引用本文： 杨文钢, 薛松, 黄日太, 连锋, 徐根兴. 左心室室壁瘤的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(3): 202-205. doi: 10.7507/1007-4848.20150058 复制
左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm，LVA）是急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）后的一种严重并发症，出现左心室壁运动减低、不运动或反常运动功能障碍，其发生率为10%～30%[1]。LVA的形成致使左心室心室腔扩大和心室形状异常，异常的血流压力导致左心室壁心肌张力的增大、功能结构的改变，最终出现充血性心力衰竭、心律失常和血栓形成等。
1955年Likoff和Bailey报道了第1例手术切除LVA，1958年Cooley[2]报道了线性修补术（三明治缝合术），1985年Jatene等[3]提出了左心室几何重建技术。一些报道提示[4-5]左心室重建术的临床效果优于线性修补术，而其他报道[6-8]有不一致或相反的结论。2004年5月至2011年12月，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科采用LVA切除加线性修补术或左心室重建术等治疗心肌梗死后心脏室壁瘤47例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
全组共47例，行左心室重建术25例，线性修补术18例，直接缝闭术4例。同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）42例，二尖瓣置换术9例，二尖瓣成形术8例，左心室血栓清除术9例。根据手术类型将患者分为三组，各组患者临床资料见表 1。
表1
各组患者临床资料（例/ 1.2 手术方法
手术均在中度低温体外循环下进行，置Swan-Ganz导管，颈内静脉插管。监测中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压及心输出量。采用胸部正中切口。备左侧乳内动脉（LIMA）及大隐静脉（SVG）。分离左心室室壁瘤与心包粘连，也可以在建立体外循环后再分离。探查室壁瘤情况，术中如有血栓，均完全清除血栓。同期行CABG、二尖瓣置换术或二尖瓣成形术。室壁瘤切除和左心室成形术方法主要有线性修补术、左心室重建术等。①线性修补术（三明治缝合术）：切除室壁瘤后，在正常与病变心肌交界处用两条毡片加固呈三明治式将左心室的切口缝合。②左心室重建术：2-0 Prolene线在室壁瘤的瘢痕组织与室间隔和游离壁间做荷包缝合，旷置室壁梗死部位于左心室腔外，收紧荷包打结，再用Dacron补片修补左心室缺口。可再将旷置在外面的室壁瘤组织用2-0 Prolene缝合线对缝起来或行三明治式缝合。③直接缝闭术：采用2-0 Prolene线直接将室壁瘤组织对缝。
1.3 统计学分析
采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（
2 结果
全组手术死亡2例（4.2%），死亡原因均为低心排血量综合征。术后通过电话及门诊随访6～24个月，无死亡病例，患者生活质量及活动能力均提高，左心室重建术组（49.2%±13.6% vs. 32.5%±12.9%，P < 0.05）和线性修补术组（47.5%±11.6% vs. 36.9%±11.6%，P < 0.05）术后LVEF均明显高于术前。见表 2。
表2
各组术后结果比较（例/ 3 讨论
LVA导致左心室射血功能降低，出现肺充血症状、心绞痛、低心排血量综合征、恶性心律失常或血栓形成，最终导致心力衰竭，内科治疗对其无效，应行外科手术切除[9-10]。
Likoff等[11]最早报道了外科手术治疗LVA，Cooley等[2]最早报道了体外循环下行LVA切除术。之后，许多学者对传统的线性缝合修补术、补片技术和左心室成形技术进行设计和改良，以提高室壁瘤外科手术治疗效果。但对于心肌梗死后LVA的最佳手术技术仍有争议。Dor认为线性修补术不能恢复左心室的几何形状，并且不能彻底隔离缺血无功能区的室间隔；除此之外，前降支梗死区不能得到有效的血运重建。左心室重建术通过采用圆形补片把更多的无功能心肌梗死区旷置在外，Vural等[7]报道左心室重建术在恢复左心室几何形状、提高左心室功能及手术长期效果方面明显优于传统线性修补术。但是，研究[12]证明线性修补术和左心室重建术对患者远期心功能改善及治疗效果并无显著差异。Coskun等[13]发现两种手术技术的患者死亡率无差异，患者进行左心室重建术具有较高的住院死亡率，但提高术后10年生存率；各组患者超声心动图结果差异无统计学意义。
