引用本文： 彭玲, 李霞, 郭应强, 魏蔚. 全胸腔镜下二尖瓣置换术麻醉体会. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(1): 84-87. doi: 10.7507/1007-4848.20150023 复制
随着微创理念和技术在外科领域的深入和发展，全胸腔镜已于20世纪90年代进入心脏外科领域，自Chitwood等[1]完成了第1例全胸腔镜下二尖瓣置换术至今，微创心脏手术已取得了突飞猛进的发展[2-4]，与传统的开胸手术相比有其优势：手术创伤小，出血少，术后疼痛轻，拔管时间、停留ICU时间和住院时间缩短，恢复较快，医疗费用相对降低。但手术操作时间和体外循环时间比常规开胸手术时间延长[5]，这对微创心脏麻醉和体外循环技术提出了更高的要求和挑战。我国的腔镜心脏外科技术已得到了很大的发展并积累了相关的临床经验[6]，现就我院所进行的全胸腔镜下二尖瓣置换术为例探讨此类手术围术期麻醉管理的心得体会。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2011年10月至2012年7月拟在四川大学华西医院心血管外科行全胸腔镜辅助下行二尖瓣置换术患者7例，男4例、女3例，年龄19～53（34.17±5.58）岁，体重42～69（56.00±3.69）kg；心功能根据纽约心脏病学会分级（New York Heart Association，NYHA）为Ⅱ～Ⅲ级；麻醉分级根据美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）为Ⅱ～Ⅲ级；7例患者术前心电图均显示窦性心律；超声心动图检查提示，3例以二尖瓣狭窄病变为主，4例以二尖瓣反流病变为主。
1.2 手术方法
患者术前30 min肌内注射吗啡1 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。入手术室后面罩吸氧，常规行心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，桡动脉穿刺监测有创血压。麻醉诱导以静脉给予咪达唑仑0.03～0.07 mg/kg、舒芬太尼0.6～2.0 μg/kg、罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg，待患者意识消失后插入双腔气管内导管，通过听诊或纤维支气管镜检查调整气管内导管的深度和位置并妥善固定，接麻醉机行机械通气。在气管及支气管无明显解剖异常的情况下，男性选择37号左双腔气管内导管，女性选择35号左双腔气管内导管。变换体位后再次听双肺呼吸音，以确保良好的肺隔离。气管内插管后在超声引导下行左侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），部分肝素化后右侧颈内静脉经皮置入Edwards F14～F16的经皮上腔静脉引流管，经口放入经食管超声心动图（TEE）探头和温度探头，胸壁贴上体外除颤电极，准备体外除颤器。麻醉维持以异丙酚4～10 mg/（kg•h）静脉输注，间断吸入七氟醚和静脉给予舒芬太尼、维库溴铵。
通气方法为术前常规行双肺通气，体外循环前由于手术操作要求行左侧单肺通气（one-lung ventilation，OLV），右侧肺塌陷，方便术者暴露手术视野建立体外循环等操作，单肺通气时维持小潮气量5～8 ml/kg，呼吸频率为16～20次/min，吸呼比1∶1.5～2，根据SpO2、呼气末二氧化碳分压（PET CO2）和血气分析来调整呼吸参数，维持SpO2在90%以上、PET CO2在35～45 mm Hg。若SpO2持续低于90%或PET CO2高于50 mm Hg，可让手术医生暂停操作，恢复双肺通气，待SpO2、PET CO2等参数正常后再行单肺通气。体外循环则采用建立外周体外循环的方法，从右侧股动静脉插管，通过TEE引导插管的位置和深度（图 1），主动脉阻断钳阻断升主动脉，然后在主动脉根部行顺行性灌注心脏停搏液加冰盐水心脏表面降温保护心肌。术后给予血管活性药物维持患者循环的稳定，将双腔气管内导管更换为单腔气管内导管并送回ICU。
