引用本文： 邱舫, 杨梅, 王维, 樊骏, 车国卫. 肺叶切除术后患者无尿管留置的前瞻性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(7): 634-637. doi: 10.7507/1007-4848.20150161 复制
肺部手术患者，为防止全身麻醉术后膀胱因过度充盈或损伤，术中及术后留置尿管已成为常规。而术后尿管的拔除时机，则存在较大争议。有研究认为，胸部手术患者过早地拔除导尿管，会导致术后麻醉性排尿困难，而使尿管留置2～3 d [1-3]。目前多数医院和医生仍坚持术后继续留置导尿管，但尿管的长期留置不但给患者带来明显的不适感，也妨碍患者术后早期下床活动，不利于患者术后的快速康复[4]；并且还会增加泌尿系统感染的几率[5]。本研究通过前瞻性队列研究方法，探讨肺部手术患者术后立即拔除导尿管的临床效果及其应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：（1）术前检查无肺部手术禁忌证并签署知情同意书的患者；（2）患者手术均采用全身麻醉，麻醉成功后根据其情况采用Foley氏尿管14F或16F留置导尿；（3）术后病理诊断为肺癌或肺良性疾病。排除标准：（1）患者术前存在严重泌尿系统疾病（包括泌尿系统结石、感染及肿瘤等）引起的排尿困难；（2）患有心、肺、肾等严重全身疾病者；（3）患者或其家属拒绝术后立即拔除尿管。
连续纳入2014年4～12月在四川大学华西医院胸外科单个医疗组进行肺叶切除术的患者100例。其中男47例、女53例，平均年龄（52.28±11.69） 岁；肺部恶性肿瘤91例（肺腺癌73例，鳞癌13例，腺鳞癌5例），肺部良性病变9例（其中肺大泡2例，炎性假瘤3例，结核球1例，肺错构瘤3例）。将符合纳入标准的患者依次前瞻性纳入尿管留置组和无尿管留置组。
1.2 干预措施
两组患者均行肺叶切除术患者围手术期常规护理。无尿管留置组患者术后麻醉清醒前立即拔除尿管；尿管留置组患者术后常规遵医嘱24～72 h拔除尿管。拔管后告诉患者有尿意时即自行排尿，并与家属交代予以良好的配合。
1.3 观察指标
1.3.1 尿管拔除后排尿情况
① 尿潴留：患者术后拔除尿管后，诉自行排尿困难，经热敷膀胱区、温水冲洗外阴、听流水声等诱导措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管导尿的情况；② 诱导排尿：患者术后拔除尿管后，诉自行排尿困难，经热敷膀胱区、温水冲洗外阴、听流水声等诱导后排尿；③ 自行排尿：患者术后拔除尿管后，未诉排尿困难，可顺利排尿。其中，诱导排尿和自行排尿，均定义为无尿潴留[6]。
1.3.2 舒适度评价
采用视觉模拟评分法，根据患者主观感觉记录疼痛发生率与程度；0度：留置尿管期间无尿频、尿急、尿痛；Ⅰ度：疼痛评分1～3分，伴尿频、尿急、尿意感；Ⅱ度：疼痛评分4～7分，伴有尿频、尿急、尿意感；Ⅲ度：疼痛评分8～10分，伴有尿频、尿急、尿意感[7]。
1.3.3 尿路感染情况
各组患者分别于拔管后留取中段尿进行检验。参照2006年《医院感染诊断标准(试行)》的临床诊断标准：如果尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，伴随或不伴随患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热症状，即判断为尿路感染[8-9]。
1.4 统计学分析
计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 患者的基本特征
每组各50例患者在性别、年龄、糖尿病史、前列腺增生病史、病理诊断、手术方式差异均无统计学意义（P＞0.05）。尿管留置组患者术后尿管平均留置时间（31.65±16.26） h （表 1）。