线性修补术切除了部分心肌瘢痕区，线形缝合切开的左心室内疤痕区，却保留了部分疤痕组织。线性修补术对无室间隔梗死的病例是有帮助的，适用于前外侧和心尖部室壁瘤[13]。左心室重建术使用Dacron补片在心室内将不运动的室间隔及部分室壁瘤组织旷置在外。补片的周边（在瘢痕组织和正常组织的交界处）全部用2-0 Prolene线连续缝合止血，重建心室的形态，彻底切除了无功能区的心室壁，矫正了因室壁瘤而改变的心肌纤维走向，尽可能恢复左心室原有的类椭圆体结构[14]，适用于前间壁、后壁室壁瘤，甚至更广泛的严重影响左心室功能的室壁瘤。根据Jatene等[3]提出的左心室几何重建理论认为，LVA的治疗不仅要切除LVA，更重要的是左心室的几何重建，恢复其原始形态。本研究中，室壁瘤 > 左心室容积的50%时采用左心室重建术，室壁瘤 < 左心室容积的45%时采用线性修补术（并非不可以使用左心室重建术）[15-16]，这两种术式在围手术期死亡率、心功能状态恢复和出院后生存状态上均取得了良好的效果。
LVA往往伴有左前降支（LAD）完全闭塞，侧枝循环较差，75%的患者有多支血管病变[17]。LVA修复术同时应进行血运重建术。术中42例同期行CABG，其余5例因冠状动脉病变情况及室壁瘤切除情况无法行CABG；为避免附壁血栓脱落，因此先切除LVA，后行CABG，若无血栓也可先行CABG后切除LVA。LAD血运重建增加室间隔和外侧壁的血流，有利于改进左心室功能[18]。在行LVA切除术的同时有时也切除了其中的LAD，但对LAD的室间隔支血管进行血运重建，对提高左心室功能都是有帮助的[17-19]。如果没有血运重建，任何单纯的室壁瘤重建技术都不影响LVA总体死亡率[20]。
尽管室壁瘤行左心室重建术后心功能得到改善，但因缺血再灌注损伤等原因，早期出现低心排血量综合征概率较高。本组有2例死于严重低心排血量综合征。如患者术中停机困难，术后有心功能差的表现，应立刻使用主动脉内球囊反搏术，以增加心肌供血，促进心功能改善[21]。随着近年非体外循环不停跳下冠状动脉搭桥技术的发展，室壁瘤 < 3 cm时，如无附壁血栓形成可在非体外循环下直接缝闭折叠[16]。本组有4例行直接缝闭术，效果良好。外科治疗应该对心室腔、血管及瓣膜同时进行处理，因此，对有指征的患者进行二尖瓣成形或置换术，以恢复心脏功能。室壁瘤患者大多都具有大左心室舒张期末容积，从形态学上分析虽不易纠正，但室壁瘤患者的LVEF大都在手术后得到改善。心肌再血管化完全及其他结构的修复，加上良好的围手术期处理，采用线性修补术或左心室重建术治疗心脏室壁瘤都可以取得满意的临床效果。根据患者个体情况和室壁瘤的大小和形状等制订合理的治疗方案，采用合适的手术方式，能够最大程度恢复左心室功能，带给患者良好的近远期治疗效果。
左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm，LVA）是急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）后的一种严重并发症，出现左心室壁运动减低、不运动或反常运动功能障碍，其发生率为10%～30%[1]。LVA的形成致使左心室心室腔扩大和心室形状异常，异常的血流压力导致左心室壁心肌张力的增大、功能结构的改变，最终出现充血性心力衰竭、心律失常和血栓形成等。
1955年Likoff和Bailey报道了第1例手术切除LVA，1958年Cooley[2]报道了线性修补术（三明治缝合术），1985年Jatene等[3]提出了左心室几何重建技术。一些报道提示[4-5]左心室重建术的临床效果优于线性修补术，而其他报道[6-8]有不一致或相反的结论。2004年5月至2011年12月，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科采用LVA切除加线性修补术或左心室重建术等治疗心肌梗死后心脏室壁瘤47例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
全组共47例，行左心室重建术25例，线性修补术18例，直接缝闭术4例。同期行冠状动脉旁路移植术（CABG）42例，二尖瓣置换术9例，二尖瓣成形术8例，左心室血栓清除术9例。根据手术类型将患者分为三组，各组患者临床资料见表 1。
表1
各组患者临床资料（例/ 1.2 手术方法
手术均在中度低温体外循环下进行，置Swan-Ganz导管，颈内静脉插管。监测中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压及心输出量。采用胸部正中切口。备左侧乳内动脉（LIMA）及大隐静脉（SVG）。分离左心室室壁瘤与心包粘连，也可以在建立体外循环后再分离。探查室壁瘤情况，术中如有血栓，均完全清除血栓。同期行CABG、二尖瓣置换术或二尖瓣成形术。室壁瘤切除和左心室成形术方法主要有线性修补术、左心室重建术等。①线性修补术（三明治缝合术）：切除室壁瘤后，在正常与病变心肌交界处用两条毡片加固呈三明治式将左心室的切口缝合。②左心室重建术：2-0 Prolene线在室壁瘤的瘢痕组织与室间隔和游离壁间做荷包缝合，旷置室壁梗死部位于左心室腔外，收紧荷包打结，再用Dacron补片修补左心室缺口。可再将旷置在外面的室壁瘤组织用2-0 Prolene缝合线对缝起来或行三明治式缝合。③直接缝闭术：采用2-0 Prolene线直接将室壁瘤组织对缝。