图1
TEE引导股静脉插管至上腔静脉入口，箭头所示上腔静脉插管
注：SVC：上腔静脉；RV：右心房
2 结果
7例拟行全胸腔镜下二尖瓣置换术者有6例顺利完成该术式，有1例因术野暴露困难中转开胸手术退出分析。7例患者术中情况见表 1。6例行胸腔镜下二尖瓣置换术患者主动脉阻断时间71～144（112.33±9.90）min，体外循环（CPB）时间97～180（150.33±11.60）min，手术时间200～300（251.67±13.52）min，术后拔管时间8.0～20.5（14.37±2.06）h，住ICU时间42.5～53.2（47.65±1.42）h，住院时间11～16（14.17±0.79）d。术中有1例加用上腔静脉辅助引流，均未使用离心泵。所有患者主动脉开放后心脏自动复跳，无除颤。术毕TEE监测均未发现二尖瓣瓣周漏，无严重心律失常、低氧血症、高碳酸血症、复张性肺水肿、气胸等严重并发症，术后1 d回访患者，经皮上腔静脉引流管穿刺处及股动静脉插管处无血肿、感染等并发症。7例患者均无死亡。7例患者术后情况见表 2。
表1
7例患者术中情况
表2
7例患者术后情况
3 讨论
全胸腔镜下二尖瓣置换术是我院从2009年起开展的新技术，所做病例数尚少。患者的选择以单纯二尖瓣病变为主，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，心功能分级（NYHA）为Ⅱ～Ⅲ级，无严重肺功能障碍，无明显胸廓畸形，胸腔无粘连。术前对拟行全胸腔镜下二尖瓣手术的患者应做详细的麻醉前评估，重点在心功能和肺功能的评估。由于此手术术中需行单肺通气，因此对于有严重肺部疾病和肺血管疾病导致肺功能不全而不能耐受单肺通气的患者则不适宜行胸腔镜下心脏手术。此7例患者中，3例以二尖瓣狭窄病变为主，4例以二尖瓣反流病变为主，ASA分级和心功能分级（NYHA）均属Ⅱ～Ⅲ级，无慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史，无明显胸廓畸形。
麻醉前准备包括心电图、有创动脉血压（ABP）、SpO2、PET CO2、体温（T）、CVP等监测。由于全腔镜下心瓣膜手术采用经皮股动静脉插管建立CPB，在股动静脉插管引流不佳时可能加用上腔静脉辅助引流，需在超声引导下行左侧颈内静脉穿刺监测CVP，右侧颈内静脉经皮置入F14～F16的经皮上腔静脉引流管作为上腔静脉辅助引流使用，因此术前应常规做超声检查排除主动脉严重硬化、大量粥样斑块或主动脉夹层的存在，以避免在建立外周体外循环时引起脑栓塞等严重并发症[5]。此类手术CPB之前在胸腔内操作可能会刺激牵拉心脏诱发各种心律失常，因此术前需贴上体外除颤电极片，备体外除颤器。此类手术由于创伤小，所以麻醉的维持可采用短效药物，以利于术后早期拔管和快速恢复（fast-track）[7]。
麻醉诱导后至CPB前，患者需行单肺通气（OLV）。可供选择的肺隔离技术有双腔气管内导管、Univent管和支气管封堵导管。双腔管是行OLV的金标准，可行持续正压通气，并能对塌陷侧肺进行吸引，但仍有其局限，如术后需换管和行再次气管内插管，因此选择合适的双腔管型号，插管时避免暴力操作引起咽喉声带损伤水肿导致再次插管困难非常重要。Univent管和支气管封堵导管术后无需换管，但不能行持续正压通气，也不能对塌陷侧肺进行吸引。此7例患者均使用双腔气管内导管。术中行OLV时应避免低氧血症和高碳酸血症。我们采用改良的通气方法，小潮气量（5～8 ml/kg）、高频率（16～20次/min）和吸呼比1∶1.5～2的间歇正压通气模式（IPPV）行OLV[8]，并根据SpO2、PET CO2和血气等调整呼吸参数。若OLV难以维持，则请手术医生暂停操作，待血气正常后再行OLV。对于关键步骤操作如上腔静脉套袋、主动脉缝荷包线等可手控通气或暂停呼吸以便手术操作快速完成。胸腔镜手术为充分暴露术野，往往对右肺进行牵拉和挤压，易造成肺的机械性损伤，因此积极的肺保护措施非常必要，包括操作时避免对肺的机械性损伤，应用肺保护药物，术中加强吸痰，充分的静脉引流和左心减压，防止左房过度充盈和肺血管膨胀，复跳后充分膨肺，防止肺不张，注意输血输液量及速度，防止复张后肺水肿等[9]。
