引用本文： 刘锦屏, 王其逊, 薛昊, 孙炜琪, 金媛, 于波, 谭启明, 秦良光, 陈洪晔. 全胸腔镜下房间隔缺损手术16例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(4): 391-391. doi: 10.7507/1007-4848.20150104 复制
近年来，追求创伤小、疼痛轻、美容的微创外科手术技术在心脏外科逐渐兴起[1]。2012年3月至2013年12月连云港市第一人民医院心血管外科共行全胸腔镜下房间隔缺损手术16例，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012年3月至2013年12月我科为16例先心病房间隔缺损患者进行全胸腔镜下心脏直视手术，其中男3例、女13例，年龄17～63（33.9±13.1）岁。其中1例曾有心悸、乏力，1例术前反复发作室上性心动过速，其余患者无特殊不适；16例患者体格检查均有胸骨左缘第2肋间2级收缩期杂音、P2亢进有固定分裂；心电图提示房性早搏2例，不完全性右束支传导阻滞6例；全组患者均经心脏超声检查明确诊断，其中2例合并部分性肺静脉异位引流、5例合并三尖瓣中重度关闭不全。纳入标准：（1）年龄15岁以上；（2）体重40 kg以上；（3）心脏超声明确诊断为先心病房间隔缺损，无重度肺动脉高压（肺动脉收缩压< 60 mm Hg）；（4）无肺部疾病和右侧胸膜炎病史；（5）无其他复杂心脏病和慢性病史。
1.2 手术方法
全组均采用全身麻醉气管内插管，患者取仰卧位，右侧胸部抬高30°～45°，胸壁做3个2.0 cm小孔，第1孔在右腋中线第6或7肋间（置入胸腔镜）、第2孔于右胸骨旁第4肋间（操作孔、置下腔静脉阻断带和手术器械）、第3孔于右腋中线第3或第4肋间（置上腔静脉阻断带、冷灌针、主动脉阻断钳和手术器械）；右侧腹股沟做一3 cm小切口，由股动脉、静脉插管建立体外循环。全胸腔镜下，切开心包，开始体外循环，升主动脉根部缝一荷包，插入冷灌针，套带阻闭上下腔静脉；以长阻闭钳经胸部第3孔，于心包横窦阻闭升主动脉，顺行性灌注冷血心脏停搏液。经右心房切口，暴露房间隔，直接缝闭房间隔缺损4例，行自体心包片修补12例，其中2例合并部分性肺静脉异位引流的隔入左心房，同期行Kays法三尖瓣成形术4例，1例加用Sorin 30#成形环。于第1孔放置胸腔闭式引流管，完成手术。
2 结果
全组均在全胸腔镜下顺利完成手术，无中转开胸。手术时间（162.3±34.5）min，体外循环时间（74.1±26.2）min，主动脉阻断时间（35.2±19.8）min，胸腔引流量（280.4±46.2）ml；气管插管留置时间（7.2±5.9）h。术后并发症包括，1例右下肺炎抗感染治疗后痊愈，1例术后在手术室及ICU发生2次心室颤动，均经电除颤和可达龙复律成功，无死亡病例。全组门诊随访1～15个月，均恢复正常生活和工作，经超声心动图复查无残余漏，无中度以上三尖瓣关闭不全。
3 讨论
微创心脏外科手术随着心脏外科与介入治疗技术日趋成熟应运而生[2]。全胸腔镜下手术是术者目视电视荧光屏通过腔洞在二维视野下进行操作，需要建立体外循环，股动、静脉插管；主动脉阻闭、心脏停搏液灌注均在腔洞内操作。国外有“Port-Access”技术[3]，优点是无需器械阻闭升主动脉和主动脉根部置入冷停搏灌注针，可减少意外出血的风险和操作难度，但耗材难得，目前不能普遍应用。本回顾性研究中，麻醉采用普通的气管内插管，体外循环开始即可停止肺部通气、心脏手术结束、停止体外循环后即恢复通气。手术中如遇出血或心内操作困难时，可立即延长第2孔切口，变镜下操作为胸腔镜辅助下小切口直视手术，以降低镜下操作难度。术中无遇到中转开胸、延长切口的情况，考虑可能与入选病例无复杂并发症有关。全胸腔镜下心脏外科手术尚存一些问题亟待解决，如需建立标准的胸腔镜房间隔缺损修补手术操作规范、专业的手术培训及良好的团队；其次，还需进行远期疗效的评价。
