引用本文： 李晓峰, 罗丹东, 朱卫中, 熊卫萍, 庄建. 延迟关胸对小儿心脏术后伤口清创发生率的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(7): 642-645. doi: 10.7507/1007-4848.20150163 复制
延迟关胸在小儿先天性心脏病手术后应用较多，尤其心脏手术后出现血流动力学不稳定、低心排血量、出血等并发症时，延迟关胸是一种安全有效的治疗手段。既往大量文献报道延迟关胸有增加感染[1-4]、胸骨不稳定发生率[5-6]的潜在风险，但尚无关于延迟关胸对胸骨正中切口清创发生率影响的研究。我们回顾性分析了2009年6月1日至2014年6月30日我院心外小儿科收治的经胸骨正中切口行手术治疗后延迟关胸先天性心脏病患儿的救治情况，与术后未延迟关胸患儿的伤口清创术发生率进行比较，评价延迟关胸对胸骨正中伤口清创术发生率的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者491例，男333例、女158例，年龄1 d至153.37个月 （5.68±17.24） 个月，体重1.6～43 （4.67±3.45） kg。454例患儿术毕延迟关胸，其原因包括止血困难、血流动力学不稳定、肺动脉高压、需体外膜肺氧合（ECMO）辅助、心脏肿胀、胸壁组织肿胀、肺动脉环缩术后、完全性肺静脉异位引流矫治术后、大动脉调转术后以及Noorwood Ⅰ期术后等；37例患儿术后在重症监护室紧急床边开胸后延迟关胸，其原因包括血流动力学不稳定12例、心脏压塞9例、胸腔引流液量大7例及其他9例。延迟关胸患儿的先天性心脏病种类见表 1，所行手术类型见表 2。
表1
延迟关胸患儿的先天性心脏病种类* [n=491，例（%）/例]
表2
延迟关胸的手术类型[n=491，例（%）]
1.2 延迟关胸方法
442例直接缝合皮肤，42例使用胶片缝合皮肤，7例手术切口敞开、覆盖无菌手术贴膜。所有患儿延迟关胸期间禁止翻身，以免胸骨切口摩擦造成切口出血或导致心脏压迫症状。待患儿病情好转（血流动力学平稳、出血控制、心肌或胸壁组织水肿消退、撤除机械辅助等）或治疗无效死亡，关闭胸骨及皮肤切口。
1.3 统计学分析
采用SPSS21.0软件进行统计学处理。所有计量资料均以均数±标准差（
2 结果
2.1 早期临床结果
在491延迟关胸患儿中474例行体外循环手术，体外循环时间（162.10±87.34） min；458例术中行主动脉阻断，主动脉阻断时间（94.96±54.39） min。全组患者延迟关胸时间（63.52±55.91） h，机械通气时间（220.60±255.38） h。
2.2 延迟关胸结果
在491延迟关胸患儿中，392例患儿痊愈出院，8例患儿因家庭原因自动出院，91例患儿死亡，死亡率为18.5% （延迟关胸患儿死亡原因见表 3）。18例患儿合并手术切口感染，占延迟关胸患者的3.7%；9例患儿出现胸骨不稳定（松动或哆开），占延迟关胸患者的1.8%。
表3
延迟关胸患儿死亡原因[n=91]
2009年6月1日至2014年6月30日我院心外小儿科收治7 649例经胸骨正中切口行心脏外科手术的先天性心脏病患儿，其中169例胸骨正中切口愈合不良行伤口清创术，伤口清创术发生率为2.2%。延迟关胸患儿491例，占手术总量的6.4%，其中19例胸骨正中切口愈合不良行伤口清创术，伤口清创术发生率为3.9%；非延迟关胸患儿7 158例，占手术总量的93.58%，其中150例行伤口清创术，伤口清创术发生率为2.1%，见表 4。
表4
延迟关胸和非延迟关胸患者清创率比较（例）
