引用本文： 于洋, 谷天祥, 师恩祎, 喻磊, 王春, 修宗谊. 右胸小切口微创二尖瓣手术同期行心房颤动双心房射频消融术. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(2): 168-170. doi: 10.7507/1007-4848.20150046 复制
二尖瓣手术患者术前合并心房颤动（房颤）较为常见，文献报道其发生率达40%～60%[1]。外科射频消融治疗房颤的转复率较高[2]。合并心房颤动的二尖瓣病变患者在手术中同期行房颤射频消融术可达到满意的治疗效果，提高生存质量，改善心功能，与单纯瓣膜手术比较并不增加手术风险。心房颤动治疗的转复率满意。随着微创理念的普及和技术的发展，自上世纪90年代，微创二尖瓣手术开始进入探索，目前微创二尖瓣手术已经被广泛接受，然而经单一右侧小切口同期行二尖瓣手术和双心房射频消融技术难度较高，国内外开展较少。2012年1～10月我中心在严格选择病例的基础上，采用右胸前外侧小切口行微创二尖瓣置换或成形术同期行房颤射频消融术，效果满意。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组单纯二尖瓣病变合并持续性心房颤动患者11例，其中男4例、女7例，年龄（54.5±6.5）岁，左心房直径均 < 60 mm，心房颤动病史均 < 3年；行右胸前外侧小切口微创二尖瓣置换术或成形术同期行房颤射频消融术。患者的临床资料见表 1。
表1
患者的临床资料（例/1.2 方法
1.2.1 手术器材
股静脉双极引流管为美国美敦力公司产品，升主动脉阻断钳为特殊Cosgrove钳。25号及27号机械瓣为美国St.Jude Medical公司产品，25号及27号HancockⅡ生物瓣为美国Medtronic公司产品。射频消融所用双极钳为Atricure公司特制加长射频消融钳，单极笔为Medtronic公司生产Cadioblate单极消融笔。
1.2.2 手术方法
患者均采用双腔气管内插管，静脉吸入复合麻醉，仰卧位，右侧垫高30°，留置食管超声探头。股动脉(18～22 F)静脉(22～24 F)插管，超声引导下将二阶梯静脉插管尖端置于上腔静脉入内。加装负压调节器，在体外循环过程中保持-700～-3 mm Hg左右负压，以维持足够的静脉回流。男性患者右侧腋前线第4肋间乳头下皮肤切口，女性采用右侧乳房下弧形切口，切口长度4～36 cm，经第3或第4肋间入胸，左侧单肺通气。切开心包后，游离上下腔静脉、套带。主动脉根部放置灌注针。全身降温至32℃，分别阻断上下腔静脉，Cosgrove阻断钳阻断升主动脉，经主动脉根部顺行性灌注。双极消融钳行右肺静脉口消融。经房间沟切口入左心房，同时切开右心房，在左心房内以单极消融笔行左肺静脉口消融，缝闭左心耳。双极消融钳行左右肺静脉口连线及二尖瓣环连线消融。显露二尖瓣。根据病变情况，行二尖瓣成形或置换术。双极消融钳行三尖瓣连线及右心耳消融。缝合左右心房切口。开放循环。停机用肝素中和后留置两枚起搏导线及一根胸腔引流管后关胸。2例患者行二尖瓣成形术，其余9例行二尖瓣置换术，3例置换生物瓣，6例置换机械瓣。
2 结果
无中转胸骨正中开胸手术，无死亡病例。术中、术后及随访数据见表 2。
表2
11例患者的临床资料（例/3 讨论
对于二尖瓣病变合并心房颤动的患者，在外科处理二尖瓣病变同期行房颤射频消融术可促进患者术后心功能恢复，窦性心律的转复率较高，并不增加手术风险[3-4]。自上世纪九十年代，微创外科学在心脏外科中的探索开始起步，至今微创心脏外科的理念已被广泛接受[5]，随着手术技术和微创手术器械及体外循环技术的不断改进和普及，在很多中心已经可以开展微创心脏手术。微创手术切口的大小和暴露的方法多有不同，我院采取的是右胸前外侧长4～6 cm切口直视下手术的方式。该方法仅需要微创手术器械、心房牵开器和软组织保护器，不需要胸腔镜辅助，手术在直视下进行[6]。
目前关于微创房颤射频消融术的手术方法在国内和国外已有多家报道[7-9]，包括Wolf-mini Maze手术，机器人辅助下心房颤动射频消融及全胸腔镜下单纯房颤射频消融术，上述技术或为双侧切口（打孔），或为单纯左心及肺静脉口消融，均未达到经典Cox手术的消融路线。但合并二尖瓣疾病患者可否通过单一手术切口达到微创治愈二尖瓣病变和心房颤动的三重目的，我中心进行了临床探索。自2012年1月，我们选择一部分合并心房颤动的二尖瓣病变患者，通过微创手术入路一次完成二尖瓣手术和双心房房颤射频消融术。手术的二尖瓣病变处理部分基本同之前的微创二尖瓣手术，在行心房颤动射频消融时我们采用双极钳结合单极笔，在应用二级腔静脉插管及负压吸引体外循环辅助下，行双心房房颤射频消融，消融路线同经典的改良CoxⅢ迷宫手术，近期效果较好。患者术后心功能恢复满意，心房颤动转复率较传统外科消融手术无明显差异。
