引用本文： 左涛, 倪正义, 黄杰, 谢颂平, 肖俊. 胸腔镜手术治疗成人纵隔淋巴结结核27例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(2): 132-134. doi: 10.7507/1007-4848.20150037 复制
纵隔淋巴结结核为结核分枝杆菌侵入纵隔内多组淋巴结引起的慢性疾病，多见于成人原发性结核病。本病早期临床表现缺乏特异征象，常易误诊，导致延误诊治，甚至危及生命[1]。我们回顾总结胸腔镜手术治疗成人纵隔淋巴结结核的临床经验，以期提高其疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
武汉市医疗救治中心2010年1月1日至2013年3月1日胸腔镜手术治疗成人纵隔淋巴结结核患者27例，全组术前均经病理、细菌学或诊断性抗结核治疗诊断，男16例、女11例，年龄18～67（30.23±10.72）岁。全组患者病程在7 d至1年不等。主诉为胸背部疼痛不适4例；咳嗽（有或无咳痰）5例；具有低热、盗汗、消瘦、乏力等明显的结核中毒症状2例；发现浅表肿块就诊11例（其中颈部包块5例，腋下包块2例，胸壁包块2例）；因吞咽困难就诊1例；因呼吸困难就诊1例；3例无明显不适，经体检发现。病变位于右侧16例，左侧5例，双侧同时累及6例。有10例累及同侧颈部，4例累及同侧胸壁。20例伴有不同程度的肺结核。结核菌素（PPD）皮试阳性患者21例，其中强阳性15例；结核抗体阳性19例，结核蛋白芯片阳性22例；结核感染T淋巴细胞检测阳性24例；血沉增快12例。胸部CT检查均可见中央局限性密度减低影，边缘清晰；强化扫描提示薄壁或厚壁环形强化，中央局限性密度减低影，多个融合形成分隔。磁共振成像（MRI）检查干酪样坏死在T1WI表现为低信号，在T2WI表现为高信号。影像学检查：第2组淋巴结（气管旁）病变10例，第4组淋巴结病灶7例，第7组淋巴结病变4例，多组淋巴结病灶6例。术前行纤维支气管镜检查，13例无明显改变，7例镜下表现为支气管外压性狭窄，7例伴支气管黏膜粗糙、充血、脓性分泌物等改变。
1.2 手术方法
使用电视胸腔镜1套（使用30镜），胸腔镜手术器械1套。静脉复合全身麻醉满意后，行双腔气管内插管，健侧卧位。常规于腋中线第7或第8肋间切开1个约1.5 cm切口，置入Trocar，并置入胸腔镜进行探查，在胸腔镜直视下切开其他2个操作切口。根据术前影像学资料提示的淋巴结结核区域，探查淋巴结结核肿大淋巴结或结核性脓肿位置，彻底清除脓肿病灶及可能感染的淋巴结。若病灶累及颈部或胸壁，则需加行颈部淋巴结结核病灶清除术或胸壁结核清除术。术中常规送病理检查及细菌学检查。术后常规放置1条胸腔引流管并接水封瓶持续低负压吸引。
2 结果
2.1 手术结果
全组无术中严重并发症及围手术期死亡病例，术中辅助小切口2例，无中转开胸病例。双侧同时累及患者行右侧胸腔镜手术、左侧开胸3例，只行较重一侧手术、对侧观察3例。手术时间50～300（65.4±27.6）min；术中出血量10～300（55.0±12.4）ml，术中均无输血；术后行胸腔闭式引流5～10（7.5±1.6）d。术后病理检查均为淋巴结结核。
2.2 并发症
术后发生并发症3例，喉返神经损伤1例，伤口愈合不良1例，气胸1例，伤口愈合不良后经伤口换药2个月后愈合，气胸患者经胸管内负压吸引2周后好转。
2.3 术后治疗与随访
根据术前抗结核方案，23例术后予以HRZE方案抗结核治疗，4例术后予以复治方案抗结核治疗。随访6个月，全组27例均能从事正常体力活动。
3 讨论
