引用本文： 寇宗科, 王延震, 甘义荣, 吴惠娟, 梁天香, 冒锐, 谢定雄. 经乳内动脉左前降支支架植入一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017, 24(2): 166-167. doi: 10.7507/1007-4848.201502007 复制
临床资料 患者，男，69 岁，主因“冠状动脉旁路移植术后 3 年，再次发作胸闷、气短、乏力不适 1 月”就诊。既往高血压 3 级及 2 型糖尿病病史。3 年前冠状动脉旁路移植术移植血管为左乳内动脉-左前降支（LIMA-LAD）、升主动脉（aorta ascendens，AO）-大隐静脉（saphenous vein graft，SVG）-后降支（posterior descending artery，PDA）。术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。入院体格检查未见明显异常。心电图提示：陈旧性下壁心肌梗死。考虑冠状动脉桥血管、其他冠状动脉血管闭塞可能。左侧桡动脉行冠状动脉造影检查示：左冠前降支闭塞，回旋支（left circumflex artery，LCX）中断可见 95% 左右狭窄，前向心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流 2 级；右冠近、中段弥漫性病变，最狭窄处 90%，前向 TIMI 血流 1 级，桥血管 LIMA-LAD 通畅，可见吻合口远端近吻合口处 99% 狭窄（图 1）；寻找 AO-SVG-PDA 静脉桥血管开口失败，但可见 PDA 至桥血管逆灌通畅，结合入院 CTA 结果（AO-SVG-PDA 桥血管通畅），判断静脉桥血管通畅。
图1
PCI 前造影
对 LIMA-LAD 吻合口远端狭窄及 LCX 进行干预。经左侧桡动脉植入指引导管失败。改行左侧股动脉途径，尝试超滑清水导丝导引下植入 EBU 导引导管，BMW 导丝未能通过 LIMA，改用 Pilot50 导丝送至 LAD 远端（图 2），选择 2.0 mm×20.0 mm 球囊至 LAD 病变处，用 8 atm×5 s扩张后送 2.5 mm×18.0 mm 支架植入 LAD 病变处，用 12 atm×5 s扩张释放支架（图 3）。术后多体位造影示支架贴壁良好，无内膜撕裂及血栓影及残余狭窄。继续选择 EBU 指引导管、BMW 导丝通过 LCX 病变到达 LCX 远端，选择 2.0 mm×20 mm 球囊至 LCX 病变部位，充分扩张后植入 2.5 mm×21.0 mm 支架，12 atm×5 s扩张释放支架。术后多体位造影示支架贴壁良好，无内膜撕裂及血栓影及残余狭窄（图 4）。
图2
导丝经乳内动脉桥通过狭窄部
图3
LAD 支架植入
图4
LAD 支架植入后造影
本患者术前规律服用阿司匹林片，因此未予以负荷量；术前予以氯吡格雷 300 mg 口服，术中使用肝素 7 000 U。术后氯吡格雷 75 mg 口服 1 次/日，同时予以他汀类药物降脂及 β 受体阻滞剂治疗。术中、术后无并发症发生。心肌酶谱未见明显变化。术后 3 d 胸闷、气促、乏力症状明显好转出院，术后随访 1 个月病情平稳，无胸闷、气促等不适发作。
讨论 LIMA-LAD 冠状动脉旁路移植术术后通畅率高，但个别患者出现吻合口或吻合口远端狭窄。因 LAD 供血范围广，再狭窄后致死、致残率较高，因此一旦发生闭塞或再狭窄需积极血运重建。而二次开胸冠状动脉旁路移植术手术风险较高：（1）手术一般选用胸骨正中切口，因第一次手术后组织粘连，解剖层次不清，开胸困难，心脏破裂等并发症发生率高；（2）二次开胸可能造成桥血管尤其是 LIMA 桥血管的损伤（因 LIMA 桥血管位于心脏前方），导致心脏严重供血不足；（3）二次手术对于患者心理打击也较大，大多患者不愿意行再次手术治疗，二次手术依存性较小。因此经皮冠状动脉介入（PCI）可作为冠状动脉旁路移植术后再狭窄补救治疗的适用方法[1]。本例前降支开口闭塞，不能按常规 PCI 方法行冠状动脉内支架植入，乳内动脉桥血管为 PCI 提供了良好通道，但指引导管选择较困难，经多次尝试，我们认为 EBU 指引导管较合适经 LIMA 前降支支架植入。患者随访结果显示，经 LIMA 桥血管 LAD 支架植入手术操作安全、可行，短期效果好，但目前国内尚无经 LIMA 桥血管支架植入病例报道，远期通畅率尚无可靠依据，需进一步随访。
