引用本文： 刘健, 刘勇, 黄击修, 林小彬, 付建, 唐先成, 张静, 彭雪华. 心脏手术中同期双极射频消融治疗心房颤动的临床研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(12): 1133-1137. doi: 10.7507/1007-4848.20150282 复制
心房颤动（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失常，能引起多种并发症和死亡率的增加[1-4]。心内直视手术后合并AF的器质性心脏病患者，其生活质量和生存时间将可能低于窦性心律者[5-6]。心内直视手术中同期AF改良迷宫双极射频消融手术因其简单、有效，而越来越多地被应用于临床[7-11]。但直视AF消融治疗的过程增加了升主动脉阻断时间、循环辅助时间和总体外循环时间，一定程度上加重了术中心肌损伤。术前心功能差、肺动脉高压重以及手术操作时间长的患者手术风险可能因此增大[6, 12-13]。2008年4月至2014年9月我们对167例合并AF的器质性心脏病患者同期施行了AF改良迷宫直视双极射频消融术。除了65例患者按常规方式施术外，其余102例患者在AF射频消融过程中采取了不阻断升主动脉的方式，旨在尽可能减少术中升主动脉阻断时间，减少心肌缺血性损伤。现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
术前经心脏超声、胸部X线、心电图以及冠状动脉造影等检查确诊为瓣膜性心脏病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病合并AF者在排除手术禁忌后均纳入本临床治疗研究，术中发现心包粘连严重者予以剔除。全组符合入选标准者共167例，男43例，女124例，年龄16～75 （47.7±9.6）岁，其中12例患者入院前1个月或更早前有栓塞史。本组患者中的102例AF消融过程中采用了不阻断升主动脉方式试验组，同期手术包括二尖瓣置换术72例，二尖瓣+主动脉瓣置换术22例，二尖瓣+主动脉瓣+三尖瓣置换1例，主动脉瓣置换术+冠状动脉旁路移植术1例，二尖瓣成形1例，冠状动脉旁路移植术1例，房间隔缺损修补术3例，室间隔缺损修补术1例。试验组同期左心房血栓取出20例，同期三尖瓣成形术69例。术前心功能(New York Heart Association，NYHA )分级Ⅱ级、1例、Ⅲ级88例，Ⅳ级13例；术前左房径≤60 mm 84例，＞60 mm 18例。167例患者中的另外65例患者AF消融和其他心内直视手术过程中采用常规阻断升主动脉的方式（对照组），同期手术有二尖瓣置换术43例，二尖瓣+主动脉瓣置换术20例，二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术2例；65例患者中同期左心房血栓取出22例，同期三尖瓣成形术49例；术前心功能分级（NYHA） Ⅱ级1例，Ⅲ级60例，Ⅳ级4例；术前左房径≤60 mm 46例，＞60 mm 19例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
167例器质性心脏病合并AF的患者消融方式及路径相同，采用美国Atricure公司的双极射频消融系统，游离右侧上、下肺静脉及心包横窦，用双极射频钳钳夹并消融右肺静脉交汇处。房间沟处切开左心房侧壁约4 mm，伸入消融钳，一极在左心房内，另一极在左心房外大动脉根部后方钳夹并消融左房壁顶部，消融钳远端达左上肺静脉内。经左房该切口伸入消融钳，在左房内、外钳夹并消融左房中部、下部及峡部，远端分别至左下肺静脉、二尖瓣后瓣P2、P3处及左房峡部的最下端，左心房内钳夹并消融左房耳反折处。经冠状静脉窦口克氏三角底部钳夹，消融房间隔下部并与上述左房峡部消融线相交。经冠状静脉窦口克氏三角外侧钳夹，消融该处至三尖瓣后瓣环及其向下腔静脉的连线。将心尖上抬后显露左侧上、下肺静脉，用消融钳钳夹并消融左肺静脉窦部。最后，消融左心耳根部，再用10号丝线结扎左心耳，每处消融线至少透壁消融三次。