总结我中心的实践经验，经单一右胸小切口同期行二尖瓣手术和房颤射频消融在技术上可行，且可以做到同CoxⅢ手术一样的消融线路，保证了射频消融的成功率[10-11]，但目前对于应用一个切口同时行二尖瓣手术及双心房射频消融手术的报道并不多见，技术尚在临床探索中。
结合经验，实施右胸前外侧小切口微创二尖瓣手术同时行房颤射频消融术的患者选择应该注意：（1）病例的严格选择，患者的身材应该是偏瘦高，胸廓的前后径应比左右径短，比例在1∶1.5左右，排除右侧胸腔胸膜粘连和既往右侧胸腔手术外伤史的患者；（2）注意排除主动脉瓣病变，特别是主动脉瓣反流患者，防止灌注心肌保护液不完全，左心室过胀；（3）注意术前评价主动脉位置，以升主动脉及主动脉弓右偏者为宜，方便置灌注针及Cosgrove钳阻断升主动脉；（4）注意应用二阶梯静脉插管尖端置于上腔静脉入内。套带阻断上下腔，以便右心操作，同时加装负压调节器，以维持足够的静脉回流；（5）选择心功能受损较轻，无重要器官功能异常的患者。另外，由于在新技术探索的初期，为了保证手术的安全和心房颤动的治疗效果，在患者选择和手术操作上还应特别注意：（1）避免选择左心房过度扩张的患者（超声评估左心房内径 < 60 mm），（2）心房颤动病史时间 < 3年。（3）单极笔消融的左肺静脉口可酌情增加消融线数量，对于双极钳不能达到的消融径路以单极笔补充。
本组患者无术中转为正中开胸患者，手术均成功，术后复查心脏超声心动图提示，瓣膜病变治疗效果满意，短期随访房颤转复率为73%。但本组病例数较少，临床病例选择较为严格，对于本方法的房颤治疗效果还需要临床随随机对照研究和长期的随访，另外，我们相信，随着手术技术的进一步改进，手术适应证可以放宽，使更多的患者行微创心脏手术治疗，改善生活质量。
结合本组病例，经右胸前外小切口行微创二尖瓣手术同期行心房射频消融术安全有效，术后恢复快，美容效果好，近期临床效果好，对于此术式还需要更大样本量的研究，进一步明确手术适应证，观察远期疗效。
二尖瓣手术患者术前合并心房颤动（房颤）较为常见，文献报道其发生率达40%～60%[1]。外科射频消融治疗房颤的转复率较高[2]。合并心房颤动的二尖瓣病变患者在手术中同期行房颤射频消融术可达到满意的治疗效果，提高生存质量，改善心功能，与单纯瓣膜手术比较并不增加手术风险。心房颤动治疗的转复率满意。随着微创理念的普及和技术的发展，自上世纪90年代，微创二尖瓣手术开始进入探索，目前微创二尖瓣手术已经被广泛接受，然而经单一右侧小切口同期行二尖瓣手术和双心房射频消融技术难度较高，国内外开展较少。2012年1～10月我中心在严格选择病例的基础上，采用右胸前外侧小切口行微创二尖瓣置换或成形术同期行房颤射频消融术，效果满意。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组单纯二尖瓣病变合并持续性心房颤动患者11例，其中男4例、女7例，年龄（54.5±6.5）岁，左心房直径均 < 60 mm，心房颤动病史均 < 3年；行右胸前外侧小切口微创二尖瓣置换术或成形术同期行房颤射频消融术。患者的临床资料见表 1。
表1
患者的临床资料（例/1.2 方法
1.2.1 手术器材
股静脉双极引流管为美国美敦力公司产品，升主动脉阻断钳为特殊Cosgrove钳。25号及27号机械瓣为美国St.Jude Medical公司产品，25号及27号HancockⅡ生物瓣为美国Medtronic公司产品。射频消融所用双极钳为Atricure公司特制加长射频消融钳，单极笔为Medtronic公司生产Cadioblate单极消融笔。
1.2.2 手术方法
