引用本文： 易航, 牟一, 刘伟, 王啓名, 曾泓泽, 唐承薇, 胡兵. 多环黏膜切除术治疗早期食管癌及癌前病变疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(3): 272-275. doi: 10.7507/1007-4848.20150073 复制
早期食管癌是指来源于黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移的食管癌。而食管上皮内瘤变由于存在恶变的可能，称为食管癌前病变。早期食管癌及癌前病变的内镜下治疗因其微创性已逐渐替代外科手术成为主流，术后5年生存率可达90%以上[1-5]，同时提高了患者的生活质量。多环黏膜切除术（multiband mucosectomy，MBM）是近年来开展的应用于早期食管癌治疗的内镜技术，由于操作简便、手术时间短、可推广性强而逐渐引起了关注[6]，但目前国内外尚缺乏相关研究。本研究旨在初步探讨多环黏膜切除术在早期食管癌及癌前病变治疗中的应用价值。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年9月至2012年12月四川大学华西医院消化内科收治47例经胃镜及病理检查确诊为早期食管癌或癌前病变患者的临床资料。纳入标准：①病理检查证实的高级别上皮内瘤变（包括中度、重度非典型增生及原位癌）或黏膜内癌；②病变累及不超过管腔3/4；③内镜下分型为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型；④超声内镜及胸部增强CT提示病变未侵及黏膜下层且无周围淋巴结转移；⑤无明显心、肺功能损害[7]。所有患者术前均签署内镜治疗手术同意书。共纳入符合条件的患者47例，其中男26例、女21例，年龄45～72岁，平均（58.80±7.26）岁。就诊原因包括烧心、腹痛、腹胀、嗳气等。患者临床资料见表 1。47例患者术前病理活检均诊断为黏膜高级别上皮内瘤变；术前碘染色后观察，38例为单发病灶，9例为2处病灶，病灶平均直径为（2.5±0.8）cm（1.0～2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 29例， > 3.0 cm 8例）。病灶位于食管上段4例，食管中段32例，食管下段11例。
表1
患者术前基临床资料（例）
1.2 方法
1.2.1 主要器械、设备与材料
电子内镜（GIF-Q260J，Olympus），ERBE ICC-200高频电切装置，Duette多环黏膜切除器（DT-6-5F，Cook），2%卢戈氏液等。
1.2.2 术前准备及麻醉
全组患者术前血常规、肝肾功能、凝血功能检查无异常。术前禁饮禁食至少8 h。治疗前30 min内口服20%利多卡因二甲硅油胶浆10 ml进行表面麻醉及食管、胃腔内消泡。患者术中均采用左侧卧位，全身麻醉下行气管内插管呼吸机辅助通气，术中持续监测患者心率、血压、指尖血氧饱和度等指标，维持患者生命体征处于稳定状态。
1.2.3 手术方法
