引用本文： 高永山, 薛占霞, 王允. 食管多源癌的诊断与治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(9): 883-885. doi: 10.7507/1007-4848.20150220 复制
食管多源癌系食管同时存在2个或更多孤立的、互不相连的癌病灶[1]。食管多源癌在临床上比较少见，随着内镜检查技术及手术水平的提高，食管多源癌病例数明显增多并引起关注[2]。为了提高对食管多源癌的认识、减少漏诊及给予其合适的治疗方法，现对2008年3月至2009年11月在四川大学华西医院确诊食管多源癌并行手术治疗的15例患者的临床资料进行总结分析，以探讨食管多源癌的诊断及治疗方法。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共15例患者，其中男14例、女1例，中位年龄62.5 （48～75） 岁。TNM分期：Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅲa期4例，Ⅲb期2例，Ⅳ期1例。双源癌11例，三源癌4例。15例患者就诊时均有临床症状，其中进行性吞咽困难9例，吞咽时胸背部疼痛4例，黑便1例，反酸伴上腹部不适1例。所有患者术前均经钡餐造影检查及电子胃镜活检取病理确诊为食管癌,无严重的合并症或心、肺、肝、肾功能不全，术前未见肺、肝、骨等远处转移，术前均未行放疗、化疗。
我们仍按照1932年Warren和Gates提出的多源癌诊断标准[3]：（1）每个癌灶必须独立存在；（2）各自具有不同的病理学形态；（3）癌灶间必须间隔一定距离的正常组织；（4）除外其他器官转移而来的或复发性癌（根据组织病理学特征、免疫组织化学或者某些分子指标的差异进行辨别）。本组患者术后病理检查结果均符合上述诊断标准。
1.2 手术方法
15例行手术治疗食管癌的患者中，采用Sweet 术式8例，左胸-左颈两切口4例，胸腹腔镜联合McKeown术2例，开胸探查发现无法完整切除肿瘤而放弃手术1例，消化道重建所用代食管器官均为管状胃，吻合方式均采用三叶钳辅助下食管胃分层吻合术[4]。
2 结果
术前确诊11例，术中或术后确诊4例，术前确诊率为73.3% （11/15）。除1例肿瘤未能切除的患者外，其余顺利完成手术的14例患者，术后病理检查共发现病灶31处，其中1处Tis，2处T1a，5处T1b，10处T2，13处T3，所有病理类型均为鳞癌。术后平均住院时间11.9 d，3例发生术后吻合口瘘，1例发生肺部并发症，2例食管断端有癌残留（R1），有癌残留的这2例患者术式均采用左胸-左颈2切口，围术期无死亡。除1例肿瘤未能切除的患者外，其余顺利完成手术的14例患者，术后随访13例，1例在1年内失访，随访率（92.9%），1年生存率61.5% （8/13），3年生存率30.8% （4/13），5年生存率15.4% （2/13）。第一病灶位于胸上段的食管多源癌患者，其中5例顺利完成手术，吻合部位均在颈部，食管残端癌残留率40% （2/5），1年内死亡3例，3年无1例生存，无1例长期生存。第一病灶位于胸中下段的9例食管多源癌患者均完成根治性切除，食管及胃残端均无癌残留，1年生存率75.0%，3年生存率50.0%，2例获得长期生存，见表 1。
表1
病变位置、手术方式及临床结果
3 讨论
