引用本文： 邓建英, 钟前进, 陈建明, 李志平, 胡义杰, 沈诚. 右侧腋下小切口心脏停跳与不停跳下单纯性房间隔缺损修补术的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(6): 783-787. doi: 10.7507/1007-4848.20140224 复制
随着心脏外科手术技术的不断发展与进步，房间隔缺损的外科治疗方式越来越丰富[1-7]；在保障手术安全的前提下，人们不断追求切口美观、创伤小、恢复快的治疗方式。近年来，常温体外循环下右侧腋下小切口心脏不停跳房间隔缺损修补术逐渐成为国内一些医院治疗房间隔缺损的常规方案；本研究旨在分析其手术安全性及心肌保护效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年9月至2011年8月，我院为45例单纯性房间隔缺损患者施行右侧腋下小切口心脏停跳与不停跳房间隔缺损修补术，全组患者均签署知情同意书。术前经心脏彩色超声心动图、胸部X线片和常规12导联心电图检查确诊为房间隔缺损(atrial septal defect，ASD) 45例，其中中央型38例、上腔型3例和下腔型4例。排除合并其他心内畸形。全组患者分为两组，心脏不停跳组22例，其中男13例、女9例，平均年龄(3.2±2.1)岁，平均体重(13.1±4.0) kg，中央型ASD 20例，下腔型ASD 2例；心脏停跳组23例，其中男14例，女9例，平均年龄(3.5±2.5)岁，平均体重(12.9±3.3) kg，中央型ASD 18例，上腔静脉窦型ASD 3例，下腔型ASD 2例。心脏不停跳组平均房间隔缺损直径为(12.2±5.1) mm；心脏停跳组平均房间隔缺损直径为(11.6±4.7) mm。两组患者在年龄、体重、房间隔缺损直径以及心功能方面差异无统计学意义。患者临床资料见表 1。
表1
心脏不停跳与停跳组临床资料比较(1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者常规行气管内插管，静脉复合麻醉。取左侧90 ℃卧位，左腋下垫软枕使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉架上。取右侧腋中线纵切口，长约5~10 cm，上端至腋窝中点下约2 cm，下端至腋中线第6肋骨上缘，经第3或第4肋间进胸。进入胸腔后，用湿纱布块将右肺轻压向右后外侧，于右侧膈神经前约2 cm处纵行剪开心包，上至主动脉返折处，下至心包膈肌平面，预留足够心包备用。心包缘缝合在纱布块上，选用两个胸骨撑开器连同纱布块一起撑开充分暴露术野。全身血液肝素化后常规建立体外循环。心脏不停跳组上、下腔静脉插管选用直角插管；并行循环后，不降体温，不阻断升主动脉，主动脉根部插大头排气针排气；控制手术台使头部降低15~20°；停止呼吸机辅助通气，心脏跳动下切开右心房，充分显露心内畸形。5-0 prolene线直接缝合/自体心包补片修补房间隔缺损，膨肺证实无残余分流。左心排气后，依次拆除体外循环。右侧腋中线第7或第8肋间安置胸腔闭式引流管一根，微桥线间断固定肋骨，普通丝线间断缝合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。心脏停跳组按常规操作进行。
1.2.2 血液标本采集及检测
分别在术前、停机时、术后6 h和术后24 h采集外周静脉血2 ml行肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和心肌肌钙蛋白I (cTnI)检测。
1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(