所有病灶均在术前分别以普通光及窄带成像（narrow-band imaging，NBI）观察，然后以2%卢戈氏液进行喷洒染色，确定病变位置、大小及范围。在病变外缘以外约1～2 mm对病变进行标记，每个标记间距约0.5 cm。退出内镜后安装多环套扎器。再次进镜寻找病变标记处将套扎器对准病变黏膜包含标记点并轻贴附于其上，持续进行负压吸引，将目标黏膜充分吸入透明套筒内，此时视野基本变红。顺时针方向旋转套扎器手柄，套扎橡皮圈被释放。然后解除内镜负压，适当送入空气，稍退镜观察套扎后假性息肉形成。伸入圈套器，于套扎橡皮圈下方圈套假性息肉，通过高频电流进行切除。切除后观察是否将病变标记均切净，根据需要可重复上述假性息肉的形成操作，从而将病变彻底切除（图 1）。
图1
早期食管癌及癌前病变MBM操作过程及术后复查
注：A为卢戈氏碘液染色后；B为微探头超声内镜检查；C为套扎病变并圈套电切假性息肉；D为切除后创面，标记均切净；E为术后3个月复查
1.2.4 术中并发症及术后处理
术中出血以止血钳等电凝止血，术中若穿孔较小，则以钛夹夹闭创面，同时行胃肠减压等保守治疗，若穿孔较大，钛夹无法夹闭则转外科行手术治疗。术后禁食禁饮1～2 d，给予抑酸、止血、对症支持等治疗。术后观察有无呼吸困难、皮下气肿、发热、咳嗽、呕血、黑便等情况，术后3天内持续监测生命体征。3～5 d由流质饮食逐渐过渡到正常饮食，1周左右可出院。
1.2.5 随访
术后第1、3、6、12个月复查胃镜，此后每年复查胃镜一次；每6个月复查胸部CT一次，评估有无食管狭窄等并发症，复查胃镜时均行碘染色，了解术后局部黏膜情况。若染色后存在不染区或淡染区，则取组织活检行病理学检查，评估有无复发。
2 结果
全组手术均成功，平均手术时间25.40 min，病灶平均直径2.4 cm。所有病变均实现一次性完整切除。术中、术后无出血病例。1例患者术中发生食管穿孔，出现左侧轻度气胸，左肺压缩体积约5%，体温上升至38.5℃，术中以钛夹夹闭穿孔，术后予禁食、胃肠减压、补液及抗感染等治疗，5 d后痊愈。食管穿孔发生率为2.13%（1/47）。
术后病理诊断黏膜高级别上皮内瘤变（m1）31例，食管黏膜内鳞癌9例，其中癌侵及黏膜固有层（m2）4例，侵及黏膜肌层（m3）2例，食管鳞癌侵及黏膜下层浅层（sm1）1例。
47例患者术后均通过电话及门诊进行随访，无失访病例。术后随访12～26个月，平均（18.0±2.4）个月，2例患者术后内镜复查发现食管狭窄，狭窄发生率为4.26%（2/47）。其中1例患者于术后2个月发现食管狭窄，且吞咽梗阻症状明显，行内镜下食管水囊扩张术后梗阻症状明显好转，另1例患者于术后3个月胃镜复查时发现食管狭窄，由于该患者无明显吞咽梗阻症状，故未予特殊处理，继续随访观察。所有患者通过内镜及病理活检随访均未见局部复发。
3 讨论
由于内镜治疗的微创性，早期食管癌及癌前病变的治疗目前以内镜下治疗为主。多环黏膜切除术是治疗早期食管癌及癌前病变的一种较新的方法，其应用于早期食管癌及癌前病变的治疗开展时间短，相关的临床研究也相对较少。研究表明，病变累及黏膜上皮层（m1层）、黏膜固有层（m2层）、黏膜肌层（m3层）、黏膜下层上1/3（sm1层）及黏膜下层中1/3层（sm2层）或黏膜下层下1/3层（sm3层）的早期食管癌淋巴结转移率分别可达到0.0%、5.6%、18.0%、53.1%及53.9%[8-9]，因而活检病理或术前超声内镜及CT证实的侵及黏膜下层中、下1/3层（sm2层、sm3层）的早期食管癌不适合内镜治疗而应行外科手术切除。术前内镜下微探头超声检查能够清晰观察食管壁的各个层次，对评估早期食管癌及癌前病变是否累及黏膜下层及其深层可以达到75%以上的准确率，能有效评估病变处黏膜下层是否完整、是否有固有肌层受累，为确定内镜下治疗方案提供有力依据[10]。本研究中术前诊断所有病例均来源于黏膜上皮层（m1层），而术后病理证实所有患者病变深度均未超过黏膜下层浅层（sm1层），故所有患者未再行外科手术治疗。