纵隔淋巴结结核受累的多为最上纵隔淋巴结（第1组）、气管旁淋巴结（第2组）、气管支气管淋巴结（第4组）和隆突下淋巴结（第7组），甚至多个淋巴结群受累[1]。单纯的纵隔淋巴结核较为少见，多伴发肺结核或其他肺外结核[2]。本病与肺结核或其他肺外结核伴发时，考虑到本病多不困难。但单发纵隔淋巴结结核，在血清学检查如结核抗体、蛋白芯片、T-spot、PPD皮试等检查难以明确病变，特别是在影像学上无法捕捉到“边缘强化”等特征性病变时[3-5]，较难与恶性淋巴瘤、肺癌淋巴结转移、结节病等鉴别，常需要行胸腔镜活检术、纵隔镜活检术[6-9]、EUS-FNA[10-11]、EBUS-TBNA[12-15]等明确诊断。
纵隔淋巴结结核从病理上可分为4期：第1期，淋巴组织样增生，形成淋巴结节和肉芽肿，大量的淋巴细胞、类上皮细胞增生；第2期，淋巴结中央出现干酪样坏死，淋巴结包膜破坏，但周围的脂肪层尚存在；第3期，淋巴结干酪样坏死范围扩大，多个淋巴结融合，其周围的脂肪层消失；第4期，干酪样坏死物质破裂进入周围软组织，形成融合性脓腔[1]。影像学表现和病理学分期较为类似。胸部CT增强扫描或胸部MRI的T2WI可以较清楚地认清干酪样病灶，根据影像学形态可将纵隔淋巴结结核分期。绝大多数1、2期患者不需要手术治疗，通过抗结核药物控制可以达到理想的治疗效果。3期患者可根据患者的手术意愿、药物控制的效果以及器官压迫症状等综合考虑。4期患者若不行手术治疗，坏死物质破溃将带来严重后果，建议行手术治疗。若出现气管、支气管、食管等压迫症状，经药物治疗效果不佳，或出现相关并发症（如形成脓胸、胸骨旁窦道、颈部窦道等[16]），可不考虑分期情况行手术治疗。对于已发生食管穿孔[17-18]、支气管淋巴瘘的患者，进行手术操作应谨慎。
手术方式的选择也非常重要。结核病患者由于疾病本身及抗结核药物等原因，常伴随不同程度的营养不良，传统手术常选用前外侧切口或后外侧切口，手术创伤大。对于全身情况较差的结核病患者常不能耐受，术后恢复差，出现伤口愈合不良、肺部感染、胸腔感染等并发症。胸腔镜淋巴结核病灶清除术和其他胸腔镜手术一样，具有安全、创伤小、痛苦轻、对心肺功能影响小、恢复快、符合美容要求等优点，值得推广。
目前国内外尚无经胸腔镜行纵隔淋巴结病灶清除术治疗纵隔淋巴结结核的报道。本组病例资料证明接受胸腔镜纵隔淋巴结结核病灶清除手术是安全可靠的，通过抗结核治疗辅助手术治疗，大部分患者可以达到治愈的目的。但该类手术存在一定的难度：病灶常与毗邻重要器官如心脏大血管、食管、喉返神经等粘连紧密，损伤后严重者可能危及生命[19]；部分患者由于伴有长期慢性肺部炎症，导致胸腔闭锁；部分病灶位于纵隔较深处，需要充分暴露；病灶淋巴结融合成团可形成巨大包块，甚至通向对侧或胸顶；对于包膜完整的淋巴结需行包膜外切除能减少术后胸腔感染、结核病灶播散等。手术需要具有丰富胸腔镜手术经验的胸外科医师才能开展。术前应仔细阅读相关影像学检查，对术中情况有充分的预估。实在无法包膜外切除的病灶（包块较大、包块液化坏死明显等），可行包膜内清除病灶，术毕以活力碘溶液反复清洗纵隔病灶及胸腔。术中一定要注意彻底清除病灶，避免病灶的残留。对于无法完全清除者，在持续抗结核的同时应充分引流，若累及颈部、胸壁者，还应注意颈部、胸壁伤口的引流情况。
抗结核治疗在本病的围手术期也起着至关重要的作用。行胸腔镜手术前，需全身用药2～3个月（HRZE）。术后应强调以强化方案（3HRZE/9-15HRE）抗结核治疗，用药时间根据患者全身病灶情况而定，术后用药防止复发，控制全身其余部位结核病灶。若患者为耐药结核感染，需根据药物敏感试验结果或经验性调整抗结核治疗3个月左右证实抗结核治疗有效，才考虑是否行手术治疗。