1.2.2 监测指标
患者出院后半年内每月门诊复查，半年后根据病情每隔1～3个月进行一次门诊复查，常规听诊心率、监测血压、复查凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及其国际标准化比率（international normalized ratio，INR）、血钾、血钠等，并记录术后1个月、3个月、6个月、12个月、36个月、60个月在我院门诊复查的心电图结果，以心电图提示窦性心律为判断标准。
1.3 统计学分析
连续变量用均数±标准差(
2 结果
2.1 围手术期结果
167例患者AF消融时间为（23.1±5.0） min，主动脉阻断时间为（82.1±42.6） min，体外循环时间为（156.6±56.4） min。常规阻断升主动脉和不阻断升主动脉两种AF消融方式的AF消融时间、术后即刻窦性心律转复率差异无统计学意义，但升主动脉阻断时间和体外循环时间差异有统计学意义，见表 1。术后并发症发生情况（低心排血量综合征、频发室性早搏、短阵室性心动过速、室颤、急性呼吸窘迫综合征等），见表 2。对照组死亡1例，该例患者术后早期并发多器官功能不全，术后1个月死于严重肺部感染。
表1
两组AF消融时间及其即时转复效果
表2
两组AF消融术后并发症发生情况（例）
2.2 随访结果
患者出院随访156例，失访10例，随访时间1～77 （35.3±3.5） 个月，随访率93.98% （156/166）。术后1个月、3个月、6个月、12个月、36个月和60个月窦性心律维持率分别为85.3% （133/156）、83.4% （126/151）、82.7% （115/139）、77.0% （94/122）、75.9% （41/54）、72.0% （18/25）。两种方式AF消融术后效果差异无统计学意义，见表 3。随访期间死亡2例，1例出院后1个月死于心跳骤停，为对照组患者；另1例于出院后6个月因左心房血栓致多脏器栓塞死亡，为试验组患者。
表3
两组随访情况[%（窦性心律例数/随访病例例数]
3 讨论
经典的AF迷宫手术因其操作复杂、手术风险较大、升主动脉阻断时间和体外循环时间延长，而至今未能得到广泛普及[14-21]。AF改良迷宫射频消融手术较经典迷宫手术明显缩短了升主动脉阻断时间、循环辅助时间和总体外循环时间，手术并发症及死亡率明显降低，极大地推动了同期AF迷宫手术的技术成果的普及和推广。钳式双极射频消融方式的出现，除了透壁性更确切、消融效果更好外，还因消融效率明显提高使AF消融时间缩短，进一步提高了AF消融的安全性[22-23]。目前，AF改良迷宫双极射频消融手术已经成为器质性心脏病手术同期AF治疗的主流手术，为越来越多的医生和患者所接受[7-11, 24]。本组167例不同器质性心脏病合并AF的患者，通过这种手术方式，取得了较为满意的临床效果，总体疗效与国内外76%～92%的总体窦性心律维持率相当[6, 25-29]。