外周CPB的建立采用TEE引导股动静脉插管至主动脉和上腔静脉入口，保证充分的动脉灌注和静脉引流。有报道微型CPB回路更适合此类主动脉阻断和CPB时间长的手术，微型CPB回路可减少预充量，减轻血液稀释，减少血液在回路中承受的剪切力、湍流和血液与空气接触面积，从而减少血细胞的破坏[10]。此7例患者均采用传统的CPB回路，这也是以后值得改进的地方。另外所有病例在建立CPB之前均未发生心室颤动等心律失常。CPB中，充分的静脉引流和灌注是重点。TEE引导股静脉插管至上腔静脉入口是保证静脉引流通畅的关键，此外上腔静脉引流管是备用和辅助，还可加用离心泵帮助静脉引流。此7例患者中有1例因引流欠佳而加用了上腔静脉辅助引流，所有患者均未使用离心泵，说明TEE对股静脉插管的引导作用至关重要。此7 例患者主动脉阻断均采用传统的阻断钳阻断方法，有研究报道可采用主动脉内球囊阻断法，但球囊位置容易变动，容易阻断无名动脉影响大脑灌注导致神经系统损伤，Onnasch等[11]研究发现主动脉内球囊阻断较传统阻断钳阻断的神经系统并发症（8.1% vs. 1.8%）和死亡率（5.2% vs. 3.1%）高。
由于微创心脏手术比传统开胸心脏手术主动脉阻断时间和CPB时间均明显延长，因此积极的心肌保护和脑保护至关重要。我们采用主动脉根部间断灌注冷血高钾心脏停搏液，温度降至中等约25～30 ℃，辅以冰盐水心脏表面降温，此外可附加冠状静脉窦逆行灌注。与传统的冷血高钾心脏停搏液相比，Savini等[12]研究认为组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液（histidine triphophane ketoglutarate，HTK）以其可维持长时间的心脏停搏更适合此类微创心脏手术。外周体外循环的优点是不影响手术操作的空间，但其缺点是偶有大脑灌注不足而致术后神经系统并发症增加，若老年患者合并有动脉粥样硬化等血管疾病则脑卒中的发生率明显增加[13]，因此围术期脑保护非常重要。具体措施包括保证足够的动脉灌注流量，冰帽降低脑的代谢，术中严密监测CVP，避免静脉引流不畅导致大脑灌注压降低，同时经颅多普勒超声应作为常规监测。我们尚未把经颅多普勒超声作为常规监测，这是目前我们的不足之处和需改进的地方。
由于我们纳入的7例患者无严重心肺功能障碍，主动脉开放后均自动复跳为窦性心律。术后TEE实时监测无瓣周漏等并发症，并指导心腔排气、评估心肌收缩力和前后负荷等心功能，指导调节血管活性药物用量和输血输液量。顺利脱离CPB后的重点是纠正凝血功能的异常和维持循环的稳定，氨基己酸、氨甲环酸等抗纤溶药可辅助止血，凝血因子缺乏者可使用新鲜冰冻血浆、浓缩凝血因子等，血小板缺乏者可输注血小板。术后拔除股动静脉插管和上腔静脉引流管时要压迫足够长时间避免形成血肿。
微创手术的目标之一是减轻患者术后疼痛，因此术后镇痛对微创心脏手术也是非常重要的，局部麻醉可用于控制术后疼痛，胸段硬膜外置管镇痛、脊髓鞘内注射镇痛药以及椎旁阻滞可用于术后镇痛。由于心脏手术术中会进行全肝素化，因此硬膜外置管和椎旁阻滞虽可以提供很好的术后镇痛，但有形成血肿的风险[14-15]，鞘内注射麻醉药物的量目前无明确指南，因此我们未对此类手术患者实施术后镇痛，这是我们的不足之处，今后可在更多研究的指导下实施微创心脏手术患者的术后镇痛。
微创心脏外科技术和设施的发展要求在达到手术效果且不开胸的前提下，尽可能减少创伤，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间，符合美容要求。目前，我院开展的全胸腔镜二尖瓣置换术主要选择单纯二尖瓣病变、无严重心肺功能障碍、年龄不大的患者，今后此类手术适应证可能将扩展至联合瓣膜病变、心功能较差和老年患者，这将对我们麻醉和体外循环技术提出更高的要求和挑战。
