引用本文： 邱志兵, 陈鑫, 杨婷, 徐明, 汪黎明, 黄福华, 蒋英硕, 肖立琼, 张杨波. 闭式体外循环下直视微创手术与常规二尖瓣手术疗效的随机对照试验. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(1): 4-8. doi: 10.7507/1007-4848.20150002 复制
随着医疗科学技术的发展，手术患者不仅对健康的要求日益提高，而且对手术本身不可避免的损伤有了新的要求。直视微创二尖瓣手术（mini invasive mitral vavle surgery，MIMVS）是指经体表微小切口采用闭式体外循环和特制手术器械借助或不借助胸腔镜辅助在直视下施行的心脏外科手术，是近10年来心外科领域新的治疗手段[1-3]。该手术方式在国内正处于起步阶段[4]。南京市第一医院近2年应用闭式体外循环下直视微创小切口为二尖瓣病变患者实施手术，取得较好的临床效果，现将手术体会与近期临床效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择2011年1月至2013年12月南京市第一医院收治需要实施二尖瓣手术的患者120例，包括风湿性二尖瓣病变或二尖瓣脱垂或感染性心内膜炎，无主动脉瓣病变，无先天性心脏病，年龄>50岁者行冠状动脉造影排除冠状动脉粥样硬化性心脏病，全组既往无心脏或胸部手术史。其中男72例，女48例；年龄22～71（42.4±11.0）岁；体重45～81（61.5±11.2）kg。全部患者行经胸超声心动图确诊，其中风湿性心脏病二尖瓣狭窄72例，二尖瓣脱垂伴关闭不全40例，感染性心内膜炎8例，合并三尖瓣中重度关闭不全3例。患者术前左心室射血分数（LVEF）为64.7%±2.9%。采用前瞻性研究，采用随机表法产生随机序列，将患者随机分成微创组（60例）和常规组（60例），患者流程图见图 1。两组患者的性别、年龄、LVEF、心胸比率、手术前红细胞压积差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。本研究得到南京市第一医院伦理委员会的许可。
图1
患者流程图
表1
患者术前临床资料比较（n=60，1.2 手术方法
手术均在全身麻醉下进行。微创组采用双腔气管内插管，仰卧位，右侧垫高20°～30°；常规置食管超声探头并记录术前数据。术前放置体表除颤电极，电极片分别贴于肩胛骨后方和左腋前线第5肋间，将心脏包裹其中。手术需先建立闭式体外循环，即股动脉、股静脉、右颈内静脉插管建立闭式体外循环，术中必要时应用负压辅助静脉引流装置（vacuum-assisted venous drainage，VAVD）。取右前外侧第4肋间长6～7 cm的切口，切口内置入软组织保护器，微创肋骨牵开器开胸，左侧单肺通气，经右前外侧第4肋间进胸腔；直视下沿膈神经前2 cm纵行切开悬吊心包，向头侧延伸至主动脉心包返折处，下端至下腔静脉口上缘，前方的心包以丝线固定于切口边缘，后方的心包用经右腋中线第3、第5肋间小切口穿过胸壁的缝线牵向后外侧；经右腋前线第6肋间辅助切口置入左心引流，同时置入一细管持续二氧化碳气体注入胸腔。经右腋中线第3肋间小切口采用特制经胸主动脉阻断钳（Chitwood阻断钳）阻断升主动脉[5]。在心肺转流右心萎陷后，于主动脉根部前壁缝荷包插入长灌注针头灌注心肌保护液，心脏停跳后经房间沟径路入左心房，放置微创心脏外科手术拉钩，用特制微创心脏外科手术器械，完成二尖瓣修复或置换术，与传统常规开胸手术的心内操作大致相同。常规组采用正中胸骨切口，经升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环（CPB）。全组二尖瓣修复术42例，二尖瓣置换术78例（机械瓣48枚，生物瓣30枚），合并三尖瓣成形术10例。
