引用本文： 刘洪端, 李新, 于风旭, 邓明彬. 经右胸前外侧小切口左心房粘液瘤切除术的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(1): 36-38. doi: 10.7507/1007-4848.20150011 复制
心脏粘液瘤是最为常见的心脏肿瘤，诊断后应尽早外科手术摘除，传统方法为体外循环下胸骨正中切口切除。随着微创心脏手术的逐渐开展，国外已成功实施微创心脏粘液瘤切除[1]。回顾性分析泸州医学院附属医院胸心外科2011年1月至2013年10月施行9例经右胸前外侧小切口左心房粘液瘤切除术患者的临床资料，并分析其疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组共9例，术前均经病史、体格检查、超声心动图、胸部正侧位X线片及心电图诊断为左心房占位，术后病理检查确诊为左心房粘液瘤。其中男2例、女7例；年龄37～62（51±9）岁；体质量43～67（54±8）kg，体表面积1.39～1.65（1.52±0.08）m2；术前心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；其中单纯左心房粘液瘤5例，合并脑梗死2例，合并胆囊结石1例，合并肾结石1例，粘液瘤均位于房间隔左心房侧。
1.2 手术方法
全组手术均采用双腔气管内插管，静脉吸入复合全身麻醉，取仰卧位，右胸垫高30°，取右侧腹股沟纵行切口约3 cm，分离股动、静脉，采用Seldinger技术分别行股动、静脉插管及上腔静脉直角插管建立体外循环，上腔静脉采用直角金属插管，用4-0 Prolene线带垫片荷包缝合固定。取右胸前外侧第4肋间切口进胸，女性为右乳房下缘弧形切口，切口长4～6 cm，进胸后单肺通气，沿膈神经上缘约2 cm切开心包，上至主动脉返折，下至下腔静脉前，呈倒“T”形切开，前方心包悬吊至胸壁，后方心包缝牵引线向后外侧经阻断钳孔分别固定，丝线结扎少许右心耳并向下牵引以暴露升主动脉，升主动脉缝合灌注荷包并插入灌注针，经切口同一肋间外侧放置经胸阻断钳，阻断升主动脉及灌注心脏停搏液后，阻断上、下腔静脉，上腔静脉插管用阻断带牵向头侧，心脏表面敷冰，切开右心房并用牵引线悬吊，经卵圆窝上端小心切开房间隔逐步缝合牵引线悬吊，旋转手术床，暴露粘液瘤，瘤体大小3 cm×2 cm×2.5 cm至7 cm×5.5 cm×4 cm，用直角钳探及左心房粘液瘤瘤蒂，距瘤蒂边缘0.8～1.0 cm连同部分心内膜切除，保护切口并取出瘤体，检查肺静脉开口，用大量生理盐水反复冲洗左心房及左心室腔，并检查二尖瓣无反流后，缝闭切除的心内膜间隙，关闭房间隔及右心房。排气后开放升主动脉，复温满意后逐步停机，拔除体外循环管道后彻底止血，用鱼精蛋白中和肝素，缝合部分心包，于阻断钳孔置心包负压引流管，于腋前线第7肋间置入右侧胸腔引流管。关胸并缝合右侧腹股沟处切口，术毕更换气管内插管为单腔气管内插管。
2 结果
全组手术顺利，无死亡病例，无转为正中切口开胸病例。全组总手术时间210～310（260±33）min，升主动脉阻断时间23～50（37±9）min，体外循环时间60～87（71±9）min，术后呼吸机辅助时间6～14（9.0±2.5）h，住ICU时间17～26（20±3）h；术后心包、纵隔引流量100～650（376±190）ml；术后切口长度4.5～6.0（5.3±0.6）cm。术后无切口延迟愈合、肺部感染、腹股沟淋巴瘘、急性肾功能衰竭等并发症发生。术后门诊随访1～30个月，复查心脏彩色超声无复发病例。