总之，胸腔镜行纵隔淋巴结核病灶清除术安全、有效、创伤小，在纵隔淋巴结结核外科的治疗中将具有越来越明显的优势。
纵隔淋巴结结核为结核分枝杆菌侵入纵隔内多组淋巴结引起的慢性疾病，多见于成人原发性结核病。本病早期临床表现缺乏特异征象，常易误诊，导致延误诊治，甚至危及生命[1]。我们回顾总结胸腔镜手术治疗成人纵隔淋巴结结核的临床经验，以期提高其疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
武汉市医疗救治中心2010年1月1日至2013年3月1日胸腔镜手术治疗成人纵隔淋巴结结核患者27例，全组术前均经病理、细菌学或诊断性抗结核治疗诊断，男16例、女11例，年龄18～67（30.23±10.72）岁。全组患者病程在7 d至1年不等。主诉为胸背部疼痛不适4例；咳嗽（有或无咳痰）5例；具有低热、盗汗、消瘦、乏力等明显的结核中毒症状2例；发现浅表肿块就诊11例（其中颈部包块5例，腋下包块2例，胸壁包块2例）；因吞咽困难就诊1例；因呼吸困难就诊1例；3例无明显不适，经体检发现。病变位于右侧16例，左侧5例，双侧同时累及6例。有10例累及同侧颈部，4例累及同侧胸壁。20例伴有不同程度的肺结核。结核菌素（PPD）皮试阳性患者21例，其中强阳性15例；结核抗体阳性19例，结核蛋白芯片阳性22例；结核感染T淋巴细胞检测阳性24例；血沉增快12例。胸部CT检查均可见中央局限性密度减低影，边缘清晰；强化扫描提示薄壁或厚壁环形强化，中央局限性密度减低影，多个融合形成分隔。磁共振成像（MRI）检查干酪样坏死在T1WI表现为低信号，在T2WI表现为高信号。影像学检查：第2组淋巴结（气管旁）病变10例，第4组淋巴结病灶7例，第7组淋巴结病变4例，多组淋巴结病灶6例。术前行纤维支气管镜检查，13例无明显改变，7例镜下表现为支气管外压性狭窄，7例伴支气管黏膜粗糙、充血、脓性分泌物等改变。
1.2 手术方法
使用电视胸腔镜1套（使用30镜），胸腔镜手术器械1套。静脉复合全身麻醉满意后，行双腔气管内插管，健侧卧位。常规于腋中线第7或第8肋间切开1个约1.5 cm切口，置入Trocar，并置入胸腔镜进行探查，在胸腔镜直视下切开其他2个操作切口。根据术前影像学资料提示的淋巴结结核区域，探查淋巴结结核肿大淋巴结或结核性脓肿位置，彻底清除脓肿病灶及可能感染的淋巴结。若病灶累及颈部或胸壁，则需加行颈部淋巴结结核病灶清除术或胸壁结核清除术。术中常规送病理检查及细菌学检查。术后常规放置1条胸腔引流管并接水封瓶持续低负压吸引。
2 结果
2.1 手术结果
全组无术中严重并发症及围手术期死亡病例，术中辅助小切口2例，无中转开胸病例。双侧同时累及患者行右侧胸腔镜手术、左侧开胸3例，只行较重一侧手术、对侧观察3例。手术时间50～300（65.4±27.6）min；术中出血量10～300（55.0±12.4）ml，术中均无输血；术后行胸腔闭式引流5～10（7.5±1.6）d。术后病理检查均为淋巴结结核。
2.2 并发症
术后发生并发症3例，喉返神经损伤1例，伤口愈合不良1例，气胸1例，伤口愈合不良后经伤口换药2个月后愈合，气胸患者经胸管内负压吸引2周后好转。
2.3 术后治疗与随访
根据术前抗结核方案，23例术后予以HRZE方案抗结核治疗，4例术后予以复治方案抗结核治疗。随访6个月，全组27例均能从事正常体力活动。
3 讨论