1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0 统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 围术期临床结果
全组无围术期及术后30 d内死亡，无围术期卒中。微创组无肺萎陷后出现肺部感染导致气管内插管延迟，无胸腔感染和纵隔感染，无股动脉插管损伤而致下肢缺血，无股动脉插管引起的夹层，无手术中转成正中切口。常规组术后并发深部切口感染2例。
微创组术后因胸腔粘连带出血再次开胸止血1 例；因锁骨下静脉穿刺致左侧胸腔出血1例，经保守治疗好转。微创组体外循环时间68～150（98.0±26.0）min，主动脉阻断时间49～88（68.0±9.0）min，均较常规组显著延长（P<0.05）。两组患者术中尿量、体外转流时的灌注流量以及平均灌注压差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。微创组术中出血量、住ICU时间、12 h胸腔引流量以及平均住院时间均较常规组明显减少（P<0.01），见表 3。微创组输血率25.0%（15/60），常规组58.3%（35/60），两组差异有统计学意义（P<0.001）。
表2
两组患者CPB中各项指标结果比较（n=60，2.2 早期随访结果
两组患者均顺利康复出院。术后随访1～24个月，随访率94.2%。其中微创组失访4例，随访率93.3%（56/60）；常规组失访3例，随访率95.0%（57/60）。两组随访率差异无统计学意义（χ2=0.152，P=0.697）。微创组术后随访1年死亡率3.3%（2/60），常规组5.0%（3/60），差异无统计学意义（χ2=0.209，P=0.648），见表 3。
表3
两组围术期临床结果和早期随访结果比较[3 讨论
常规二尖瓣手术采用胸骨正中切口入路，已经在临床上取得成功并得到广泛应用，但是较大的手术创伤、术后较长的恢复时间仍然是这种手术方式的主要缺点之一。近10年出现了手术方式的思维转换，要求微创心外科改变常规的胸骨正中切口和常规体外循环的手术方法[6-8]。实施微创二尖瓣手术的基本条件是闭式体外循环的建立和必要的微创手术器械[9-10]，要求更加准确、精细，术前应严格评估患者的手术条件，掌握手术适应证。
患者手术过程采取仰卧位，右侧胸垫高20°，将右上臂与同侧躯干成40°外展，这样的体位便于术野充分暴露。以前所谓的微创手术大多采用胸骨上段小切口、下段小切口、胸骨旁小切口、左腋下/右腋下小切口等。MIMVS手术切口摒弃以前的概念，采用真正的微创切口，平均切口长度5～6 cm。微创二尖瓣手术选择右前外侧第4肋间切口，女性患者采用乳房下缘切口保护乳腺组织；经肋间进胸腔，勿损伤肋骨，主切口内置入软组织保护器，牵开器开胸，直视下心内操作[11-12]。
经外周血管建立体外循环是国内外近来开展的新方式，采用股动静脉穿刺插管，阻断钳经胸或经皮直接阻断升主动脉的方法建立体外循环，这种方法安全有效，且操作简单，容易掌握[13-14]。微创手术的良好显露和顺利实施需要科学合理的体外循环管理，外周插管建立闭式体外循环，预先制定体外循环的插管方案是手术成功的重要组成部分[15-16]。术野消毒之前，麻醉师可先经皮置入15/17Fr上腔静脉插管，插管深度应在上腔静脉入右心房口远端2 cm左右；插管前部分肝素化（1 mg/kg肝素），以防在体外循环开始前有血栓形成。后消毒铺单，显露右/左侧腹股沟区和包括右前胸和胸部正中切口范围。本组患者术前常规行双下肢血管超声，术中选择开放式动脉插管，未发生股动脉夹层及其他并发症。术中常规应用负压辅助静脉引流装置（VAVD），VAVD将一个稳定的负压源加载到密闭的储血器中即可增加静脉血引流量，方法简便且安全可靠[17]。为了保证该装置应用的安全性和有效性，在应用过程中连续监测静脉回流室内的负压，将压力控制在-30～-50 mm Hg，体外循环开始即刻打开VAVD以达到最大及最好的静脉引流，在负压充分、出现静脉引流不畅时，立即调整静脉插管位置，以保证引流通畅及灌注流量的充分。