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均较高[5]。而食管多源癌国内文献报道不多，除其发病率较低外，漏诊率可能比较大。近年来随着诊疗技术的提高，其检出率有上升趋势[6]。食管多源癌发生机制目前尚未明确，比较认可的理论为“食管癌的多中心起源学说”[7]。研究发现在手术切除的食管癌标本上，常常观察到癌旁上皮出现孤立性间变和癌旁病灶，这些病灶和癌组织有相似的分子学变化基础，提示其可能进一步发展成癌[7]。长期吸烟、饮酒是食管癌明确的致病因素，整个食管上皮接触这些致癌因素的量或时间的不同，或其它因素的综合作用，可使这些组织先后或同时发展成癌[8]。分子生物学研究显示：某些基因突变及蛋白的异常表达可能参与食管癌早期发生及发展，CyclinD1和P16基因均为 P53-Rb系统中重要成员，CyclinD1和P16蛋白的低表达或失活将导致细胞过度增生，参与多源癌变的发生[4]。另外，遗传易感性也是发生多源癌的因素，有学者认为：家族性癌已经存在通过遗传获得的原始突变，不需要像散发性癌积累更多的细胞突变就可导致癌症的发生，故家族性多源癌比散发性的更常见[9]。
相对于单发病灶，多原发癌一旦漏诊或误诊，将直接影响患者手术术式、治疗方法的选择及预后情况[10]。如术前能全面地正确诊断食管多源癌，不仅有利于手术治疗方案的选择，还可为晚期病例提供放射野的设计[11]。有研究就认为多源性食管癌的遗漏是术后及放化疗后复发或转移的重要危险因素[2, 12]。虽然本组所有患者术前均经Ｘ线钡餐造影检查及消化内镜活检取病理确诊，但是术前仍存在一定的漏诊率（26.7%）。依据经验，我们漏诊原因有：（1）患者第一病灶已几乎完全堵塞食管管腔，使胃镜无法通过而影响第二病灶的诊断；（2）诊断出一处病灶后就不再细致观察，忽略了其它早期、微小及表浅病灶；（3）胃镜进境与退镜过快，忽略了较小的病变。为了提高术前诊断，消化内镜检查及病理组织活检是必要诊断手段，病理组织学诊断是上消化道多原发癌确诊的金标准，通过消化内镜检查为主，辅以Ｘ线钡餐造影及CT检查，可以大大提高上消化道多原发癌的检出率，降低术前漏诊率。另外，对食管管腔狭窄消化内镜不能通过者，可换细径消化内镜或经内镜下扩张治疗后再检查肿瘤以下食管、贲门及胃底有无可疑病灶存在。对好发部位进行多方位、多角度观察，如遇有可疑病灶应仔细检查并短期复查，熟练应用黏膜染色技术，使早期癌及癌前病变被识别和检出[13]。
影响上消化道多原发癌预后的因素与单发癌相似，仍以病理分期、手术根治以及淋巴转移为主要因素[10]。我们的研究显示：第一病灶位置明显影响预后。本组15例食管多源癌患者中，有9例患者第一病灶位于胸中、下段，均完成根治性切除，食管及胃残端均无癌残留，1年生存率75.0%，3年生存率50.0%，2例获得长期生存，说明对于第一病灶均位于胸中段及以下患者，只要符合手术指征，首选手术治疗。另外6例患者第一病灶位于胸上段食管，3例位于距门齿20 cm处，3例位于距门齿22 cm处。其中1例患者术前CT显示：肿瘤与腹主动脉虽然关系密切，但尚有界限，与胰腺等器官无明显关系，手术根治性切除把握性大，但术中却发现肿瘤侵犯腹主动脉，无法完整切除而放弃手术。其余5例第一病灶位于胸上段的患者均顺利完成手术，吻合部位均在颈部，尽管已经切除了足够长度的食管，仍有2例食管断端有癌残留（R1），食管残端癌残留率40.0% （2/5），其余3例患者食管及胃断端均未见癌残留，但都发生颈部吻合口瘘，这可能由于颈部吻合增加了吻合处的张力会使吻合口瘘发生的几率加大所致，研究也显示：颈部吻合口瘘发生几率明显高于胸内吻合[14]。虽然颈部吻合口瘘一般不会对患者造成生命危险，但是明显延长了住院时间，增加了医疗费用。这5例第一病灶位于胸上段的食管多源癌患者预后较差，1年内死亡3例，3年无1例生存。研究也显示：胸上段食管癌预后较胸中、下段食管癌差，且胸上段食管癌R0根治率也明显低于胸中、下段[15]。甚至有学者认为：对于一定患者，不宜首选手术治疗，盲目扩大手术范围并不能提高手术效果，通过术前有效的诱导治疗使肿瘤降期后再行根治性手术切除，可能是提高治疗效果的唯一途径[16]。鉴于本研究病例数较少，且患者术前均未行放、化疗等诱导治疗，所以对于这类患者采用新辅助放化疗后再手术或直接采用其他治疗模式，这需要以后进一步研究比较。