2 结果
心脏不停跳组中，7例直接心内缝合ASD，15例行自体心包补片修补ASD；心脏停跳组中，9例直接缝合ASD，14例自体心包补片修补ASD。两组患者无残余分流，无术中死亡病例，术后发生右肺不张1例，右侧气胸1例，均顺利出院。心脏不停跳组体外循环时间和手术时间均明显少于心脏停跳组(P<0.05)，但两组病例在术中输血量、呼吸机辅助通气时间、住ICU时间、术后住院时间以及术后24 h胸腔引流量等方面差异无统计学意义(P > 0.05)。术后随访1个月~1年，两组患者心功能较术前改善，但组间差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
两组患者术前CK、CK-MB、AST和cTnI均在正常范围内，差异无统计学意义(P > 0.05)，但术后各指标均不同程度升高，且心脏停跳组上升幅度更大；进一步分析发现，两组各指标在停机时逐渐上升，术后6 h达到峰值，术后24 h后逐渐下降。心脏不停跳组在停机时至术后24 h血浆CK、CK-MB和AST水平均明显低于心脏停跳组(P < 0.05)，术后24 h逐渐恢复至正常范围。心脏不停跳组停机时、术后6 h和术后24 h cTnI水平也均明显低于心脏停跳组(P<0.05)，但都高于术前水平。见表 2。
表2
心脏不停跳与停跳组CK、CK-MB、AST、cTnI比较(3 讨论
胸骨正中切口是心脏外科手术的传统手术径路，是治疗各种类型房间隔缺损的“金标准”径路，但其存在组织创伤大、胸骨易感染、手术瘢痕突出以及给患者特别是年轻女性患者带来长期心理负担等缺点。近年来，内、外科在房间隔缺损微创治疗方面取得了长足进步。内科的经导管房间隔缺损介入封堵术几乎可以治疗大部分房间隔缺损患者，且其创伤性小、恢复快、几乎无手术瘢痕，获得了大量先天性心脏病患者的青睐。然而，近年来文献报道[8-11]，经导管房间隔缺损介入封堵术存在血栓形成、血栓相关性脑卒中、主动脉或房间隔穿孔、心脏压塞及残余漏等中远期并发症，多数患者最终需要外科干预。外科的经胸房间隔缺损封堵术有内科经导管介入封堵术的优点，但也存在残余漏、封堵失败和心律失常等并发症[7, 12]。对于这些不能行经导管或经胸房间隔缺损封堵的患者，可以采取各种小切口进行外科治疗，如胸骨中下段部分劈开小切口、右前外侧第4肋间切口、右侧腋下小切口等径路，各种小切口均有其优、缺点[1-6]。
与传统胸骨正中切口相比，右侧腋下小切口切口隐匿、不劈开胸骨、组织创伤及手术瘢痕小，但存在术野较深、暴露不完全、主动脉插管较困难以及操作技术要求相对较高等缺点，限制了其更广泛的应用。针对右侧腋下小切口术野较深、暴露不完全等缺点，我们进行了一些改进： (1)对于瘦高患者，我们常将切口中下段沿弧形方向靠近腋前线，可以缩短切口与术野的距离；(2)将切开的心包两侧缘分别与纱布块缝合在一起，通过缝合的纱布块来悬吊心包，避免单纯用丝线悬吊心包时因受力不均导致心包撕裂，术者可根据术野暴露情况来调整纱布块悬吊的高度；(3)对于充分悬吊心包但主动脉位置仍较深的患者，建议选用直头主动脉插管，并用长弯钳固定插管头端两侧陷凹处，用长弯钳把主动脉插管头端送入升主动脉；(4)对于下腔静脉暴露不佳的患者，除了选择直角插管外，我们认为也可以选用普通插管，缝合下腔静脉荷包位置可高一些，下腔静脉插管的深度可适当深一些，可先试阻断下腔静脉并根据引流情况调整位置然后阻断下腔静脉，以免心内操作时移位；(5)为避免大量气体进入左心系统导致气体栓塞，术中操作过程中助手要始终保持左心房内较高液平面，不要吸光左心房内血液或液体，房间隔缺损缝合切面刚好接触左心房液平面为佳；(6)左心排气时短暂开放下腔静脉，使血液充满左心房和右心房，并嘱麻醉师膨肺，彻底排尽左心气体，防止气栓。