引用本文： 葛翼鹏, 陈雷, 里程楠, 夏瑀, 郭世超, 刘巍, 朱俊明, 刘永民, 孙立忠. EuroSCORE Ⅱ预测A型主动脉夹层患者孙氏手术后院内死亡及住ICU时间延长的有效性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(1): 23-26. doi: 10.7507/1007-4848.20150006 复制
累及主动脉弓的A型主动脉夹层是一种灾难性疾病，往往需要急诊手术。目前治疗累及主动脉弓的A型主动脉夹层有多种方法，业内对于各种方法的优劣存在争论。随着外科技术的进步，越来越多的心脏中心采用孙氏手术（全主动脉弓置换 +支架象鼻手术）治疗此类A型主动脉夹层，有文献称孙氏手术应该成为治疗此类A型主动脉夹层的标准手术方式[1]。欧洲心脏手术风险评估系统（european system for cardiac operative risk evaluation,EuroSCORE）是一种比较客观的心脏手术风险评估系统，由于预测效能较好，迅速在世界范围内得到广泛应用。但随着外科技术的发展，越来越多的文献 [2-5]报道第一代EuroSCORE的准确性有所下降。在国人中应用第一代EuroSCORE的文献也较少，现存的少量文献[6-8]均报道第一代EuroSCORE对国人瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术（CABG）预测效能不佳。近期Nashef重新修正了EuroSCORE，修正后的EuroSCORE称为EuroSCOREⅡ[9]。目前国内外关于EuroSCOREⅡ的报道不多。本研究旨在探讨EuroSCOREⅡ能否有效预测A型主动脉夹层患者接受孙氏手术后院内死亡及住ICU时间延长。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2009年2月至2012年2月，北京安贞医院共收治384例累及主动脉弓的A型主动脉夹层患者。所有患者均常规行主动脉增强CT及超声心动图检查明确诊断。全组患者的平均年龄为（46.01±10.80）岁，女性77例（20.05%），急性主动脉夹层228例（59.38%）。所有患者均行孙氏手术。采用双人平行录入法进行数据录入。根据EuroSCOREⅡ将患者分为四组：0<术后死亡预测概率（P）<10%为低危组，10%<P<20%为中危组，20%<P<30%为高危组，P>30%为极高危组。患者临床资料见表 1、表 2。
表1
全组患者临床资料[例（%）/（
表2
各组临床资料及实际、预测死亡率和住ICU时间比较[例（%）/（1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有手术均在中度低温停循环、顺行性选择性脑灌注下进行。动脉管道采用单泵双管方法，一支动脉插管插腋动脉实施选择性脑灌注，另一支动脉插管插4分支血管的灌注分支灌注下半身。鼻温降至34 ℃后阻断升主动脉，剖开升主动脉，清理完主动脉根部血栓后分别通过左、右冠状动脉开口灌注心脏停搏液。在持续降温过程中实施主动脉根部操作。鼻温降至20～25℃，腋动脉灌注流量减为5 ml/（kg·min），阻断3支头臂血管，实施选择性脑灌注，同时下半身停循环。降主动脉真腔内置入Microport术中支架人工血管[10-11]。远端吻合口吻合完毕后，将另一动脉插管插入4分支血管之灌注分支，充分排气后使用血管钳阻断人工血管主干，灌注下半身。将8 mm人工血管分支与左颈总动脉吻合。偿还氧债缓慢复温。之后吻合4分支人工血管近端，吻合完毕后开放升主动脉，心脏复跳。然后吻合左锁骨下动脉和无名动脉。
1.2.2 观察指标及重要变量定义
观察指标：年龄，性别，心功能分级（NYHA），心绞痛CCS分级，左心室功能，糖尿病病史，外周血管病病史，慢性肺病病史，肾脏功能，是否合并活动性心内膜炎，是否合并心肌梗死，肺动脉收缩压，是否急诊手术等。
住ICU时间延长定义为：住ICU时间≥7 d。
离开ICU的标准为：血流动力学稳定；不需要呼吸机支持；不存在严重肾功能不全；不存在严重神经系统功能异常。在此基础上，患者不需要持续监护，可以转入普通病房观察。
1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。EuroSCOREⅡ计算方法参见文献[9]。模型的区分能力采用受试者工作特征曲线（ROC）评价，校正能力采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价[12]。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