综上所述，对于电视胸腔镜下二尖瓣手术的麻醉，充分的术前评估和麻醉前准备是基础，术中充足的大脑灌注和静脉引流是重点，TEE的指导作用是关键。
随着微创理念和技术在外科领域的深入和发展，全胸腔镜已于20世纪90年代进入心脏外科领域，自Chitwood等[1]完成了第1例全胸腔镜下二尖瓣置换术至今，微创心脏手术已取得了突飞猛进的发展[2-4]，与传统的开胸手术相比有其优势：手术创伤小，出血少，术后疼痛轻，拔管时间、停留ICU时间和住院时间缩短，恢复较快，医疗费用相对降低。但手术操作时间和体外循环时间比常规开胸手术时间延长[5]，这对微创心脏麻醉和体外循环技术提出了更高的要求和挑战。我国的腔镜心脏外科技术已得到了很大的发展并积累了相关的临床经验[6]，现就我院所进行的全胸腔镜下二尖瓣置换术为例探讨此类手术围术期麻醉管理的心得体会。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2011年10月至2012年7月拟在四川大学华西医院心血管外科行全胸腔镜辅助下行二尖瓣置换术患者7例，男4例、女3例，年龄19～53（34.17±5.58）岁，体重42～69（56.00±3.69）kg；心功能根据纽约心脏病学会分级（New York Heart Association，NYHA）为Ⅱ～Ⅲ级；麻醉分级根据美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）为Ⅱ～Ⅲ级；7例患者术前心电图均显示窦性心律；超声心动图检查提示，3例以二尖瓣狭窄病变为主，4例以二尖瓣反流病变为主。
1.2 手术方法
患者术前30 min肌内注射吗啡1 mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。入手术室后面罩吸氧，常规行心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，桡动脉穿刺监测有创血压。麻醉诱导以静脉给予咪达唑仑0.03～0.07 mg/kg、舒芬太尼0.6～2.0 μg/kg、罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg，待患者意识消失后插入双腔气管内导管，通过听诊或纤维支气管镜检查调整气管内导管的深度和位置并妥善固定，接麻醉机行机械通气。在气管及支气管无明显解剖异常的情况下，男性选择37号左双腔气管内导管，女性选择35号左双腔气管内导管。变换体位后再次听双肺呼吸音，以确保良好的肺隔离。气管内插管后在超声引导下行左侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），部分肝素化后右侧颈内静脉经皮置入Edwards F14～F16的经皮上腔静脉引流管，经口放入经食管超声心动图（TEE）探头和温度探头，胸壁贴上体外除颤电极，准备体外除颤器。麻醉维持以异丙酚4～10 mg/（kg•h）静脉输注，间断吸入七氟醚和静脉给予舒芬太尼、维库溴铵。
通气方法为术前常规行双肺通气，体外循环前由于手术操作要求行左侧单肺通气（one-lung ventilation，OLV），右侧肺塌陷，方便术者暴露手术视野建立体外循环等操作，单肺通气时维持小潮气量5～8 ml/kg，呼吸频率为16～20次/min，吸呼比1∶1.5～2，根据SpO2、呼气末二氧化碳分压（PET CO2）和血气分析来调整呼吸参数，维持SpO2在90%以上、PET CO2在35～45 mm Hg。若SpO2持续低于90%或PET CO2高于50 mm Hg，可让手术医生暂停操作，恢复双肺通气，待SpO2、PET CO2等参数正常后再行单肺通气。体外循环则采用建立外周体外循环的方法，从右侧股动静脉插管，通过TEE引导插管的位置和深度（图 1），主动脉阻断钳阻断升主动脉，然后在主动脉根部行顺行性灌注心脏停搏液加冰盐水心脏表面降温保护心肌。术后给予血管活性药物维持患者循环的稳定，将双腔气管内导管更换为单腔气管内导管并送回ICU。
图1