3 讨论
心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，各房室均可发生，而以左心房最为常见。心脏粘液瘤虽是一种良性肿瘤，但因瘤体活动可阻塞房室瓣致血流受阻，以及瘤体易碎、易脱落可导致栓塞[2]，因此诊断后需尽早进行手术治疗，以减少并发症的发生。传统手术方式为胸骨正中切口开胸体外循环下行瘤体切除术，其疗效较为确切[3]。而近年来微创心脏瓣膜手术[4-5]的成功开展成为进行微创左心房粘液瘤切除的手术基础。
微创心脏手术始于20世纪90年代，而微创二尖瓣置换术是国内外开展较多且较安全有效的手术方式，其微创切口方式多样，多采用右胸前外侧小切口开胸，能较好暴露左心房，可顺利完成二尖瓣置换术、成形术及三尖瓣成形术等[5-8]。本研究同样采用右胸前外侧第4肋间切口，经右心房-房间隔径路也可较好显露左心房粘液瘤。
微创心脏手术可分为小切口直视、微小切口、胸腔镜辅助、全胸腔镜下以及机器人手术[6]。国内外多家医疗机构已成功完成胸腔镜辅助、全胸腔镜、机器人行心脏粘液瘤切除手术[1, 9-11]，但胸腔镜及机器人设备昂贵，操作较为复杂，学习周期较长。本研究中采用右胸前外侧第4肋间切口，切口长度4～6 cm，在头灯辅助、直视下操作，左心房得到了较好暴露，顺利完成左心房粘液瘤的切除。而建立体外循环的途径则采用与小切口微创二尖瓣手术一致的股动、静脉插管[5-6, 12]，不同之处在于股静脉使用短静脉插管而非双极引流管，同时经上腔静脉行直角插管，这有助于减少对术野的遮挡，便于取出瘤体。对直视下微创心脏粘液瘤手术，主动脉阻断方式十分关键，而目前有经胸阻断钳[13]和腔内球囊阻断[14]两种方式可采用，有报道称前者优于后者[15]。对本组患者我们也采用经胸阻断钳阻断升主动脉，阻断效果良好。
微创左心房粘液瘤切除的手术路径包括经右心房-房间隔路径和经左心房路径[10, 16-17]，研究认为两种手术径路结果并无明显差异[17]。在本研究中我们采用经右心房-房间隔路径。因左心房粘液瘤体好发于心房卵圆窝边缘，故切口经卵圆窝上端切开房间隔，以免伤及瘤体，切除瘤蒂及部分房间隔心内膜以期降低复发几率；小切口术中直视下操作，瘤体取出时用纱布保护切口，而在胸腔镜时则采用标本袋套住瘤体后取出[1, 9]，以避免瘤体碎屑脱落。
心脏粘液瘤本身质脆易碎，术前脱落可出现体循环或肺循环栓塞，甚至栓塞冠状动脉引起急性心肌梗死[18]，本研究中术前出现脑梗死可能与瘤体部分脱落栓塞有关。术后也可能出现微创手术相关并发症，如股动/静脉损伤、膈神经损伤、右下肢活动障碍等[19]，本研究中无上述并发症发生。虽然超声心动图检查能较准确地对左心房粘液瘤进行诊断，但心脏原发性肿瘤中除粘液瘤外，还可能为横纹肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等[20]，故术后病理检查十分必要，并以此作为术后确诊的标准。
相比微创二尖瓣手术而言，目前微创左心房粘液瘤切除术在国内外较少报道，其禁忌证还没有统一的标准。但该手术涉及经右侧开胸，故右侧胸腔广泛粘连、右胸放疗术后、严重肺功能不全者不建议行微创左心房粘液瘤切除术。