院内死亡率为8.07%（31/384）。低危组死亡26例，其中死于恶性心律失常4例，心力衰竭4例，脑卒中5例，严重出血5例，纵隔感染4例，呼吸功能衰竭4 例。中危组死亡4例，其中死于恶性心律失常1 例，心力衰竭2例，脑卒中1例。高危组无院内死亡。极高危组因心力衰竭死亡1例。术后平均住ICU时间为3.06 d，共42例（10.94%）住ICU时间 ≥7 d。各组患者实际死亡率、预测死亡率及住ICU时间见表 2。虽然低危组患者的预测死亡率和实际死亡率相仿，但高危组患者预测死亡率和实际死亡率相差较大，高危组和极高危组预测死亡率和实际死亡率均相差15%以上。对于高危组患者，住ICU时间并未较低危组患者大幅增加。EuroSCOREⅡ预测术后死亡及住ICU时间延长的区分度不佳，ROC曲线下面积分别仅为0.49和0.52（图 1、图 2）。EuroSCOREⅡ预测术后死亡及住ICU时间延长的校正能力亦不佳（P<0.001）。
图1
EuroSCOREⅡ预测院内死亡的ROC曲线 图 2 EuroSCOREⅡ预测住ICU时间延长的ROC曲线
3 讨论
目前世界上越来越多的心脏中心采用孙氏手术治疗累及弓部的A型主动脉夹层[13]。这种技术的特点为采用传统的人工血管置换升主动脉，降主动脉顺行置入支架人工血管，主动脉弓使用4分支人工血管置换。不但方便二期行全胸腹主动脉置换术，也使一期行全主动脉置换成为可能。虽然此种方法的院内结果令人鼓舞，但与常规心脏手术相比死亡率仍然较高。临床上迫切需要一种简单、客观、准确的风险评估系统预测主动脉手术患者的预后。
EuroSCOREⅡ最初设计目的为预测心脏手术后院内死亡，但随着应用的日益广泛，其应用领域也有较大的拓展。甚至有文献报道其可以用来预测冠心病3支病变和左主干病变患者接受介入治疗后的预后。结果显示EuroSCOREⅡ评分风险越高的患者，接受介入治疗预后越差。如果EuroSCOREⅡ院内预测死亡率>1.6%，其3年内实际死亡率高达17.3%[14]。在这项研究中，EuroSCOREⅡ是一个十分重要的评估工具，能够帮助内、外科医生共同评估这部分患者是否适合介入治疗。也有文献[15]报道EuroSCOREⅡ可以预测单纯CABG术后患者的院内死亡和远期生存率。EuroSCOREⅡ中大部分变量均和冠心病有关，这也许是EuroSCOREⅡ预测冠心病患者预后效果满意的重要原因。但本研究发现EuroSCOREⅡ对主动脉夹层手术的预测效能不佳，对于低危组患者，预测死亡率（5.48%）低于实际死亡率（8.78%），实际上低估了风险；对于高危组患者，预测死亡率（38.12%）高于实际死亡率（20.00%），实际上高估了风险。这和国外的研究结果是完全不同的。国外相关文献[16-18]报道EuroSCORE对于低危患者高估其风险，而对于高危患者低估其风险。其根本的原因在于，在建立EuroSCOREⅡ的数据库中，胸主动脉手术只占所有手术的7.3%，主动脉弓置换术只占0.2%；相比之下，单纯CABG占46.7%。EuroSCOREⅡ的大部分危险因素（活动性心内膜炎、左心室心功能不佳、肺动脉高压等）和主动脉夹层无关。因此，EuroSCOREⅡ预测主动脉夹层手术预后效果不佳是可以理解的。
目前，越来越多的外科医生对于术后住ICU时间延长的患者给予更多关注，因为这些患者不仅消耗大量医疗资源，远期预后也不佳[19-20]。由于主动脉弓置换往往需要深低温停循环，因此患者术后住ICU时间长于其它类型心脏手术。本研究发现，10.94%的患者术后住ICU时间≥7 d。但常规手术中（如瓣膜手术和CABG）仅有3.9%的患者术后住ICU时间≥7d[19]。曾有文献[21-22]报道EuroSCORE可以用来预测心脏手术后住ICU时间延长。但本研究发现使用EuroSCOREⅡ对孙氏手术术后住ICU时间延长的预测效果不佳。EuroSCOREⅡ中所有的危险因素均为术前因素。但和主动脉手术术后住ICU时间延长甚至手术死亡有关的危险因素不仅包括术前因素，也包括术中和术后的危险因素[23-25]。文献[23]报道影响急性主动脉夹层术后住ICU时间的因素包括年龄、体外循环时间和术后低心排血量综合征。EuroSCOREⅡ不包括这些危险因素，这可能是EuroSCOREⅡ预测A型主动脉夹层患者术后住ICU时间延长效果不佳的主要原因。
与冠状动脉手术和瓣膜手术相比，主动脉疾病和主动脉手术有自身的特点。较常规手术而言，其死亡率高，住ICU时间长。虽然EuroSCOREⅡ是目前最新的风险评估系统，但用来预测主动脉手术时效果不佳。因此，亟需开发一种全新的、基于主动脉手术数据库的主动脉手术风险评估系统。