纵隔淋巴结结核受累的多为最上纵隔淋巴结（第1组）、气管旁淋巴结（第2组）、气管支气管淋巴结（第4组）和隆突下淋巴结（第7组），甚至多个淋巴结群受累[1]。单纯的纵隔淋巴结核较为少见，多伴发肺结核或其他肺外结核[2]。本病与肺结核或其他肺外结核伴发时，考虑到本病多不困难。但单发纵隔淋巴结结核，在血清学检查如结核抗体、蛋白芯片、T-spot、PPD皮试等检查难以明确病变，特别是在影像学上无法捕捉到“边缘强化”等特征性病变时[3-5]，较难与恶性淋巴瘤、肺癌淋巴结转移、结节病等鉴别，常需要行胸腔镜活检术、纵隔镜活检术[6-9]、EUS-FNA[10-11]、EBUS-TBNA[12-15]等明确诊断。
纵隔淋巴结结核从病理上可分为4期：第1期，淋巴组织样增生，形成淋巴结节和肉芽肿，大量的淋巴细胞、类上皮细胞增生；第2期，淋巴结中央出现干酪样坏死，淋巴结包膜破坏，但周围的脂肪层尚存在；第3期，淋巴结干酪样坏死范围扩大，多个淋巴结融合，其周围的脂肪层消失；第4期，干酪样坏死物质破裂进入周围软组织，形成融合性脓腔[1]。影像学表现和病理学分期较为类似。胸部CT增强扫描或胸部MRI的T2WI可以较清楚地认清干酪样病灶，根据影像学形态可将纵隔淋巴结结核分期。绝大多数1、2期患者不需要手术治疗，通过抗结核药物控制可以达到理想的治疗效果。3期患者可根据患者的手术意愿、药物控制的效果以及器官压迫症状等综合考虑。4期患者若不行手术治疗，坏死物质破溃将带来严重后果，建议行手术治疗。若出现气管、支气管、食管等压迫症状，经药物治疗效果不佳，或出现相关并发症（如形成脓胸、胸骨旁窦道、颈部窦道等[16]），可不考虑分期情况行手术治疗。对于已发生食管穿孔[17-18]、支气管淋巴瘘的患者，进行手术操作应谨慎。
手术方式的选择也非常重要。结核病患者由于疾病本身及抗结核药物等原因，常伴随不同程度的营养不良，传统手术常选用前外侧切口或后外侧切口，手术创伤大。对于全身情况较差的结核病患者常不能耐受，术后恢复差，出现伤口愈合不良、肺部感染、胸腔感染等并发症。胸腔镜淋巴结核病灶清除术和其他胸腔镜手术一样，具有安全、创伤小、痛苦轻、对心肺功能影响小、恢复快、符合美容要求等优点，值得推广。
目前国内外尚无经胸腔镜行纵隔淋巴结病灶清除术治疗纵隔淋巴结结核的报道。本组病例资料证明接受胸腔镜纵隔淋巴结结核病灶清除手术是安全可靠的，通过抗结核治疗辅助手术治疗，大部分患者可以达到治愈的目的。但该类手术存在一定的难度：病灶常与毗邻重要器官如心脏大血管、食管、喉返神经等粘连紧密，损伤后严重者可能危及生命[19]；部分患者由于伴有长期慢性肺部炎症，导致胸腔闭锁；部分病灶位于纵隔较深处，需要充分暴露；病灶淋巴结融合成团可形成巨大包块，甚至通向对侧或胸顶；对于包膜完整的淋巴结需行包膜外切除能减少术后胸腔感染、结核病灶播散等。手术需要具有丰富胸腔镜手术经验的胸外科医师才能开展。术前应仔细阅读相关影像学检查，对术中情况有充分的预估。实在无法包膜外切除的病灶（包块较大、包块液化坏死明显等），可行包膜内清除病灶，术毕以活力碘溶液反复清洗纵隔病灶及胸腔。术中一定要注意彻底清除病灶，避免病灶的残留。对于无法完全清除者，在持续抗结核的同时应充分引流，若累及颈部、胸壁者，还应注意颈部、胸壁伤口的引流情况。
抗结核治疗在本病的围手术期也起着至关重要的作用。行胸腔镜手术前，需全身用药2～3个月（HRZE）。术后应强调以强化方案（3HRZE/9-15HRE）抗结核治疗，用药时间根据患者全身病灶情况而定，术后用药防止复发，控制全身其余部位结核病灶。若患者为耐药结核感染，需根据药物敏感试验结果或经验性调整抗结核治疗3个月左右证实抗结核治疗有效，才考虑是否行手术治疗。
总之，胸腔镜行纵隔淋巴结核病灶清除术安全、有效、创伤小，在纵隔淋巴结结核外科的治疗中将具有越来越明显的优势。