表1
100例肺部手术患者的临床资料（例/ 2.2 两组患者术后尿潴留和尿路感染分析
尿潴留发生率有无尿管组（10%）与尿管组（4%）差异无统计学意义（P=0.433）。而无尿管组中45例无尿潴留患者中43例为自行排尿，2例为诱导排尿；尿管组48例无尿潴留患者中45例为自行排尿，3例为诱导排尿。尿路感染发生率在无尿管留置组（12.0%）低于尿管留置组（36.0%），但两组间差异无统计学意义（P=0.050，表 2）。
表2
两组患者术后尿潴留和尿路感染比较（例）
2.3 两组患者术后舒适度和平均住院时间
患者术后舒适度0度在无尿管留置组（88.0%）显著高于尿管留置组（58.0%，P=0.002）。而尿管留置组有尿道症状（Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度）显著高于无尿管留置组，且差异有统计学意义（42% vs. 12%，P=0.023）。无尿管留置组术后平均住院时间短于尿管留置组[（5.00±1.60） d vs. （6.48±3.14） d，P=0.004，表 3]。
表3
两组患者术后平均住院时间和舒适度比较（%）
2.4 肺部术后患者发生尿潴留的高危因素分析
尿管留置组肺部术后发生尿潴留在合并前列腺增生患者（40.0%）高于非前列腺增生（4.4%），但差异无统计学意义（P=0.056）；而与年龄（P=0.160）、是否合并糖尿病（P=0.691）、肿瘤性质（P=1.000）和手术方式（P=1.000）无关（表 4）。
表4
尿管留置组患者肺部手术后发生尿潴留的临床特征（例）
3 讨论
微创胸外科技术的发展已大大改变了人们对手术的看法，尤其是外科技术自身（体现在术中的变化），而术中和术后的管理却变化很小，尤其是围手术期肺手术后的管道处理[10]。基于肺微创手术的进步，围手术期的处理也应做相应的调整，才能更好地发挥快速康复外科的理念[11]。现有的研究表明，肺术后对胸腔引流管的管理已取得了显著成就，从双管到单管、从引流管口径的变化都证实可以提高患者术后舒适度和快速康复[12-14]。而关于尿管术后和管理却研究很少。本研究通过对肺部手术患者术后立即拔除尿管的临床效果进行研究，以探讨肺部手术患者术后立即拔除尿管的可行性及其在术后快速康复中的意义。
目前围手术期常规留置尿管是因为全身麻醉术后患者对膀胱膨胀的感受能力有所降低，尿管留置为预防尿潴留[15-17]。本研究表明肺部手术后无尿管留置并不增加术后尿潴留的发生，但是若患者存在前列腺增生症，则无尿管留置可能增加尿潴留发生。可见对于无前列腺增生的患者、肺部术后没有必要常规留置尿管，同时尿管留置时间短，对患者膀胱自身的排尿功能影响较小，避免了由于术后长期留置尿管，而使患者对尿管产生“依赖”而导致的尿道感染的增加。有研究表明：尿管留置1 d，泌尿系统感染为10%，留置2 d感染率为15%，留置4 d感染率为100%[18]。因此术后留置尿管，除了尿管本身给患者带来的不适，同时还会增加泌尿系统感染的风险，泌尿系统的感染不仅给患者带来更大的不适，同时还大大延长了患者的住院时间，不利于患者的术后快速康复[19-21]。我们的结果提示尿道感染在无尿管组低于尿管组，而两组患者术后尿道感染差异无统计学意义（P=0.050）的原因可能与样本含量小有关。同时，本研究发现术后立即拔除尿管，能够明显降低术后因尿管留置导致的疼痛和尿道刺激引起的不适，既提高患者术后舒适度，同时显著缩短术后住院时间。因此术后立即拔除尿管可能对肺部手术患者术后的快速康复有积极意义。
进一步分析发现肺部手术患者合并前列腺增生症患者无尿管留置可能会增加尿潴留的发生，而年龄、糖尿病史、病理诊断及手术方式与术后有无尿管留置对尿潴留的发生无影响。因此，有前列腺病史的患者可能不适合术后立即拔除尿管。综上，肺部手术患者术后立即拔除尿管并不增加尿潴留的风险，并且能提高患者术后舒适度、缩短术后住院时间、并有减少尿路感染的趋势。因此术后立即拔除尿管对肺部手术患者术后的快速康复，有一定的积极意义。