多环黏膜切除术操作过程类似于内镜下食管静脉曲张套扎术，使用的内镜为具有注水功能的大孔道内镜，应用的多环切除装置具有六连发橡皮圈，同时配有六边形圈套器，圈套过程中不需要黏膜下注射。如果病变侵犯较深至黏膜下层，不仅可能存在周围淋巴结转移的可能，同时可能存在黏膜下组织与固有肌层的粘连，在圈套时无法将黏膜吸入圈套器内，增加手术难度或者导致手术失败而中转黏膜下剥离术或外科手术。本研究47例患者中，所有病变均一次性彻底切除，切除过程中黏膜吸引良好，切除过程中未见病变残留。对手术过程中可能存在的黏膜下层瘢痕粘连引起手术难度较大或无法通过MBM进行切除的早期食管癌及癌前病变应及时中转行内镜黏膜下剥离术（ESD）或者外科手术。同时，早期食管癌或癌前病变患者术前超声内镜的评估十分重要，应在术前准确把握病变的累及深度，严格把握内镜治疗适应证，尽量避免中转ESD或外科手术。
目前关于多环黏膜切除术相关并发症的文献报道仍然不多，Alvarez等[11]进行的关于MBM的前瞻性研究中，共在243例手术中进行了1 060次切除，发现MBM是一项安全的技术：无穿孔发生，仅3%的患者出现早期出血，2%的患者出现迟发性出血。Bhat等[12]以及Vázquez-Iglesias等[13]的研究表明，MBM治疗早期食管癌及癌前病变的主要并发症包括急性出血、食管穿孔以及狭窄，出血及食管狭窄发生率较高，分别可达6%及7.5%，而出现食管穿孔的可能性较低，两项研究中均未发生。本研究47例患者中，术后无一例出现出血。1例患者出现术中食管穿孔，经过保守治疗后痊愈，穿孔率为2.13%，略高于文献报道[14-15]。2例患者术后2～3个月出现不同程度的食管狭窄，其中1例患者通过食管水囊扩张术后吞咽梗阻症状明显缓解，另1例患者由于无明显梗阻症状而未予特殊处理。术后食管狭窄发生率为4.26%，略低于文献报道，究其原因可能与切除面积占管腔周径比例超过2/3、病变长度超过3 cm有关。
目前，针对早期食管癌及早期胃癌，ESD仍然是内镜下治疗的主流方法，其优点为能够一次性切除面积较大、侵犯较深的病灶，可以提供更为准确的病理学评估，术后复发率较低[16-17]。但其术中出血、穿孔率相对较高，分别可达到6.5%及12.0%，操作难度较大，手术时间较长，平均操作时间为60～120 min不等，对水平较高、经验丰富的内镜医师具有很大的技术依赖性[17-18]。而MBM的操作则相对简单，Pouw等[19]研究表明MBM操作时间明显短于其他的内镜手术方式。本研究平均手术时间25.40 min，再次验证了这点。部分学者考虑到MBM的分次切除可能会增加术后复发率，因而未将其作为早期食管癌及癌前病变的首选内镜治疗方法。Shimizu等[20]研究表明，早期食管癌及癌前病变行内镜治疗后复发率约为20%。为避免MBM术后局部残余病灶引起复发，每次圈套切除均应部分覆盖上一次圈套切除创面边缘，切除完毕后仔细观察创面，检查标记是否完全切净，术毕进行卢戈氏液喷洒染色检查是否存在残留病变。本研究中平均随访时间为18个月，未出现局部复发。笔者认为，术前每例患者均结合普通光、NBI、卢戈氏液染色、超声内镜、CT进行详细评估，术中彻底切除病灶，能够降低术后复发率。
