临床资料 患者，男，60岁。因“心慌憋气伴胸疼1年，加重1个月”入院。查体：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70 mm Hg。双下肢有轻度水肿。心电图示：正常窦性心律。胸部X线片示：两肺纹理清晰，左心室增大，心胸比率0.56，两膈面光滑，膈角可辨。超声心动图显示：主动脉瓣下探及半环形膜性结构，范围约42 mm×6 mm，前室间隔基底段增厚，最厚处18 mm，凸出左心室流出道，主动脉瓣下狭窄，最窄处内径8 mm；彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）示：局部血流五彩镶嵌；边续式多普勒（continuous wave Doppler，CW）测局部血流速度：388 cm/s，压差68 mm Hg。主动脉瓣三瓣缘增厚，回声增强；CW：主动脉瓣上流速：336 cm/s，压差32 mm Hg。CDFI：舒张期主动脉瓣下见少量反流信号。其它常规检查未见异常。入院诊断：（1）主动脉瓣下狭窄；（2）左心室肥厚，室间隔基底段为著；（3）主动脉瓣上流速增快伴反流。

患者入院后完善相关检查，明确诊断和手术适应证，排除手术禁忌证后，于2014年3月行主动脉瓣下狭窄切除术。常规消毒，全身麻醉，胸部正中切口进入心包腔，建立体外循环，中度低温，升主动脉前壁作横切口，探查主动脉瓣瓣叶结构正常，关闭良好。用小钩轻轻拉开主动脉瓣，可见瓣下狭窄环，狭窄环为呈环形的隔膜，范围约60 mm×8 mm×5 mm，围绕左心室流出道（图 1）。首先从室间隔侧找出内侧缘，继续向后、外沿环，轻轻提起狭窄予以切断，向两侧剪除增厚的狭窄环，在左心室隔侧切除时注意勿损伤室间隔，以免造成穿孔，勿损伤传导束。切除室间隔表面的隔膜时要表浅，不应过深。尽可能地切除纤维性增厚的狭窄组织，切除后左心室流出道可顺利通过食指。术中要注意勿损伤主动脉瓣，手术全程均应注意勿过度牵拉主动脉瓣，以免产生关闭不全。

图1 主动脉瓣下完整纤维环状组织

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术后病理检查：切除狭窄环组织大体标本约50 mm×7 mm×3mm，病变瓣膜组织呈纤维组织增厚，玻璃羊变性钙化；有部分附着的心肌细胞组织萎缩变性。病理诊断为主动脉瓣下狭窄。

患者术后7 d痊愈出院，复查超声心动图示心功能良好，心脏未见异常。心电图为正常窦性心律。心脏胸部X线片示正常心影大小。

讨论 主动脉瓣下狭窄患者主动脉瓣大多正常，呈三瓣叶型。有的患者瓣叶稍增厚或并有轻度关闭不全。少数患者可兼有双瓣型主动脉瓣狭窄。左心室心肌呈现高度向心性肥厚，心内膜下血供不足可致心肌纤维化。有时心室间隔、心肌肥厚程度较左心室后壁更为显著，易与阻塞性肥厚性心肌病相混淆，主动脉瓣下纤维狭窄约有1/3的患者伴有其它先天性心脏血管畸形，常见者有室间隔缺损、主动脉弓中断、动脉导管未闭、法洛四联症、房间隔缺损，肺动脉瓣狭窄或右心室流道狭窄等^[2]。

手术指征：无症状的婴幼儿不需外科治疗，只有当狭窄处收缩压力阶差＞50 mm Hg，心电图表现为严重的左心室肥厚、劳损或继发感染性心内膜炎时才应行外科治疗。发生左心衰竭和猝死者多合并畸形，应积极手术。有学者认为局限型主动脉瓣下狭窄的病理改变呈进行性加重，随患者手术年龄的增长，合并动脉瓣关闭不全的发生率及程度均增加，所以诊断一经确定均应积极行疏通左心室流出道手术治疗^[2]。

一般本病发生在婴幼儿，即进行手术治疗。本例为老年患者，主动脉瓣下重度狭窄合并主动脉瓣上流速增快伴反流，主动脉为正常三叶，未合并其他心脏畸形；考虑为随年龄增大，瓣下纤维组织持续增厚，同时引起继发性室间隔肌肉增厚，使左心室流出道狭窄，同时，主动脉瓣上流速增快伴反流，加重病情发展。由于狭窄持续发展，出现明显心慌气促症状，严重影响生活，需要进行手术治疗。切除完整纤维狭窄组织环，临床治疗效果满意，完全消除临床症状。虽然患者60岁，临床上进行手术矫正畸形仍然安全可行。