传统二尖瓣置换术对患者机体损伤较大，正中开胸破坏了胸廓连续性，手术中出血较多，手术后心包腔、胸腔引流较多，患者术后疼痛程度较重，恢复慢。直视微创心脏手术解决了传统手术创伤大、恢复慢等问题，而且术中出血少，身体恢复快，术后疼痛轻[18-19]。本研究结果显示，直视微创二尖瓣手术的安全性和手术操作效果与传统正中切口手术无显著差别；手术创伤瘢痕小，切口美观且较隐蔽，尤其对年轻患者的心理影响小；创伤轻微，引起疼痛较小，术后恢复快，心功能和生活质量迅速改善。但右胸小切口微创心脏手术也有其局限性，手术术野小，暴露较传统手术差，手术操作难度增加，一旦发生并发症，术中难以及时采用有效措施，造成抢救的困难；术野小可造成瓣膜及瓣下结构过度牵拉，容易出现心脏破裂等并发症。右胸小切口微创二尖瓣手术的相对禁忌证包括[20]：（1）右侧胸腔接受过外科手术、粘连较重者；（2）严重肺功能不全，不能耐受单肺通气者；（3）严重肺动脉高压者；（4）主动脉瓣病变，需要特殊处理者，包括主动脉瓣轻中度以上关闭不全。
总之，经右胸小切口微创二尖瓣手术与传统开胸手术相比，维持了胸廓的完整性和稳定性，降低了感染率、输血率，缩短了住院时间，美容效果好，易于学习和推广，具有广阔的临床应用前景。但微创瓣膜手术要求术者必须有丰富的心外科经历和经验，手术操作熟练、准确、精细，尽量避免意外损伤；且一旦微创手术发生任何变故，术者要有敏捷的应变能力和应急措施。至于手术的中远期效果，国外报道非常良好，与传统手术效果等同，而我们还需进一步随访、证实，并进行多中心、大样本的队列研究。
随着医疗科学技术的发展，手术患者不仅对健康的要求日益提高，而且对手术本身不可避免的损伤有了新的要求。直视微创二尖瓣手术（mini invasive mitral vavle surgery，MIMVS）是指经体表微小切口采用闭式体外循环和特制手术器械借助或不借助胸腔镜辅助在直视下施行的心脏外科手术，是近10年来心外科领域新的治疗手段[1-3]。该手术方式在国内正处于起步阶段[4]。南京市第一医院近2年应用闭式体外循环下直视微创小切口为二尖瓣病变患者实施手术，取得较好的临床效果，现将手术体会与近期临床效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选择2011年1月至2013年12月南京市第一医院收治需要实施二尖瓣手术的患者120例，包括风湿性二尖瓣病变或二尖瓣脱垂或感染性心内膜炎，无主动脉瓣病变，无先天性心脏病，年龄>50岁者行冠状动脉造影排除冠状动脉粥样硬化性心脏病，全组既往无心脏或胸部手术史。其中男72例，女48例；年龄22～71（42.4±11.0）岁；体重45～81（61.5±11.2）kg。全部患者行经胸超声心动图确诊，其中风湿性心脏病二尖瓣狭窄72例，二尖瓣脱垂伴关闭不全40例，感染性心内膜炎8例，合并三尖瓣中重度关闭不全3例。患者术前左心室射血分数（LVEF）为64.7%±2.9%。采用前瞻性研究，采用随机表法产生随机序列，将患者随机分成微创组（60例）和常规组（60例），患者流程图见图 1。两组患者的性别、年龄、LVEF、心胸比率、手术前红细胞压积差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。本研究得到南京市第一医院伦理委员会的许可。
