引用本文： 郑中龙, 袁勇, 韩兆杰, 车国卫. 慢性脓胸误诊为巨大肺大泡一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(11): 1080-1081. doi: 10.7507/1007-4848.20150269 复制
临床资料 患者，男，32岁。以“体检发现右肺大泡3 d”为主诉入院。3 d前胸部X线片示右侧大量气胸，于当地医院行胸部CT考虑右肺巨大肺大泡。其间无胸闷、气促、咳嗽、咳痰等不适，为进一步治疗而来我院，门诊以“右侧肺大泡”收住院。发病以来患者饮食可，睡眠可，二便正常。入院查体：一般情况可，体型偏瘦，体温36.5 ℃，脉搏86次 / min，呼吸20次/min，血压108/78 mm Hg，颈部气管居中，双上肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音消失，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸部CT （图 1A、1B）示：① 右肺多个肺大泡，较大者位于右肺下叶，邻近肺组织压迫不张；② 右肺感染；③ 右胸腔少量积液。患者入院后积极完善相关术前检查，无手术禁忌证，在全身麻醉下行右后外侧开胸，右侧脓胸纤维板剥脱、肺中下叶切除、肺尖肺大泡切除术。术中见：① 胸膜增厚，呈纤维板状，厚度0.5～1.5 cm不等；② 右肺中、下叶发育不良，呈粉红色，体积约为正常的1/5，右肺上叶尖段肺大泡，多个直径约0.4～0.6 cm大小肺大泡融合成团；③ 右上肺与前胸壁间见一6 cm×5 cm×4 cm大小空腔，上胸腔壁层胸膜不厚，右下胸腔见一巨大空腔。术后病理检查示（脓胸纤维板）慢性炎症伴纤维组织增生、玻璃样变；（右肺中下叶）慢性炎症，灶区纤维组织增生及炭末沉着，部分肺胸膜纤维化、玻璃样变； （右肺大泡）符合肺大泡，伴慢性炎症及纤维组织增生、玻璃样变，灶性见陈旧性出血改变。术后诊断：① 右侧慢性脓胸；② 右肺中下叶毁损、发育不良；③ 右肺尖肺大泡。术后16 d上肺复张满意，夹闭引流管48 h无发热后拔除胸腔引流管康复出院。术后复查胸部X线片见图 1C、1D。
图1
胸部X线片和CT表现
注：A为胸腔积气位于中下份且胸顶无积气；B为右肺中下叶不张；C为术后余肺复张不良；D为余肺复张满意
讨论 诊断困难和误诊的原因：本例在当地医院曾诊断为气胸，主要是考虑到患者的年龄和病史，而忽略了胸部X线片和CT所提示的相关信息。结合胸部X线片和CT检查，积气主要位于胸腔下部且胸腔顶部无积气，提示积气不应在胸膜腔，而是在胸腔且上部也粘连固定，提示为胸腔积气。结合患者病史和术中所见，患者应是先天性肺发育不良并发小的支气管胸膜瘘，感染后自愈的可能性大。
手术中的困难及处理措施：全身麻醉插管后，患侧肺不能塌陷，进胸后因壁层胸膜增厚，直接进入脓腔内，可以看到右肺中、下中支气管开口，中、下叶肺实质被压如纸一样薄且与胸膜（脏、壁层）融合成纤维板。目前认为胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸是一个理想的根治性手术[1]。该术式是将增厚的纤维板从胸壁和肺组织表面剥离下来，以解除其对肺组织的束缚以及对胸壁的固定，促使肺组织恢复扩张，进而恢复肺的通气功能及胸廓的呼吸运动，保持胸廓的正常形态[2]。慢性脓胸同时有广泛而严重的肺内病变时行胸膜肺切除术[3]。因此，本例术中只能行中、下叶切除并纤维板剥脱。其次本例右肺上叶发育欠佳且尖段均是大小不等肺大泡，考虑患者年龄，只能行肺大泡切除术。
术后管理注意事项：术中胸腔内有积脓和积气，且肺顺应性差，术中决定放置双引流管，必要时可冲冼且有利于肺复张。术后早期因胸腔引流量较多（暗红色），约800 ml/d，未加用持续负压吸引。术后第2 d发现右肺上叶复张欠佳，鼓励患者多活动和主动咳嗽。于术后第8 d胸腔引流量100 ml/d，拔出下胸腔引流管并加用持续负压吸引。于术后第16 d复查胸部X线片见肺复张可，夹闭引流管48 h后复查胸部X线片见肺复张可，即拔出胸腔引流管。拔出引流管2 d后，再次胸部X线片提示肺复张可，准予患者出院。