在同期AF改良迷宫双极射频消融手术临床实践中我们注意到：AF射频消融过程一般约需增加20 min的操作时间。也就是说，若按常规手术，升主动脉阻断时间一般会延长20 min左右，若遇左心房血栓取出等特殊情况，升主动脉阻断时间将被进一步延长。其结果必然引起阻断后辅助循环时间延长和体外循环总时间的延长。而升主动脉阻断时间和体外循环时间的增加对术前心功能不良、肺动脉高压严重的AF患者来说，意味着手术风险的增加[6, 12-13]。相反，在不增加手术操作难度、保证手术安全又不影响消融效果的前提下，若在AF消融过程中不阻断升主动脉可以明显缩短心肌缺血时间和体外循环时间，降低重症患者的手术风险。
心脏不停跳心内直视手术是在术中全程不中断心脏冠状循环，减少了术中心肌缺血损伤和再灌注损伤，具有良好的心肌保护作用[12, 14]。这种有益的术式至今之所以难以普及，其主要原因之一是因为在有血和一定张力条件下心脏手术关键部位的显露及操作较常规手术更为困难。我们针对直视AF改良迷宫双极射频消融增加升主动脉阻断时间和增加重症患者手术风险的问题，仅在AF消融环节采用心脏不停跳心内直视手术的不阻断升主动脉技术，避开了后续在有血环境及心脏张力下的操作困难。众所周知，与笔式射频消融不同，双极射频消融钳一旦置钳到位并踩下脚踏开关，消融过程将自动进行，无需持续显露消融部位，有血环境对消融操作几乎没有影响，只要在置钳时，略加心内吸引即可轻松完成扣钳动作；心脏在慢节律跳动下心室虽有一定张力，但左、右心房及肺静脉汇合处并无明显搏动和张力，其显露情况与升主动脉阻断条件下相似。因此，初试者除了无需改变操作习惯即可适应在心脏跳动中进行AF消融，不会感到操作困难。同时，可以在消融钳钳夹左房峡部和右房下部时，通过观察心率有无突然变化来判断有无传导系统损伤并规避其永久性损害。我们的研究结果表明，102例不阻断升主动脉患者与65例阻断升主动脉患者在AF消融时间、术毕即刻窦性心律转复率和术后1个月、3个月、6个月、12个月、36个月和60个月窦性心律维持率差异无统计学意义，说明在AF消融过程中不阻断升主动脉既不会增加手术操作难度也不会影响消融效果。两种方法升主动脉阻断时间、循环辅助时间及体外循环时间的显著差异说明AF消融过程中不阻断升主动脉可以明显缩短主动脉阻断时间和总的体外循环时间，给重症患者带来更多的益处。本组全部患者术后无一例发生Ⅲ度房室传导阻滞。需要注意的是，若主动脉瓣关闭不全严重，切开左心房后大量来自主动脉瓣的反流血液将使左心房及其肺静脉开口难以显露。同时，还有因此出现术中冠状动脉灌注不足导致心肌损伤加重的风险。故在并行循环下切开房间隔后，通过充分左心房引流管负压吸引后，仍因大量反流血液不能满意显露左心房及肺静脉开口者，均需立即阻断和切开升主动脉，按常规灌注心肌保护液，在心脏停搏的状态下再进行AF消融，不可勉强为之。
心脏跳动中，心内直视手术是否存在气体或血栓进入主动脉内引起栓塞的风险是此术式难以被多数人接受的另一个原因。理论上，左心房被切开与大气相通后，在二尖瓣不完全闭合的条件下，左心室等容收缩期不能形成，加上低温条件下心缩力明显下降的因素，收缩期左室腔内压力始终远低于主动脉灌注压，主动脉瓣不能开启，因此不存在左心房、室内的气体和血栓进入升主动脉导致栓塞的条件，其安全性早已被众多学者所论证和证实[12, 14]。本组167例中，我们为了尽可能缩短主动脉阻断时间和体外循环时间，全部患者均在并行循环下切开房间隔，探查左心房并在需要时取出血栓后再进行AF消融操作，只需注意彻底取出血栓（可在升主动脉阻断后再次清理和冲洗）和关闭左心房前后彻底排气。本组全部患者术后均未出现气栓和血栓栓塞引发的并发症，进一步证实AF消融过程中不阻断升主动脉是安全的。
综上所述，我们认为：在器质性心脏病心内直视手术同期进行AF改良迷宫双极射频消融手术，可以取得满意的转复效果，但重症患者因升主动脉阻断时间和体外循环时间延长手术风险可能增加。在AF消融过程中采用不阻断升主动脉的方法，不会增加操作困难和时间，不会改变术者操作习惯，不会影响消融效果，可以显著缩短术中心肌缺血时间，节约循环辅助时间和总体外循环时间。此方法对重症患者有益，有一定的推广应用价值。
