每组淋巴结对于患者5年生存率的贡献价值，即该组淋巴结转移率×清扫该组淋巴结患者的5年生存率。获益率最高的依然是贲门旁淋巴结（21.0%），胃小弯淋巴结（16.0%）和胃左动脉旁淋巴结（7.0%），但纵隔淋巴结的获益率（3.9%）要高于脾淋巴结（3.4%）。有文献[15-16]报道AEG食管旁淋巴结的转移率为13%～23%。刘巍等[17]认为贲门癌淋巴结清扫不仅仅在腹腔，纵隔淋巴结清扫也不容忽视。本研究三种术式食管旁淋巴结的转移率均在20%以上。经左胸术式隆突下淋巴结转移率为10.7%，由于经上腹组对于这两组淋巴结清扫率较小而转移率为零，Ivor-Lewis虽然清扫程度高，但病例数较少，转移率也为零。经腹术式膈上淋巴结清扫率高，转移率为25%，整体转移率也大于10%。综上分析，本研究认为对于SiewertⅡ型AEG患者食管旁淋巴结、隔上淋巴结、贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总淋巴结、脾淋巴结、腹腔淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结和幽门下淋巴结应重点予以清扫。
手术仍是治疗SiewertⅡ型AEG最重要的手段，由于其解剖上的特殊位置，临床上胃肠外科和胸外科都参与其诊治，胸外科以经左胸切除为主，胃肠外科则擅长经上腹切除。手术方式不同，其切除的范围以及清扫淋巴结的侧重点亦不尽相同。经左胸术式可以保证最大程度上完整切除病灶，防止残端癌残留，预防其复发。而采用经腹术式，便于清扫腹腔淋巴结，并可降低术后并发症发生率，两种术式各有优势[4, 18-21]。另外，Ivor-Lewis术式，是由Ivor Lewis在1940年提出的，先剖腹游离胃，再开胸切除部分食管，优点是胸腹手术视野宽广，便于清扫二野淋巴结。相对于经左胸术式，最大的优势在于可以更好地清扫由大量脂肪组织构成的小网膜覆盖的胃小弯以及胃床后壁的脾动脉、肝总动脉淋巴结以及腹腔干附近的淋巴结。与经上腹术式相比，则可以更好地清扫纵隔淋巴结，包括食管旁淋巴结以及上腹组无法清扫到的隆突下淋巴结、肺门淋巴结和下肺静脉旁淋巴结[22]。虽然在我们的研究中，平均清扫淋巴结个数，经上腹术式最多（27.4±12.9）个，其次是Ivor-Lewis术式（19.6±8.7）个，经左胸术式只有（12.8±7.0）个，造成这种差别原因不排除胃肠外科医师更为熟悉腹腔解剖知识，且辅助淋巴结示踪剂卡纳琳能够更好显示网膜内淋巴结，便于广泛清扫腹腔淋巴结。但就清扫程度来讲，三种术式中Ivor-Lewis术式较好地兼顾了经胸术式对下纵隔淋巴结的清扫与经腹术式对腹部淋巴结的清扫，故清扫淋巴结的程度最高。 另外，曾有文献报道[23]，确保AEG肿瘤完整切除的条件有切缘距肿瘤大于5 cm，清扫淋巴结个数大于15个。本研究中我们发现由于胸外科医师对于腹腔淋巴结解剖不够熟悉，经胸手术腹部淋巴结清扫率明显低于经腹组。故本研究认为对于SiewertⅡ型AEG患者，由熟悉腹部淋巴结解剖的胸外科医师行Ivor-Lewis手术是比较合理的选择。
综上所述，SiewertⅡ型AEG转移以腹腔转移为主，但不能忽略对胸腔淋巴结的清扫，对食管旁淋巴结、膈上淋巴结、贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总淋巴结、脾淋巴结、腹腔淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、幽门上淋巴结和幽门下淋巴结应重点予以清扫。就肿瘤切除的彻底性而言，由更加熟悉腹部淋巴结解剖的胸外科医师行Ivor-Lewis手术比较合理的选择，当然这需要由前瞻性的研究来证实。