患者均采用双腔气管内插管，静脉吸入复合麻醉，仰卧位，右侧垫高30°，留置食管超声探头。股动脉(18～22 F)静脉(22～24 F)插管，超声引导下将二阶梯静脉插管尖端置于上腔静脉入内。加装负压调节器，在体外循环过程中保持-700～-3 mm Hg左右负压，以维持足够的静脉回流。男性患者右侧腋前线第4肋间乳头下皮肤切口，女性采用右侧乳房下弧形切口，切口长度4～36 cm，经第3或第4肋间入胸，左侧单肺通气。切开心包后，游离上下腔静脉、套带。主动脉根部放置灌注针。全身降温至32℃，分别阻断上下腔静脉，Cosgrove阻断钳阻断升主动脉，经主动脉根部顺行性灌注。双极消融钳行右肺静脉口消融。经房间沟切口入左心房，同时切开右心房，在左心房内以单极消融笔行左肺静脉口消融，缝闭左心耳。双极消融钳行左右肺静脉口连线及二尖瓣环连线消融。显露二尖瓣。根据病变情况，行二尖瓣成形或置换术。双极消融钳行三尖瓣连线及右心耳消融。缝合左右心房切口。开放循环。停机用肝素中和后留置两枚起搏导线及一根胸腔引流管后关胸。2例患者行二尖瓣成形术，其余9例行二尖瓣置换术，3例置换生物瓣，6例置换机械瓣。
2 结果
无中转胸骨正中开胸手术，无死亡病例。术中、术后及随访数据见表 2。
表2
11例患者的临床资料（例/3 讨论
对于二尖瓣病变合并心房颤动的患者，在外科处理二尖瓣病变同期行房颤射频消融术可促进患者术后心功能恢复，窦性心律的转复率较高，并不增加手术风险[3-4]。自上世纪九十年代，微创外科学在心脏外科中的探索开始起步，至今微创心脏外科的理念已被广泛接受[5]，随着手术技术和微创手术器械及体外循环技术的不断改进和普及，在很多中心已经可以开展微创心脏手术。微创手术切口的大小和暴露的方法多有不同，我院采取的是右胸前外侧长4～6 cm切口直视下手术的方式。该方法仅需要微创手术器械、心房牵开器和软组织保护器，不需要胸腔镜辅助，手术在直视下进行[6]。
目前关于微创房颤射频消融术的手术方法在国内和国外已有多家报道[7-9]，包括Wolf-mini Maze手术，机器人辅助下心房颤动射频消融及全胸腔镜下单纯房颤射频消融术，上述技术或为双侧切口（打孔），或为单纯左心及肺静脉口消融，均未达到经典Cox手术的消融路线。但合并二尖瓣疾病患者可否通过单一手术切口达到微创治愈二尖瓣病变和心房颤动的三重目的，我中心进行了临床探索。自2012年1月，我们选择一部分合并心房颤动的二尖瓣病变患者，通过微创手术入路一次完成二尖瓣手术和双心房房颤射频消融术。手术的二尖瓣病变处理部分基本同之前的微创二尖瓣手术，在行心房颤动射频消融时我们采用双极钳结合单极笔，在应用二级腔静脉插管及负压吸引体外循环辅助下，行双心房房颤射频消融，消融路线同经典的改良CoxⅢ迷宫手术，近期效果较好。患者术后心功能恢复满意，心房颤动转复率较传统外科消融手术无明显差异。
总结我中心的实践经验，经单一右胸小切口同期行二尖瓣手术和房颤射频消融在技术上可行，且可以做到同CoxⅢ手术一样的消融线路，保证了射频消融的成功率[10-11]，但目前对于应用一个切口同时行二尖瓣手术及双心房射频消融手术的报道并不多见，技术尚在临床探索中。
结合经验，实施右胸前外侧小切口微创二尖瓣手术同时行房颤射频消融术的患者选择应该注意：（1）病例的严格选择，患者的身材应该是偏瘦高，胸廓的前后径应比左右径短，比例在1∶1.5左右，排除右侧胸腔胸膜粘连和既往右侧胸腔手术外伤史的患者；（2）注意排除主动脉瓣病变，特别是主动脉瓣反流患者，防止灌注心肌保护液不完全，左心室过胀；（3）注意术前评价主动脉位置，以升主动脉及主动脉弓右偏者为宜，方便置灌注针及Cosgrove钳阻断升主动脉；（4）注意应用二阶梯静脉插管尖端置于上腔静脉入内。套带阻断上下腔，以便右心操作，同时加装负压调节器，以维持足够的静脉回流；（5）选择心功能受损较轻，无重要器官功能异常的患者。另外，由于在新技术探索的初期，为了保证手术的安全和心房颤动的治疗效果，在患者选择和手术操作上还应特别注意：（1）避免选择左心房过度扩张的患者（超声评估左心房内径 < 60 mm），（2）心房颤动病史时间 < 3年。（3）单极笔消融的左肺静脉口可酌情增加消融线数量，对于双极钳不能达到的消融径路以单极笔补充。
本组患者无术中转为正中开胸患者，手术均成功，术后复查心脏超声心动图提示，瓣膜病变治疗效果满意，短期随访房颤转复率为73%。但本组病例数较少，临床病例选择较为严格，对于本方法的房颤治疗效果还需要临床随随机对照研究和长期的随访，另外，我们相信，随着手术技术的进一步改进，手术适应证可以放宽，使更多的患者行微创心脏手术治疗，改善生活质量。
结合本组病例，经右胸前外小切口行微创二尖瓣手术同期行心房射频消融术安全有效，术后恢复快，美容效果好，近期临床效果好，对于此术式还需要更大样本量的研究，进一步明确手术适应证，观察远期疗效。