心房颤动（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失常，能引起多种并发症和死亡率的增加[1-4]。心内直视手术后合并AF的器质性心脏病患者，其生活质量和生存时间将可能低于窦性心律者[5-6]。心内直视手术中同期AF改良迷宫双极射频消融手术因其简单、有效，而越来越多地被应用于临床[7-11]。但直视AF消融治疗的过程增加了升主动脉阻断时间、循环辅助时间和总体外循环时间，一定程度上加重了术中心肌损伤。术前心功能差、肺动脉高压重以及手术操作时间长的患者手术风险可能因此增大[6, 12-13]。2008年4月至2014年9月我们对167例合并AF的器质性心脏病患者同期施行了AF改良迷宫直视双极射频消融术。除了65例患者按常规方式施术外，其余102例患者在AF射频消融过程中采取了不阻断升主动脉的方式，旨在尽可能减少术中升主动脉阻断时间，减少心肌缺血性损伤。现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
术前经心脏超声、胸部X线、心电图以及冠状动脉造影等检查确诊为瓣膜性心脏病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病合并AF者在排除手术禁忌后均纳入本临床治疗研究，术中发现心包粘连严重者予以剔除。全组符合入选标准者共167例，男43例，女124例，年龄16～75 （47.7±9.6）岁，其中12例患者入院前1个月或更早前有栓塞史。本组患者中的102例AF消融过程中采用了不阻断升主动脉方式试验组，同期手术包括二尖瓣置换术72例，二尖瓣+主动脉瓣置换术22例，二尖瓣+主动脉瓣+三尖瓣置换1例，主动脉瓣置换术+冠状动脉旁路移植术1例，二尖瓣成形1例，冠状动脉旁路移植术1例，房间隔缺损修补术3例，室间隔缺损修补术1例。试验组同期左心房血栓取出20例，同期三尖瓣成形术69例。术前心功能(New York Heart Association，NYHA )分级Ⅱ级、1例、Ⅲ级88例，Ⅳ级13例；术前左房径≤60 mm 84例，＞60 mm 18例。167例患者中的另外65例患者AF消融和其他心内直视手术过程中采用常规阻断升主动脉的方式（对照组），同期手术有二尖瓣置换术43例，二尖瓣+主动脉瓣置换术20例，二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术2例；65例患者中同期左心房血栓取出22例，同期三尖瓣成形术49例；术前心功能分级（NYHA） Ⅱ级1例，Ⅲ级60例，Ⅳ级4例；术前左房径≤60 mm 46例，＞60 mm 19例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
167例器质性心脏病合并AF的患者消融方式及路径相同，采用美国Atricure公司的双极射频消融系统，游离右侧上、下肺静脉及心包横窦，用双极射频钳钳夹并消融右肺静脉交汇处。房间沟处切开左心房侧壁约4 mm，伸入消融钳，一极在左心房内，另一极在左心房外大动脉根部后方钳夹并消融左房壁顶部，消融钳远端达左上肺静脉内。经左房该切口伸入消融钳，在左房内、外钳夹并消融左房中部、下部及峡部，远端分别至左下肺静脉、二尖瓣后瓣P2、P3处及左房峡部的最下端，左心房内钳夹并消融左房耳反折处。经冠状静脉窦口克氏三角底部钳夹，消融房间隔下部并与上述左房峡部消融线相交。经冠状静脉窦口克氏三角外侧钳夹，消融该处至三尖瓣后瓣环及其向下腔静脉的连线。将心尖上抬后显露左侧上、下肺静脉，用消融钳钳夹并消融左肺静脉窦部。最后，消融左心耳根部，再用10号丝线结扎左心耳，每处消融线至少透壁消融三次。