延迟关胸患者胸骨正中伤口清创术的发生率高于非延迟关胸患者，且差异有统计学意义（χ2=6.693，P=0.010）。
3 讨论
心脏术后延迟关胸的概念最早由Riahi等[7]提出，通过撑开胸骨、扩大纵隔容积，减少术后心脏压塞症状。Gielchinsky等[8]研究证实，即使心功能良好的患者，拉拢胸骨也会导致心脏舒张充盈量、心输出量显著下降。小儿患者，尤其是婴幼儿，心脏体积相对胸腔容积偏大，更易从延迟关胸中获益。延迟关胸在血管活性药物和机械通气的辅助下，为提高重症先天性心脏病患儿术后的最终生存率提供了必要的支持。本组延迟关胸患儿死亡率为18.5%，既往文献报道小儿延迟关胸的死亡率为19.0%～34.2%[9-10]，各中心死亡率的不同可能与延迟关胸患者的病种及延迟关胸适应证的选择相关。
延迟关胸在不同心脏中心的应用存在很大不同，有些中心在所有的婴儿和特定病种常规延迟关胸，有些中心并不应用延迟关胸技术。Samir等[9]指出体外循环时间长于185 min，主动脉阻断时间长于98 min，混合静脉血氧饱和度小于0.47，年龄小于7 d，诊断为主动脉弓中断及完全性肺静脉异位引流者，需行延迟关胸；Owens等[11]认为延迟关胸可增加大动脉调转术的安全性及有效性；Long等[12]在Noorwood Ⅰ期等特定的手术术后预防性延迟关胸。目前延迟关胸的适应证大多数报道为：心肌水肿、胸壁软组织水肿、术后初期血流动力学不稳定、术后心脏扩大、难以控制的出血、应用机械辅助以及尝试拉拢胸骨时出现心率减慢、动脉血压下降、脉搏血氧饱和度下降等。本中心在完全性肺静脉异位引流矫治术后、大动脉调转术后以及Noorwood Ⅰ期术后常规延迟关胸，以利于患儿病情变化时及时开胸抢救，近年来此类患者术毕延迟关胸的情况有所减少。肺动脉环缩术后早期仍常规延迟关胸，以便根据心脏彩色超声检查结果及临床表现调整肺动脉环缩程度。
目前文献中报道关于延迟关胸的方法有直接缝合皮肤或使用乳胶膜、透明膜等缝合皮肤[13]，也有中心使用硬质引流管或粗钢丝撑开胸骨、敞开伤口、表面覆盖透明膜，便于观察心包腔内有否渗出、积血和心脏跳动情况[14]。本中心延迟关胸患儿常规缝合皮肤，若心脏或胸壁软组织严重肿胀致无法缝合皮肤或尝试缝合皮肤时出现心脏压迫症状（血流动力学不稳定或经皮血氧饱和度下降），则采用胶片缝合皮肤或直接敞开手术切口、覆盖无菌手术贴膜。
关闭胸骨的时机目前尚无定论，在所有的心脏中心，关闭胸骨均依靠经验性的人为决定，主观性大。有些外科医生在术毕常规延迟关胸，至术后2～14 d关闭胸骨[12, 15]；也有外科医生争取在术后24 h内关胸[16]。本中心关闭胸骨的时机由手术医生和有经验的ICU医生商讨后决定，在患儿血流动力学平稳、出血控制、心肌水肿消退、胸壁组织水肿减轻或消退、撤除机械辅助或治疗无效死亡时关闭胸骨和皮肤。
延迟关胸延长了机械通气时间及ICU停留时间，还有增加感染、胸骨不稳定发生率的潜在风险。在本组延迟关胸患儿中，3.67%出现手术切口感染，1.83%并发胸骨不稳定（胸骨松动或哆开）。既往文献报道，延迟关胸手术切口感染率为3.3%～11.0%[3-5]，胸骨不稳定发生率为2.4%～9.1%[5-6]，各文献手术切口感染发生率和胸骨不稳定发生率的差异可能与各中心延迟关胸的病种及延迟关胸的方法等的不同相关。本研究中，延迟关胸患儿的胸骨正中伤口清创术的发生率高于非延迟关胸患儿。既往文献中尚无关于患儿术后胸骨正中伤口清创术发生率的相关研究，但多数文献[1-6]均指出，延迟关胸可导致手术切口感染和胸骨不稳定的发生，而延迟关胸患儿胸骨正中切口清创术发生率的增高与延迟关胸导致手术切口感染和胸骨不稳定密切相关。