1.3 统计学分析
采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（
2 结果
全组手术死亡2例（4.2%），死亡原因均为低心排血量综合征。术后通过电话及门诊随访6～24个月，无死亡病例，患者生活质量及活动能力均提高，左心室重建术组（49.2%±13.6% vs. 32.5%±12.9%，P < 0.05）和线性修补术组（47.5%±11.6% vs. 36.9%±11.6%，P < 0.05）术后LVEF均明显高于术前。见表 2。
表2
各组术后结果比较（例/ 3 讨论
LVA导致左心室射血功能降低，出现肺充血症状、心绞痛、低心排血量综合征、恶性心律失常或血栓形成，最终导致心力衰竭，内科治疗对其无效，应行外科手术切除[9-10]。
Likoff等[11]最早报道了外科手术治疗LVA，Cooley等[2]最早报道了体外循环下行LVA切除术。之后，许多学者对传统的线性缝合修补术、补片技术和左心室成形技术进行设计和改良，以提高室壁瘤外科手术治疗效果。但对于心肌梗死后LVA的最佳手术技术仍有争议。Dor认为线性修补术不能恢复左心室的几何形状，并且不能彻底隔离缺血无功能区的室间隔；除此之外，前降支梗死区不能得到有效的血运重建。左心室重建术通过采用圆形补片把更多的无功能心肌梗死区旷置在外，Vural等[7]报道左心室重建术在恢复左心室几何形状、提高左心室功能及手术长期效果方面明显优于传统线性修补术。但是，研究[12]证明线性修补术和左心室重建术对患者远期心功能改善及治疗效果并无显著差异。Coskun等[13]发现两种手术技术的患者死亡率无差异，患者进行左心室重建术具有较高的住院死亡率，但提高术后10年生存率；各组患者超声心动图结果差异无统计学意义。
线性修补术切除了部分心肌瘢痕区，线形缝合切开的左心室内疤痕区，却保留了部分疤痕组织。线性修补术对无室间隔梗死的病例是有帮助的，适用于前外侧和心尖部室壁瘤[13]。左心室重建术使用Dacron补片在心室内将不运动的室间隔及部分室壁瘤组织旷置在外。补片的周边（在瘢痕组织和正常组织的交界处）全部用2-0 Prolene线连续缝合止血，重建心室的形态，彻底切除了无功能区的心室壁，矫正了因室壁瘤而改变的心肌纤维走向，尽可能恢复左心室原有的类椭圆体结构[14]，适用于前间壁、后壁室壁瘤，甚至更广泛的严重影响左心室功能的室壁瘤。根据Jatene等[3]提出的左心室几何重建理论认为，LVA的治疗不仅要切除LVA，更重要的是左心室的几何重建，恢复其原始形态。本研究中，室壁瘤 > 左心室容积的50%时采用左心室重建术，室壁瘤 < 左心室容积的45%时采用线性修补术（并非不可以使用左心室重建术）[15-16]，这两种术式在围手术期死亡率、心功能状态恢复和出院后生存状态上均取得了良好的效果。
LVA往往伴有左前降支（LAD）完全闭塞，侧枝循环较差，75%的患者有多支血管病变[17]。LVA修复术同时应进行血运重建术。术中42例同期行CABG，其余5例因冠状动脉病变情况及室壁瘤切除情况无法行CABG；为避免附壁血栓脱落，因此先切除LVA，后行CABG，若无血栓也可先行CABG后切除LVA。LAD血运重建增加室间隔和外侧壁的血流，有利于改进左心室功能[18]。在行LVA切除术的同时有时也切除了其中的LAD，但对LAD的室间隔支血管进行血运重建，对提高左心室功能都是有帮助的[17-19]。如果没有血运重建，任何单纯的室壁瘤重建技术都不影响LVA总体死亡率[20]。
尽管室壁瘤行左心室重建术后心功能得到改善，但因缺血再灌注损伤等原因，早期出现低心排血量综合征概率较高。本组有2例死于严重低心排血量综合征。如患者术中停机困难，术后有心功能差的表现，应立刻使用主动脉内球囊反搏术，以增加心肌供血，促进心功能改善[21]。随着近年非体外循环不停跳下冠状动脉搭桥技术的发展，室壁瘤 < 3 cm时，如无附壁血栓形成可在非体外循环下直接缝闭折叠[16]。本组有4例行直接缝闭术，效果良好。外科治疗应该对心室腔、血管及瓣膜同时进行处理，因此，对有指征的患者进行二尖瓣成形或置换术，以恢复心脏功能。室壁瘤患者大多都具有大左心室舒张期末容积，从形态学上分析虽不易纠正，但室壁瘤患者的LVEF大都在手术后得到改善。心肌再血管化完全及其他结构的修复，加上良好的围手术期处理，采用线性修补术或左心室重建术治疗心脏室壁瘤都可以取得满意的临床效果。根据患者个体情况和室壁瘤的大小和形状等制订合理的治疗方案，采用合适的手术方式，能够最大程度恢复左心室功能，带给患者良好的近远期治疗效果。