肺部手术患者，为防止全身麻醉术后膀胱因过度充盈或损伤，术中及术后留置尿管已成为常规。而术后尿管的拔除时机，则存在较大争议。有研究认为，胸部手术患者过早地拔除导尿管，会导致术后麻醉性排尿困难，而使尿管留置2～3 d [1-3]。目前多数医院和医生仍坚持术后继续留置导尿管，但尿管的长期留置不但给患者带来明显的不适感，也妨碍患者术后早期下床活动，不利于患者术后的快速康复[4]；并且还会增加泌尿系统感染的几率[5]。本研究通过前瞻性队列研究方法，探讨肺部手术患者术后立即拔除导尿管的临床效果及其应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：（1）术前检查无肺部手术禁忌证并签署知情同意书的患者；（2）患者手术均采用全身麻醉，麻醉成功后根据其情况采用Foley氏尿管14F或16F留置导尿；（3）术后病理诊断为肺癌或肺良性疾病。排除标准：（1）患者术前存在严重泌尿系统疾病（包括泌尿系统结石、感染及肿瘤等）引起的排尿困难；（2）患有心、肺、肾等严重全身疾病者；（3）患者或其家属拒绝术后立即拔除尿管。
连续纳入2014年4～12月在四川大学华西医院胸外科单个医疗组进行肺叶切除术的患者100例。其中男47例、女53例，平均年龄（52.28±11.69） 岁；肺部恶性肿瘤91例（肺腺癌73例，鳞癌13例，腺鳞癌5例），肺部良性病变9例（其中肺大泡2例，炎性假瘤3例，结核球1例，肺错构瘤3例）。将符合纳入标准的患者依次前瞻性纳入尿管留置组和无尿管留置组。
1.2 干预措施
两组患者均行肺叶切除术患者围手术期常规护理。无尿管留置组患者术后麻醉清醒前立即拔除尿管；尿管留置组患者术后常规遵医嘱24～72 h拔除尿管。拔管后告诉患者有尿意时即自行排尿，并与家属交代予以良好的配合。
1.3 观察指标
1.3.1 尿管拔除后排尿情况
① 尿潴留：患者术后拔除尿管后，诉自行排尿困难，经热敷膀胱区、温水冲洗外阴、听流水声等诱导措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管导尿的情况；② 诱导排尿：患者术后拔除尿管后，诉自行排尿困难，经热敷膀胱区、温水冲洗外阴、听流水声等诱导后排尿；③ 自行排尿：患者术后拔除尿管后，未诉排尿困难，可顺利排尿。其中，诱导排尿和自行排尿，均定义为无尿潴留[6]。
1.3.2 舒适度评价
采用视觉模拟评分法，根据患者主观感觉记录疼痛发生率与程度；0度：留置尿管期间无尿频、尿急、尿痛；Ⅰ度：疼痛评分1～3分，伴尿频、尿急、尿意感；Ⅱ度：疼痛评分4～7分，伴有尿频、尿急、尿意感；Ⅲ度：疼痛评分8～10分，伴有尿频、尿急、尿意感[7]。
1.3.3 尿路感染情况
各组患者分别于拔管后留取中段尿进行检验。参照2006年《医院感染诊断标准(试行)》的临床诊断标准：如果尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，伴随或不伴随患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热症状，即判断为尿路感染[8-9]。
1.4 统计学分析
计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 患者的基本特征
每组各50例患者在性别、年龄、糖尿病史、前列腺增生病史、病理诊断、手术方式差异均无统计学意义（P＞0.05）。尿管留置组患者术后尿管平均留置时间（31.65±16.26） h （表 1）。
表1
100例肺部手术患者的临床资料（例/ 2.2 两组患者术后尿潴留和尿路感染分析