综上，对于食管多源癌，如第一病灶位于胸中、下段，首选手术治疗。如第一病灶位于胸上段，不宜首选手术治疗，对于这类患者采用新辅助放化疗后再手术或直接采用其他治疗模式，这需要以后进一步研究比较。
食管多源癌系食管同时存在2个或更多孤立的、互不相连的癌病灶[1]。食管多源癌在临床上比较少见，随着内镜检查技术及手术水平的提高，食管多源癌病例数明显增多并引起关注[2]。为了提高对食管多源癌的认识、减少漏诊及给予其合适的治疗方法，现对2008年3月至2009年11月在四川大学华西医院确诊食管多源癌并行手术治疗的15例患者的临床资料进行总结分析，以探讨食管多源癌的诊断及治疗方法。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共15例患者，其中男14例、女1例，中位年龄62.5 （48～75） 岁。TNM分期：Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅲa期4例，Ⅲb期2例，Ⅳ期1例。双源癌11例，三源癌4例。15例患者就诊时均有临床症状，其中进行性吞咽困难9例，吞咽时胸背部疼痛4例，黑便1例，反酸伴上腹部不适1例。所有患者术前均经钡餐造影检查及电子胃镜活检取病理确诊为食管癌,无严重的合并症或心、肺、肝、肾功能不全，术前未见肺、肝、骨等远处转移，术前均未行放疗、化疗。
我们仍按照1932年Warren和Gates提出的多源癌诊断标准[3]：（1）每个癌灶必须独立存在；（2）各自具有不同的病理学形态；（3）癌灶间必须间隔一定距离的正常组织；（4）除外其他器官转移而来的或复发性癌（根据组织病理学特征、免疫组织化学或者某些分子指标的差异进行辨别）。本组患者术后病理检查结果均符合上述诊断标准。
1.2 手术方法
15例行手术治疗食管癌的患者中，采用Sweet 术式8例，左胸-左颈两切口4例，胸腹腔镜联合McKeown术2例，开胸探查发现无法完整切除肿瘤而放弃手术1例，消化道重建所用代食管器官均为管状胃，吻合方式均采用三叶钳辅助下食管胃分层吻合术[4]。
2 结果
术前确诊11例，术中或术后确诊4例，术前确诊率为73.3% （11/15）。除1例肿瘤未能切除的患者外，其余顺利完成手术的14例患者，术后病理检查共发现病灶31处，其中1处Tis，2处T1a，5处T1b，10处T2，13处T3，所有病理类型均为鳞癌。术后平均住院时间11.9 d，3例发生术后吻合口瘘，1例发生肺部并发症，2例食管断端有癌残留（R1），有癌残留的这2例患者术式均采用左胸-左颈2切口，围术期无死亡。除1例肿瘤未能切除的患者外，其余顺利完成手术的14例患者，术后随访13例，1例在1年内失访，随访率（92.9%），1年生存率61.5% （8/13），3年生存率30.8% （4/13），5年生存率15.4% （2/13）。第一病灶位于胸上段的食管多源癌患者，其中5例顺利完成手术，吻合部位均在颈部，食管残端癌残留率40% （2/5），1年内死亡3例，3年无1例生存，无1例长期生存。第一病灶位于胸中下段的9例食管多源癌患者均完成根治性切除，食管及胃残端均无癌残留，1年生存率75.0%，3年生存率50.0%，2例获得长期生存，见表 1。
表1
病变位置、手术方式及临床结果
3 讨论
食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均较高[5]。而食管多源癌国内文献报道不多，除其发病率较低外，漏诊率可能比较大。近年来随着诊疗技术的提高，其检出率有上升趋势[6]。食管多源癌发生机制目前尚未明确，比较认可的理论为“食管癌的多中心起源学说”[7]。研究发现在手术切除的食管癌标本上，常常观察到癌旁上皮出现孤立性间变和癌旁病灶，这些病灶和癌组织有相似的分子学变化基础，提示其可能进一步发展成癌[7]。长期吸烟、饮酒是食管癌明确的致病因素，整个食管上皮接触这些致癌因素的量或时间的不同，或其它因素的综合作用，可使这些组织先后或同时发展成癌[8]。分子生物学研究显示：某些基因突变及蛋白的异常表达可能参与食管癌早期发生及发展，CyclinD1和P16基因均为 P53-Rb系统中重要成员，CyclinD1和P16蛋白的低表达或失活将导致细胞过度增生，参与多源癌变的发生[4]。另外，遗传易感性也是发生多源癌的因素，有学者认为：家族性癌已经存在通过遗传获得的原始突变，不需要像散发性癌积累更多的细胞突变就可导致癌症的发生，故家族性多源癌比散发性的更常见[9]。