心脏不停跳下手术，不阻断升主动脉，不插心脏停搏液灌注管，减少了阻断钳和停搏液灌注管对术野的影响，弥补了右侧腋下小切口的一些不足。本研究结果也表明：心脏不停跳组在体外循环时间和手术时间上均明显短于心脏停跳组(P < 0.05)；而在术中输血量、呼吸机辅助通气时间、住ICU时间、术后住院时间、术后24 h胸腔引流量以及术后心功能恢复等方面差异无统计学意义(P >0.05)。这证实，相比右侧腋下小切口心脏停跳房间隔缺损修补术，右侧腋下小切口心脏不停跳房间隔缺损修补术是一种安全可靠的手术，其切口美观且手术时间更短，与相关文献报道结果基本一致[3, 13-14]。
心肌保护一直是制约心脏外科发展的瓶颈。近年来，浅低温或常温体外循环下右侧腋下小切口心脏不停跳房间隔缺损修补术已在国内广泛应用，但其心肌保护作用仍存在争议[15-17]。理论上心脏不停跳手术无心肌缺血过程，对心肌超微结构和病理生理基本无影响，心肌酶谱和心肌损伤标志物同样应该无明显改变。本研究结果与上述理论并不完全一致，与既往研究结果相同[18-19]。本研究两组病例与术前相比，血浆CK、CK-MB、AST和cTnI水平均显著升高，差异有统计学意义(P < 0.05)，表明心脏不停跳组也存在不同程度的心肌损伤；但心脏停跳组上升水平更突出，表明其心肌损伤程度大于心脏不停跳组。心脏不停跳组CK、CK-MB、AST和cTnI在并行循环后不同程度升高，但均低于心脏停跳组，术后6 h达到峰值并逐渐下降，心脏不停跳组下降速度更快，恢复至正常范围的时间更短，表明心脏不停跳组比心脏停跳组心肌细胞受损程度较轻，心肌损伤持续时间较短。此外，心脏不停跳组没有阻断升主动脉，冠状动脉有持续的血流灌注，心肌细胞内环境跟生理情况相似，不需要添加其他药物。心脏停跳组由于需要灌注并回收含高钾的心脏停搏液，体外循环中往往需添加碳酸氢钠、电解质等，改变了心肌细胞的内环境，使心肌存在发生缺血-再灌注损伤的风险。
综上，在保证手术安全和疗效的前提下，对于单纯性房间隔缺损患者，右侧腋下小切口心脏不停跳房间隔缺损修补术是一种安全可靠、手术时间短和心肌损伤程度较轻的治疗方式。
随着心脏外科手术技术的不断发展与进步，房间隔缺损的外科治疗方式越来越丰富[1-7]；在保障手术安全的前提下，人们不断追求切口美观、创伤小、恢复快的治疗方式。近年来，常温体外循环下右侧腋下小切口心脏不停跳房间隔缺损修补术逐渐成为国内一些医院治疗房间隔缺损的常规方案；本研究旨在分析其手术安全性及心肌保护效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年9月至2011年8月，我院为45例单纯性房间隔缺损患者施行右侧腋下小切口心脏停跳与不停跳房间隔缺损修补术，全组患者均签署知情同意书。术前经心脏彩色超声心动图、胸部X线片和常规12导联心电图检查确诊为房间隔缺损(atrial septal defect，ASD) 45例，其中中央型38例、上腔型3例和下腔型4例。排除合并其他心内畸形。全组患者分为两组，心脏不停跳组22例，其中男13例、女9例，平均年龄(3.2±2.1)岁，平均体重(13.1±4.0) kg，中央型ASD 20例，下腔型ASD 2例；心脏停跳组23例，其中男14例，女9例，平均年龄(3.5±2.5)岁，平均体重(12.9±3.3) kg，中央型ASD 18例，上腔静脉窦型ASD 3例，下腔型ASD 2例。心脏不停跳组平均房间隔缺损直径为(12.2±5.1) mm；心脏停跳组平均房间隔缺损直径为(11.6±4.7) mm。两组患者在年龄、体重、房间隔缺损直径以及心功能方面差异无统计学意义。患者临床资料见表 1。
表1
心脏不停跳与停跳组临床资料比较(1.2 方法