图1
患者流程图
表1
患者术前临床资料比较（n=60，1.2 手术方法
手术均在全身麻醉下进行。微创组采用双腔气管内插管，仰卧位，右侧垫高20°～30°；常规置食管超声探头并记录术前数据。术前放置体表除颤电极，电极片分别贴于肩胛骨后方和左腋前线第5肋间，将心脏包裹其中。手术需先建立闭式体外循环，即股动脉、股静脉、右颈内静脉插管建立闭式体外循环，术中必要时应用负压辅助静脉引流装置（vacuum-assisted venous drainage，VAVD）。取右前外侧第4肋间长6～7 cm的切口，切口内置入软组织保护器，微创肋骨牵开器开胸，左侧单肺通气，经右前外侧第4肋间进胸腔；直视下沿膈神经前2 cm纵行切开悬吊心包，向头侧延伸至主动脉心包返折处，下端至下腔静脉口上缘，前方的心包以丝线固定于切口边缘，后方的心包用经右腋中线第3、第5肋间小切口穿过胸壁的缝线牵向后外侧；经右腋前线第6肋间辅助切口置入左心引流，同时置入一细管持续二氧化碳气体注入胸腔。经右腋中线第3肋间小切口采用特制经胸主动脉阻断钳（Chitwood阻断钳）阻断升主动脉[5]。在心肺转流右心萎陷后，于主动脉根部前壁缝荷包插入长灌注针头灌注心肌保护液，心脏停跳后经房间沟径路入左心房，放置微创心脏外科手术拉钩，用特制微创心脏外科手术器械，完成二尖瓣修复或置换术，与传统常规开胸手术的心内操作大致相同。常规组采用正中胸骨切口，经升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环（CPB）。全组二尖瓣修复术42例，二尖瓣置换术78例（机械瓣48枚，生物瓣30枚），合并三尖瓣成形术10例。
1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0 统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（
2 结果
2.1 围术期临床结果
全组无围术期及术后30 d内死亡，无围术期卒中。微创组无肺萎陷后出现肺部感染导致气管内插管延迟，无胸腔感染和纵隔感染，无股动脉插管损伤而致下肢缺血，无股动脉插管引起的夹层，无手术中转成正中切口。常规组术后并发深部切口感染2例。
微创组术后因胸腔粘连带出血再次开胸止血1 例；因锁骨下静脉穿刺致左侧胸腔出血1例，经保守治疗好转。微创组体外循环时间68～150（98.0±26.0）min，主动脉阻断时间49～88（68.0±9.0）min，均较常规组显著延长（P<0.05）。两组患者术中尿量、体外转流时的灌注流量以及平均灌注压差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。微创组术中出血量、住ICU时间、12 h胸腔引流量以及平均住院时间均较常规组明显减少（P<0.01），见表 3。微创组输血率25.0%（15/60），常规组58.3%（35/60），两组差异有统计学意义（P<0.001）。
表2
两组患者CPB中各项指标结果比较（n=60，2.2 早期随访结果
两组患者均顺利康复出院。术后随访1～24个月，随访率94.2%。其中微创组失访4例，随访率93.3%（56/60）；常规组失访3例，随访率95.0%（57/60）。两组随访率差异无统计学意义（χ2=0.152，P=0.697）。微创组术后随访1年死亡率3.3%（2/60），常规组5.0%（3/60），差异无统计学意义（χ2=0.209，P=0.648），见表 3。
表3
两组围术期临床结果和早期随访结果比较[3 讨论