综上所述，通过对多环黏膜切除术的治疗早期食管癌及癌前病变是一项操作时间短、操作简便的内镜微创技术，其操作简单，便于掌握，短期疗效显著，并可在ESD不易开展的地区推广。但该技术属分次切除，难以获得完整的病理标本，且存在术后食管狭窄等风险，治疗前需要严格把握适应证。对于其治疗早期食管癌及癌前病变的疗效仍需要更多前瞻性的临床研究及长期的随访观察证实。
早期食管癌是指来源于黏膜层及黏膜下层，无淋巴结转移的食管癌。而食管上皮内瘤变由于存在恶变的可能，称为食管癌前病变。早期食管癌及癌前病变的内镜下治疗因其微创性已逐渐替代外科手术成为主流，术后5年生存率可达90%以上[1-5]，同时提高了患者的生活质量。多环黏膜切除术（multiband mucosectomy，MBM）是近年来开展的应用于早期食管癌治疗的内镜技术，由于操作简便、手术时间短、可推广性强而逐渐引起了关注[6]，但目前国内外尚缺乏相关研究。本研究旨在初步探讨多环黏膜切除术在早期食管癌及癌前病变治疗中的应用价值。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年9月至2012年12月四川大学华西医院消化内科收治47例经胃镜及病理检查确诊为早期食管癌或癌前病变患者的临床资料。纳入标准：①病理检查证实的高级别上皮内瘤变（包括中度、重度非典型增生及原位癌）或黏膜内癌；②病变累及不超过管腔3/4；③内镜下分型为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型；④超声内镜及胸部增强CT提示病变未侵及黏膜下层且无周围淋巴结转移；⑤无明显心、肺功能损害[7]。所有患者术前均签署内镜治疗手术同意书。共纳入符合条件的患者47例，其中男26例、女21例，年龄45～72岁，平均（58.80±7.26）岁。就诊原因包括烧心、腹痛、腹胀、嗳气等。患者临床资料见表 1。47例患者术前病理活检均诊断为黏膜高级别上皮内瘤变；术前碘染色后观察，38例为单发病灶，9例为2处病灶，病灶平均直径为（2.5±0.8）cm（1.0～2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 29例， > 3.0 cm 8例）。病灶位于食管上段4例，食管中段32例，食管下段11例。
表1
患者术前基临床资料（例）
1.2 方法
1.2.1 主要器械、设备与材料
电子内镜（GIF-Q260J，Olympus），ERBE ICC-200高频电切装置，Duette多环黏膜切除器（DT-6-5F，Cook），2%卢戈氏液等。
1.2.2 术前准备及麻醉
全组患者术前血常规、肝肾功能、凝血功能检查无异常。术前禁饮禁食至少8 h。治疗前30 min内口服20%利多卡因二甲硅油胶浆10 ml进行表面麻醉及食管、胃腔内消泡。患者术中均采用左侧卧位，全身麻醉下行气管内插管呼吸机辅助通气，术中持续监测患者心率、血压、指尖血氧饱和度等指标，维持患者生命体征处于稳定状态。
1.2.3 手术方法
所有病灶均在术前分别以普通光及窄带成像（narrow-band imaging，NBI）观察，然后以2%卢戈氏液进行喷洒染色，确定病变位置、大小及范围。在病变外缘以外约1～2 mm对病变进行标记，每个标记间距约0.5 cm。退出内镜后安装多环套扎器。再次进镜寻找病变标记处将套扎器对准病变黏膜包含标记点并轻贴附于其上，持续进行负压吸引，将目标黏膜充分吸入透明套筒内，此时视野基本变红。顺时针方向旋转套扎器手柄，套扎橡皮圈被释放。然后解除内镜负压，适当送入空气，稍退镜观察套扎后假性息肉形成。伸入圈套器，于套扎橡皮圈下方圈套假性息肉，通过高频电流进行切除。切除后观察是否将病变标记均切净，根据需要可重复上述假性息肉的形成操作，从而将病变彻底切除（图 1）。