临床资料 患者，男，60岁。因“心慌憋气伴胸疼1年，加重1个月”入院。查体：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70 mm Hg。双下肢有轻度水肿。心电图示：正常窦性心律。胸部X线片示：两肺纹理清晰，左心室增大，心胸比率0.56，两膈面光滑，膈角可辨。超声心动图显示：主动脉瓣下探及半环形膜性结构，范围约42 mm×6 mm，前室间隔基底段增厚，最厚处18 mm，凸出左心室流出道，主动脉瓣下狭窄，最窄处内径8 mm；彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）示：局部血流五彩镶嵌；边续式多普勒（continuous wave Doppler，CW）测局部血流速度：388 cm/s，压差68 mm Hg。主动脉瓣三瓣缘增厚，回声增强；CW：主动脉瓣上流速：336 cm/s，压差32 mm Hg。CDFI：舒张期主动脉瓣下见少量反流信号。其它常规检查未见异常。入院诊断：（1）主动脉瓣下狭窄；（2）左心室肥厚，室间隔基底段为著；（3）主动脉瓣上流速增快伴反流。

患者入院后完善相关检查，明确诊断和手术适应证，排除手术禁忌证后，于2014年3月行主动脉瓣下狭窄切除术。常规消毒，全身麻醉，胸部正中切口进入心包腔，建立体外循环，中度低温，升主动脉前壁作横切口，探查主动脉瓣瓣叶结构正常，关闭良好。用小钩轻轻拉开主动脉瓣，可见瓣下狭窄环，狭窄环为呈环形的隔膜，范围约60 mm×8 mm×5 mm，围绕左心室流出道（图 1）。首先从室间隔侧找出内侧缘，继续向后、外沿环，轻轻提起狭窄予以切断，向两侧剪除增厚的狭窄环，在左心室隔侧切除时注意勿损伤室间隔，以免造成穿孔，勿损伤传导束。切除室间隔表面的隔膜时要表浅，不应过深。尽可能地切除纤维性增厚的狭窄组织，切除后左心室流出道可顺利通过食指。术中要注意勿损伤主动脉瓣，手术全程均应注意勿过度牵拉主动脉瓣，以免产生关闭不全。

图1 主动脉瓣下完整纤维环状组织

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术后病理检查：切除狭窄环组织大体标本约50 mm×7 mm×3mm，病变瓣膜组织呈纤维组织增厚，玻璃羊变性钙化；有部分附着的心肌细胞组织萎缩变性。病理诊断为主动脉瓣下狭窄。

患者术后7 d痊愈出院，复查超声心动图示心功能良好，心脏未见异常。心电图为正常窦性心律。心脏胸部X线片示正常心影大小。

讨论 主动脉瓣下狭窄患者主动脉瓣大多正常，呈三瓣叶型。有的患者瓣叶稍增厚或并有轻度关闭不全。少数患者可兼有双瓣型主动脉瓣狭窄。左心室心肌呈现高度向心性肥厚，心内膜下血供不足可致心肌纤维化。有时心室间隔、心肌肥厚程度较左心室后壁更为显著，易与阻塞性肥厚性心肌病相混淆，主动脉瓣下纤维狭窄约有1/3的患者伴有其它先天性心脏血管畸形，常见者有室间隔缺损、主动脉弓中断、动脉导管未闭、法洛四联症、房间隔缺损，肺动脉瓣狭窄或右心室流道狭窄等^[2]。

手术指征：无症状的婴幼儿不需外科治疗，只有当狭窄处收缩压力阶差＞50 mm Hg，心电图表现为严重的左心室肥厚、劳损或继发感染性心内膜炎时才应行外科治疗。发生左心衰竭和猝死者多合并畸形，应积极手术。有学者认为局限型主动脉瓣下狭窄的病理改变呈进行性加重，随患者手术年龄的增长，合并动脉瓣关闭不全的发生率及程度均增加，所以诊断一经确定均应积极行疏通左心室流出道手术治疗^[2]。

一般本病发生在婴幼儿，即进行手术治疗。本例为老年患者，主动脉瓣下重度狭窄合并主动脉瓣上流速增快伴反流，主动脉为正常三叶，未合并其他心脏畸形；考虑为随年龄增大，瓣下纤维组织持续增厚，同时引起继发性室间隔肌肉增厚，使左心室流出道狭窄，同时，主动脉瓣上流速增快伴反流，加重病情发展。由于狭窄持续发展，出现明显心慌气促症状，严重影响生活，需要进行手术治疗。切除完整纤维狭窄组织环，临床治疗效果满意，完全消除临床症状。虽然患者60岁，临床上进行手术矫正畸形仍然安全可行。