总之，延迟关胸是重症心脏手术患儿一种有效的治疗措施，可以提高患儿心脏术后的生存率，但也能导致胸骨正中切口感染和胸骨的不稳定，从而提高胸骨正中伤口清创术的发生率。
延迟关胸在小儿先天性心脏病手术后应用较多，尤其心脏手术后出现血流动力学不稳定、低心排血量、出血等并发症时，延迟关胸是一种安全有效的治疗手段。既往大量文献报道延迟关胸有增加感染[1-4]、胸骨不稳定发生率[5-6]的潜在风险，但尚无关于延迟关胸对胸骨正中切口清创发生率影响的研究。我们回顾性分析了2009年6月1日至2014年6月30日我院心外小儿科收治的经胸骨正中切口行手术治疗后延迟关胸先天性心脏病患儿的救治情况，与术后未延迟关胸患儿的伤口清创术发生率进行比较，评价延迟关胸对胸骨正中伤口清创术发生率的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组患者491例，男333例、女158例，年龄1 d至153.37个月 （5.68±17.24） 个月，体重1.6～43 （4.67±3.45） kg。454例患儿术毕延迟关胸，其原因包括止血困难、血流动力学不稳定、肺动脉高压、需体外膜肺氧合（ECMO）辅助、心脏肿胀、胸壁组织肿胀、肺动脉环缩术后、完全性肺静脉异位引流矫治术后、大动脉调转术后以及Noorwood Ⅰ期术后等；37例患儿术后在重症监护室紧急床边开胸后延迟关胸，其原因包括血流动力学不稳定12例、心脏压塞9例、胸腔引流液量大7例及其他9例。延迟关胸患儿的先天性心脏病种类见表 1，所行手术类型见表 2。
表1
延迟关胸患儿的先天性心脏病种类* [n=491，例（%）/例]
表2
延迟关胸的手术类型[n=491，例（%）]
1.2 延迟关胸方法
442例直接缝合皮肤，42例使用胶片缝合皮肤，7例手术切口敞开、覆盖无菌手术贴膜。所有患儿延迟关胸期间禁止翻身，以免胸骨切口摩擦造成切口出血或导致心脏压迫症状。待患儿病情好转（血流动力学平稳、出血控制、心肌或胸壁组织水肿消退、撤除机械辅助等）或治疗无效死亡，关闭胸骨及皮肤切口。
1.3 统计学分析
采用SPSS21.0软件进行统计学处理。所有计量资料均以均数±标准差（
2 结果
2.1 早期临床结果
在491延迟关胸患儿中474例行体外循环手术，体外循环时间（162.10±87.34） min；458例术中行主动脉阻断，主动脉阻断时间（94.96±54.39） min。全组患者延迟关胸时间（63.52±55.91） h，机械通气时间（220.60±255.38） h。
2.2 延迟关胸结果
在491延迟关胸患儿中，392例患儿痊愈出院，8例患儿因家庭原因自动出院，91例患儿死亡，死亡率为18.5% （延迟关胸患儿死亡原因见表 3）。18例患儿合并手术切口感染，占延迟关胸患者的3.7%；9例患儿出现胸骨不稳定（松动或哆开），占延迟关胸患者的1.8%。
表3
延迟关胸患儿死亡原因[n=91]
2009年6月1日至2014年6月30日我院心外小儿科收治7 649例经胸骨正中切口行心脏外科手术的先天性心脏病患儿，其中169例胸骨正中切口愈合不良行伤口清创术，伤口清创术发生率为2.2%。延迟关胸患儿491例，占手术总量的6.4%，其中19例胸骨正中切口愈合不良行伤口清创术，伤口清创术发生率为3.9%；非延迟关胸患儿7 158例，占手术总量的93.58%，其中150例行伤口清创术，伤口清创术发生率为2.1%，见表 4。
表4
延迟关胸和非延迟关胸患者清创率比较（例）
延迟关胸患者胸骨正中伤口清创术的发生率高于非延迟关胸患者，且差异有统计学意义（χ2=6.693，P=0.010）。
3 讨论