近年来，追求创伤小、疼痛轻、美容的微创外科手术技术在心脏外科逐渐兴起[1]。2012年3月至2013年12月连云港市第一人民医院心血管外科共行全胸腔镜下房间隔缺损手术16例，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012年3月至2013年12月我科为16例先心病房间隔缺损患者进行全胸腔镜下心脏直视手术，其中男3例、女13例，年龄17～63（33.9±13.1）岁。其中1例曾有心悸、乏力，1例术前反复发作室上性心动过速，其余患者无特殊不适；16例患者体格检查均有胸骨左缘第2肋间2级收缩期杂音、P2亢进有固定分裂；心电图提示房性早搏2例，不完全性右束支传导阻滞6例；全组患者均经心脏超声检查明确诊断，其中2例合并部分性肺静脉异位引流、5例合并三尖瓣中重度关闭不全。纳入标准：（1）年龄15岁以上；（2）体重40 kg以上；（3）心脏超声明确诊断为先心病房间隔缺损，无重度肺动脉高压（肺动脉收缩压< 60 mm Hg）；（4）无肺部疾病和右侧胸膜炎病史；（5）无其他复杂心脏病和慢性病史。
1.2 手术方法
全组均采用全身麻醉气管内插管，患者取仰卧位，右侧胸部抬高30°～45°，胸壁做3个2.0 cm小孔，第1孔在右腋中线第6或7肋间（置入胸腔镜）、第2孔于右胸骨旁第4肋间（操作孔、置下腔静脉阻断带和手术器械）、第3孔于右腋中线第3或第4肋间（置上腔静脉阻断带、冷灌针、主动脉阻断钳和手术器械）；右侧腹股沟做一3 cm小切口，由股动脉、静脉插管建立体外循环。全胸腔镜下，切开心包，开始体外循环，升主动脉根部缝一荷包，插入冷灌针，套带阻闭上下腔静脉；以长阻闭钳经胸部第3孔，于心包横窦阻闭升主动脉，顺行性灌注冷血心脏停搏液。经右心房切口，暴露房间隔，直接缝闭房间隔缺损4例，行自体心包片修补12例，其中2例合并部分性肺静脉异位引流的隔入左心房，同期行Kays法三尖瓣成形术4例，1例加用Sorin 30#成形环。于第1孔放置胸腔闭式引流管，完成手术。
2 结果
全组均在全胸腔镜下顺利完成手术，无中转开胸。手术时间（162.3±34.5）min，体外循环时间（74.1±26.2）min，主动脉阻断时间（35.2±19.8）min，胸腔引流量（280.4±46.2）ml；气管插管留置时间（7.2±5.9）h。术后并发症包括，1例右下肺炎抗感染治疗后痊愈，1例术后在手术室及ICU发生2次心室颤动，均经电除颤和可达龙复律成功，无死亡病例。全组门诊随访1～15个月，均恢复正常生活和工作，经超声心动图复查无残余漏，无中度以上三尖瓣关闭不全。
3 讨论
微创心脏外科手术随着心脏外科与介入治疗技术日趋成熟应运而生[2]。全胸腔镜下手术是术者目视电视荧光屏通过腔洞在二维视野下进行操作，需要建立体外循环，股动、静脉插管；主动脉阻闭、心脏停搏液灌注均在腔洞内操作。国外有“Port-Access”技术[3]，优点是无需器械阻闭升主动脉和主动脉根部置入冷停搏灌注针，可减少意外出血的风险和操作难度，但耗材难得，目前不能普遍应用。本回顾性研究中，麻醉采用普通的气管内插管，体外循环开始即可停止肺部通气、心脏手术结束、停止体外循环后即恢复通气。手术中如遇出血或心内操作困难时，可立即延长第2孔切口，变镜下操作为胸腔镜辅助下小切口直视手术，以降低镜下操作难度。术中无遇到中转开胸、延长切口的情况，考虑可能与入选病例无复杂并发症有关。全胸腔镜下心脏外科手术尚存一些问题亟待解决，如需建立标准的胸腔镜房间隔缺损修补手术操作规范、专业的手术培训及良好的团队；其次，还需进行远期疗效的评价。