TEE引导股静脉插管至上腔静脉入口，箭头所示上腔静脉插管
注：SVC：上腔静脉；RV：右心房
2 结果
7例拟行全胸腔镜下二尖瓣置换术者有6例顺利完成该术式，有1例因术野暴露困难中转开胸手术退出分析。7例患者术中情况见表 1。6例行胸腔镜下二尖瓣置换术患者主动脉阻断时间71～144（112.33±9.90）min，体外循环（CPB）时间97～180（150.33±11.60）min，手术时间200～300（251.67±13.52）min，术后拔管时间8.0～20.5（14.37±2.06）h，住ICU时间42.5～53.2（47.65±1.42）h，住院时间11～16（14.17±0.79）d。术中有1例加用上腔静脉辅助引流，均未使用离心泵。所有患者主动脉开放后心脏自动复跳，无除颤。术毕TEE监测均未发现二尖瓣瓣周漏，无严重心律失常、低氧血症、高碳酸血症、复张性肺水肿、气胸等严重并发症，术后1 d回访患者，经皮上腔静脉引流管穿刺处及股动静脉插管处无血肿、感染等并发症。7例患者均无死亡。7例患者术后情况见表 2。
表1
7例患者术中情况
表2
7例患者术后情况
3 讨论
全胸腔镜下二尖瓣置换术是我院从2009年起开展的新技术，所做病例数尚少。患者的选择以单纯二尖瓣病变为主，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，心功能分级（NYHA）为Ⅱ～Ⅲ级，无严重肺功能障碍，无明显胸廓畸形，胸腔无粘连。术前对拟行全胸腔镜下二尖瓣手术的患者应做详细的麻醉前评估，重点在心功能和肺功能的评估。由于此手术术中需行单肺通气，因此对于有严重肺部疾病和肺血管疾病导致肺功能不全而不能耐受单肺通气的患者则不适宜行胸腔镜下心脏手术。此7例患者中，3例以二尖瓣狭窄病变为主，4例以二尖瓣反流病变为主，ASA分级和心功能分级（NYHA）均属Ⅱ～Ⅲ级，无慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史，无明显胸廓畸形。
麻醉前准备包括心电图、有创动脉血压（ABP）、SpO2、PET CO2、体温（T）、CVP等监测。由于全腔镜下心瓣膜手术采用经皮股动静脉插管建立CPB，在股动静脉插管引流不佳时可能加用上腔静脉辅助引流，需在超声引导下行左侧颈内静脉穿刺监测CVP，右侧颈内静脉经皮置入F14～F16的经皮上腔静脉引流管作为上腔静脉辅助引流使用，因此术前应常规做超声检查排除主动脉严重硬化、大量粥样斑块或主动脉夹层的存在，以避免在建立外周体外循环时引起脑栓塞等严重并发症[5]。此类手术CPB之前在胸腔内操作可能会刺激牵拉心脏诱发各种心律失常，因此术前需贴上体外除颤电极片，备体外除颤器。此类手术由于创伤小，所以麻醉的维持可采用短效药物，以利于术后早期拔管和快速恢复（fast-track）[7]。
麻醉诱导后至CPB前，患者需行单肺通气（OLV）。可供选择的肺隔离技术有双腔气管内导管、Univent管和支气管封堵导管。双腔管是行OLV的金标准，可行持续正压通气，并能对塌陷侧肺进行吸引，但仍有其局限，如术后需换管和行再次气管内插管，因此选择合适的双腔管型号，插管时避免暴力操作引起咽喉声带损伤水肿导致再次插管困难非常重要。Univent管和支气管封堵导管术后无需换管，但不能行持续正压通气，也不能对塌陷侧肺进行吸引。此7例患者均使用双腔气管内导管。术中行OLV时应避免低氧血症和高碳酸血症。我们采用改良的通气方法，小潮气量（5～8 ml/kg）、高频率（16～20次/min）和吸呼比1∶1.5～2的间歇正压通气模式（IPPV）行OLV[8]，并根据SpO2、PET CO2和血气等调整呼吸参数。若OLV难以维持，则请手术医生暂停操作，待血气正常后再行OLV。对于关键步骤操作如上腔静脉套袋、主动脉缝荷包线等可手控通气或暂停呼吸以便手术操作快速完成。胸腔镜手术为充分暴露术野，往往对右肺进行牵拉和挤压，易造成肺的机械性损伤，因此积极的肺保护措施非常必要，包括操作时避免对肺的机械性损伤，应用肺保护药物，术中加强吸痰，充分的静脉引流和左心减压，防止左房过度充盈和肺血管膨胀，复跳后充分膨肺，防止肺不张，注意输血输液量及速度，防止复张后肺水肿等[9]。