临床资料 患者，男，32岁。以“体检发现右肺大泡3 d”为主诉入院。3 d前胸部X线片示右侧大量气胸，于当地医院行胸部CT考虑右肺巨大肺大泡。其间无胸闷、气促、咳嗽、咳痰等不适，为进一步治疗而来我院，门诊以“右侧肺大泡”收住院。发病以来患者饮食可，睡眠可，二便正常。入院查体：一般情况可，体型偏瘦，体温36.5 ℃，脉搏86次 / min，呼吸20次/min，血压108/78 mm Hg，颈部气管居中，双上肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音消失，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸部CT （图 1A、1B）示：① 右肺多个肺大泡，较大者位于右肺下叶，邻近肺组织压迫不张；② 右肺感染；③ 右胸腔少量积液。患者入院后积极完善相关术前检查，无手术禁忌证，在全身麻醉下行右后外侧开胸，右侧脓胸纤维板剥脱、肺中下叶切除、肺尖肺大泡切除术。术中见：① 胸膜增厚，呈纤维板状，厚度0.5～1.5 cm不等；② 右肺中、下叶发育不良，呈粉红色，体积约为正常的1/5，右肺上叶尖段肺大泡，多个直径约0.4～0.6 cm大小肺大泡融合成团；③ 右上肺与前胸壁间见一6 cm×5 cm×4 cm大小空腔，上胸腔壁层胸膜不厚，右下胸腔见一巨大空腔。术后病理检查示（脓胸纤维板）慢性炎症伴纤维组织增生、玻璃样变；（右肺中下叶）慢性炎症，灶区纤维组织增生及炭末沉着，部分肺胸膜纤维化、玻璃样变； （右肺大泡）符合肺大泡，伴慢性炎症及纤维组织增生、玻璃样变，灶性见陈旧性出血改变。术后诊断：① 右侧慢性脓胸；② 右肺中下叶毁损、发育不良；③ 右肺尖肺大泡。术后16 d上肺复张满意，夹闭引流管48 h无发热后拔除胸腔引流管康复出院。术后复查胸部X线片见图 1C、1D。
图1
胸部X线片和CT表现
注：A为胸腔积气位于中下份且胸顶无积气；B为右肺中下叶不张；C为术后余肺复张不良；D为余肺复张满意
讨论 诊断困难和误诊的原因：本例在当地医院曾诊断为气胸，主要是考虑到患者的年龄和病史，而忽略了胸部X线片和CT所提示的相关信息。结合胸部X线片和CT检查，积气主要位于胸腔下部且胸腔顶部无积气，提示积气不应在胸膜腔，而是在胸腔且上部也粘连固定，提示为胸腔积气。结合患者病史和术中所见，患者应是先天性肺发育不良并发小的支气管胸膜瘘，感染后自愈的可能性大。
手术中的困难及处理措施：全身麻醉插管后，患侧肺不能塌陷，进胸后因壁层胸膜增厚，直接进入脓腔内，可以看到右肺中、下中支气管开口，中、下叶肺实质被压如纸一样薄且与胸膜（脏、壁层）融合成纤维板。目前认为胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸是一个理想的根治性手术[1]。该术式是将增厚的纤维板从胸壁和肺组织表面剥离下来，以解除其对肺组织的束缚以及对胸壁的固定，促使肺组织恢复扩张，进而恢复肺的通气功能及胸廓的呼吸运动，保持胸廓的正常形态[2]。慢性脓胸同时有广泛而严重的肺内病变时行胸膜肺切除术[3]。因此，本例术中只能行中、下叶切除并纤维板剥脱。其次本例右肺上叶发育欠佳且尖段均是大小不等肺大泡，考虑患者年龄，只能行肺大泡切除术。
术后管理注意事项：术中胸腔内有积脓和积气，且肺顺应性差，术中决定放置双引流管，必要时可冲冼且有利于肺复张。术后早期因胸腔引流量较多（暗红色），约800 ml/d，未加用持续负压吸引。术后第2 d发现右肺上叶复张欠佳，鼓励患者多活动和主动咳嗽。于术后第8 d胸腔引流量100 ml/d，拔出下胸腔引流管并加用持续负压吸引。于术后第16 d复查胸部X线片见肺复张可，夹闭引流管48 h后复查胸部X线片见肺复张可，即拔出胸腔引流管。拔出引流管2 d后，再次胸部X线片提示肺复张可，准予患者出院。