相对于单发病灶，多原发癌一旦漏诊或误诊，将直接影响患者手术术式、治疗方法的选择及预后情况[10]。如术前能全面地正确诊断食管多源癌，不仅有利于手术治疗方案的选择，还可为晚期病例提供放射野的设计[11]。有研究就认为多源性食管癌的遗漏是术后及放化疗后复发或转移的重要危险因素[2, 12]。虽然本组所有患者术前均经Ｘ线钡餐造影检查及消化内镜活检取病理确诊，但是术前仍存在一定的漏诊率（26.7%）。依据经验，我们漏诊原因有：（1）患者第一病灶已几乎完全堵塞食管管腔，使胃镜无法通过而影响第二病灶的诊断；（2）诊断出一处病灶后就不再细致观察，忽略了其它早期、微小及表浅病灶；（3）胃镜进境与退镜过快，忽略了较小的病变。为了提高术前诊断，消化内镜检查及病理组织活检是必要诊断手段，病理组织学诊断是上消化道多原发癌确诊的金标准，通过消化内镜检查为主，辅以Ｘ线钡餐造影及CT检查，可以大大提高上消化道多原发癌的检出率，降低术前漏诊率。另外，对食管管腔狭窄消化内镜不能通过者，可换细径消化内镜或经内镜下扩张治疗后再检查肿瘤以下食管、贲门及胃底有无可疑病灶存在。对好发部位进行多方位、多角度观察，如遇有可疑病灶应仔细检查并短期复查，熟练应用黏膜染色技术，使早期癌及癌前病变被识别和检出[13]。
影响上消化道多原发癌预后的因素与单发癌相似，仍以病理分期、手术根治以及淋巴转移为主要因素[10]。我们的研究显示：第一病灶位置明显影响预后。本组15例食管多源癌患者中，有9例患者第一病灶位于胸中、下段，均完成根治性切除，食管及胃残端均无癌残留，1年生存率75.0%，3年生存率50.0%，2例获得长期生存，说明对于第一病灶均位于胸中段及以下患者，只要符合手术指征，首选手术治疗。另外6例患者第一病灶位于胸上段食管，3例位于距门齿20 cm处，3例位于距门齿22 cm处。其中1例患者术前CT显示：肿瘤与腹主动脉虽然关系密切，但尚有界限，与胰腺等器官无明显关系，手术根治性切除把握性大，但术中却发现肿瘤侵犯腹主动脉，无法完整切除而放弃手术。其余5例第一病灶位于胸上段的患者均顺利完成手术，吻合部位均在颈部，尽管已经切除了足够长度的食管，仍有2例食管断端有癌残留（R1），食管残端癌残留率40.0% （2/5），其余3例患者食管及胃断端均未见癌残留，但都发生颈部吻合口瘘，这可能由于颈部吻合增加了吻合处的张力会使吻合口瘘发生的几率加大所致，研究也显示：颈部吻合口瘘发生几率明显高于胸内吻合[14]。虽然颈部吻合口瘘一般不会对患者造成生命危险，但是明显延长了住院时间，增加了医疗费用。这5例第一病灶位于胸上段的食管多源癌患者预后较差，1年内死亡3例，3年无1例生存。研究也显示：胸上段食管癌预后较胸中、下段食管癌差，且胸上段食管癌R0根治率也明显低于胸中、下段[15]。甚至有学者认为：对于一定患者，不宜首选手术治疗，盲目扩大手术范围并不能提高手术效果，通过术前有效的诱导治疗使肿瘤降期后再行根治性手术切除，可能是提高治疗效果的唯一途径[16]。鉴于本研究病例数较少，且患者术前均未行放、化疗等诱导治疗，所以对于这类患者采用新辅助放化疗后再手术或直接采用其他治疗模式，这需要以后进一步研究比较。
综上，对于食管多源癌，如第一病灶位于胸中、下段，首选手术治疗。如第一病灶位于胸上段，不宜首选手术治疗，对于这类患者采用新辅助放化疗后再手术或直接采用其他治疗模式，这需要以后进一步研究比较。