临床资料 患者，男，69 岁，主因“冠状动脉旁路移植术后 3 年，再次发作胸闷、气短、乏力不适 1 月”就诊。既往高血压 3 级及 2 型糖尿病病史。3 年前冠状动脉旁路移植术移植血管为左乳内动脉-左前降支（LIMA-LAD）、升主动脉（aorta ascendens，AO）-大隐静脉（saphenous vein graft，SVG）-后降支（posterior descending artery，PDA）。术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。入院体格检查未见明显异常。心电图提示：陈旧性下壁心肌梗死。考虑冠状动脉桥血管、其他冠状动脉血管闭塞可能。左侧桡动脉行冠状动脉造影检查示：左冠前降支闭塞，回旋支（left circumflex artery，LCX）中断可见 95% 左右狭窄，前向心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流 2 级；右冠近、中段弥漫性病变，最狭窄处 90%，前向 TIMI 血流 1 级，桥血管 LIMA-LAD 通畅，可见吻合口远端近吻合口处 99% 狭窄（图 1）；寻找 AO-SVG-PDA 静脉桥血管开口失败，但可见 PDA 至桥血管逆灌通畅，结合入院 CTA 结果（AO-SVG-PDA 桥血管通畅），判断静脉桥血管通畅。
图1
PCI 前造影
对 LIMA-LAD 吻合口远端狭窄及 LCX 进行干预。经左侧桡动脉植入指引导管失败。改行左侧股动脉途径，尝试超滑清水导丝导引下植入 EBU 导引导管，BMW 导丝未能通过 LIMA，改用 Pilot50 导丝送至 LAD 远端（图 2），选择 2.0 mm×20.0 mm 球囊至 LAD 病变处，用 8 atm×5 s扩张后送 2.5 mm×18.0 mm 支架植入 LAD 病变处，用 12 atm×5 s扩张释放支架（图 3）。术后多体位造影示支架贴壁良好，无内膜撕裂及血栓影及残余狭窄。继续选择 EBU 指引导管、BMW 导丝通过 LCX 病变到达 LCX 远端，选择 2.0 mm×20 mm 球囊至 LCX 病变部位，充分扩张后植入 2.5 mm×21.0 mm 支架，12 atm×5 s扩张释放支架。术后多体位造影示支架贴壁良好，无内膜撕裂及血栓影及残余狭窄（图 4）。
图2
导丝经乳内动脉桥通过狭窄部
图3
LAD 支架植入
图4
LAD 支架植入后造影
本患者术前规律服用阿司匹林片，因此未予以负荷量；术前予以氯吡格雷 300 mg 口服，术中使用肝素 7 000 U。术后氯吡格雷 75 mg 口服 1 次/日，同时予以他汀类药物降脂及 β 受体阻滞剂治疗。术中、术后无并发症发生。心肌酶谱未见明显变化。术后 3 d 胸闷、气促、乏力症状明显好转出院，术后随访 1 个月病情平稳，无胸闷、气促等不适发作。
讨论 LIMA-LAD 冠状动脉旁路移植术术后通畅率高，但个别患者出现吻合口或吻合口远端狭窄。因 LAD 供血范围广，再狭窄后致死、致残率较高，因此一旦发生闭塞或再狭窄需积极血运重建。而二次开胸冠状动脉旁路移植术手术风险较高：（1）手术一般选用胸骨正中切口，因第一次手术后组织粘连，解剖层次不清，开胸困难，心脏破裂等并发症发生率高；（2）二次开胸可能造成桥血管尤其是 LIMA 桥血管的损伤（因 LIMA 桥血管位于心脏前方），导致心脏严重供血不足；（3）二次手术对于患者心理打击也较大，大多患者不愿意行再次手术治疗，二次手术依存性较小。因此经皮冠状动脉介入（PCI）可作为冠状动脉旁路移植术后再狭窄补救治疗的适用方法[1]。本例前降支开口闭塞，不能按常规 PCI 方法行冠状动脉内支架植入，乳内动脉桥血管为 PCI 提供了良好通道，但指引导管选择较困难，经多次尝试，我们认为 EBU 指引导管较合适经 LIMA 前降支支架植入。患者随访结果显示，经 LIMA 桥血管 LAD 支架植入手术操作安全、可行，短期效果好，但目前国内尚无经 LIMA 桥血管支架植入病例报道，远期通畅率尚无可靠依据，需进一步随访。