尿潴留发生率有无尿管组（10%）与尿管组（4%）差异无统计学意义（P=0.433）。而无尿管组中45例无尿潴留患者中43例为自行排尿，2例为诱导排尿；尿管组48例无尿潴留患者中45例为自行排尿，3例为诱导排尿。尿路感染发生率在无尿管留置组（12.0%）低于尿管留置组（36.0%），但两组间差异无统计学意义（P=0.050，表 2）。
表2
两组患者术后尿潴留和尿路感染比较（例）
2.3 两组患者术后舒适度和平均住院时间
患者术后舒适度0度在无尿管留置组（88.0%）显著高于尿管留置组（58.0%，P=0.002）。而尿管留置组有尿道症状（Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度）显著高于无尿管留置组，且差异有统计学意义（42% vs. 12%，P=0.023）。无尿管留置组术后平均住院时间短于尿管留置组[（5.00±1.60） d vs. （6.48±3.14） d，P=0.004，表 3]。
表3
两组患者术后平均住院时间和舒适度比较（%）
2.4 肺部术后患者发生尿潴留的高危因素分析
尿管留置组肺部术后发生尿潴留在合并前列腺增生患者（40.0%）高于非前列腺增生（4.4%），但差异无统计学意义（P=0.056）；而与年龄（P=0.160）、是否合并糖尿病（P=0.691）、肿瘤性质（P=1.000）和手术方式（P=1.000）无关（表 4）。
表4
尿管留置组患者肺部手术后发生尿潴留的临床特征（例）
3 讨论
微创胸外科技术的发展已大大改变了人们对手术的看法，尤其是外科技术自身（体现在术中的变化），而术中和术后的管理却变化很小，尤其是围手术期肺手术后的管道处理[10]。基于肺微创手术的进步，围手术期的处理也应做相应的调整，才能更好地发挥快速康复外科的理念[11]。现有的研究表明，肺术后对胸腔引流管的管理已取得了显著成就，从双管到单管、从引流管口径的变化都证实可以提高患者术后舒适度和快速康复[12-14]。而关于尿管术后和管理却研究很少。本研究通过对肺部手术患者术后立即拔除尿管的临床效果进行研究，以探讨肺部手术患者术后立即拔除尿管的可行性及其在术后快速康复中的意义。
目前围手术期常规留置尿管是因为全身麻醉术后患者对膀胱膨胀的感受能力有所降低，尿管留置为预防尿潴留[15-17]。本研究表明肺部手术后无尿管留置并不增加术后尿潴留的发生，但是若患者存在前列腺增生症，则无尿管留置可能增加尿潴留发生。可见对于无前列腺增生的患者、肺部术后没有必要常规留置尿管，同时尿管留置时间短，对患者膀胱自身的排尿功能影响较小，避免了由于术后长期留置尿管，而使患者对尿管产生“依赖”而导致的尿道感染的增加。有研究表明：尿管留置1 d，泌尿系统感染为10%，留置2 d感染率为15%，留置4 d感染率为100%[18]。因此术后留置尿管，除了尿管本身给患者带来的不适，同时还会增加泌尿系统感染的风险，泌尿系统的感染不仅给患者带来更大的不适，同时还大大延长了患者的住院时间，不利于患者的术后快速康复[19-21]。我们的结果提示尿道感染在无尿管组低于尿管组，而两组患者术后尿道感染差异无统计学意义（P=0.050）的原因可能与样本含量小有关。同时，本研究发现术后立即拔除尿管，能够明显降低术后因尿管留置导致的疼痛和尿道刺激引起的不适，既提高患者术后舒适度，同时显著缩短术后住院时间。因此术后立即拔除尿管可能对肺部手术患者术后的快速康复有积极意义。
进一步分析发现肺部手术患者合并前列腺增生症患者无尿管留置可能会增加尿潴留的发生，而年龄、糖尿病史、病理诊断及手术方式与术后有无尿管留置对尿潴留的发生无影响。因此，有前列腺病史的患者可能不适合术后立即拔除尿管。综上，肺部手术患者术后立即拔除尿管并不增加尿潴留的风险，并且能提高患者术后舒适度、缩短术后住院时间、并有减少尿路感染的趋势。因此术后立即拔除尿管对肺部手术患者术后的快速康复，有一定的积极意义。