总之，经右胸微创小切口行左心房粘液瘤切除术切口小、美观，手术安全、可行。但本研究涉及病例数相对较少，未进行对比分析，仅仅是早期的手术经验，随访时间较短，手术效果还需要更多的病例资料和中远期随访结果进行验证。
心脏粘液瘤是最为常见的心脏肿瘤，诊断后应尽早外科手术摘除，传统方法为体外循环下胸骨正中切口切除。随着微创心脏手术的逐渐开展，国外已成功实施微创心脏粘液瘤切除[1]。回顾性分析泸州医学院附属医院胸心外科2011年1月至2013年10月施行9例经右胸前外侧小切口左心房粘液瘤切除术患者的临床资料，并分析其疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组共9例，术前均经病史、体格检查、超声心动图、胸部正侧位X线片及心电图诊断为左心房占位，术后病理检查确诊为左心房粘液瘤。其中男2例、女7例；年龄37～62（51±9）岁；体质量43～67（54±8）kg，体表面积1.39～1.65（1.52±0.08）m2；术前心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；其中单纯左心房粘液瘤5例，合并脑梗死2例，合并胆囊结石1例，合并肾结石1例，粘液瘤均位于房间隔左心房侧。
1.2 手术方法
全组手术均采用双腔气管内插管，静脉吸入复合全身麻醉，取仰卧位，右胸垫高30°，取右侧腹股沟纵行切口约3 cm，分离股动、静脉，采用Seldinger技术分别行股动、静脉插管及上腔静脉直角插管建立体外循环，上腔静脉采用直角金属插管，用4-0 Prolene线带垫片荷包缝合固定。取右胸前外侧第4肋间切口进胸，女性为右乳房下缘弧形切口，切口长4～6 cm，进胸后单肺通气，沿膈神经上缘约2 cm切开心包，上至主动脉返折，下至下腔静脉前，呈倒“T”形切开，前方心包悬吊至胸壁，后方心包缝牵引线向后外侧经阻断钳孔分别固定，丝线结扎少许右心耳并向下牵引以暴露升主动脉，升主动脉缝合灌注荷包并插入灌注针，经切口同一肋间外侧放置经胸阻断钳，阻断升主动脉及灌注心脏停搏液后，阻断上、下腔静脉，上腔静脉插管用阻断带牵向头侧，心脏表面敷冰，切开右心房并用牵引线悬吊，经卵圆窝上端小心切开房间隔逐步缝合牵引线悬吊，旋转手术床，暴露粘液瘤，瘤体大小3 cm×2 cm×2.5 cm至7 cm×5.5 cm×4 cm，用直角钳探及左心房粘液瘤瘤蒂，距瘤蒂边缘0.8～1.0 cm连同部分心内膜切除，保护切口并取出瘤体，检查肺静脉开口，用大量生理盐水反复冲洗左心房及左心室腔，并检查二尖瓣无反流后，缝闭切除的心内膜间隙，关闭房间隔及右心房。排气后开放升主动脉，复温满意后逐步停机，拔除体外循环管道后彻底止血，用鱼精蛋白中和肝素，缝合部分心包，于阻断钳孔置心包负压引流管，于腋前线第7肋间置入右侧胸腔引流管。关胸并缝合右侧腹股沟处切口，术毕更换气管内插管为单腔气管内插管。
2 结果
全组手术顺利，无死亡病例，无转为正中切口开胸病例。全组总手术时间210～310（260±33）min，升主动脉阻断时间23～50（37±9）min，体外循环时间60～87（71±9）min，术后呼吸机辅助时间6～14（9.0±2.5）h，住ICU时间17～26（20±3）h；术后心包、纵隔引流量100～650（376±190）ml；术后切口长度4.5～6.0（5.3±0.6）cm。术后无切口延迟愈合、肺部感染、腹股沟淋巴瘘、急性肾功能衰竭等并发症发生。术后门诊随访1～30个月，复查心脏彩色超声无复发病例。