1.2.2 监测指标
患者出院后半年内每月门诊复查，半年后根据病情每隔1～3个月进行一次门诊复查，常规听诊心率、监测血压、复查凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及其国际标准化比率（international normalized ratio，INR）、血钾、血钠等，并记录术后1个月、3个月、6个月、12个月、36个月、60个月在我院门诊复查的心电图结果，以心电图提示窦性心律为判断标准。
1.3 统计学分析
连续变量用均数±标准差(
2 结果
2.1 围手术期结果
167例患者AF消融时间为（23.1±5.0） min，主动脉阻断时间为（82.1±42.6） min，体外循环时间为（156.6±56.4） min。常规阻断升主动脉和不阻断升主动脉两种AF消融方式的AF消融时间、术后即刻窦性心律转复率差异无统计学意义，但升主动脉阻断时间和体外循环时间差异有统计学意义，见表 1。术后并发症发生情况（低心排血量综合征、频发室性早搏、短阵室性心动过速、室颤、急性呼吸窘迫综合征等），见表 2。对照组死亡1例，该例患者术后早期并发多器官功能不全，术后1个月死于严重肺部感染。
表1
两组AF消融时间及其即时转复效果
表2
两组AF消融术后并发症发生情况（例）
2.2 随访结果
患者出院随访156例，失访10例，随访时间1～77 （35.3±3.5） 个月，随访率93.98% （156/166）。术后1个月、3个月、6个月、12个月、36个月和60个月窦性心律维持率分别为85.3% （133/156）、83.4% （126/151）、82.7% （115/139）、77.0% （94/122）、75.9% （41/54）、72.0% （18/25）。两种方式AF消融术后效果差异无统计学意义，见表 3。随访期间死亡2例，1例出院后1个月死于心跳骤停，为对照组患者；另1例于出院后6个月因左心房血栓致多脏器栓塞死亡，为试验组患者。
表3
两组随访情况[%（窦性心律例数/随访病例例数]
3 讨论
经典的AF迷宫手术因其操作复杂、手术风险较大、升主动脉阻断时间和体外循环时间延长，而至今未能得到广泛普及[14-21]。AF改良迷宫射频消融手术较经典迷宫手术明显缩短了升主动脉阻断时间、循环辅助时间和总体外循环时间，手术并发症及死亡率明显降低，极大地推动了同期AF迷宫手术的技术成果的普及和推广。钳式双极射频消融方式的出现，除了透壁性更确切、消融效果更好外，还因消融效率明显提高使AF消融时间缩短，进一步提高了AF消融的安全性[22-23]。目前，AF改良迷宫双极射频消融手术已经成为器质性心脏病手术同期AF治疗的主流手术，为越来越多的医生和患者所接受[7-11, 24]。本组167例不同器质性心脏病合并AF的患者，通过这种手术方式，取得了较为满意的临床效果，总体疗效与国内外76%～92%的总体窦性心律维持率相当[6, 25-29]。
在同期AF改良迷宫双极射频消融手术临床实践中我们注意到：AF射频消融过程一般约需增加20 min的操作时间。也就是说，若按常规手术，升主动脉阻断时间一般会延长20 min左右，若遇左心房血栓取出等特殊情况，升主动脉阻断时间将被进一步延长。其结果必然引起阻断后辅助循环时间延长和体外循环总时间的延长。而升主动脉阻断时间和体外循环时间的增加对术前心功能不良、肺动脉高压严重的AF患者来说，意味着手术风险的增加[6, 12-13]。相反，在不增加手术操作难度、保证手术安全又不影响消融效果的前提下，若在AF消融过程中不阻断升主动脉可以明显缩短心肌缺血时间和体外循环时间，降低重症患者的手术风险。