常规二尖瓣手术采用胸骨正中切口入路，已经在临床上取得成功并得到广泛应用，但是较大的手术创伤、术后较长的恢复时间仍然是这种手术方式的主要缺点之一。近10年出现了手术方式的思维转换，要求微创心外科改变常规的胸骨正中切口和常规体外循环的手术方法[6-8]。实施微创二尖瓣手术的基本条件是闭式体外循环的建立和必要的微创手术器械[9-10]，要求更加准确、精细，术前应严格评估患者的手术条件，掌握手术适应证。
患者手术过程采取仰卧位，右侧胸垫高20°，将右上臂与同侧躯干成40°外展，这样的体位便于术野充分暴露。以前所谓的微创手术大多采用胸骨上段小切口、下段小切口、胸骨旁小切口、左腋下/右腋下小切口等。MIMVS手术切口摒弃以前的概念，采用真正的微创切口，平均切口长度5～6 cm。微创二尖瓣手术选择右前外侧第4肋间切口，女性患者采用乳房下缘切口保护乳腺组织；经肋间进胸腔，勿损伤肋骨，主切口内置入软组织保护器，牵开器开胸，直视下心内操作[11-12]。
经外周血管建立体外循环是国内外近来开展的新方式，采用股动静脉穿刺插管，阻断钳经胸或经皮直接阻断升主动脉的方法建立体外循环，这种方法安全有效，且操作简单，容易掌握[13-14]。微创手术的良好显露和顺利实施需要科学合理的体外循环管理，外周插管建立闭式体外循环，预先制定体外循环的插管方案是手术成功的重要组成部分[15-16]。术野消毒之前，麻醉师可先经皮置入15/17Fr上腔静脉插管，插管深度应在上腔静脉入右心房口远端2 cm左右；插管前部分肝素化（1 mg/kg肝素），以防在体外循环开始前有血栓形成。后消毒铺单，显露右/左侧腹股沟区和包括右前胸和胸部正中切口范围。本组患者术前常规行双下肢血管超声，术中选择开放式动脉插管，未发生股动脉夹层及其他并发症。术中常规应用负压辅助静脉引流装置（VAVD），VAVD将一个稳定的负压源加载到密闭的储血器中即可增加静脉血引流量，方法简便且安全可靠[17]。为了保证该装置应用的安全性和有效性，在应用过程中连续监测静脉回流室内的负压，将压力控制在-30～-50 mm Hg，体外循环开始即刻打开VAVD以达到最大及最好的静脉引流，在负压充分、出现静脉引流不畅时，立即调整静脉插管位置，以保证引流通畅及灌注流量的充分。
传统二尖瓣置换术对患者机体损伤较大，正中开胸破坏了胸廓连续性，手术中出血较多，手术后心包腔、胸腔引流较多，患者术后疼痛程度较重，恢复慢。直视微创心脏手术解决了传统手术创伤大、恢复慢等问题，而且术中出血少，身体恢复快，术后疼痛轻[18-19]。本研究结果显示，直视微创二尖瓣手术的安全性和手术操作效果与传统正中切口手术无显著差别；手术创伤瘢痕小，切口美观且较隐蔽，尤其对年轻患者的心理影响小；创伤轻微，引起疼痛较小，术后恢复快，心功能和生活质量迅速改善。但右胸小切口微创心脏手术也有其局限性，手术术野小，暴露较传统手术差，手术操作难度增加，一旦发生并发症，术中难以及时采用有效措施，造成抢救的困难；术野小可造成瓣膜及瓣下结构过度牵拉，容易出现心脏破裂等并发症。右胸小切口微创二尖瓣手术的相对禁忌证包括[20]：（1）右侧胸腔接受过外科手术、粘连较重者；（2）严重肺功能不全，不能耐受单肺通气者；（3）严重肺动脉高压者；（4）主动脉瓣病变，需要特殊处理者，包括主动脉瓣轻中度以上关闭不全。
总之，经右胸小切口微创二尖瓣手术与传统开胸手术相比，维持了胸廓的完整性和稳定性，降低了感染率、输血率，缩短了住院时间，美容效果好，易于学习和推广，具有广阔的临床应用前景。但微创瓣膜手术要求术者必须有丰富的心外科经历和经验，手术操作熟练、准确、精细，尽量避免意外损伤；且一旦微创手术发生任何变故，术者要有敏捷的应变能力和应急措施。至于手术的中远期效果，国外报道非常良好，与传统手术效果等同，而我们还需进一步随访、证实，并进行多中心、大样本的队列研究。