1.2.1 手术方法
所有患者常规行气管内插管，静脉复合麻醉。取左侧90 ℃卧位，左腋下垫软枕使右侧胸壁抬高，右上肢上举曲肘固定在麻醉架上。取右侧腋中线纵切口，长约5~10 cm，上端至腋窝中点下约2 cm，下端至腋中线第6肋骨上缘，经第3或第4肋间进胸。进入胸腔后，用湿纱布块将右肺轻压向右后外侧，于右侧膈神经前约2 cm处纵行剪开心包，上至主动脉返折处，下至心包膈肌平面，预留足够心包备用。心包缘缝合在纱布块上，选用两个胸骨撑开器连同纱布块一起撑开充分暴露术野。全身血液肝素化后常规建立体外循环。心脏不停跳组上、下腔静脉插管选用直角插管；并行循环后，不降体温，不阻断升主动脉，主动脉根部插大头排气针排气；控制手术台使头部降低15~20°；停止呼吸机辅助通气，心脏跳动下切开右心房，充分显露心内畸形。5-0 prolene线直接缝合/自体心包补片修补房间隔缺损，膨肺证实无残余分流。左心排气后，依次拆除体外循环。右侧腋中线第7或第8肋间安置胸腔闭式引流管一根，微桥线间断固定肋骨，普通丝线间断缝合肌肉层，聚丙烯线皮内缝合皮肤切口。心脏停跳组按常规操作进行。
1.2.2 血液标本采集及检测
分别在术前、停机时、术后6 h和术后24 h采集外周静脉血2 ml行肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和心肌肌钙蛋白I (cTnI)检测。
1.3 统计学分析
采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(
2 结果
心脏不停跳组中，7例直接心内缝合ASD，15例行自体心包补片修补ASD；心脏停跳组中，9例直接缝合ASD，14例自体心包补片修补ASD。两组患者无残余分流，无术中死亡病例，术后发生右肺不张1例，右侧气胸1例，均顺利出院。心脏不停跳组体外循环时间和手术时间均明显少于心脏停跳组(P<0.05)，但两组病例在术中输血量、呼吸机辅助通气时间、住ICU时间、术后住院时间以及术后24 h胸腔引流量等方面差异无统计学意义(P > 0.05)。术后随访1个月~1年，两组患者心功能较术前改善，但组间差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 1。
两组患者术前CK、CK-MB、AST和cTnI均在正常范围内，差异无统计学意义(P > 0.05)，但术后各指标均不同程度升高，且心脏停跳组上升幅度更大；进一步分析发现，两组各指标在停机时逐渐上升，术后6 h达到峰值，术后24 h后逐渐下降。心脏不停跳组在停机时至术后24 h血浆CK、CK-MB和AST水平均明显低于心脏停跳组(P < 0.05)，术后24 h逐渐恢复至正常范围。心脏不停跳组停机时、术后6 h和术后24 h cTnI水平也均明显低于心脏停跳组(P<0.05)，但都高于术前水平。见表 2。
表2
心脏不停跳与停跳组CK、CK-MB、AST、cTnI比较(3 讨论
胸骨正中切口是心脏外科手术的传统手术径路，是治疗各种类型房间隔缺损的“金标准”径路，但其存在组织创伤大、胸骨易感染、手术瘢痕突出以及给患者特别是年轻女性患者带来长期心理负担等缺点。近年来，内、外科在房间隔缺损微创治疗方面取得了长足进步。内科的经导管房间隔缺损介入封堵术几乎可以治疗大部分房间隔缺损患者，且其创伤性小、恢复快、几乎无手术瘢痕，获得了大量先天性心脏病患者的青睐。然而，近年来文献报道[8-11]，经导管房间隔缺损介入封堵术存在血栓形成、血栓相关性脑卒中、主动脉或房间隔穿孔、心脏压塞及残余漏等中远期并发症，多数患者最终需要外科干预。外科的经胸房间隔缺损封堵术有内科经导管介入封堵术的优点，但也存在残余漏、封堵失败和心律失常等并发症[7, 12]。对于这些不能行经导管或经胸房间隔缺损封堵的患者，可以采取各种小切口进行外科治疗，如胸骨中下段部分劈开小切口、右前外侧第4肋间切口、右侧腋下小切口等径路，各种小切口均有其优、缺点[1-6]。