心脏不停跳心内直视手术是在术中全程不中断心脏冠状循环，减少了术中心肌缺血损伤和再灌注损伤，具有良好的心肌保护作用[12, 14]。这种有益的术式至今之所以难以普及，其主要原因之一是因为在有血和一定张力条件下心脏手术关键部位的显露及操作较常规手术更为困难。我们针对直视AF改良迷宫双极射频消融增加升主动脉阻断时间和增加重症患者手术风险的问题，仅在AF消融环节采用心脏不停跳心内直视手术的不阻断升主动脉技术，避开了后续在有血环境及心脏张力下的操作困难。众所周知，与笔式射频消融不同，双极射频消融钳一旦置钳到位并踩下脚踏开关，消融过程将自动进行，无需持续显露消融部位，有血环境对消融操作几乎没有影响，只要在置钳时，略加心内吸引即可轻松完成扣钳动作；心脏在慢节律跳动下心室虽有一定张力，但左、右心房及肺静脉汇合处并无明显搏动和张力，其显露情况与升主动脉阻断条件下相似。因此，初试者除了无需改变操作习惯即可适应在心脏跳动中进行AF消融，不会感到操作困难。同时，可以在消融钳钳夹左房峡部和右房下部时，通过观察心率有无突然变化来判断有无传导系统损伤并规避其永久性损害。我们的研究结果表明，102例不阻断升主动脉患者与65例阻断升主动脉患者在AF消融时间、术毕即刻窦性心律转复率和术后1个月、3个月、6个月、12个月、36个月和60个月窦性心律维持率差异无统计学意义，说明在AF消融过程中不阻断升主动脉既不会增加手术操作难度也不会影响消融效果。两种方法升主动脉阻断时间、循环辅助时间及体外循环时间的显著差异说明AF消融过程中不阻断升主动脉可以明显缩短主动脉阻断时间和总的体外循环时间，给重症患者带来更多的益处。本组全部患者术后无一例发生Ⅲ度房室传导阻滞。需要注意的是，若主动脉瓣关闭不全严重，切开左心房后大量来自主动脉瓣的反流血液将使左心房及其肺静脉开口难以显露。同时，还有因此出现术中冠状动脉灌注不足导致心肌损伤加重的风险。故在并行循环下切开房间隔后，通过充分左心房引流管负压吸引后，仍因大量反流血液不能满意显露左心房及肺静脉开口者，均需立即阻断和切开升主动脉，按常规灌注心肌保护液，在心脏停搏的状态下再进行AF消融，不可勉强为之。
心脏跳动中，心内直视手术是否存在气体或血栓进入主动脉内引起栓塞的风险是此术式难以被多数人接受的另一个原因。理论上，左心房被切开与大气相通后，在二尖瓣不完全闭合的条件下，左心室等容收缩期不能形成，加上低温条件下心缩力明显下降的因素，收缩期左室腔内压力始终远低于主动脉灌注压，主动脉瓣不能开启，因此不存在左心房、室内的气体和血栓进入升主动脉导致栓塞的条件，其安全性早已被众多学者所论证和证实[12, 14]。本组167例中，我们为了尽可能缩短主动脉阻断时间和体外循环时间，全部患者均在并行循环下切开房间隔，探查左心房并在需要时取出血栓后再进行AF消融操作，只需注意彻底取出血栓（可在升主动脉阻断后再次清理和冲洗）和关闭左心房前后彻底排气。本组全部患者术后均未出现气栓和血栓栓塞引发的并发症，进一步证实AF消融过程中不阻断升主动脉是安全的。
综上所述，我们认为：在器质性心脏病心内直视手术同期进行AF改良迷宫双极射频消融手术，可以取得满意的转复效果，但重症患者因升主动脉阻断时间和体外循环时间延长手术风险可能增加。在AF消融过程中采用不阻断升主动脉的方法，不会增加操作困难和时间，不会改变术者操作习惯，不会影响消融效果，可以显著缩短术中心肌缺血时间，节约循环辅助时间和总体外循环时间。此方法对重症患者有益，有一定的推广应用价值。