本研究为单中心研究，样本量相对较少，有一定的局限性。未来我们需要多中心、大样本、前瞻性研究为建立中国自己的主动脉手术风险评估系统积累初步的经验。
累及主动脉弓的A型主动脉夹层是一种灾难性疾病，往往需要急诊手术。目前治疗累及主动脉弓的A型主动脉夹层有多种方法，业内对于各种方法的优劣存在争论。随着外科技术的进步，越来越多的心脏中心采用孙氏手术（全主动脉弓置换 +支架象鼻手术）治疗此类A型主动脉夹层，有文献称孙氏手术应该成为治疗此类A型主动脉夹层的标准手术方式[1]。欧洲心脏手术风险评估系统（european system for cardiac operative risk evaluation,EuroSCORE）是一种比较客观的心脏手术风险评估系统，由于预测效能较好，迅速在世界范围内得到广泛应用。但随着外科技术的发展，越来越多的文献 [2-5]报道第一代EuroSCORE的准确性有所下降。在国人中应用第一代EuroSCORE的文献也较少，现存的少量文献[6-8]均报道第一代EuroSCORE对国人瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术（CABG）预测效能不佳。近期Nashef重新修正了EuroSCORE，修正后的EuroSCORE称为EuroSCOREⅡ[9]。目前国内外关于EuroSCOREⅡ的报道不多。本研究旨在探讨EuroSCOREⅡ能否有效预测A型主动脉夹层患者接受孙氏手术后院内死亡及住ICU时间延长。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2009年2月至2012年2月，北京安贞医院共收治384例累及主动脉弓的A型主动脉夹层患者。所有患者均常规行主动脉增强CT及超声心动图检查明确诊断。全组患者的平均年龄为（46.01±10.80）岁，女性77例（20.05%），急性主动脉夹层228例（59.38%）。所有患者均行孙氏手术。采用双人平行录入法进行数据录入。根据EuroSCOREⅡ将患者分为四组：0<术后死亡预测概率（P）<10%为低危组，10%<P<20%为中危组，20%<P<30%为高危组，P>30%为极高危组。患者临床资料见表 1、表 2。
表1
全组患者临床资料[例（%）/（
表2
各组临床资料及实际、预测死亡率和住ICU时间比较[例（%）/（1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有手术均在中度低温停循环、顺行性选择性脑灌注下进行。动脉管道采用单泵双管方法，一支动脉插管插腋动脉实施选择性脑灌注，另一支动脉插管插4分支血管的灌注分支灌注下半身。鼻温降至34 ℃后阻断升主动脉，剖开升主动脉，清理完主动脉根部血栓后分别通过左、右冠状动脉开口灌注心脏停搏液。在持续降温过程中实施主动脉根部操作。鼻温降至20～25℃，腋动脉灌注流量减为5 ml/（kg·min），阻断3支头臂血管，实施选择性脑灌注，同时下半身停循环。降主动脉真腔内置入Microport术中支架人工血管[10-11]。远端吻合口吻合完毕后，将另一动脉插管插入4分支血管之灌注分支，充分排气后使用血管钳阻断人工血管主干，灌注下半身。将8 mm人工血管分支与左颈总动脉吻合。偿还氧债缓慢复温。之后吻合4分支人工血管近端，吻合完毕后开放升主动脉，心脏复跳。然后吻合左锁骨下动脉和无名动脉。
1.2.2 观察指标及重要变量定义
观察指标：年龄，性别，心功能分级（NYHA），心绞痛CCS分级，左心室功能，糖尿病病史，外周血管病病史，慢性肺病病史，肾脏功能，是否合并活动性心内膜炎，是否合并心肌梗死，肺动脉收缩压，是否急诊手术等。
住ICU时间延长定义为：住ICU时间≥7 d。
离开ICU的标准为：血流动力学稳定；不需要呼吸机支持；不存在严重肾功能不全；不存在严重神经系统功能异常。在此基础上，患者不需要持续监护，可以转入普通病房观察。
1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。EuroSCOREⅡ计算方法参见文献[9]。模型的区分能力采用受试者工作特征曲线（ROC）评价，校正能力采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评价[12]。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