外周CPB的建立采用TEE引导股动静脉插管至主动脉和上腔静脉入口，保证充分的动脉灌注和静脉引流。有报道微型CPB回路更适合此类主动脉阻断和CPB时间长的手术，微型CPB回路可减少预充量，减轻血液稀释，减少血液在回路中承受的剪切力、湍流和血液与空气接触面积，从而减少血细胞的破坏[10]。此7例患者均采用传统的CPB回路，这也是以后值得改进的地方。另外所有病例在建立CPB之前均未发生心室颤动等心律失常。CPB中，充分的静脉引流和灌注是重点。TEE引导股静脉插管至上腔静脉入口是保证静脉引流通畅的关键，此外上腔静脉引流管是备用和辅助，还可加用离心泵帮助静脉引流。此7例患者中有1例因引流欠佳而加用了上腔静脉辅助引流，所有患者均未使用离心泵，说明TEE对股静脉插管的引导作用至关重要。此7 例患者主动脉阻断均采用传统的阻断钳阻断方法，有研究报道可采用主动脉内球囊阻断法，但球囊位置容易变动，容易阻断无名动脉影响大脑灌注导致神经系统损伤，Onnasch等[11]研究发现主动脉内球囊阻断较传统阻断钳阻断的神经系统并发症（8.1% vs. 1.8%）和死亡率（5.2% vs. 3.1%）高。
由于微创心脏手术比传统开胸心脏手术主动脉阻断时间和CPB时间均明显延长，因此积极的心肌保护和脑保护至关重要。我们采用主动脉根部间断灌注冷血高钾心脏停搏液，温度降至中等约25～30 ℃，辅以冰盐水心脏表面降温，此外可附加冠状静脉窦逆行灌注。与传统的冷血高钾心脏停搏液相比，Savini等[12]研究认为组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液（histidine triphophane ketoglutarate，HTK）以其可维持长时间的心脏停搏更适合此类微创心脏手术。外周体外循环的优点是不影响手术操作的空间，但其缺点是偶有大脑灌注不足而致术后神经系统并发症增加，若老年患者合并有动脉粥样硬化等血管疾病则脑卒中的发生率明显增加[13]，因此围术期脑保护非常重要。具体措施包括保证足够的动脉灌注流量，冰帽降低脑的代谢，术中严密监测CVP，避免静脉引流不畅导致大脑灌注压降低，同时经颅多普勒超声应作为常规监测。我们尚未把经颅多普勒超声作为常规监测，这是目前我们的不足之处和需改进的地方。
由于我们纳入的7例患者无严重心肺功能障碍，主动脉开放后均自动复跳为窦性心律。术后TEE实时监测无瓣周漏等并发症，并指导心腔排气、评估心肌收缩力和前后负荷等心功能，指导调节血管活性药物用量和输血输液量。顺利脱离CPB后的重点是纠正凝血功能的异常和维持循环的稳定，氨基己酸、氨甲环酸等抗纤溶药可辅助止血，凝血因子缺乏者可使用新鲜冰冻血浆、浓缩凝血因子等，血小板缺乏者可输注血小板。术后拔除股动静脉插管和上腔静脉引流管时要压迫足够长时间避免形成血肿。
微创手术的目标之一是减轻患者术后疼痛，因此术后镇痛对微创心脏手术也是非常重要的，局部麻醉可用于控制术后疼痛，胸段硬膜外置管镇痛、脊髓鞘内注射镇痛药以及椎旁阻滞可用于术后镇痛。由于心脏手术术中会进行全肝素化，因此硬膜外置管和椎旁阻滞虽可以提供很好的术后镇痛，但有形成血肿的风险[14-15]，鞘内注射麻醉药物的量目前无明确指南，因此我们未对此类手术患者实施术后镇痛，这是我们的不足之处，今后可在更多研究的指导下实施微创心脏手术患者的术后镇痛。
微创心脏外科技术和设施的发展要求在达到手术效果且不开胸的前提下，尽可能减少创伤，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间，符合美容要求。目前，我院开展的全胸腔镜二尖瓣置换术主要选择单纯二尖瓣病变、无严重心肺功能障碍、年龄不大的患者，今后此类手术适应证可能将扩展至联合瓣膜病变、心功能较差和老年患者，这将对我们麻醉和体外循环技术提出更高的要求和挑战。
综上所述，对于电视胸腔镜下二尖瓣手术的麻醉，充分的术前评估和麻醉前准备是基础，术中充足的大脑灌注和静脉引流是重点，TEE的指导作用是关键。