图1
早期食管癌及癌前病变MBM操作过程及术后复查
注：A为卢戈氏碘液染色后；B为微探头超声内镜检查；C为套扎病变并圈套电切假性息肉；D为切除后创面，标记均切净；E为术后3个月复查
1.2.4 术中并发症及术后处理
术中出血以止血钳等电凝止血，术中若穿孔较小，则以钛夹夹闭创面，同时行胃肠减压等保守治疗，若穿孔较大，钛夹无法夹闭则转外科行手术治疗。术后禁食禁饮1～2 d，给予抑酸、止血、对症支持等治疗。术后观察有无呼吸困难、皮下气肿、发热、咳嗽、呕血、黑便等情况，术后3天内持续监测生命体征。3～5 d由流质饮食逐渐过渡到正常饮食，1周左右可出院。
1.2.5 随访
术后第1、3、6、12个月复查胃镜，此后每年复查胃镜一次；每6个月复查胸部CT一次，评估有无食管狭窄等并发症，复查胃镜时均行碘染色，了解术后局部黏膜情况。若染色后存在不染区或淡染区，则取组织活检行病理学检查，评估有无复发。
2 结果
全组手术均成功，平均手术时间25.40 min，病灶平均直径2.4 cm。所有病变均实现一次性完整切除。术中、术后无出血病例。1例患者术中发生食管穿孔，出现左侧轻度气胸，左肺压缩体积约5%，体温上升至38.5℃，术中以钛夹夹闭穿孔，术后予禁食、胃肠减压、补液及抗感染等治疗，5 d后痊愈。食管穿孔发生率为2.13%（1/47）。
术后病理诊断黏膜高级别上皮内瘤变（m1）31例，食管黏膜内鳞癌9例，其中癌侵及黏膜固有层（m2）4例，侵及黏膜肌层（m3）2例，食管鳞癌侵及黏膜下层浅层（sm1）1例。
47例患者术后均通过电话及门诊进行随访，无失访病例。术后随访12～26个月，平均（18.0±2.4）个月，2例患者术后内镜复查发现食管狭窄，狭窄发生率为4.26%（2/47）。其中1例患者于术后2个月发现食管狭窄，且吞咽梗阻症状明显，行内镜下食管水囊扩张术后梗阻症状明显好转，另1例患者于术后3个月胃镜复查时发现食管狭窄，由于该患者无明显吞咽梗阻症状，故未予特殊处理，继续随访观察。所有患者通过内镜及病理活检随访均未见局部复发。
3 讨论
由于内镜治疗的微创性，早期食管癌及癌前病变的治疗目前以内镜下治疗为主。多环黏膜切除术是治疗早期食管癌及癌前病变的一种较新的方法，其应用于早期食管癌及癌前病变的治疗开展时间短，相关的临床研究也相对较少。研究表明，病变累及黏膜上皮层（m1层）、黏膜固有层（m2层）、黏膜肌层（m3层）、黏膜下层上1/3（sm1层）及黏膜下层中1/3层（sm2层）或黏膜下层下1/3层（sm3层）的早期食管癌淋巴结转移率分别可达到0.0%、5.6%、18.0%、53.1%及53.9%[8-9]，因而活检病理或术前超声内镜及CT证实的侵及黏膜下层中、下1/3层（sm2层、sm3层）的早期食管癌不适合内镜治疗而应行外科手术切除。术前内镜下微探头超声检查能够清晰观察食管壁的各个层次，对评估早期食管癌及癌前病变是否累及黏膜下层及其深层可以达到75%以上的准确率，能有效评估病变处黏膜下层是否完整、是否有固有肌层受累，为确定内镜下治疗方案提供有力依据[10]。本研究中术前诊断所有病例均来源于黏膜上皮层（m1层），而术后病理证实所有患者病变深度均未超过黏膜下层浅层（sm1层），故所有患者未再行外科手术治疗。