3 讨论
心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，各房室均可发生，而以左心房最为常见。心脏粘液瘤虽是一种良性肿瘤，但因瘤体活动可阻塞房室瓣致血流受阻，以及瘤体易碎、易脱落可导致栓塞[2]，因此诊断后需尽早进行手术治疗，以减少并发症的发生。传统手术方式为胸骨正中切口开胸体外循环下行瘤体切除术，其疗效较为确切[3]。而近年来微创心脏瓣膜手术[4-5]的成功开展成为进行微创左心房粘液瘤切除的手术基础。
微创心脏手术始于20世纪90年代，而微创二尖瓣置换术是国内外开展较多且较安全有效的手术方式，其微创切口方式多样，多采用右胸前外侧小切口开胸，能较好暴露左心房，可顺利完成二尖瓣置换术、成形术及三尖瓣成形术等[5-8]。本研究同样采用右胸前外侧第4肋间切口，经右心房-房间隔径路也可较好显露左心房粘液瘤。
微创心脏手术可分为小切口直视、微小切口、胸腔镜辅助、全胸腔镜下以及机器人手术[6]。国内外多家医疗机构已成功完成胸腔镜辅助、全胸腔镜、机器人行心脏粘液瘤切除手术[1, 9-11]，但胸腔镜及机器人设备昂贵，操作较为复杂，学习周期较长。本研究中采用右胸前外侧第4肋间切口，切口长度4～6 cm，在头灯辅助、直视下操作，左心房得到了较好暴露，顺利完成左心房粘液瘤的切除。而建立体外循环的途径则采用与小切口微创二尖瓣手术一致的股动、静脉插管[5-6, 12]，不同之处在于股静脉使用短静脉插管而非双极引流管，同时经上腔静脉行直角插管，这有助于减少对术野的遮挡，便于取出瘤体。对直视下微创心脏粘液瘤手术，主动脉阻断方式十分关键，而目前有经胸阻断钳[13]和腔内球囊阻断[14]两种方式可采用，有报道称前者优于后者[15]。对本组患者我们也采用经胸阻断钳阻断升主动脉，阻断效果良好。
微创左心房粘液瘤切除的手术路径包括经右心房-房间隔路径和经左心房路径[10, 16-17]，研究认为两种手术径路结果并无明显差异[17]。在本研究中我们采用经右心房-房间隔路径。因左心房粘液瘤体好发于心房卵圆窝边缘，故切口经卵圆窝上端切开房间隔，以免伤及瘤体，切除瘤蒂及部分房间隔心内膜以期降低复发几率；小切口术中直视下操作，瘤体取出时用纱布保护切口，而在胸腔镜时则采用标本袋套住瘤体后取出[1, 9]，以避免瘤体碎屑脱落。
心脏粘液瘤本身质脆易碎，术前脱落可出现体循环或肺循环栓塞，甚至栓塞冠状动脉引起急性心肌梗死[18]，本研究中术前出现脑梗死可能与瘤体部分脱落栓塞有关。术后也可能出现微创手术相关并发症，如股动/静脉损伤、膈神经损伤、右下肢活动障碍等[19]，本研究中无上述并发症发生。虽然超声心动图检查能较准确地对左心房粘液瘤进行诊断，但心脏原发性肿瘤中除粘液瘤外，还可能为横纹肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等[20]，故术后病理检查十分必要，并以此作为术后确诊的标准。
相比微创二尖瓣手术而言，目前微创左心房粘液瘤切除术在国内外较少报道，其禁忌证还没有统一的标准。但该手术涉及经右侧开胸，故右侧胸腔广泛粘连、右胸放疗术后、严重肺功能不全者不建议行微创左心房粘液瘤切除术。
总之，经右胸微创小切口行左心房粘液瘤切除术切口小、美观，手术安全、可行。但本研究涉及病例数相对较少，未进行对比分析，仅仅是早期的手术经验，随访时间较短，手术效果还需要更多的病例资料和中远期随访结果进行验证。