与传统胸骨正中切口相比，右侧腋下小切口切口隐匿、不劈开胸骨、组织创伤及手术瘢痕小，但存在术野较深、暴露不完全、主动脉插管较困难以及操作技术要求相对较高等缺点，限制了其更广泛的应用。针对右侧腋下小切口术野较深、暴露不完全等缺点，我们进行了一些改进： (1)对于瘦高患者，我们常将切口中下段沿弧形方向靠近腋前线，可以缩短切口与术野的距离；(2)将切开的心包两侧缘分别与纱布块缝合在一起，通过缝合的纱布块来悬吊心包，避免单纯用丝线悬吊心包时因受力不均导致心包撕裂，术者可根据术野暴露情况来调整纱布块悬吊的高度；(3)对于充分悬吊心包但主动脉位置仍较深的患者，建议选用直头主动脉插管，并用长弯钳固定插管头端两侧陷凹处，用长弯钳把主动脉插管头端送入升主动脉；(4)对于下腔静脉暴露不佳的患者，除了选择直角插管外，我们认为也可以选用普通插管，缝合下腔静脉荷包位置可高一些，下腔静脉插管的深度可适当深一些，可先试阻断下腔静脉并根据引流情况调整位置然后阻断下腔静脉，以免心内操作时移位；(5)为避免大量气体进入左心系统导致气体栓塞，术中操作过程中助手要始终保持左心房内较高液平面，不要吸光左心房内血液或液体，房间隔缺损缝合切面刚好接触左心房液平面为佳；(6)左心排气时短暂开放下腔静脉，使血液充满左心房和右心房，并嘱麻醉师膨肺，彻底排尽左心气体，防止气栓。心脏不停跳下手术，不阻断升主动脉，不插心脏停搏液灌注管，减少了阻断钳和停搏液灌注管对术野的影响，弥补了右侧腋下小切口的一些不足。本研究结果也表明：心脏不停跳组在体外循环时间和手术时间上均明显短于心脏停跳组(P < 0.05)；而在术中输血量、呼吸机辅助通气时间、住ICU时间、术后住院时间、术后24 h胸腔引流量以及术后心功能恢复等方面差异无统计学意义(P >0.05)。这证实，相比右侧腋下小切口心脏停跳房间隔缺损修补术，右侧腋下小切口心脏不停跳房间隔缺损修补术是一种安全可靠的手术，其切口美观且手术时间更短，与相关文献报道结果基本一致[3, 13-14]。
心肌保护一直是制约心脏外科发展的瓶颈。近年来，浅低温或常温体外循环下右侧腋下小切口心脏不停跳房间隔缺损修补术已在国内广泛应用，但其心肌保护作用仍存在争议[15-17]。理论上心脏不停跳手术无心肌缺血过程，对心肌超微结构和病理生理基本无影响，心肌酶谱和心肌损伤标志物同样应该无明显改变。本研究结果与上述理论并不完全一致，与既往研究结果相同[18-19]。本研究两组病例与术前相比，血浆CK、CK-MB、AST和cTnI水平均显著升高，差异有统计学意义(P < 0.05)，表明心脏不停跳组也存在不同程度的心肌损伤；但心脏停跳组上升水平更突出，表明其心肌损伤程度大于心脏不停跳组。心脏不停跳组CK、CK-MB、AST和cTnI在并行循环后不同程度升高，但均低于心脏停跳组，术后6 h达到峰值并逐渐下降，心脏不停跳组下降速度更快，恢复至正常范围的时间更短，表明心脏不停跳组比心脏停跳组心肌细胞受损程度较轻，心肌损伤持续时间较短。此外，心脏不停跳组没有阻断升主动脉，冠状动脉有持续的血流灌注，心肌细胞内环境跟生理情况相似，不需要添加其他药物。心脏停跳组由于需要灌注并回收含高钾的心脏停搏液，体外循环中往往需添加碳酸氢钠、电解质等，改变了心肌细胞的内环境，使心肌存在发生缺血-再灌注损伤的风险。
综上，在保证手术安全和疗效的前提下，对于单纯性房间隔缺损患者，右侧腋下小切口心脏不停跳房间隔缺损修补术是一种安全可靠、手术时间短和心肌损伤程度较轻的治疗方式。