心脏术后延迟关胸的概念最早由Riahi等[7]提出，通过撑开胸骨、扩大纵隔容积，减少术后心脏压塞症状。Gielchinsky等[8]研究证实，即使心功能良好的患者，拉拢胸骨也会导致心脏舒张充盈量、心输出量显著下降。小儿患者，尤其是婴幼儿，心脏体积相对胸腔容积偏大，更易从延迟关胸中获益。延迟关胸在血管活性药物和机械通气的辅助下，为提高重症先天性心脏病患儿术后的最终生存率提供了必要的支持。本组延迟关胸患儿死亡率为18.5%，既往文献报道小儿延迟关胸的死亡率为19.0%～34.2%[9-10]，各中心死亡率的不同可能与延迟关胸患者的病种及延迟关胸适应证的选择相关。
延迟关胸在不同心脏中心的应用存在很大不同，有些中心在所有的婴儿和特定病种常规延迟关胸，有些中心并不应用延迟关胸技术。Samir等[9]指出体外循环时间长于185 min，主动脉阻断时间长于98 min，混合静脉血氧饱和度小于0.47，年龄小于7 d，诊断为主动脉弓中断及完全性肺静脉异位引流者，需行延迟关胸；Owens等[11]认为延迟关胸可增加大动脉调转术的安全性及有效性；Long等[12]在Noorwood Ⅰ期等特定的手术术后预防性延迟关胸。目前延迟关胸的适应证大多数报道为：心肌水肿、胸壁软组织水肿、术后初期血流动力学不稳定、术后心脏扩大、难以控制的出血、应用机械辅助以及尝试拉拢胸骨时出现心率减慢、动脉血压下降、脉搏血氧饱和度下降等。本中心在完全性肺静脉异位引流矫治术后、大动脉调转术后以及Noorwood Ⅰ期术后常规延迟关胸，以利于患儿病情变化时及时开胸抢救，近年来此类患者术毕延迟关胸的情况有所减少。肺动脉环缩术后早期仍常规延迟关胸，以便根据心脏彩色超声检查结果及临床表现调整肺动脉环缩程度。
目前文献中报道关于延迟关胸的方法有直接缝合皮肤或使用乳胶膜、透明膜等缝合皮肤[13]，也有中心使用硬质引流管或粗钢丝撑开胸骨、敞开伤口、表面覆盖透明膜，便于观察心包腔内有否渗出、积血和心脏跳动情况[14]。本中心延迟关胸患儿常规缝合皮肤，若心脏或胸壁软组织严重肿胀致无法缝合皮肤或尝试缝合皮肤时出现心脏压迫症状（血流动力学不稳定或经皮血氧饱和度下降），则采用胶片缝合皮肤或直接敞开手术切口、覆盖无菌手术贴膜。
关闭胸骨的时机目前尚无定论，在所有的心脏中心，关闭胸骨均依靠经验性的人为决定，主观性大。有些外科医生在术毕常规延迟关胸，至术后2～14 d关闭胸骨[12, 15]；也有外科医生争取在术后24 h内关胸[16]。本中心关闭胸骨的时机由手术医生和有经验的ICU医生商讨后决定，在患儿血流动力学平稳、出血控制、心肌水肿消退、胸壁组织水肿减轻或消退、撤除机械辅助或治疗无效死亡时关闭胸骨和皮肤。
延迟关胸延长了机械通气时间及ICU停留时间，还有增加感染、胸骨不稳定发生率的潜在风险。在本组延迟关胸患儿中，3.67%出现手术切口感染，1.83%并发胸骨不稳定（胸骨松动或哆开）。既往文献报道，延迟关胸手术切口感染率为3.3%～11.0%[3-5]，胸骨不稳定发生率为2.4%～9.1%[5-6]，各文献手术切口感染发生率和胸骨不稳定发生率的差异可能与各中心延迟关胸的病种及延迟关胸的方法等的不同相关。本研究中，延迟关胸患儿的胸骨正中伤口清创术的发生率高于非延迟关胸患儿。既往文献中尚无关于患儿术后胸骨正中伤口清创术发生率的相关研究，但多数文献[1-6]均指出，延迟关胸可导致手术切口感染和胸骨不稳定的发生，而延迟关胸患儿胸骨正中切口清创术发生率的增高与延迟关胸导致手术切口感染和胸骨不稳定密切相关。
总之，延迟关胸是重症心脏手术患儿一种有效的治疗措施，可以提高患儿心脏术后的生存率，但也能导致胸骨正中切口感染和胸骨的不稳定，从而提高胸骨正中伤口清创术的发生率。