多环黏膜切除术操作过程类似于内镜下食管静脉曲张套扎术，使用的内镜为具有注水功能的大孔道内镜，应用的多环切除装置具有六连发橡皮圈，同时配有六边形圈套器，圈套过程中不需要黏膜下注射。如果病变侵犯较深至黏膜下层，不仅可能存在周围淋巴结转移的可能，同时可能存在黏膜下组织与固有肌层的粘连，在圈套时无法将黏膜吸入圈套器内，增加手术难度或者导致手术失败而中转黏膜下剥离术或外科手术。本研究47例患者中，所有病变均一次性彻底切除，切除过程中黏膜吸引良好，切除过程中未见病变残留。对手术过程中可能存在的黏膜下层瘢痕粘连引起手术难度较大或无法通过MBM进行切除的早期食管癌及癌前病变应及时中转行内镜黏膜下剥离术（ESD）或者外科手术。同时，早期食管癌或癌前病变患者术前超声内镜的评估十分重要，应在术前准确把握病变的累及深度，严格把握内镜治疗适应证，尽量避免中转ESD或外科手术。
目前关于多环黏膜切除术相关并发症的文献报道仍然不多，Alvarez等[11]进行的关于MBM的前瞻性研究中，共在243例手术中进行了1 060次切除，发现MBM是一项安全的技术：无穿孔发生，仅3%的患者出现早期出血，2%的患者出现迟发性出血。Bhat等[12]以及Vázquez-Iglesias等[13]的研究表明，MBM治疗早期食管癌及癌前病变的主要并发症包括急性出血、食管穿孔以及狭窄，出血及食管狭窄发生率较高，分别可达6%及7.5%，而出现食管穿孔的可能性较低，两项研究中均未发生。本研究47例患者中，术后无一例出现出血。1例患者出现术中食管穿孔，经过保守治疗后痊愈，穿孔率为2.13%，略高于文献报道[14-15]。2例患者术后2～3个月出现不同程度的食管狭窄，其中1例患者通过食管水囊扩张术后吞咽梗阻症状明显缓解，另1例患者由于无明显梗阻症状而未予特殊处理。术后食管狭窄发生率为4.26%，略低于文献报道，究其原因可能与切除面积占管腔周径比例超过2/3、病变长度超过3 cm有关。
目前，针对早期食管癌及早期胃癌，ESD仍然是内镜下治疗的主流方法，其优点为能够一次性切除面积较大、侵犯较深的病灶，可以提供更为准确的病理学评估，术后复发率较低[16-17]。但其术中出血、穿孔率相对较高，分别可达到6.5%及12.0%，操作难度较大，手术时间较长，平均操作时间为60～120 min不等，对水平较高、经验丰富的内镜医师具有很大的技术依赖性[17-18]。而MBM的操作则相对简单，Pouw等[19]研究表明MBM操作时间明显短于其他的内镜手术方式。本研究平均手术时间25.40 min，再次验证了这点。部分学者考虑到MBM的分次切除可能会增加术后复发率，因而未将其作为早期食管癌及癌前病变的首选内镜治疗方法。Shimizu等[20]研究表明，早期食管癌及癌前病变行内镜治疗后复发率约为20%。为避免MBM术后局部残余病灶引起复发，每次圈套切除均应部分覆盖上一次圈套切除创面边缘，切除完毕后仔细观察创面，检查标记是否完全切净，术毕进行卢戈氏液喷洒染色检查是否存在残留病变。本研究中平均随访时间为18个月，未出现局部复发。笔者认为，术前每例患者均结合普通光、NBI、卢戈氏液染色、超声内镜、CT进行详细评估，术中彻底切除病灶，能够降低术后复发率。
综上所述，通过对多环黏膜切除术的治疗早期食管癌及癌前病变是一项操作时间短、操作简便的内镜微创技术，其操作简单，便于掌握，短期疗效显著，并可在ESD不易开展的地区推广。但该技术属分次切除，难以获得完整的病理标本，且存在术后食管狭窄等风险，治疗前需要严格把握适应证。对于其治疗早期食管癌及癌前病变的疗效仍需要更多前瞻性的临床研究及长期的随访观察证实。