院内死亡率为8.07%（31/384）。低危组死亡26例，其中死于恶性心律失常4例，心力衰竭4例，脑卒中5例，严重出血5例，纵隔感染4例，呼吸功能衰竭4 例。中危组死亡4例，其中死于恶性心律失常1 例，心力衰竭2例，脑卒中1例。高危组无院内死亡。极高危组因心力衰竭死亡1例。术后平均住ICU时间为3.06 d，共42例（10.94%）住ICU时间 ≥7 d。各组患者实际死亡率、预测死亡率及住ICU时间见表 2。虽然低危组患者的预测死亡率和实际死亡率相仿，但高危组患者预测死亡率和实际死亡率相差较大，高危组和极高危组预测死亡率和实际死亡率均相差15%以上。对于高危组患者，住ICU时间并未较低危组患者大幅增加。EuroSCOREⅡ预测术后死亡及住ICU时间延长的区分度不佳，ROC曲线下面积分别仅为0.49和0.52（图 1、图 2）。EuroSCOREⅡ预测术后死亡及住ICU时间延长的校正能力亦不佳（P<0.001）。
图1
EuroSCOREⅡ预测院内死亡的ROC曲线 图 2 EuroSCOREⅡ预测住ICU时间延长的ROC曲线
3 讨论
目前世界上越来越多的心脏中心采用孙氏手术治疗累及弓部的A型主动脉夹层[13]。这种技术的特点为采用传统的人工血管置换升主动脉，降主动脉顺行置入支架人工血管，主动脉弓使用4分支人工血管置换。不但方便二期行全胸腹主动脉置换术，也使一期行全主动脉置换成为可能。虽然此种方法的院内结果令人鼓舞，但与常规心脏手术相比死亡率仍然较高。临床上迫切需要一种简单、客观、准确的风险评估系统预测主动脉手术患者的预后。
EuroSCOREⅡ最初设计目的为预测心脏手术后院内死亡，但随着应用的日益广泛，其应用领域也有较大的拓展。甚至有文献报道其可以用来预测冠心病3支病变和左主干病变患者接受介入治疗后的预后。结果显示EuroSCOREⅡ评分风险越高的患者，接受介入治疗预后越差。如果EuroSCOREⅡ院内预测死亡率>1.6%，其3年内实际死亡率高达17.3%[14]。在这项研究中，EuroSCOREⅡ是一个十分重要的评估工具，能够帮助内、外科医生共同评估这部分患者是否适合介入治疗。也有文献[15]报道EuroSCOREⅡ可以预测单纯CABG术后患者的院内死亡和远期生存率。EuroSCOREⅡ中大部分变量均和冠心病有关，这也许是EuroSCOREⅡ预测冠心病患者预后效果满意的重要原因。但本研究发现EuroSCOREⅡ对主动脉夹层手术的预测效能不佳，对于低危组患者，预测死亡率（5.48%）低于实际死亡率（8.78%），实际上低估了风险；对于高危组患者，预测死亡率（38.12%）高于实际死亡率（20.00%），实际上高估了风险。这和国外的研究结果是完全不同的。国外相关文献[16-18]报道EuroSCORE对于低危患者高估其风险，而对于高危患者低估其风险。其根本的原因在于，在建立EuroSCOREⅡ的数据库中，胸主动脉手术只占所有手术的7.3%，主动脉弓置换术只占0.2%；相比之下，单纯CABG占46.7%。EuroSCOREⅡ的大部分危险因素（活动性心内膜炎、左心室心功能不佳、肺动脉高压等）和主动脉夹层无关。因此，EuroSCOREⅡ预测主动脉夹层手术预后效果不佳是可以理解的。
目前，越来越多的外科医生对于术后住ICU时间延长的患者给予更多关注，因为这些患者不仅消耗大量医疗资源，远期预后也不佳[19-20]。由于主动脉弓置换往往需要深低温停循环，因此患者术后住ICU时间长于其它类型心脏手术。本研究发现，10.94%的患者术后住ICU时间≥7 d。但常规手术中（如瓣膜手术和CABG）仅有3.9%的患者术后住ICU时间≥7d[19]。曾有文献[21-22]报道EuroSCORE可以用来预测心脏手术后住ICU时间延长。但本研究发现使用EuroSCOREⅡ对孙氏手术术后住ICU时间延长的预测效果不佳。EuroSCOREⅡ中所有的危险因素均为术前因素。但和主动脉手术术后住ICU时间延长甚至手术死亡有关的危险因素不仅包括术前因素，也包括术中和术后的危险因素[23-25]。文献[23]报道影响急性主动脉夹层术后住ICU时间的因素包括年龄、体外循环时间和术后低心排血量综合征。EuroSCOREⅡ不包括这些危险因素，这可能是EuroSCOREⅡ预测A型主动脉夹层患者术后住ICU时间延长效果不佳的主要原因。
与冠状动脉手术和瓣膜手术相比，主动脉疾病和主动脉手术有自身的特点。较常规手术而言，其死亡率高，住ICU时间长。虽然EuroSCOREⅡ是目前最新的风险评估系统，但用来预测主动脉手术时效果不佳。因此，亟需开发一种全新的、基于主动脉手术数据库的主动脉手术风险评估系统。
本研究为单中心研究，样本量相对较少，有一定的局限性。未来我们需要多中心、大样本、前瞻性研究为建立中国自己的主动脉手术风险评估系统积累初步的经验。
